Masse mammaire et examen des seins

The detection of a lump in the breast causes understandable fear of a cancer diagnosis.

Careful examination will increase the chance of correct diagnosis.

L'examen seul conduit à environ la moitié du nombre de diagnostics de cancer du sein par rapport à la mammographie et à l'examen lors du dépistage.¹ Where women present with a breast lump, clinical examination is found to have a high sensitivity and specificity when diagnosing a malignancy.²

Indépendamment des résultats de l'examen, les femmes de plus de 30 ans présentant des masses mammaires doivent toujours être orientées vers une clinique du sein pour des examens d'imagerie supplémentaires.³

Histoire

Les dépistages organisés, les programmes éducatifs et une meilleure sensibilisation de la population féminine signifient que le cancer du sein est généralement détecté plus tôt qu'auparavant. Occasionnellement, des patientes (généralement âgées mais pas toujours) se présentent encore avec une masse fongueuse qui a manifestement été négligée pendant longtemps.

Les patients présentant une masse dans le sein seront conscients du diagnostic possible et peuvent être anxieux. Cela doit être pris en compte lors de la prise de l'historique et de la discussion sur la gestion.

Les questions directes doivent inclure les éléments suivants :

• Quand la masse a-t-elle été remarquée pour la première fois ?

• A-t-il changé de taille ou d'une autre manière ? Cela inclut un mamelon qui devient inversé.

• Y a-t-il un écoulement du mamelon ?

• Historique menstruel. Si elle est préménopausée, quand a eu lieu sa dernière période menstruelle ?

• Des changements notés au cours du cycle menstruel ?

• Antécédents familiaux (y compris le cancer du sein, d'autres cancers et d'autres conditions).

• Questions relatives aux facteurs de risque énumérés ci-dessus.

Examen

In line with good practice and GMC guidance, explain to the patient what you intend to do and why. ⁴ Obtain consent for the examination and document this. Offer a chaperone and document the discussion.⁵

Par le passé, il était conseillé d'utiliser l'examen pour enseigner l'auto-examen au patient. Il n'y a aucune preuve que cela réduit la mortalité et cela peut augmenter l'anxiété lorsque les femmes se présentent avec des nodules bénins. Cependant, des études récentes suggèrent que la majorité des femmes atteintes de cancer du sein se présentent après un auto-examen et que cela peut donc être bénéfique.⁶Il est probable que l'auto-examen régulier ne soit pas nécessaire.

Inspection des seins

• Inspectez avec le patient assis, puis avec les mains levées au-dessus de la tête.

• Une masse peut être visible.

• Recherchez :

  • Variations de taille et de contour des seins.

  • Y a-t-il un mamelon inversé (rétraction du mamelon) et, si oui, est-il unilatéral ou bilatéral ?

  • Tout œdème (peut être léger).

  • Rougeur ou rétraction de la peau.

  • Plissement de la peau (appelé peau d'orange et ressemble à une peau d'orange en raison de l'œdème de la peau. Cela a une signification sinistre car il est causé par une invasion lymphatique, et est donc dû à une tumeur sous-jacente invasive ou à un cancer du sein inflammatoire).

La prochaine étape est la palpation, et un schéma de recherche systématique améliore le taux de détection.

Technique for palpation of the breast
Il n'existe pas de "meilleure méthode" prouvée pour examiner le sein. Différentes personnes ont des techniques différentes et la description suivante n'est pas la seule approche. On pense généralement que les gants rendent les examens des seins moins fiables.⁷

Demandez au patient de s'allonger en position supine avec les mains au-dessus de la tête. Examinez de la clavicule médialement jusqu'au milieu du sternum, latéralement jusqu'à la ligne médio-axillaire et jusqu'à la partie inférieure du sein. N'oubliez pas la queue axillaire du tissu mammaire. Examinez l'aisselle pour détecter une lymphadénopathie palpable.

• Examinez avec la main à plat pour éviter de pincer les tissus. Utilisez les pulpes ou les surfaces palmaires des deuxième, troisième et quatrième doigts tenus ensemble et déplacés en petits cercles.

• Certains conseillent de commencer avec une pression légère, puis de répéter dans la même zone en utilisant une pression moyenne et profonde avant de passer à la section suivante.

• Trois modèles de recherche sont généralement utilisés :

  • Méthode des rayons radiaux (examiner des sections de tissu en commençant par la périphérie et en se dirigeant vers le mamelon selon un schéma radial).

  • Méthode des cercles concentriques, examinant dans des cercles concentriques en expansion ou en contraction.

  • Méthode des bandes verticales, qui examine le sein en bandes verticales superposées se déplaçant à travers la poitrine.

• Si vous avez du mal à trouver une masse discrète, demandez au patient de vous la montrer.

• Une masse discrète doit être décrite en termes de localisation, taille, mobilité et texture. La mobilité inclut si elle est attachée à la peau ou au tissu sous-jacent.

• Examinez les deux seins.

• Soutenez le bras du patient pour palper les ganglions axillaires, puis sentez les ganglions supraclaviculaires et cervicaux. Notez la présence ou l'absence de ganglions régionaux palpables.

• S'il y a un antécédent d'écoulement du mamelon, il est souvent plus facile de demander au patient de démontrer l'écoulement (plutôt que le médecin tente de le faire). S'il n'y a pas de tel antécédent, il est inapproprié de tenter de démontrer un écoulement.

Il convient également de noter :

• L'examen des seins doit être approfondi.

• Il peut être enseigné en utilisant des modèles en silicone.

Le diagramme de la fréquence de malignité par site dans le sein :

Diagramme des sections du sein

• If a lump is found, note size, consistency and whether it is attached to skin or underlying tissue.

Caractéristiques cliniques des masses mammaires palpables

Orientation appropriée³

L'importance de minimiser les délais est constamment rapportée par les patients dans les enquêtes comme étant très importante et est reconnue par les professionnels. Les médecins généralistes sont conseillés par le National Institute for Health and Care Excellence (NICE) de transmettre de l'optimisme quant à l'efficacité du traitement et à la survie lorsqu'ils orientent des personnes suspectées d'avoir un cancer du sein.

La majorité des masses mammaires palpables ne sont pas des cancers du sein.

les directives NICE⁸

Orientez les personnes, en utilisant une référence de parcours de cancer suspecté, pour le cancer du sein, si elles sont :

• Âgée de 30 ans et plus et avez une masse mammaire avec ou sans douleur.

• Âgé de 50 ans et plus avec l'un des symptômes suivants dans un seul mamelon :

  • Écoulement.

  • Rétraction.

  • Autres changements préoccupants.

Envisagez une orientation suspectée de cancer (pour un rendez-vous dans les deux semaines) pour le cancer du sein chez les personnes :

• Avec des changements cutanés qui suggèrent un cancer du sein.

• Âgé de 30 ans et plus avec une masse inexpliquée dans l'aisselle.

Envisagez une référence non urgente pour les personnes de moins de 30 ans présentant une masse mammaire inexpliquée, avec ou sans douleur.

It is recommended that investigation prior to referral is not appropriate. Once seen in the breast clinic, investigation usually involves mammography and/or ultrasound, with biopsy if appropriate. For further details of investigation and diagnostic procedures, see the separate le cancer du sein article.

Épidémiologie

Le cancer du sein est le cancer le plus courant au Royaume-Uni, représentant 15 % de tous les nouveaux cas de cancer (2021).⁹ In females in the UK, breast cancer is the most common cancer (30% of all new female cancer cases). 99% of breast cancer cases in the UK are in females, and 1% are in males.

Les taux standardisés selon l'âge pour les femmes blanches atteintes de cancer du sein varient de 122,4 à 125,7 pour 100 000. Les taux pour les femmes asiatiques sont significativement plus bas, variant de 59,7 à 92,3 pour 100 000, et les taux pour les femmes noires sont également significativement plus bas, variant de 68,8 à 107,9 pour 100 000.

Au Royaume-Uni, le risque à vie de développer un cancer du sein est de 14 %. L'incidence est fortement associée à l'âge, avec 24 % de tous les nouveaux cas annuels chez les femmes de plus de 75 ans.⁹

Facteurs de risque de malignité^{10 11}

• Antécédents de cancer du sein.

• Les antécédents familiaux de cancer du sein chez un parent au premier degré entraînent un risque accru de 2 à 3 fois. Un certain nombre de mutations génétiques sont impliquées. Les mutations BRCA1, BRCA2 et TP53 comportent un risque très élevé, mais seulement environ 5 à 10 % des femmes atteintes de cancer du sein présentent une cause génétique. Ce chiffre augmente à environ 25 % chez les femmes développant un cancer du sein avant l'âge de 30 ans.¹²

• Âge. En Europe, ≤5% des cas se présentent avant l'âge de 35 ans, ≤25% avant l'âge de 50 ans. 24% surviennent chez les femmes de plus de 75 ans.^{13 12}

• Exposition élevée à l'œstrogène au cours de la vie, y compris : ménarche précoce (avant l'âge de 12 ans), ménopause tardive (après l'âge de 50 ans), nulliparité ou avoir un premier enfant après l'âge de 30 ans, ne pas avoir allaité.

• Utilisation des hormones - tous les contraceptifs hormonaux augmentent le risque de cancer du sein, bien que de manière relativement faible. Cette augmentation est plus élevée chez les femmes de plus de 30 ans que chez celles de moins de 30 ans.¹⁴ HRT containing progesterone is known to increase breast cancer risks significantly over oestrogen-only HRT. However the use of Mirena or micronised progesterone has a much lower increased risk than oral synthetic progestagens.¹⁵

• Radiation au thorax (même à très petites doses).

• Obésité.

• Consommation élevée d'alcool - peut augmenter le risque de manière proportionnelle à la dose.¹⁶

Breastfeeding and physical activity may reduce risk.

L'augmentation mammaire n'est généralement pas associée à un risque accru. Il y a également des préoccupations selon lesquelles les implants pourraient ralentir la détection et donc affecter négativement la survie.¹⁷Il existe certains cancers spécifiques qui peuvent survenir à la suite d'implants mammaires - ces malignités associées aux implants mammaires (BIA) incluent le lymphome anaplasique à grandes cellules et le carcinome épidermoïde. Bien que très rare, le BIA-SCC est une condition grave avec un taux de mortalité élevé.¹⁸

Présentation

Symptômes de présentation du cancer du sein :

• Masse mammaire. La plupart des patients consultent après avoir ressenti une masse - généralement indolore mais pouvant être douloureuse chez certains.

• Changement du mamelon - par exemple, inversion, changement de forme ou éruption cutanée squameuse.

• Écoulement du mamelon.

• Écoulement sanglant du mamelon - le carcinome intracanalaire peut se manifester de cette manière.

• Changements du contour de la peau.

• Masses axillaires - ganglions lymphatiques.

• Symptômes de la maladie métastatique - douleurs/fractures osseuses, symptômes de métastases pulmonaires, hépatiques ou cérébrales. (Inhabituel à la présentation.)

• Asymptomatique mais détecté lors d'un dépistage mammographique de routine.