Agoraphobie

Qu'est-ce que l'agoraphobie ?¹

Agoraphobie est souvent considéré comme une peur des espaces ouverts. Cependant, une meilleure définition est une peur d'être dans une situation (souvent impliquant des gens) où l'évasion est difficile, ou l'aide n'est pas disponible. Être dans ce type de situation provoquante conduit généralement à une crise d'anxiété.

Il y a trois éléments de base :

• Phobie.

• Éviter les situations qui pourraient provoquer l'anxiété.

• Anxiété sévère.

Cela peut impliquer un certain nombre de phobies qui peuvent se chevaucher - par exemple, la présence de foules ou le fait de voyager seul. Une fois que les patients se trouvent dans la situation provoquante, ils développent une anxiété soudaine et sévère - c'est l'anxiété qu'ils essaient d'éviter. Certains patients parviennent à continuer leur vie quotidienne (avec difficulté), tandis que d'autres sont gravement affectés et peuvent même devenir incapables.

• Les données épidémiologiques au Royaume-Uni sont difficiles à trouver. Une étude anglaise de 2021 portant sur 7 403 adultes a examiné la comorbidité psychiatrique dans le trouble de stress post-traumatique et a trouvé que 17,9 % de ces patients avaient également un diagnostic d'agoraphobie.²

• Une étude de 2017 portant sur des personnes âgées de 65 à 84 ans dans cinq pays européens et en Israël a révélé que l'agoraphobie était présente chez 4,9 % d'entre elles.³

• Le trouble panique est étroitement lié à l'agoraphobie et a une prévalence à vie de 1 à 5 %.⁴

• Une étude américaine a révélé que l'agoraphobie est le trouble anxieux le moins courant.⁵

• La plupart des études trouvent une prépondérance féminine dans les troubles anxieux, mais certains disent que les hommes et les femmes sont maintenant affectés de manière similaire par l'agoraphobie.¹

• L'âge de présentation le plus courant est avant 35 ans.

• La prévalence sur 12 mois du trouble panique/agoraphobie est d'environ 6%.⁶

• Le Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux, version 5 (DSM-5), indique que l'agoraphobie affecte 1,7 % de la population générale.¹

Les attaques de panique et l'agoraphobie sont sous-diagnostiquées et nécessitent donc un indice élevé de suspicion. Le DSM-IV ne reconnaissait pas l'agoraphobie comme une entité distincte, la classant comme une forme de trouble panique. Le DSM-5 définit l'agoraphobie comme :¹

• Peur ou anxiété marquée concernant deux ou plus des cinq groupes de situations suivants :

  • Transports en commun - par exemple, voyager en voitures, bus, trains, bateaux ou avions.

  • Espaces ouverts - par exemple, parkings, marchés ou ponts.

  • Être dans des magasins, des théâtres ou des cinémas.

  • Faire la queue ou être dans une foule.

  • Être seul à l'extérieur de la maison dans d'autres situations.

La personne craint ou évite ces situations en raison de pensées selon lesquelles l'évasion pourrait être difficile ou l'aide pourrait ne pas être disponible en cas de symptômes de type panique. Les situations agoraphobes provoquent presque toujours de la peur ou de l'anxiété. Les situations sont activement évitées, nécessitent la présence d'un compagnon, ou sont endurées avec une peur ou une anxiété marquée.

La peur ou l'anxiété est disproportionnée par rapport au danger réel posé par la situation agoraphobique. La peur, l'anxiété ou l'évitement est persistant, durant généralement six mois ou plus. La peur, l'anxiété ou l'évitement provoque une détresse cliniquement significative ou une altération fonctionnelle.

Des taux élevés d'évitement de type agoraphobique ont également été trouvés chez les personnes atteintes de psychose, anxiété sociale, trouble panique et trouble de stress post-traumatique (TSPT).⁸

Le diagnostic différentiel comprend :

• Trouble d'anxiété sociale.

• Trouble d'anxiété généralisée.

• Dépression, trouble de stress post-traumatique (TSPT).

• Troubles physiques qui provoquent une réticence à quitter la maison - par exemple, maladie coronarienne.

Les options de traitement incluent des traitements psychologiques et pharmacologiques. Tous les patients devraient recevoir une éducation sur leur trouble, l'efficacité (y compris le temps attendu pour le début des effets thérapeutiques) et la tolérance des choix de traitement, les facteurs aggravants et les signes de rechute.⁷

Il n'existe pas de preuves de haute qualité et sans équivoque pour soutenir une thérapie psychologique par rapport aux autres.⁹ Il n'y a également pas de preuves solides concernant l'efficacité relative des thérapies psychologiques et du traitement pharmacologique.¹⁰ Les résultats à long terme après la TCC peuvent être moins favorables que pour d'autres troubles liés à l'anxiété.¹¹

L'Institut National pour l'Excellence en Santé et en Soins (NICE) recommande une approche de soins par étapes.¹²

Étape 1 : reconnaissance et diagnostic

Cela a été traité dans la section introductive et la section 'Diagnostic', ci-dessus.

Étape 2 : traitement par le médecin généraliste

Général

• Essayez d'établir un rapport avec le patient.

• Assurez-leur que vous les traiterez de manière non-jugeante et que vous respecterez leur confidentialité et leur vie privée.

• Explorez leurs préoccupations afin d'obtenir une perspective sur la façon dont la condition affecte leur vie.

• Assurez-leur que la prise de décision est un processus partagé et essayez de parvenir à un accord commun sur la meilleure façon de gérer le problème.

• Fournir des informations (orales et écrites) de manière compréhensible pour le patient et sa famille/leurs aidants. Cela devrait inclure des numéros de contact et des informations sur ce qu'il faut faire et qui contacter en cas de crise, ainsi que des organisations d'entraide et des groupes de soutien locaux et nationaux, en particulier là où ils peuvent parler à d'autres personnes ayant des expériences similaires.

• Conseiller d'éviter les substances génératrices d'anxiété - par exemple, la caféine.

• Il est important d'exclure l'abus d'alcool ou de drogues comme facteur et de traiter ces problèmes s'ils sont présents. Une réévaluation après une gestion réussie des problèmes liés aux substances révélera s'il s'agit d'un véritable trouble panique. La réponse aux thérapies pharmacologiques/psychologiques est susceptible d'être médiocre en présence d'abus ou de dépendance à l'alcool/drogues.

Proposez les interventions suivantes (listées selon NICE dans l'ordre - selon la base de preuves - de la durée d'efficacité) :

• Référer pour une thérapie cognitivo-comportementale (TCC). La TCC peut être aussi efficace pour les patients âgés que pour les personnes plus jeunes.¹³

• Éducation - aider le patient à comprendre le problème.

• Changements de mode de vie - éviter l'alcool, les drogues illicites et les stimulants.

• Groupes d'entraide - se concentrer sur les exercices de relaxation et de respiration.

Médication

Les conseils suivants ont été donnés par NICE pour la gestion du trouble panique - avec ou sans agoraphobie :¹²

• Les antidépresseurs se sont révélés efficaces pour réduire l'amplitude de la panique, diminuer la fréquence des attaques de panique ou les éliminer, et améliorer les mesures de qualité de vie dans ce groupe de patients.

• Proposez un ISRS autorisé pour cette indication en première ligne, sauf contre-indication.

• Envisagez l'imipramine ou la clomipramine s'il n'y a pas d'amélioration après 12 semaines et si un traitement supplémentaire est indiqué (NB: aucun des deux n'est autorisé pour cette indication au Royaume-Uni, donc documenter le consentement éclairé).

• Réévaluer le patient après deux semaines pour vérifier les effets secondaires et l'efficacité, ainsi qu'à 4, 6 et 12 semaines.

• S'il y a eu une amélioration après 12 semaines, continuez pendant 6 mois après avoir atteint la dose optimale.

• Si le médicament est utilisé pendant plus de 12 semaines, réévaluez à des intervalles de 8 à 12 semaines.

• Suivez le résumé des caractéristiques du produit des médicaments individuels pour d'autres exigences de surveillance.

• Utilisez des questionnaires auto-administrés pour suivre les résultats lorsque cela est possible.

• À la fin du traitement, réduisez progressivement le SSRI, selon les préférences du patient ; surveillez mensuellement pour détecter une rechute aussi longtemps que cela est approprié pour l'individu.

Auto-assistance

• Fournissez au patient des détails sur des livres basés sur les principes de la TCC ; fournissez les coordonnées de tout groupe de soutien disponible. Avec l'autorisation du patient, donnez aux proches ou aux aidants les détails des groupes de soutien qui peuvent être utiles pour renforcer le réseau de soutien du patient ainsi que pour les patients eux-mêmes. Il existe des preuves que les interventions d'auto-assistance sont une option efficace pour les personnes souffrant de trouble panique.¹⁵

• Promouvoir l'exercice comme partie intégrante d'une bonne santé générale. Il existe des preuves d'une réduction des symptômes d'anxiété après l'exercice. Une revue systématique a suggéré que l'effet n'est pas aussi important que celui des antidépresseurs, mais qu'il pourrait être un complément utile.¹⁶

• Surveillez le patient régulièrement, généralement toutes les 4 à 8 semaines, de préférence à l'aide d'un questionnaire auto-administré.

Étape 3

Réévaluer la condition et envisager une autre intervention.

Étape 4

Si deux interventions ont été proposées sans bénéfice, envisagez de référer aux services spécialisés en santé mentale. Le traitement spécialisé peut inclure la gestion des comorbidités, la résolution structurée de problèmes, d'autres types de médicaments et le traitement dans des centres tertiaires.

Quand un médecin généraliste doit-il envisager une orientation urgente ?

Envisagez une orientation urgente vers les services de santé mentale s'il y a :

• Un risque d'automutilation ou de suicide.

• Comorbidité significative, telle que l'abus de substances, le trouble de la personnalité ou des problèmes de santé physique complexes.

• Auto-négligence.

La gestion peut parfois être compliquée par le fait que l'état du patient l'empêche de quitter la maison pour accéder au traitement. Si des options ne peuvent pas être choisies pour être poursuivies à domicile (par exemple, traitement d'auto-assistance), discutez du patient avec les services de santé mentale. Il peut y avoir des options locales (par exemple, thérapie à domicile par une infirmière psychiatrique communautaire) qui peuvent être disponibles.

La TCC automatisée en réalité virtuelle récemment développée a montré des résultats prometteurs de manière rentable pour le NHS.¹⁷

Pour plus de détails sur la gestion, voir le document séparé Trouble Panique article.

La condition a tendance à être de longue durée, et les rechutes après le traitement sont courantes. Il y a une meilleure chance de rétablissement lorsqu'il n'y a pas de comorbidités psychiatriques.