Fatigue et TATT

Synonyme - syndrome de fatigue permanente (TATT)

This is an extremely common presentation in General Practice. The doctor should take a systematic approach, focusing on physical, psychological and social issues with a view to discovering the true aetiology and providing rational treatment or management. There is a separate Syndrome de Fatigue Chronique (CFS) article.

Quelle est la fréquence de la fatigue ? (Épidémiologie)¹

La fatigue est une partie normale de la vie, mais elle peut aussi être un symptôme de maladie, y compris des maladies graves. La fatigue chronique se manifeste dans tous les groupes d'âge, y compris chez les enfants. Les femmes, les groupes minoritaires et les personnes ayant un niveau d'éducation et un statut professionnel plus bas présentent une prévalence plus élevée de fatigue chronique.

La fatigue est l'une des plaintes les plus fréquentes en soins primaires. La prévalence rapportée varie selon les définitions de cas, les méthodes d'évaluation et les contextes d'étude :

• Une enquête postale communautaire au Royaume-Uni, basée sur un échantillon aléatoire de 2474 adultes provenant de 20 cabinets de médecins généralistes, a révélé que 50 % des personnes atteintes de maladies chroniques ont signalé se sentir fatiguées/épuisées comme symptôme.

• Une autre enquête postale basée sur la population du Royaume-Uni a révélé que 10 à 18 % des personnes ont déclaré souffrir de fatigue actuelle qui avait duré 1 mois ou plus.

• Une étude de la base de données des pratiques générales au Royaume-Uni (1990–2001) a révélé que l'incidence annuelle de la nouvelle fatigue était de 1,5 %.

Près de trois quarts des consultations pour fatigue sont des épisodes isolés, sans consultations de suivi. Des investigations sont menées chez seulement la moitié des patients se plaignant de fatigue et peu de ces tests montrent des résultats anormaux. Un diagnostic est posé chez moins de la moitié des patients souffrant de fatigue. Beaucoup de diagnostics sont descriptifs - par exemple, le stress. Les diagnostics sous-jacents possibles incluent :

• Causes physiologiques, par exemple, grossesse, allaitement, repos ou sommeil insuffisant, et exercice excessif.

• Physical causes, eg, anaemia, hypothyroïdie, l'apnée obstructive du sommeil. Many other conditions may cause fatigue but rarely present with fatigue as the predominant complaint, eg, diabète sucré, Maladie d'Addison, la maladie rénale chronique, insuffisance hépatique, maladie cœliaque, fièvre glandulaire, carbon monoxide poisoning, covid long, ou malignité.

• Psychological or psychosocial causes, eg, dépression, l'anxiété, bereavement, and niveaux de stress.

Les facteurs précipitants pour la consultation peuvent être des événements de vie stressants (par exemple, des conflits au travail, des problèmes familiaux, un deuil ou des difficultés financières) ou des maladies physiques (par exemple, des infections des voies respiratoires).

De nombreux adolescents souffrent de fatigue sévère, mais la prévalence du SFC est moins courante. Entre 34 % et 41 % des adolescents déclarent se sentir 'beaucoup plus fatigués et épuisés que d'habitude'.² The prevalence of CFS in children and adolescents is between 0.11% and 4%.

Il peut s'agir d'une maladie physique, d'une maladie mentale, ou simplement d'une question de mode de vie. Les maladies probables diffèrent entre les patients plus âgés et les plus jeunes.

Seule une minorité de patients présentant de la fatigue aura une cause physique sous-jacente sérieuse. Les signaux d'alerte incluent :

• Perte de poids significative.

• Lymphadénopathie with signs of malignancy (eg, a lymph node that is non-tender, firm, hard, larger than 2 cm across, progressively enlarging, supraclavicular, or axillary).

• Any other symptoms and signs of malignancy (eg, hémoptysie, dysphagie, sang dans les selles, masse mammaire, saignement postménopausique).

• Signes neurologiques focaux.

• Symptoms and signs of l'arthrite inflammatoire, une vascularite (eg, artérite à cellules géantes et polymyalgie rhumatismale), or maladie du tissu conjonctif.

• Symptoms and signs of cardiorespiratory disease (eg, angine de poitrine, asthme, maladie pulmonaire obstructive chronique, une insuffisance cardiaque).

• Apnée du sommeil.

Histoire

• Définissez exactement ce que l'on entend par fatigue ou épuisement:
  Est-ce un essoufflement à l'effort ? Est-ce une fatigue mentale plutôt que physique ? Est-ce présent toute la journée ou seulement vers la fin de la journée ? Une maladie neurologique peut se manifester par de la fatigue, mais certains groupes musculaires sont susceptibles d'être faibles.

• Notez la durée du problème:
  Est-ce que cela s'aggrave ? Y a-t-il eu un facteur déclencheur apparent ? Cela peut avoir été une maladie comme la mononucléose ou la grippe, un deuil ou peut-être qu'un conjoint ou partenaire est parti et que le patient doit faire face seul avec de jeunes enfants et un emploi.

• Demandez à propos des niveaux d'énergie précédents et comment ils se comparent avec le présent:
  Méfiez-vous des platitudes telles que : 'Que voulez-vous à votre âge ?' La personne âgée active qui perd soudainement de l'énergie et devient facilement fatiguée a une maladie grave.

• Discuter si le patient a remarqué d'autres changements:
  Cela peut être un changement de poids ou d'appétit, une polyurie et une soif ou des troubles du sommeil. Peut-être que les chevilles sont enflées à la fin de la journée et que la nycturie est plus prononcée.

• Déterminer s'il y a eu un début ou un changement récent de médication:
  Les traitements de l'hypertension, en particulier les bêta-bloquants, peuvent provoquer de la léthargie.

Demandez systématiquement au sujet des fonctions corporelles :

• Demandez si le poids augmente ou diminue et discutez de l'appétit:
  Weight gain may represent comfort eating. Contrary to popular opinion, weight gain is not very marked in hypothyroïdie. Thyrotoxicose will cause tiredness and weight loss is common. Poor appetite and loss of weight occur in dépression, surtout avec l'anxiété mais peut également représenter une maladie systémique. Une maladie inflammatoire ou une infection chronique entraînera de la fatigue. La fatigue est courante avec la malignité, mais elle a tendance à accompagner une maladie avancée plutôt qu'à être une caractéristique de présentation.

• Demandez s'il y a une polyurie ou une nycturie:
  Diabète sucré is not the only condition to be considered. Maladie rénale chronique may present with lethargy and polyuria from failure to concentrate urine.

• Demandez au sujet des menstruations, si applicable:
  Hypothyroidism may cause ménorragie but as a cause it is uncommon. Menorrhagia may lead to non-anaemic iron deficiency or anémie ferriprive. La patiente a peut-être omis de remarquer que ses règles sont en retard et que la fatigue est due à la grossesse.

• Déterminer si les habitudes intestinales ont changé:
  Les intestins sont souvent paresseux en cas de dépression ou un changement d'habitude intestinale peut indiquer une malignité et, avec elle, une anémie.

• Demandez à propos du sommeil:
  Le réveil matinal d'une dépression anxieuse est caractéristique, mais dans une dépression retardée, le sommeil peut être excessif. Peut-être que le sommeil est perturbé par les exigences de jeunes enfants ou par le soin d'un parent âgé.

• Interrogez sur le mode de vie:
  

  • Consommation excessive d'alcool:
    This may be a coping mechanism or an underlying cause, especially if cirrhose or other problèmes liés à l'alcool are developing. If alcohol is being used as a coping mechanism it is likely to aggravate rather than alleviate the problem.

  • Consommation de drogues:
    The problems of prescribed medication have been mentioned. Patients may be surprised to learn that alternative or natural remedies are just as likely to have side-effects. Because a treatment has not been adequately researched does not mean that there are no adverse effects. Drogues illicites are a more likely problem, especially amphetamines and cocaine. It is no longer appropriate to regard cannabis as a 'safe drug', especially if taken in large amounts.

  • Travail:
    Peut-être que de très longues heures sont travaillées ou que l'ajout de responsabilités parentales ou de soins rend la semaine très ardue. Parfois, les gens font du travail par roulement avec des changements fréquents de quart entre le matin, le soir et même la nuit. Le rôle de la glande pinéale et des rythmes circadiens est très intéressant, mais changer constamment le schéma de réveil et de sommeil avec des changements fréquents de quart perturbe le fonctionnement du cerveau et du système endocrinien.

• Discutez s'il y a eu un événement significatif dans la vie du patient qui pourrait avoir déclenché cet épisode:
  C'est le moment de demander : 'Y a-t-il quelque chose qui, selon vous, pourrait avoir causé tout cela ?'

• Regardez le patient:
  What do you see? Is this someone who has lost weight recently and looks systemically unwell? Do you see anxiety, tiredness or sleep deprivation? Do you see someone with the cares of the world? There may be ankle oedema from insuffisance cardiaque congestive although by far the most common cause is œdème de dépendance, surtout chez les femmes en surpoids.

• L'examen du pouls peut être révélateur:
  A slight tachycardia may occur with anxiety and stress. Anaemia and thyrotoxicosis will produce a bounding, hyperdynamic pulse. Heart failure leads to sympathetic overactivity and tachycardia. Bradycardie may be found in hypothyroidism but is more likely from coronary heart disease. The irregular pulse of fibrillation auriculaire and flutter is easily recognised.

• Weigh the patient and record indice de masse corporelle (IMC):
  Notez également tout commentaire que le patient pourrait faire concernant la prise ou la perte de poids. La fatigue et l'épuisement peuvent être le résultat de porter tous ces kilos en trop. La perte de poids devrait susciter la suspicion d'une maladie systémique.

• Un examen plus approfondi doit être guidé par la suspicion clinique basée sur l'historique et l'examen jusqu'à présent.

• Dépression.

• Obésité.

• Apnée obstructive du sommeil.

• Mauvais schéma de sommeil; travail acharné; stress.

• Traitement avec un sédatif ; sevrage de la caféine.

• Syndrome de fatigue chronique.³

• Any physical illness may be associated with fatigue, particularly l'anémie; carence en fer; cancer; renal disease; liver disease; une insuffisance cardiaque; thyroid disease; diabète; maladie auto-immune.

• Analyse d'urine pour dépister le glucose et l'albumine pour le diabète et les maladies rénales respectivement.

• Vérifications FBC pour l'anémie :
  

  • Si une anémie est détectée, la cause devra être investiguée.

  • Routine testing for B12 and folate is not recommended but should be tested if FBC shows macrocytose.

• Les tests d'urée et de créatinine sont des examens de base qui pourraient révéler une maladie rénale insoupçonnée. Il peut y avoir une faiblesse et une léthargie dues à l'hypokaliémie causée par l'abus de laxatifs et la purgation.

• Glycémie aléatoire/à jeun

• LFTs are also a good baseline test. The pattern of abnormal LFTs may suggest l'abus d'alcool. Il peut y avoir une hépatite subclinique ou une maladie métastatique dans le foie.

• Other tests may include ESR, CRP and monospot test for fièvre glandulaire.

• Les TFT ne sont pas systématiquement indiqués chez les patients plus jeunes sauf en cas de suspicion clinique, mais chez les patients plus âgés, il est plus probable de trouver une anomalie non suspectée.

• D'autres enquêtes à envisager incluent :
  

  • Transglutaminase tissulaire IgA (maladie cœliaque).

  • Biochimie osseuse, surtout si vous avez 60 ans ou plus.

  • Ferritine sérique chez les femmes en âge de procréer (il existe des preuves limitées que la supplémentation en fer est efficace même en l'absence d'anémie).

  • Testing for carence en vitamine D, par la biochimie osseuse et la concentration sérique de 25-hydroxycholécalciférol si la personne est à risque en raison d'un manque de temps passé à l'extérieur ou d'une utilisation régulière de crèmes solaires, d'un régime alimentaire inadéquat ou d'une absorption intestinale réduite.

  • VIH test if the person is at risk.

  • Hépatite serology if the person is at risk.

  • Testing for la tuberculose (chest radiography and sputum samples) pending referral if the person is at risk.

If the doctor thinks that the patient is depressed but is uncertain or the patient is sceptical about the diagnosis, a validated questionnaire such as the Questionnaire de santé du patient (PHQ-9) may be a useful tool.

Bien que de nombreux patients puissent avoir peu de problèmes médicaux, rappelez-vous que chez certains, il peut y avoir une maladie sous-jacente grave et il est impératif que le patient ne pense pas que vous le considérez comme un gaspilleur de temps ou un hypocondriaque. Prenez-les au sérieux. Soyez systématique et considérez cette consultation comme un défi pour vos compétences cliniques plutôt qu'une imposition. La gestion dépendra de la cause.

Physique

• Les problèmes physiques tels que le diabète, l'insuffisance cardiaque, l'anémie ou d'autres maladies systémiques nécessitent une gestion appropriée.

• La supplémentation en fer devrait être envisagée pour les femmes menstruées souffrant de fatigue inexpliquée qui n'ont pas d'anémie mais présentent des niveaux faibles de ferritine.

• La fatigue et la somnolence peuvent être associées à une insuffisance respiratoire et à une rétention de dioxyde de carbone.

• Apnée obstructive du sommeil is associated with somnolence, lethargy and poor concentration. Loss of weight is beneficial.

• There is evidence that physical activity and psychosocial interventions provide benefit in relation to self-reported fatigue in adults with la polyarthrite rhumatoïde.⁴

• L'exercice aérobique est bénéfique pour la fatigue liée au cancer associée aux tumeurs solides pendant et après le traitement du cancer.⁵

• There is a lack of robust evidence for interventions to manage fatigue in the advanced stage of progressive illnesses such as advanced cancer, heart failure, lung failure, la fibrose kystique, sclérose en plaques, maladie du motoneurone, la maladie de Parkinson, démence et SIDA.⁶

• The management of symptômes physiques inexpliqués médicalement (SPIM) involves collaborative approaches between doctor and patient to identify problems:
  

  • Il doit y avoir une évaluation de l'importance médicale des symptômes et de la volonté du patient à initier un changement de comportement.

  • Les objectifs et résultats de traitement négociés, l'activité physique progressive et la prescription d'exercices sont tous bénéfiques.

  • De plus, des efforts devraient être faits pour enseigner et soutenir une gestion active plutôt que passive des symptômes.

Psychologique

• La détresse psychologique est courante avec la léthargie et la fatigue, et il est difficile de déterminer si cela est la cause principale de la plainte ou le résultat de celle-ci.

• Management of underlying or contributing psychological disorders may be required - eg, dépression, l'anxiété.

Mode de vie

• Le médecin peut aider le patient à identifier les problèmes sociaux et de mode de vie qui sont responsables en partie ou en totalité.

• Le patient peut être en mesure de les aborder mais, même s'ils sont inévitables, le simple fait que quelqu'un en ait discuté et ait prêté une oreille empathique peut être thérapeutique.

• L'abus de drogues ou d'alcool peut nécessiter une intervention.

Même si aucune cause n'a été trouvée, le patient peut être rassuré qu'une recherche diligente n'a pas réussi à en trouver une. Ainsi, le patient peut être content d'attendre une résolution spontanée. Un essai thérapeutique d'antidépresseurs peut être utile.

En soins primaires, entre un tiers et la moitié des personnes présentant la fatigue comme symptôme principal ou concomitant se rétablissent en un an. Les facteurs associés à une probabilité accrue de rétablissement, ou à un rétablissement plus rapide, incluent :¹

• Homme.

• Réduction de la gravité et de la durée de la fatigue.

• Aucune attente que la fatigue devienne chronique.

• Perception d'une meilleure santé générale.

• Niveaux de douleur plus faibles.

• Aucune responsabilité de soignant.

• Bon soutien social.

• Meilleure santé mentale.

• La volonté d'attribuer la fatigue est liée à des facteurs psychologiques.