Hématome extradural

Synonymes : hémorragie épidurale et hématome épidural si la lésion concerne la moelle épinière

Qu'est-ce qu'un hématome extradural ?

L'hémorragie extradural (EDH) est une accumulation de sang dans l'espace potentiel entre la dure-mère et l'os. Habituellement, cet os est le crâne, mais une hémorragie extradural peut survenir dans la colonne vertébrale.

Elle survient dans environ 2 % de tous les cas de traumatisme crânien, mais dans 5 à 15 % des cas de traumatisme crânien mortel.¹ Around 60% of cases are acute, 30% subacute and 10% chronic.² Males outnumber females by 4:1.³ It is rare in small children because of the plasticity of the skull and is less common over the age of 60 because the dura is tightly adherent.^{4 5}

Une étude sur l'HED pédiatrique a rapporté une incidence maximale entre 11 et 16 ans.⁶ Spontaneous spinal EDH is most common in the fourth and fifth decades.⁷ The prognosis is poorer in the older group.

• L'HED est le plus souvent dû à une fracture de l'os temporal ou pariétal endommageant l'artère ou la veine méningée moyenne, avec du sang s'accumulant entre la dure-mère et le crâne.

• Elle est généralement causée par un traumatisme à la tempe juste à côté de l'œil, bien qu'elle puisse également résulter d'une déchirure des sinus veineux duraux.

• Les hématomes extradural bilatéraux sont rares (<5% de tous les cas) et sont causés par une fracture linéaire étendue autour du sinus sagittal supérieur.⁸

• L'hématome extradural controlatéral se développe souvent après une craniectomie décompressive chirurgicale pour un hématome sous-dural.⁹

• Les enfants sont moins susceptibles que les adultes d'avoir une fracture du crâne associée.

• Un HED dans la colonne vertébrale peut suivre le traumatisme de l'anesthésie épidurale ou de la ponction lombaire.¹⁰ When it is spontaneous there is usually a coagulation or platelet defect.

• L'hématome extradural de la fosse postérieure est rare chez les adultes mais peut être plus fréquent chez les enfants.¹¹

• There is usually a antécédent de traumatisme et blessure à la tête qui provoque une perte de conscience.

• Classically, this is suivi d'un intervalle lucide after which the patient deteriorates. Cependant, cette présentation 'classique' se produit dans moins d'un tiers des cas.

• L'HED dans la fosse postérieure peut entraîner une détérioration très rapide jusqu'à la mort, mesurée en minutes.

Un hématome dans le crâne peut entraîner un certain nombre de changements qui doivent être recherchés chez un patient ayant subi une blessure grave à la tête, surtout s'il y a eu une perte de conscience :

• Maux de tête.

• Nausées ou vomissements.

• Convulsions.

• La bradycardie, avec ou sans hypertension, indique une pression intracrânienne élevée.

• Preuves de fractures du crâne, hématomes ou lacérations.

• Otorrhée ou rhinorrhée de liquide céphalorachidien (LCR) résultant d'une fracture du crâne avec déchirure de la dure-mère.

• Altération du niveau de conscience avec détérioration du score de l'échelle de coma de Glasgow (GCS).

• Pupilles inégales.

• Lésion du nerf facial.

• Faiblesse des membres.

• D'autres déficits neurologiques focaux incluent l'aphasie, les défauts du champ visuel, l'engourdissement et l'ataxie.

• Rappelez-vous toujours que les patients avec un HED vus aux urgences peuvent également avoir une lésion traumatique de la colonne cervicale.

Un hématome dans la colonne vertébrale provoquera une compression de la moelle épinière. Il peut y avoir des symptômes radiculaires ou une compression complète de la moelle. La présentation peut inclure :

• Faiblesse.

• Engourdissement.

• Modification des réflexes.

• Incontinence urinaire.

• Possiblement à la fois incontinence urinaire et fécale.

People with a head injury are often intoxicated, and it may be difficult to know if any deterioration in level of consciousness is due to a haemorrhage, or to the effects of alcohol or drugs. Other non-traumatic diagnoses to consider are intracranial abscess or mass, seizures and accidents ischémiques transitoires.

Il est conseillé de réaliser une numération formule sanguine (NFS) de base et des électrolytes (U&E). En cas de suspicion d'anomalie de la coagulation, comme lors d'une hémorragie spontanée, des études sur les plaquettes et la coagulation sont nécessaires.

• Une radiographie simple du crâne peut montrer une fracture.

• Radiographie de la colonne cervicale avec vues de l'apophyse odontoïde. Une lésion de la colonne vertébrale doit être exclue.

• La tomodensitométrie fournit beaucoup plus d'informations. Elle peut montrer un hématome ou des poches d'air.

• En cas de détérioration, le scanner doit être répété.

• L'IRM fournit des images de très bonne qualité, mais peut ne pas convenir à un patient dans un état instable.

• La ponction lombaire doit être évitée, surtout si une pression intracrânienne élevée n'a pas été exclue.

• Si le patient est inconscient, il faut appliquer les principes de base 'ABC' (voies respiratoires, respiration, circulation) de la réanimation.

• Maintenez une voie respiratoire et traitez le cou avec beaucoup de précaution jusqu'à ce qu'une blessure soit exclue. De l'oxygène peut être administré.

• Une évaluation complète du traumatisme doit être effectuée. Il peut y avoir des os fracturés ou une rupture du foie ou de la rate.

• Des fluides intraveineux (IV) peuvent être nécessaires pour maintenir la circulation et préserver la perfusion cérébrale.

La gestion ultérieure dépend de l'état du patient :

• Un patient alerte avec un petit hématome peut être traité de manière conservatrice mais doit être surveillé en cas de détérioration soudaine.

• Si la pression intracrânienne est élevée, elle peut être traitée avec des diurétiques osmotiques, tels que le mannitol IV. La solution saline hypertonique est de plus en plus considérée comme une alternative plus sûre et plus efficace.¹⁵ In the trauma situation it has the advantage of repleting/preserving intravascular volume rather than increasing fluid loss by diuresis. If ventilation is required, hyperventilation, with elevation of the head of the bed to 30°, will help further but excessive hypocapnia should be avoided, as it causes cerebral vasoconstriction.

• Des trous de trépan peuvent être nécessaires pour évacuer un hématome.

• Une intervention est nécessaire pour un grand hématome et une gestion conservatrice est appropriée pour un petit. Une étude a trouvé que la gestion conservatrice pourrait être appropriée pour les hématomes épiduraux de grand volume, à condition que le GCS à la présentation et au suivi reste le même avec une amélioration symptomatique.¹⁶ However, the Brain Trauma Foundation has published guidance stating that the criteria laid out for conservative management comprises non-comatose patients with EDH less than 30 cm in volume, less than 15 mm thick and causing less than 5 mm midline shift. They recommend that all patients with an EDH volume greater than 30 cm³ should have a surgical evacuation regardless of GCS.¹⁷

• Il peut y avoir d'autres blessures qui nécessitent également de l'attention et des priorités doivent être établies.

Il y a un certain nombre d'autres problèmes avec le patient gravement malade, tels que l'héparine à faible dose pour prévenir la thrombose veineuse profonde et la suppression acide pour prévenir les érosions gastriques.

L'anticoagulation en présence d'un HED présente un danger potentiel et les bas TED® seuls peuvent être plus sûrs. C'est un équilibre difficile.

• Les déficits neurologiques peuvent être temporaires ou permanents. La mort peut survenir.

• Post-traumatic seizures due to cortical damage may develop 1 to 3 months after the injury:
  

  • Le risque diminue avec le temps.

  • L'alcoolisme augmente le risque de crises post-traumatiques.

  • Les médicaments anti-épileptiques prophylactiques ne réduisent pas les crises post-traumatiques dans les cas de traumatisme crânien léger.¹⁸

• Les effets retardés incluent le syndrome post-commotionnel, qui se caractérise par des maux de tête, des étourdissements, des vertiges, de l'agitation, une labilité émotionnelle, une incapacité à se concentrer et de la fatigue.¹⁹

• L'EDH spinal peut provoquer de la spasticité, des douleurs neuropathiques et des complications urinaires.²⁰

Le pronostic après évacuation chirurgicale est généralement excellent. Une étude a rapporté que l'HED aiguë chez les personnes de plus de 75 ans avait un mauvais pronostic. Les auteurs ont conclu que la gestion conservatrice dans ce groupe d'âge était justifiée.²¹

• Le taux de mortalité global est d'environ 30 %. Ceux qui sont conscients à l'admission meurent rarement, mais un faible score de GCS aggrave le pronostic.²²

• Le résultat est amélioré par un traitement rapide, mais même ainsi, moins d'un tiers des patients avec un GCS initial inférieur à 8 s'en sortiront bien.

• D'autres facteurs augmentant le risque de mauvais pronostic incluent :²³
  

  • Âge avancé.

  • Lésions intradurales.

  • Volume de l'hématome.

  • Localisation temporelle.

  • Progression clinique rapide.

  • Anomalies pupillaires.

  • Augmentation de la pression intracrânienne.

• Les casques de protection pour les motocyclistes sont obligatoires depuis quelques années, mais ils ne le sont pas en dehors de la voie publique. Les casques pour cyclistes devraient être utilisés plus souvent, ainsi que pour le skateboard, le snowboard, etc.

• L'alcool est souvent un facteur contributif, que ce soit la conduite en état d'ivresse ou la consommation excessive suivie de chutes ou de bagarres.

• Les casques ne protègent pas le cerveau en boxe et l'Association Médicale Britannique (BMA) a fait campagne (sans succès) pendant de nombreuses années pour que la boxe amateur et professionnelle soit interdite ainsi que les arts martiaux mixtes. La boxe est de loin la cause la plus courante de blessures à la tête, mais la deuxième cause la plus courante dans le sport est les activités équestres.

• 70% de toutes les chutes de jockeys signalées ont entraîné une blessure à la tête, dont 90% étaient des commotions cérébrales.²⁴ Helmets are thought to reduce the potential severity of head injury in equestrianism.

• Les commotions cérébrales répétées ont été associées à des résultats de santé à long terme moins favorables - fonction exécutive, mémoire et fonction psychomotrice.²⁵