Fatigue et TATT

Synonyme - syndrome de fatigue permanente (TATT)

C'est une présentation extrêmement courante en médecine générale. Le médecin doit adopter une approche systématique, en se concentrant sur les problèmes physiques, psychologiques et sociaux afin de découvrir la véritable étiologie et de fournir un traitement ou une gestion rationnelle. Il existe un Syndrome de Fatigue Chronique (SFC) article.

Quelle est la fréquence de la fatigue ? (Épidémiologie)¹

La fatigue est une partie normale de la vie, mais elle peut aussi être un symptôme de maladie, y compris des maladies graves. La fatigue chronique se manifeste dans tous les groupes d'âge, y compris chez les enfants. Les femmes, les groupes minoritaires et les personnes ayant un niveau d'éducation et un statut professionnel plus bas présentent une prévalence plus élevée de fatigue chronique.

La fatigue est l'une des plaintes les plus fréquentes en soins primaires. La prévalence rapportée varie selon les définitions de cas, les méthodes d'évaluation et les contextes d'étude :

• Une enquête postale communautaire au Royaume-Uni, basée sur un échantillon aléatoire de 2474 adultes provenant de 20 cabinets de médecins généralistes, a révélé que 50 % des personnes atteintes de maladies chroniques ont signalé se sentir fatiguées/épuisées comme symptôme.

• Une autre enquête postale basée sur la population du Royaume-Uni a révélé que 10 à 18 % des personnes ont déclaré souffrir de fatigue actuelle qui avait duré 1 mois ou plus.

• Une étude de la base de données des pratiques générales au Royaume-Uni (1990–2001) a révélé que l'incidence annuelle de la nouvelle fatigue était de 1,5 %.

Près de trois quarts des consultations pour fatigue sont des épisodes isolés, sans consultations de suivi. Des investigations sont menées chez seulement la moitié des patients se plaignant de fatigue et peu de ces tests montrent des résultats anormaux. Un diagnostic est posé chez moins de la moitié des patients souffrant de fatigue. Beaucoup de diagnostics sont descriptifs - par exemple, le stress. Les diagnostics sous-jacents possibles incluent :

• Causes physiologiques, par exemple, grossesse, allaitement, repos ou sommeil insuffisant, et exercice excessif.

• Causes physiques, par exemple, anémie, hypothyroïdie, l'apnée obstructive du sommeil. De nombreuses autres conditions peuvent causer de la fatigue, mais se manifestent rarement avec la fatigue comme plainte principale, par exemple, diabète sucré, Maladie d'Addison, la maladie rénale chronique, insuffisance hépatique, maladie cœliaque, fièvre glandulaire, intoxication au monoxyde de carbone, covid long, ou malignité.

• Causes psychologiques ou psychosociales, par exemple, dépression, l'anxiété, deuil, et niveaux de stress.

Les facteurs précipitants pour la consultation peuvent être des événements de vie stressants (par exemple, des conflits au travail, des problèmes familiaux, un deuil ou des difficultés financières) ou des maladies physiques (par exemple, des infections des voies respiratoires).

De nombreux adolescents souffrent de fatigue sévère, mais la prévalence du SFC est moins courante. Entre 34 % et 41 % des adolescents déclarent se sentir 'beaucoup plus fatigués et épuisés que d'habitude'.² La prévalence du SFC chez les enfants et les adolescents est comprise entre 0,11 % et 4 %.

Il peut s'agir d'une maladie physique, d'une maladie mentale, ou simplement d'une question de mode de vie. Les maladies probables diffèrent entre les patients plus âgés et les plus jeunes.

Seule une minorité de patients présentant de la fatigue aura une cause physique sous-jacente sérieuse. Les signaux d'alerte incluent :

• Perte de poids significative.

• Lymphadénopathie avec des signes de malignité (par exemple, un ganglion lymphatique qui est indolore, ferme, dur, de plus de 2 cm de diamètre, qui grossit progressivement, supraclaviculaire ou axillaire).

• Tout autre symptôme et signe de malignité (par exemple, hémoptysie, dysphagie, sang dans les selles, masse mammaire, saignement postménopausique).

• Signes neurologiques focaux.

• Symptômes et signes de l'arthrite inflammatoire, une vascularite (par exemple, artérite à cellules géantes et polymyalgie rhumatismale), ou maladie du tissu conjonctif.

• Symptômes et signes de maladie cardiorespiratoire (par exemple, angine de poitrine, asthme, maladie pulmonaire obstructive chronique, une insuffisance cardiaque).

• Apnée du sommeil.

Histoire

• Définissez exactement ce que l'on entend par fatigue ou épuisement:
  Est-ce un essoufflement à l'effort ? Est-ce une fatigue mentale plutôt que physique ? Est-ce présent toute la journée ou seulement vers la fin de la journée ? Une maladie neurologique peut se manifester par de la fatigue, mais certains groupes musculaires sont susceptibles d'être faibles.

• Notez la durée du problème:
  Est-ce que cela s'aggrave ? Y a-t-il eu un facteur déclencheur apparent ? Cela peut avoir été une maladie comme la mononucléose ou la grippe, un deuil ou peut-être qu'un conjoint ou partenaire est parti et que le patient doit faire face seul avec de jeunes enfants et un emploi.

• Demandez à propos des niveaux d'énergie précédents et comment ils se comparent avec le présent:
  Méfiez-vous des platitudes telles que : 'Que voulez-vous à votre âge ?' La personne âgée active qui perd soudainement de l'énergie et devient facilement fatiguée a une maladie grave.

• Discuter si le patient a remarqué d'autres changements:
  Cela peut être un changement de poids ou d'appétit, une polyurie et une soif ou des troubles du sommeil. Peut-être que les chevilles sont enflées à la fin de la journée et que la nycturie est plus prononcée.

• Déterminer s'il y a eu un début ou un changement récent de médication:
  Les traitements de l'hypertension, en particulier les bêta-bloquants, peuvent provoquer de la léthargie.

Demandez systématiquement au sujet des fonctions corporelles :

• Demandez si le poids augmente ou diminue et discutez de l'appétit:
  La prise de poids peut représenter une alimentation de réconfort. Contrairement à l'opinion populaire, la prise de poids n'est pas très marquée chez hypothyroïdie. Thyrotoxicose entraînera de la fatigue et la perte de poids est courante. Une mauvaise appétit et une perte de poids se produisent chez dépression, surtout avec l'anxiété mais peut également représenter une maladie systémique. Une maladie inflammatoire ou une infection chronique entraînera de la fatigue. La fatigue est courante avec la malignité, mais elle a tendance à accompagner une maladie avancée plutôt qu'à être une caractéristique de présentation.

• Demandez s'il y a une polyurie ou une nycturie:
  Diabète sucré n'est pas la seule condition à prendre en compte. Maladie rénale chronique peut se manifester par une léthargie et une polyurie dues à une incapacité à concentrer l'urine.

• Demandez au sujet des menstruations, si applicable:
  L'hypothyroïdie peut causer ménorragie mais en tant que cause, elle est rare. La ménorragie peut entraîner une carence en fer non anémique ou anémie ferriprive. La patiente a peut-être omis de remarquer que ses règles sont en retard et que la fatigue est due à la grossesse.

• Déterminer si les habitudes intestinales ont changé:
  Les intestins sont souvent paresseux en cas de dépression ou un changement d'habitude intestinale peut indiquer une malignité et, avec elle, une anémie.

• Demandez à propos du sommeil:
  Le réveil matinal d'une dépression anxieuse est caractéristique, mais dans une dépression retardée, le sommeil peut être excessif. Peut-être que le sommeil est perturbé par les exigences de jeunes enfants ou par le soin d'un parent âgé.

• Interrogez sur le mode de vie:
  

  • Consommation excessive d'alcool:
    Cela peut être un mécanisme d'adaptation ou une cause sous-jacente, surtout si cirrhose ou autres problèmes liés à l'alcool se développent. Si l'alcool est utilisé comme mécanisme d'adaptation, il est probable qu'il aggrave plutôt qu'il n'atténue le problème.

  • Consommation de drogues:
    Les problèmes liés aux médicaments prescrits ont été mentionnés. Les patients peuvent être surpris d'apprendre que les remèdes alternatifs ou naturels sont tout aussi susceptibles d'avoir des effets secondaires. Le fait qu'un traitement n'ait pas été suffisamment étudié ne signifie pas qu'il n'y a pas d'effets indésirables. Drogues illicites sont un problème plus probable, en particulier les amphétamines et la cocaïne. Il n'est plus approprié de considérer le cannabis comme une 'drogue sûre', surtout s'il est consommé en grande quantité.

  • Travail:
    Peut-être que de très longues heures sont travaillées ou que l'ajout de responsabilités parentales ou de soins rend la semaine très ardue. Parfois, les gens font du travail par roulement avec des changements fréquents de quart entre le matin, le soir et même la nuit. Le rôle de la glande pinéale et des rythmes circadiens est très intéressant, mais changer constamment le schéma de réveil et de sommeil avec des changements fréquents de quart perturbe le fonctionnement du cerveau et du système endocrinien.

• Discutez s'il y a eu un événement significatif dans la vie du patient qui pourrait avoir déclenché cet épisode:
  C'est le moment de demander : 'Y a-t-il quelque chose qui, selon vous, pourrait avoir causé tout cela ?'

• Regardez le patient:
  Que voyez-vous ? Est-ce quelqu'un qui a récemment perdu du poids et qui semble systématiquement malade ? Voyez-vous de l'anxiété, de la fatigue ou un manque de sommeil ? Voyez-vous quelqu'un accablé par les soucis du monde ? Il peut y avoir un œdème des chevilles dû à insuffisance cardiaque congestive bien que de loin la cause la plus courante soit œdème de dépendance, surtout chez les femmes en surpoids.

• L'examen du pouls peut être révélateur:
  Une légère tachycardie peut survenir avec l'anxiété et le stress. L'anémie et la thyrotoxicose produiront un pouls bondissant et hyperdynamique. L'insuffisance cardiaque entraîne une hyperactivité sympathique et une tachycardie. Bradycardie peut être trouvé dans l'hypothyroïdie mais est plus probable en raison d'une maladie coronarienne. Le pouls irrégulier de fibrillation auriculaire et flutter est facilement reconnu.

• Pesez le patient et enregistrez indice de masse corporelle (IMC):
  Notez également tout commentaire que le patient pourrait faire concernant la prise ou la perte de poids. La fatigue et l'épuisement peuvent être le résultat de porter tous ces kilos en trop. La perte de poids devrait susciter la suspicion d'une maladie systémique.

• Un examen plus approfondi doit être guidé par la suspicion clinique basée sur l'historique et l'examen jusqu'à présent.

• Dépression.

• Obésité.

• Apnée obstructive du sommeil.

• Mauvais schéma de sommeil; travail acharné; stress.

• Traitement avec un sédatif ; sevrage de la caféine.

• Syndrome de fatigue chronique.³

• Toute maladie physique peut être associée à de la fatigue, en particulier l'anémie; carence en fer; cancer; maladie rénale; maladie du foie; une insuffisance cardiaque; maladie de la thyroïde; diabète; maladie auto-immune.

• Analyse d'urine pour dépister le glucose et l'albumine pour le diabète et les maladies rénales respectivement.

• Vérifications FBC pour l'anémie :
  

  • Si une anémie est détectée, la cause devra être investiguée.

  • Les tests de routine pour la B12 et le folate ne sont pas recommandés mais devraient être effectués si la NFS montre macrocytose.

• Les tests d'urée et de créatinine sont des examens de base qui pourraient révéler une maladie rénale insoupçonnée. Il peut y avoir une faiblesse et une léthargie dues à l'hypokaliémie causée par l'abus de laxatifs et la purgation.

• Glycémie aléatoire/à jeun

• Les tests de la fonction hépatique (LFT) sont également un bon test de référence. Le schéma des LFT anormaux peut suggérer l'abus d'alcool. Il peut y avoir une hépatite subclinique ou une maladie métastatique dans le foie.

• D'autres tests peuvent inclure la VSE, la CRP et le test monospot pour fièvre glandulaire.

• Les TFT ne sont pas systématiquement indiqués chez les patients plus jeunes sauf en cas de suspicion clinique, mais chez les patients plus âgés, il est plus probable de trouver une anomalie non suspectée.

• D'autres enquêtes à envisager incluent :
  

  • Transglutaminase tissulaire IgA (maladie cœliaque).

  • Biochimie osseuse, surtout si vous avez 60 ans ou plus.

  • Ferritine sérique chez les femmes en âge de procréer (il existe des preuves limitées que la supplémentation en fer est efficace même en l'absence d'anémie).

  • Test pour carence en vitamine D, par la biochimie osseuse et la concentration sérique de 25-hydroxycholécalciférol si la personne est à risque en raison d'un manque de temps passé à l'extérieur ou d'une utilisation régulière de crèmes solaires, d'un régime alimentaire inadéquat ou d'une absorption intestinale réduite.

  • VIH tester si la personne est à risque.

  • Hépatite sérologie si la personne est à risque.

  • Test pour la tuberculose (radiographie thoracique et échantillons de crachats) en attente d'orientation si la personne est à risque.

Si le médecin pense que le patient est déprimé mais n'est pas sûr ou si le patient est sceptique quant au diagnostic, un questionnaire validé tel que le Questionnaire de santé du patient (PHQ-9) peut être un outil utile.

Bien que de nombreux patients puissent avoir peu de problèmes médicaux, rappelez-vous que chez certains, il peut y avoir une maladie sous-jacente grave et il est impératif que le patient ne pense pas que vous le considérez comme un gaspilleur de temps ou un hypocondriaque. Prenez-les au sérieux. Soyez systématique et considérez cette consultation comme un défi pour vos compétences cliniques plutôt qu'une imposition. La gestion dépendra de la cause.

Physique

• Les problèmes physiques tels que le diabète, l'insuffisance cardiaque, l'anémie ou d'autres maladies systémiques nécessitent une gestion appropriée.

• La supplémentation en fer devrait être envisagée pour les femmes menstruées souffrant de fatigue inexpliquée qui n'ont pas d'anémie mais présentent des niveaux faibles de ferritine.

• La fatigue et la somnolence peuvent être associées à une insuffisance respiratoire et à une rétention de dioxyde de carbone.

• Apnée obstructive du sommeil est associé à la somnolence, la léthargie et une mauvaise concentration. La perte de poids est bénéfique.

• Il existe des preuves que l'activité physique et les interventions psychosociales apportent des bénéfices en ce qui concerne la fatigue auto-déclarée chez les adultes atteints de la polyarthrite rhumatoïde.⁴

• L'exercice aérobique est bénéfique pour la fatigue liée au cancer associée aux tumeurs solides pendant et après le traitement du cancer.⁵

• Il y a un manque de preuves solides pour les interventions visant à gérer la fatigue au stade avancé des maladies progressives telles que le cancer avancé, l'insuffisance cardiaque, l'insuffisance pulmonaire, la fibrose kystique, sclérose en plaques, maladie du motoneurone, la maladie de Parkinson, démence et SIDA.⁶

• La gestion des symptômes physiques inexpliqués médicalement (SPIM) implique des approches collaboratives entre le médecin et le patient pour identifier les problèmes :
  

  • Il doit y avoir une évaluation de l'importance médicale des symptômes et de la volonté du patient à initier un changement de comportement.

  • Les objectifs et résultats de traitement négociés, l'activité physique progressive et la prescription d'exercices sont tous bénéfiques.

  • De plus, des efforts devraient être faits pour enseigner et soutenir une gestion active plutôt que passive des symptômes.

Psychologique

• La détresse psychologique est courante avec la léthargie et la fatigue, et il est difficile de déterminer si cela est la cause principale de la plainte ou le résultat de celle-ci.

• La gestion des troubles psychologiques sous-jacents ou contributifs peut être nécessaire - par exemple, dépression, l'anxiété.

Mode de vie

• Le médecin peut aider le patient à identifier les problèmes sociaux et de mode de vie qui sont responsables en partie ou en totalité.

• Le patient peut être en mesure de les aborder mais, même s'ils sont inévitables, le simple fait que quelqu'un en ait discuté et ait prêté une oreille empathique peut être thérapeutique.

• L'abus de drogues ou d'alcool peut nécessiter une intervention.

Même si aucune cause n'a été trouvée, le patient peut être rassuré qu'une recherche diligente n'a pas réussi à en trouver une. Ainsi, le patient peut être content d'attendre une résolution spontanée. Un essai thérapeutique d'antidépresseurs peut être utile.

En soins primaires, entre un tiers et la moitié des personnes présentant la fatigue comme symptôme principal ou concomitant se rétablissent en un an. Les facteurs associés à une probabilité accrue de rétablissement, ou à un rétablissement plus rapide, incluent :¹

• Homme.

• Réduction de la gravité et de la durée de la fatigue.

• Aucune attente que la fatigue devienne chronique.

• Perception d'une meilleure santé générale.

• Niveaux de douleur plus faibles.

• Aucune responsabilité de soignant.

• Bon soutien social.

• Meilleure santé mentale.

• La volonté d'attribuer la fatigue est liée à des facteurs psychologiques.