Anaphylaxie et son traitement

Qu'est-ce que l'anaphylaxie ?

L'anaphylaxie est une réaction d'hypersensibilité généralisée ou systémique sévère et potentiellement mortelle, qui est probable lorsque les deux critères suivants sont remplis :

• Apparition soudaine et progression rapide des symptômes.

• Problèmes de voies respiratoires et/ou de respiration et/ou de circulation mettant la vie en danger.

Des modifications cutanées et/ou muqueuses (rougeurs, urticaire, angio-œdème) peuvent également survenir mais sont absentes dans une proportion significative des cas.

Son identification et sa gestion sont basées sur les directives du Resuscitation Council UK.¹

However, it is important to emphasise the importance of prompt administration of adrenaline (epinephrine) and resuscitation measures. Although the use of antihistamines is included in the guidelines, there is a lack of evidence either to support or refute their value in the treatment of anaphylaxis.

They are certainly very much secondary in importance and may be useful to treat cutaneous manifestations of anaphylaxis (especially the pruritus) but without relieving airway symptoms or hypotension. They may complicate management because of the risk of drowsiness with their use.

Administration of antihistamines should jamais delay administration of adrenaline (epinephrine). There is a similar lack of evidence for use of steroids, although they may have value in preventing a biphasic reaction.

Le nombre de personnes qui subissent des réactions allergiques systémiques sévères est en augmentation. L'incidence est d'environ 1,5 à 7,9 réactions pour 100 000 personnes-années en Europe. On estime qu'une personne sur 300 connaîtra une anaphylaxie à un moment donné de sa vie. C'est inférieur aux chiffres rapportés aux États-Unis, ce qui peut refléter certaines différences dans les critères de diagnostic.¹

Le risque de décès est inférieur à 1 % chez les patients se présentant dans les hôpitaux britanniques avec des réactions anaphylactiques. Chaque année, 20 à 30 décès dus à l'anaphylaxie sont signalés au Royaume-Uni ; environ 10 sont liés à des allergies alimentaires (ce chiffre a diminué de moitié depuis 1998) et 10 sont liés à l'anesthésie péri-opératoire.¹

Anaphylaxis is reported more in younger people and in those from developed countries. ²

An anaphylactic reaction occurs when an allergen reacts with specific IgE antibodies on mast cells and basophils (type 1 hypersensitivity reaction), triggering the rapid release of stored histamine and the rapid synthesis of newly formed mediators.

These cause capillary leakage, mucosal oedema and ultimately shock and asphyxia. Anaphylactic reactions can vary in severity and rate of progression - they may progress rapidly (over a few minutes) or occasionally in a biphasic manner.

Rarement, les manifestations peuvent être retardées de quelques heures (ce qui complique le diagnostic) ou persister pendant plus de 24 heures. Les réactions anaphylactoïdes ne sont pas médiées par les IgE mais provoquent une activation similaire des mastocytes.

Un nombre significatif de cas d'anaphylaxie sont idiopathiques.¹

Les déclencheurs les plus courants de l'anaphylaxie sont :³

Aliments

• Arachides.

• Légumineuses.

• Noix d'arbres (par exemple, noix du Brésil, amande, noisette).

• Poissons et crustacés.

• Œufs.

• Lait.

• Sésame.

Les aliments les plus courants provoquant une anaphylaxie chez les enfants sont le lait de vache, les œufs de poule et les arachides, et chez les adultes, le blé et les fruits de mer.

Venin
Par exemple :

• Piqûres d'abeilles.

• Piqûres de guêpes.

Médicaments
Ceux-ci incluent :

• Antibiotiques.

• Opioïdes.

• Médicaments anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS).

• Médias de contraste intraveineux (IV).

• Relaxants musculaires.

• Autres médicaments anesthésiques.

Il y a souvent (mais pas toujours) un antécédent de sensibilité à un allergène, ou un antécédent récent d'exposition à un nouveau médicament (par exemple, vaccination). Initialement, les patients développent généralement des symptômes cutanés, y compris des démangeaisons généralisées, de l'urticaire et de l'érythème, de la rhinite, de la conjonctivite et de l'angio-œdème.

Les signes indiquant que les voies respiratoires sont impliquées incluent des démangeaisons du palais ou du conduit auditif externe, une dyspnée, un œdème laryngé (stridor) et une respiration sifflante (bronchospasme). Les symptômes généraux incluent des palpitations et une tachycardie (par opposition à une bradycardie lors d'un simple épisode vasovagal au moment de l'immunisation), des nausées, des vomissements et des douleurs abdominales, un sentiment de faiblesse - avec une sensation de catastrophe imminente ; et, finalement, un effondrement et une perte de conscience.⁴

Gonflement des voies respiratoires, stridor, difficulté respiratoire, sifflement, cyanose, hypotension, tachycardie et remplissage capillaire prolongé suggèrent une réaction sévère imminente.¹

Si aucun antécédent n'est disponible chez un patient effondré, utilisez une approche ABCDE de soutien avancé de la vie (voir l'algorithme de référence rapide sous 'Traitement d'urgence', ci-dessous) pour reconnaître et traiter une réaction anaphylactique. Traitez les problèmes mettant la vie en danger au fur et à mesure que vous les trouvez. Les principes de base du traitement sont les mêmes pour tous les groupes d'âge.

Conditions mettant la vie en danger

• Sometimes an anaphylactic reaction can present with symptoms and signs that are very similar to l'asthme potentiellement mortel - this is most common in children.

• A low blood pressure (BP) - or normal in children - with a petechial or purpuric rash can be a sign of choc septique.

• Demandez de l'aide rapidement s'il y a des doutes concernant le diagnostic et le traitement.

Conditions non menaçantes pour la vie

Ceux-ci répondent généralement à des mesures simples :

• Évanouissement (épisode vasovagal).

• Crise de panique.

• Épisode d'apnée chez un enfant.

• Urticaire idiopathique (non allergique) ou angio-œdème.

Le traitement en cas d'urgence signifie suivre sans délai un plan d'évaluation et de traitement systématique.

Algorithme de référence rapide pour l'anaphylaxie

• Évaluation rapide:

  • DesVoies respiratoires : recherchez et soulagez toute obstruction des voies respiratoires ; appelez à l'aide rapidement s'il y a des signes d'obstruction. Enlevez toute trace d'allergène restante (par exemple, fragments de noix coincés dans les dents, avec un bain de bouche ; piqûres d'abeilles sans comprimer les sacs à venin attachés).

  • PRespiration : rechercher et traiter le bronchospasme et les signes de détresse respiratoire.

  • CCirculation : couleur, pouls et TA.

  • DIncapacité : évaluer si la personne répond ou est inconsciente.

  • Texposition : évaluer la peau avec une exposition adéquate, mais éviter une perte de chaleur excessive.

• Considérer l'anaphylaxie when there is compatible history of rapid-onset severe allergic-type reaction with respiratory difficulty and/or hypotension, especially if there are skin changes present.

• Administrer de l'oxygène à haut débit - using a mask with an oxygen reservoir (greater than 10 litres min-1 to prevent reservoir collapse).

• Allongez le patient à plat:

  • Élevez les jambes (avec précaution, car cela peut aggraver des problèmes respiratoires).

  • Chez les patientes enceintes, utilisez une inclinaison latérale gauche d'au moins 15° (pour éviter la compression de la veine cave).

• Adrénaline (épinéphrine) intramuscularly (IM) in the anterolateral aspect of the middle third of the thigh (safe, easy, effective):

  • Dosage adulte IM 0,5 mg IM (= 500 microgrammes = 0,5 mL de 1:1000) adrénaline (épinéphrine).

  • Dosage IM pour enfant (le volume équivalent d'adrénaline 1:1000 (épinéphrine) est indiqué entre parenthèses) :

    • >12 ans : 500 microgrammes IM (0,5 mL), c'est-à-dire la même dose que pour les adultes.
      300 microgrammes (0,3 mL) si l'enfant est petit ou prépubère.

    • >6-12 ans : 300 microgrammes IM (0,3 mL).

    • <6 ans : 150 microgrammes IM (0,15 mL).

    
    L'adrénaline (épinéphrine) IM doit être répétée après 5 minutes s'il n'y a pas d'amélioration clinique. Les patients nécessitant des doses IM répétées peuvent bénéficier de l'adrénaline (épinéphrine) IV. Dans ces circonstances, une aide experte est requise dès que possible.

  • NB: L'adrénaline (épinéphrine) IV ne doit être administrée que par des personnes ayant la formation et l'expérience nécessaires - telles que les anesthésistes, les intensivistes et les médecins des services d'urgence. Elle peut être administrée sous forme de dose en bolus ou en perfusion. Les patients nécessitant des doses répétées en bolus devraient commencer une perfusion d'adrénaline (épinéphrine).

  • NB: half doses of adrenaline (epinephrine) may be safer for patients on tricyclic antibiotics as these may potentiate the action of adrenaline. ⁵Cependant, il n'y a pas de directives claires à ce sujet.

• Lorsque les compétences et l'équipement sont disponibles:

  • Établir les voies respiratoires (en cas d'anaphylaxie, l'obstruction des voies respiratoires due au gonflement des tissus est difficile à surmonter et une intubation précoce par un expert est souvent nécessaire).

  • Défi de fluide IV :

    • Insérez une ou plusieurs canules IV de gros calibre (permettent le débit le plus élevé).

    • Use intraosseous access (if trained to do so) in children when IV access is difficult.

    • Administrer un défi liquidien rapide :

      • Adultes - 500 mL de solution cristalloïde tiède (par exemple, Hartmann ou solution saline à 0,9 %) en 5-10 minutes si le patient est normotendu ou 1 L si le patient est hypotendu.

      • Utilisez des volumes plus petits (par exemple, 250 mL) pour les patients adultes ayant une insuffisance cardiaque connue et effectuez une surveillance plus étroite (écoutez la poitrine pour détecter des crépitations après chaque bolus).

      • L'utilisation de la surveillance invasive (par exemple, la pression veineuse centrale (PVC)) peut aider à évaluer la réanimation liquidienne.

      • Pour les enfants - administrer 20 mL/kg de cristalloïde réchauffé.

  • Chlorphénamine (après réanimation initiale). La dose dépend de l'âge :

    • >12 ans et adultes : 10 mg IM ou IV lentement.

    • >6-12 ans : 5 mg IM ou IV lentement.

    • >6 mois-6 ans : 2,5 mg IM ou IV lentement.

    • <6 mois : 250 microgrammes/kg IM ou IV lentement.

  • Hydrocortisone (après réanimation initiale). La dose dépend de l'âge :

    • >12 ans et adultes : 200 mg IM ou IV lentement.

    • >6-12 ans : 100 mg IM ou IV lentement.

    • >6 mois-6 ans : 50 mg IM ou IV lentement.

    • <6 mois : 25 mg IM ou IV lentement.

  • La détérioration respiratoire continue nécessite un traitement supplémentaire avec un bronchodilatateur, tel que le salbutamol (inhalé ou IV), l'ipratropium (inhalé), l'aminophylline (IV) ou le sulfate de magnésium (IV - indication non autorisée). Le magnésium est un vasodilatateur et peut aggraver l'hypotension et le choc. Pour les doses, consultez le British National Formulary (BNF).⁶

  • Surveiller :

    • Oxymétrie de pouls.

    • ECG.

    • TA.

Surveillance

• Tous les patients en état critique devraient recevoir de l'oxygène.

• Maintenir la PaO₂ as close to normal as possible (approximately 13 kPa or 100 mm Hg).

• Lorsque/un oxymètre de pouls est disponible :

  • Titrer l'oxygène pour maintenir une saturation en oxygène de 94-98%.

  • Chez les patients les plus malades, cela n'est pas toujours possible, vous devrez donc accepter une valeur inférieure, c'est-à-dire supérieure à 8 kPa (60 mm Hg), ou une saturation en oxygène de 90-92% sur un oxymètre de pouls.

• Un SpO₂ on oxygen does not necessarily mean ventilation is adequate (because the pulse oximeter detects oxygenation and not hypercapnia). The patient may be breathing inadequately (with a high PaCO₂).

• Utilisez la ventilation par masque à ballon tout en appelant d'urgence une aide experte. Lors d'une réaction anaphylactique, une obstruction des voies respiratoires supérieures ou un bronchospasme peut rendre la ventilation par masque à ballon difficile ou impossible.

• Envisagez une intubation trachéale précoce (si l'équipement et l'expertise sont disponibles). Si le patient est intubé, administrez de l'oxygène à haute concentration avec un ballon auto-gonflant. Parfois, une trachéotomie d'urgence est nécessaire.

Pression artérielle - reassess the pulse rate and BP regularly (every 5 minutes).
Aim for:

• Chez les adultes, une pression artérielle normale (ou une pression artérielle systolique supérieure à 100 mm Hg).

• Chez les enfants :

  • 0-1 mois : minimum 50-60 mm Hg.

  • >1-12 mois : minimum 70 mm Hg.

  • >1-10 ans : 70+ (âge en années x 2) mm Hg.

  • >10 ans : minimum 90 mm Hg.

• Si le patient ne s'améliore pas, répétez le test de fluides.

• S'il y a des symptômes et des signes d'insuffisance cardiaque (essoufflement, fréquence cardiaque augmentée, élévation de la pression veineuse jugulaire, troisième bruit cardiaque et crépitements inspiratoires dans les poumons à l'auscultation) :

  • Réduisez ou arrêtez l'infusion de liquide.

  • Consultez un expert (des inotropes ou des vasopresseurs peuvent être nécessaires).

Enquête complémentaire

La tryptase des mastocytes sériques peut être mesurée dans les cas d'anaphylaxie, notamment pour clarifier le diagnostic lorsqu'il existe une ambiguïté. La tryptase est le marqueur préféré pour démontrer la dégranulation des mastocytes (l'élévation de l'histamine, par exemple, est très transitoire).

Levels of serum tryptase, which is a mast-cell specific protease, peak at one hour after an anaphylactic reaction, remaining elevated for approximately six hours. Elevated serum tryptase levels imply either massive mast-cell degranulation, as occurs in anaphylaxis, or a condition such as mastocytosis.

Cependant, tous les cas d'anaphylaxie ne provoquent pas une augmentation de la tryptase - la sensibilité et la spécificité sont toutes deux d'environ 95%. Les directives de l'Institut National pour l'Excellence en Santé et en Soins (NICE) conseillent la mesure de la tryptase des mastocytes :⁷

• Aussitôt que possible après le traitement d'urgence pour l'anaphylaxie.

• 1-2 heures après l'apparition des premiers symptômes de l'anaphylaxie (et au plus tard 4 heures).

Un autre échantillon peut être prélevé après 24 heures ou lors d'un suivi dans une clinique d'allergie. Cela établit le niveau de base d'un individu. Chez les enfants (âgés de moins de 16 ans), la tryptase des mastocytes ne doit être mesurée que dans les cas considérés comme idiopathiques, induits par un venin ou liés à un médicament.

Observation

• Observer les patients pendant une période de 6 à 12 heures à partir de l'apparition des symptômes, en fonction de leur réponse au traitement d'urgence.⁷

• If symptoms are controlled swiftly and easily, a shorter period of observation peuvent be appropriate. Here it is necessary to ensure a safe discharge to the care of an adult, with advice on what to do in the event of further difficulties (ie biphasic reaction).⁷

• Les enfants de moins de 16 ans souffrant d'anaphylaxie devraient être admis sous la responsabilité d'une équipe pédiatrique, plutôt que de recevoir uniquement un traitement d'urgence au service des urgences.⁷ However, in practice, many emergency departments do have specific paediatric facilities and observation units. Often swifter discharge can be effected safely.

Quand le temps le permet :

Immédiat

• Recueillir un historique complet du patient (parents, amis et autres membres du personnel). Cela devrait inclure la documentation de tous les symptômes en détail, afin de confirmer le diagnostic. En particulier, notez l'heure de début de la réaction et les circonstances immédiatement avant l'apparition des symptômes.⁷

• Examinez les notes et les graphiques du patient. Étudiez à la fois les valeurs absolues et les tendances des signes vitaux.

• Vérifiez que les médicaments de routine importants sont prescrits et administrés.

• Examinez les résultats des investigations de laboratoire ou radiologiques.

• Considérez le niveau de soins requis par le patient - par exemple, transport à l'hôpital si dans la communauté.

• Dans les notes du patient, faites des entrées complètes de vos constatations, évaluation et traitement. Enregistrez la réponse du patient à la thérapie.

• Envisager un traitement définitif de l'affection sous-jacente du patient.

À long terme

• Consultez un allergologue ou une clinique d'allergie pour essayer d'identifier l'allergène, afin de pouvoir l'éviter à l'avenir.

• Organiser l'auto-utilisation des stylos injecteurs préchargés pour les futures crises (par exemple, EpiPen®; contenant 0,3 mL d'une concentration de 1 pour 1000 (c'est-à-dire, 300 microgrammes) pour les adultes; et pour les enfants 0,3 mL de 1 pour 2000 (150 microgrammes)). Cela peut à nouveau être mieux fait dans les cliniques d'allergie. Il est important que la technique d'utilisation de ces auto-injecteurs soit démontrée et enseignée.⁸

• Two injections should be prescribed for each patient which should be carried on them at all times, with no exceptions. This is the case for all adults. It is also the case for children, depending on their understanding. Even young children or those with learning disabilities, who may not be able to self inject, should have immediate access to two auto-injectors at all times. Injections should not be left in school offices. ⁹¹⁰

• Fournir un plan de gestion autonome écrit, des informations sur l'anaphylaxie et les réactions biphasées, ainsi que des détails sur les signes et symptômes possibles d'une réaction allergique sévère.⁷

• Encourage the patient to wear a medical emergency identification bracelet or similar.