Syndrome de Di Guglielmo

Décrite pour la première fois en 1923 et nommée d'après Giovanni Guglielmo. Elle est classée dans le sous-type M6 de la leucémie myéloïde aiguë (LMA). Elle se caractérise par l'apparition d'un grand nombre de globules rouges nucléés dans la moelle osseuse et dans le volume sanguin circulant.

Pathogenèse

La maladie se développe en trois étapes :

• Myélose érythémique : il y a anémie et présence de globules rouges étranges.

• Erythroleucémie : caractérisée par une proéminence de myéloblastes dans la moelle osseuse, une thrombocytopénie amégacaryocytaire et une granulopoïèse réduite, entraînant une neutropénie.

• Leucémie myéloïde aiguë (LMA) : la moelle osseuse est remplacée par des cellules blastiques leucémiques.

Étiologie

Dans l'érythroleucémie, le changement mégaloblastique coexiste avec des changements leucémiques dans la moelle. L'agent responsable doit donc provoquer une mégaloblastose et être mutagène en même temps. Ce type de changement peut résulter d'un apport insuffisant de l'un des quatre nucléotides de l'ADN, et il est suggéré qu'un apport insuffisant de cytosine mutagène pourrait être responsable de tous les changements observés.¹

Épidémiologie

Incidence

Elle est peu fréquente chez les enfants, l'incidence atteignant son maximum au cours des 4e et 7e décennies de la vie.² Il existe une légère prédisposition masculine. Elle représente 3 à 5 % de toutes les leucémies myéloïdes aiguës (LMA) ; elle constitue également 20 à 30 % de toutes les leucémies secondaires.³

Facteurs de risque

• Syndrome myélodysplasique (SMD)

• Rayonnement ionisant

• Chimiothérapie antérieure

• Antécédents familiaux (forme familiale rare - autosomique dominante à pénétrance variable)⁴

Présentation

Les caractéristiques classiques de présentation comprennent

• Couleur pâle

• Fièvre

• Hépatosplénomégalie

• Anémie, thrombocytopénie et blastes circulants

Symptômes

• Fatigue, dyspnée d'effort

• Occasionnellement, ecchymoses et saignements faciles

• Fièvre, douleurs osseuses, perte de poids modérée

• Arthralgie

• Il existe souvent une infection fongique superposée.

• Le méningisme est très rare et indique une atteinte du SNC.

Signes

• La maladie se caractérise par l'invasion des éléments érythroïdes pathologiques dans la rate, le foie, les ganglions lymphatiques, le cœur, la peau, les muscles, l'œsophage, l'estomac, les surrénales, les reins et les gonades.

• Il y a une nécrose focale de la rate.

• Pâleur, parfois pétéchies, ecchymoses, saignements des gencives et du nez, hépatosplénomégalie, lymphadénopathie, hémorragie rétinienne.

• Dans l'érythroleucémie : anémie réfractaire, splénomégalie présente pendant une longue période avant l'apparition de globules rouges nucléés dans le sang.

Enquêtes

• La FBC montre une pancytopénie.

• Blood smear shows nucleated red cells at different stages with pathological features (macrocytosis, schistocytes, blast cells <50%, thrombocytopenia).

• La biopsie de la moelle osseuse montre une prévalence d'éléments érythroïdes avec des changements anaplasiques/dysplasiques et une réduction des mégacaryocytes.

• Vérifier la B12 et le folate des globules rouges pour exclure une anémie pernicieuse.

• des analyses de sang pour vérifier le taux de lactate déshydrogénase et d'acide urique, qui peut être élevé.

• Le facteur rhumatoïde, les anticorps antinucléaires, le test de Coombs et les immunoglobulines doivent être évalués. Des auto-anticorps et une hypergammaglobulinémie ont été rapportés chez des patients atteints d'érythroleucémie et présentant des douleurs articulaires ou osseuses.

• La cytométrie en flux et la cytogénétique confirment le diagnostic et aident à évaluer le pronostic (certaines anomalies chromosomiques sont moins favorables que d'autres).

• La radiographie pulmonaire et la tomodensitométrie/imagerie par résonance magnétique sont généralement effectuées en tant qu'examens de stadification. L'échocardiographie est utilisée pour évaluer la fonction cardiaque avant la chimiothérapie.

• La ponction et la biopsie de la moelle osseuse sont essentielles pour établir le diagnostic d'érythroleucémie aiguë.

Associations

Il existe une association avec des anomalies auto-immunes, comme l'arthrite, la neuropathie périphérique, la vascularite, l'iritis, la myosite.⁵ Aucune relation de cause à effet n'a été établie.⁶

Gestion

L'approche du traitement de l'érythroleucémie aiguë est similaire à celle utilisée pour d'autres sous-types de leucémie myéloïde aiguë (LMA). Induction de la rémission:

• Il s'agit généralement d'un traitement à base de deux médicaments de chimiothérapie, la cytarabine (ara-C) et une anthracycline telle que la daunorubicine ou l'idarubicine.

• Si l'induction réussit, aucune cellule leucémique ne sera trouvée dans le sang et le nombre de cellules blastiques dans la moelle osseuse sera inférieur à 5 % en l'espace d'une semaine ou deux. L'induction réussit chez environ 40 à 80 % de tous les patients atteints de LAM.⁷

Thérapie de consolidation (après la rémission):
Elle peut consister en

• Plusieurs cures de chimiothérapie à base de cytarabine à haute dose (ara-C)

• Greffe de cellules souches allogéniques (donneur)

• Greffe de cellules souches autologues

L'expression du gène de résistance aux médicaments (MDR1) est corrélée à des aberrations cytogénétiques défavorables et est responsable d'une mauvaise réponse à la chimiothérapie et d'une courte durée de survie. Les modulateurs MDR, par exemple la cyclosporine A et le vérapamil, font l'objet d'une évaluation de leur capacité à surmonter cette résistance. Une issue moins favorable peut être observée dans les cas suivants :

• Patients âgés

• Patients atteints d'érythroleucémie secondaire, généralement après un traitement par des agents alkylants

• Patients présentant une cytogénétique défavorable