Trouble de la personnalité dissociale

Qu'est-ce que le trouble de la personnalité dissociale ?

La classification des troubles de la personnalité selon la CIM-11 se concentre sur la dysfonction fondamentale de la personnalité, avec trois niveaux de gravité (légère, modérée ou sévère), et la possibilité de préciser un ou plusieurs qualificatifs de domaines de traits dominants (affectivité négative, retrait, désinhibition, dissocialité et anankastie). La classification inclut également un qualificatif de profil borderline² .

Les personnes atteintes de trouble de la personnalité dissociale présentent des traits d'impulsivité, une forte négativité émotionnelle, une faible conscienciosité et des comportements associés, notamment des comportements irresponsables et exploiteurs, de l'imprudence et de la malhonnêteté^{3 4} .

Les personnes atteintes de trouble de la personnalité dissociale ont souvent grandi dans un contexte de conflit parental et d'éducation rigide et incohérente. Leur enfance est généralement marquée par des carences parentales et un transfert fréquent de la garde vers des organismes extérieurs. Le trouble de la personnalité dissociale est également associé à une forte incidence d'absentéisme scolaire, de délinquance et de consommation de substances⁵ . This in turn results in increased rates of unemployment, problems with housing and difficulties with relationships. Many people with dissocial personality disorder have a criminal conviction and are imprisoned or die prematurely as a result of reckless behaviour^{3 4} .

Le comportement criminel est au cœur de la définition du trouble de la personnalité dissociale, mais il y a bien plus que cela dans ce trouble. Il est souvent précédé d'autres difficultés de longue date (socio-économiques, éducatives, familiales, relationnelles). La psychopathie est considérée comme une forme considérablement plus grave de trouble de la personnalité dissociale⁴ .

Les recommandations de l'Institut national pour la santé et l'excellence des soins (NICE) illustrent une progression de la reconnaissance et de la définition vers une gestion plus efficace du trouble de la personnalité dissociale. Le défi posé par ces recommandations aux services de santé mentale, aux services de lutte contre la toxicomanie, aux services sociaux et au système de justice pénale est considérable³ .

• La prévalence du trouble de la personnalité dissociale dans la population générale varie en fonction de la méthode utilisée et de la localisation géographique. Deux études européennes ont rapporté une prévalence de 1 à 1,3 % chez les hommes et de 0 à 0,2 % chez les femmes.

• La prévalence du trouble de la personnalité dissociale chez les prisonniers est inférieure à 50 %.

• Cependant, seulement 47 % des personnes atteintes de trouble de la personnalité dissociale ont des antécédents d'arrestation importants.

Les caractéristiques incluent :

• Relations interpersonnelles instables.

• Indifférence aux conséquences de leur comportement.

• Un échec à tirer des leçons de l'expérience.

• Égoïsme.

• Un mépris pour les sentiments des autres.

• Une large gamme de troubles interpersonnels et sociaux.

• Dépression et anxiété concomitantes.

• Abus concomitant d'alcool et de drogues.

Le trouble de la personnalité dissociale n'est pas diagnostiqué officiellement avant l'âge de 18 ans. Cependant, le trouble de la personnalité dissociale commence souvent tôt dans la vie, généralement vers l'âge de 8 ans. Le diagnostic initial est alors un trouble de conduite dans l'enfance, et il évolue en trouble de la personnalité dissociale à 18 ans si les comportements antisociaux persistent⁶ .

Conduct disorders may be manifested as antisocial, aggressive or defiant behaviour, which is persistent and repetitive. This includes aggressive behaviour (to people or animals), destruction of property, deceitfulness, theft and serious rule-breaking.

Les critères CIM-10

The general criteria of trouble de la personnalité (F60) must be met.

Au moins trois des éléments suivants doivent être présents :

• Indifférence insensible envers les sentiments des autres.

• Attitude grossière et persistante d'irresponsabilité et de mépris des normes sociales, des règles et des obligations.

• Incapacité à maintenir des relations durables, bien qu'il n'ait aucune difficulté à en établir.

• Très faible tolérance à la frustration et seuil bas pour la décharge de l'agression, y compris la violence.

• Incapacité à ressentir de la culpabilité, ou à tirer profit d'une expérience négative, en particulier la punition.

• Propension marquée à blâmer les autres ou à proposer des rationalisations plausibles pour le comportement qui met le sujet en conflit avec la société.

Une irritabilité persistante et la présence d'un trouble de conduite durant l'enfance et l'adolescence ne sont pas nécessaires pour le diagnostic.

Le diagnostic peut être très difficile en raison de caractéristiques qui se chevauchent et de la fréquence élevée de conditions et de problèmes concomitants. Les antécédents prémorbides et développementaux fournis par des tiers peuvent être utiles lors du diagnostic :

• Dépendance à l'alcool.

• Troubles mentaux secondaires à des affections médicales (les blessures à la tête, troubles épileptiques).

• Troubles anxieux.

• Autres troubles de la personnalité.

• Déficience intellectuelle générale.

• Trouble psychotique bref.

• Trouble de stress post-traumatique.

• Dépression.

• Trouble schizo-affectif.

• Schizophrénie.

• Syndrome de Ganser.

• Analyse toxicologique car la consommation de substances est courante (comme dans de nombreux troubles de la personnalité). L'intoxication peut amener les patients à présenter certains traits des troubles de la personnalité⁸ .

• Le dépistage du VIH et d'autres infections sexuellement transmissibles peut être approprié en raison du mauvais contrôle des impulsions et du mépris du risque associé au trouble de la personnalité dissociale⁹ .

• Les tests psychologiques peuvent soutenir ou orienter le diagnostic clinique. Ceux cités par NICE sont¹⁰ :

  • Entretien diagnostique pour les troubles de la personnalité DSM-IV (DIPD-IV).

  • Entretien clinique structuré pour les troubles de la personnalité du DSM-IV (SCID-II).

  • Entretien Structuré pour la Personnalité DSM-IV (SIDP-IV).

  • Examen international des troubles de la personnalité (IPDE).

  • Programme d'Évaluation de la Personnalité (PAS).

  • Évaluation standardisée de la personnalité (SAP).

• Anxiété.

• Abus d'alcool.

• Abus de drogues.

• Dépression.

• Trouble déficitaire de l'attention avec hyperactivité (TDAH) chez l'enfant.

Dissocial personality disorder poses a big challenge to the different agencies which frequently and, almost inevitably, have to manage individuals with this disorder. Management by any single agency is not usually possible or recommended. Management in general practice alone is not recommended and referral to psychiatric services is essential.

Practice tips

Le traitement des personnes atteintes de trouble de la personnalité dissociale doit impliquer une large gamme de services, notamment :

• Les services de santé mentale.

• Services de lutte contre la toxicomanie.

• Aide sociale.

• Le système de justice pénale et les services de santé mentale médico-légale associés⁴ .

Traitement médicamenteux

Aucun médicament n'a d'autorisation de mise sur le marché au Royaume-Uni spécifiquement pour le traitement du trouble de la personnalité dissociale. Cependant, les antidépresseurs et les antipsychotiques sont souvent utilisés pour traiter certains problèmes et symptômes associés en situation de crise. NICE recommande que la médication ne soit pas utilisée plus d'une semaine¹⁰ . A Cochrane review studied antiepileptic, antidepressant and dopamine agonist drugs but could come to no firm conclusion. However, the authors recommended further research on these drugs¹² .

Traitements psychologiques

La psychothérapie est au cœur des soins pour les troubles de la personnalité en général. En théorie, la psychothérapie vise à aider les patients à faire face au trouble en, par exemple :

• Améliorer la perception des facteurs de stress sociaux et environnementaux.

• Améliorer les réponses aux facteurs de stress sociaux et environnementaux.

Different types of psychotherapy have been used to try to achieve such aims. Thérapie cognitivo-comportementale (TCC) et psychothérapie de groupe are perhaps the most widely used and available forms of psychotherapy. These should target reduction in offending and antisocial behaviour³ .

Autres considérations³

• Une bonne communication est essentielle entre toutes les parties concernées, mais surtout entre les professionnels de santé et les personnes atteintes de trouble de la personnalité dissociale.

• Le NICE recommande que les services envisagent de créer des réseaux pour les troubles de la personnalité dissociale, éventuellement liés à d'autres réseaux de troubles de la personnalité. Ils peuvent être organisés au niveau des trusts de soins primaires, des collectivités locales, des autorités sanitaires stratégiques ou des bureaux gouvernementaux. Ces réseaux doivent être interorganismes.

• Le traitement et les soins doivent prendre en compte les besoins et les préférences des personnes. Les personnes atteintes de trouble de la personnalité dissociale devraient avoir la possibilité de prendre des décisions éclairées concernant leurs soins et leur traitement, en partenariat avec leurs professionnels de santé. Si la personne a moins de 16 ans, les professionnels de santé doivent suivre les directives de « Obtenir le consentement : travailler avec les enfants »'¹³ .

• Si la personne est d'accord, les aidants (qui peuvent inclure la famille et les amis) devraient avoir la possibilité de participer aux décisions concernant le traitement et les soins. La famille et les aidants devraient également recevoir les informations et le soutien dont ils ont besoin.

• Suicide

• Abus de substances

• Blessure accidentelle

• Dépression

• Homicide
  

• Les taux de mortalité naturelle et non naturelle (suicide, homicide et accidents) sont excessifs. Bien que chronique et à vie pour la plupart des personnes, le trouble tend à s'améliorer avec l'âge qui avance.

• De nombreux patients atteints de trouble de la personnalité dissociale ne remplissent plus les critères diagnostiques de la maladie après une décennie. Il est reconnu que cette condition est difficile à diagnostiquer et que la mauvaise orientation peut en partie expliquer cette « amélioration », mais il est également considéré que de nombreux patients répondent aux interventions thérapeutiques.

• Les caractéristiques fondamentales telles que le manque d'empathie ne diminuent pas, mais les preuves suggèrent que les patients développent davantage de contrôle sur leur impulsivité et cultivent un sens des responsabilités.

• Mis à part l'âge, d'autres facteurs modérateurs incluent le mariage, l'emploi, l'incarcération précoce (ou la décision judiciaire pendant l'enfance) et le degré de socialisation.

• Une apparition plus précoce est associée à un pronostic plus défavorable.

L'incidence du trouble de la personnalité dissociale est réduite pendant les périodes de guerre et dans de nombreuses cultures asiatiques. Cela suggère que la cohésion sociale et l'accent mis sur les communautés plutôt que sur les individus sont des facteurs de prévention importants⁴ . Families or carers are thus important in prevention and treatment of dissocial personality disorder³ . NICE suggests that services should establish robust methods to identify children at risk of developing conduct problems and that vulnerable parents could be identified antenatally. For example, identifying:

• Parents ayant d'autres problèmes de santé mentale, ou avec des problèmes importants de drogues ou d'alcool.

• Mères de moins de 18 ans, en particulier celles ayant subi des maltraitances dans leur enfance.

• Parents ayant un passé en internat.

• Parents ayant eu un contact important, passé ou actuel, avec le système judiciaire.

Les interventions mises en œuvre après l'identification de parents à risque sont nombreuses et variées en fonction des problèmes identifiés et de l'âge. Voici quelques exemples :

• Ateliers d'éducation parentale.

• Gestion de la colère.

• Résolution de problèmes cognitifs.

• Thérapie familiale.

• Thérapie multisystémique.

• Traitement multidimensionnel.

• Placement en famille d'accueil.