Vaccination par le BCG

La souche vivante atténuée de Mycobacterium bovis, connue sous le nom de bacille de Calmette-Guérin (BCG), utilise des antigènes communs pour stimuler le développement d'une immunité croisée contre Mycobacterium tuberculosis et Mycobacterium leprae.

Le vaccin BCG est également utilisé comme immunomodulateur intravésiculaire dans le traitement du cancer de la vessie (voir l'article séparé sur le cancer de la vessie), mais à l'heure où nous écrivons ces lignes, il y a une pénurie mondiale de la préparation utilisée à cette fin.

Programme de vaccination par le BCG

Le programme de vaccination BCG a été introduit au Royaume-Uni en 1953. Il visait initialement les enfants en âge de quitter l'école (14 ans à l'époque), car l'incidence maximale de la tuberculose concernait les jeunes adultes en âge de travailler.

Cessation

En 2005, à la suite d'une baisse continue des taux de tuberculose dans la population autochtone du Royaume-Uni, le programme scolaire a été arrêté. Le programme de vaccination par le BCG est désormais un programme basé sur le risque, dont la partie essentielle est un programme néonatal visant à protéger les enfants les plus exposés à la tuberculose, en particulier contre les formes infantiles les plus graves de la maladie.

Efficacité du vaccin BCG

Le vaccin BCG contient une souche vivante atténuée dérivée de M. bovis. Les études sur l'efficacité du vaccin BCG vont de l'absence de protection à une protection de 70 à 80 %. Cependant, le vaccin est efficace à 70-80% contre les formes les plus graves de la maladie, telles que la méningite tuberculeuse chez l'enfant. Il est moins efficace pour prévenir la maladie respiratoire, qui est la forme la plus courante chez les adultes.¹

Il a été démontré que la protection dure de 10 à 15 ans. Les données sur la durée de la protection après cette période sont limitées, mais la protection peut diminuer avec le temps. Bien que la protection conférée par le vaccin BCG puisse diminuer avec le temps, il n'existe aucune preuve que la répétition de la vaccination offre une protection supplémentaire significative et la répétition de la vaccination BCG n'est pas recommandée.¹

Il existe peu de données sur la protection conférée par le vaccin BCG lorsqu'il est administré à des adultes (âgés de 16 ans ou plus), et aucune donnée pour les personnes âgées de 35 ans ou plus. Le BCG n'est généralement pas recommandé pour les personnes âgées de plus de 16 ans, sauf si le risque d'exposition est important (par exemple, pour les travailleurs de la santé ou de laboratoire exposés à un risque professionnel).¹

Administration du vaccin BCG¹

Le vaccin BCG doit être administré par voie intradermique, normalement dans la face latérale du bras gauche au niveau de l'insertion du muscle deltoïde. Le bras gauche est recommandé par l'Organisation mondiale de la santé (OMS).

Aucune autre vaccination ne doit être administrée dans le bras utilisé pour la vaccination BCG pendant au moins trois mois en raison du risque de lymphadénite régionale. Les vaccins vivants peuvent être administrés à tout moment avant ou après la vaccination par le BCG.

Une seule dose doit être administrée :

• 0,05 ml pour les nourrissons de moins de 12 mois.

• 0,1 ml pour les enfants âgés de 12 mois ou plus et les adultes.

Qui doit recevoir le vaccin BCG ? (Indications)¹

La vaccination par le BCG doit être proposée aux personnes suivantes

• Tous les nourrissons (âgés de 0 à 12 mois) vivant dans des régions du Royaume-Uni où l'incidence annuelle de la tuberculose est supérieure ou égale à 40/100 000.

• Tous les nourrissons (âgés de 0 à 12 mois) dont un parent ou un grand-parent est né dans un pays où l'incidence annuelle de la tuberculose est supérieure ou égale à 40/100 000.

• Enfants âgés de 1 à 5 ans, non vaccinés auparavant, dont un parent ou un grand-parent est né dans un pays où l'incidence annuelle de la tuberculose est supérieure ou égale à 40/100 000.

• Enfants âgés de 6 à moins de 16 ans, non vaccinés antérieurement et séronégatifs à la tuberculine, dont un parent ou un grand-parent est né dans un pays où l'incidence annuelle de la tuberculose est supérieure ou égale à 40/100 000.

• Les personnes âgées de moins de 16 ans non vaccinées et séronégatives à la tuberculine qui sont en contact avec des cas de tuberculose respiratoire à frottis positif.

• Les personnes de moins de 16 ans non vaccinées, séronégatives à la tuberculine, qui sont nées ou ont vécu pendant une période prolongée (au moins trois mois) dans un pays où l'incidence annuelle de la tuberculose est supérieure ou égale à 40/100 000.

Le test de Mantoux ne doit pas être effectué systématiquement avant la vaccination BCG chez les enfants de moins de 6 ans, sauf s'ils ont des antécédents de résidence ou de séjour prolongé (plus d'un mois) dans un pays où l'incidence de la tuberculose est élevée.²

Personnes exposées à un risque professionnel

Les personnes appartenant aux catégories professionnelles suivantes sont plus susceptibles que la population générale d'entrer en contact avec une personne atteinte de tuberculose :

• Les travailleurs de la santé qui seront en contact avec des patients atteints de tuberculose ou avec du matériel clinique potentiellement infectieux ou des isolats dérivés.

• Le personnel de laboratoire qui sera en contact avec les patients, le matériel clinique ou les isolats dérivés.

• Les vétérinaires et le personnel des abattoirs qui manipulent des espèces animales connues pour être sensibles à la tuberculose.

• Le personnel pénitentiaire travaillant directement avec les détenus.

• Personnel des foyers pour sans-abri et des structures d'accueil pour réfugiés et demandeurs d'asile.

• Personnel travaillant avec des personnes ayant des problèmes de toxicomanie ou d'alcoolisme.

Il est recommandé aux personnes non vaccinées et séronégatives à la tuberculine exerçant ces professions de recevoir le BCG. Il n'existe pas de données sur la protection conférée par le vaccin BCG lorsqu'il est administré à des adultes âgés de 35 ans ou plus. Toutefois, étant donné que ces groupes présentent un risque élevé d'exposition et en l'absence de problèmes de sécurité pour les plus de 35 ans, il est probable que les avantages l'emportent sur les risques, même au-delà de 35 ans.

Tous les professionnels de la santé ne sont pas exposés au même risque de tuberculose. Il est probable que certaines catégories de travailleurs de la santé présentent un risque particulier de tuberculose et doivent faire partie de l'évaluation du risque clinique lorsque l'utilisation du BCG est envisagée pour un travailleur de la santé âgé de plus de 35 ans.

Les travailleurs de la santé autres que ceux mentionnés dans la liste sont susceptibles d'avoir un risque de tuberculose qui n'est pas plus élevé que celui de la population générale et n'ont donc pas besoin d'être systématiquement vaccinés.

Les voyageurs et les personnes qui vont résider à l'étranger

Le BCG peut s'avérer nécessaire pour les personnes non vaccinées et séronégatives à la tuberculine, en fonction de la destination et de la nature du voyage. Toutefois, pour les touristes, le risque de contracter la tuberculose est faible et la vaccination n'est pas nécessaire.

Le vaccin est recommandé aux personnes de moins de 16 ans qui vont vivre ou travailler avec la population locale pendant plus de trois mois dans un pays où l'incidence annuelle de la tuberculose est supérieure ou égale à 40/100 000 et/ou où le risque de tuberculose multirésistante est élevé. Il est également recommandé aux travailleurs de la santé dans des environnements où le risque d'exposition à des patients atteints de tuberculose, en particulier de tuberculose multirésistante, est élevé.

Qui ne doit pas recevoir le vaccin BCG ? (Contre-indications)¹

Le vaccin ne doit pas être administré aux personnes suivantes

• Les personnes qui ont déjà été vaccinées par le BCG.

• Les personnes ayant des antécédents de tuberculose.

• Ceux qui présentent une induration de 5 mm ou plus après un test cutané à la tuberculine de Mantoux.

• Les personnes ayant eu une réaction anaphylactique confirmée à un composant du vaccin.

• Enfants âgés de moins de 2 ans vivant dans un foyer où un cas de tuberculose active est suspecté ou confirmé.

• Les personnes immunodéprimées en raison d'une maladie ou d'un traitement - par exemple :
  

  • Patients recevant des corticostéroïdes ou un autre traitement immunosuppresseur, y compris une radiothérapie générale. Les stéroïdes inhalés ne sont pas une contre-indication.

  • Les personnes souffrant d'une affection maligne telle que le lymphome, la leucémie, la maladie de Hodgkin ou toute autre tumeur du système réticulo-endothélial.

  • Les patients qui ont reçu, au cours des 12 derniers mois, une thérapie biologique immunosuppressive telle qu'une thérapie anti-TNF, à moins qu'un spécialiste n'ait indiqué qu'ils devraient recevoir le BCG.

  • Ceux qui ont pris des corticostéroïdes oraux à forte dose pendant plus d'une semaine au cours des trois mois précédents. Une dose élevée équivaut à plus de 40 mg de prednisolone par jour, ou à 2 mg/kg/jour pour les enfants de moins de 20 kg.

  • Ceux qui ont pris des corticostéroïdes oraux pendant deux semaines au cours des trois mois précédents à une dose légèrement inférieure (plus de 20 mg pour les adultes ou plus de 1 mg/kg/jour pour les enfants de moins de 20 kg).

  • Les personnes qui reçoivent des immunosuppresseurs oraux tels que le méthotrexate, l'azathioprine ou la 6-mercaptopurine.

Le BCG est contre-indiqué chez toutes les personnes séropositives, indépendamment du nombre de CD4, de l'utilisation d'antirétroviraux, de la charge virale et de l'état clinique.

Précautions¹

• Les maladies mineures sans fièvre ni troubles systémiques ne sont pas des raisons valables pour reporter la vaccination.

• Si une personne est gravement malade, la vaccination doit être reportée jusqu'à ce qu'elle soit complètement rétablie. Ceci afin d'éviter de confondre le diagnostic différentiel d'une maladie aiguë en attribuant à tort tout signe ou symptôme aux effets indésirables du vaccin.

• Les personnes souffrant d'affections cutanées septiques généralisées ne doivent pas être vaccinées. En cas d'eczéma, il convient de choisir un site de vaccination exempt de lésions cutanées.

Aucun effet nocif du BCG sur le fœtus n'a été mis en évidence pendant la grossesse ; toutefois, il est conseillé d'éviter la vaccination, en particulier pendant le premier trimestre, et, dans la mesure du possible, de la retarder jusqu'à la fin de l'accouchement. L'allaitement n'est pas une contre-indication au BCG, mais si l'on craint qu'un enfant allaité soit immunodéprimé en raison d'un traitement pris par sa mère, il convient de demander l'avis d'un spécialiste.

Réaction à l'immunisation et soins du site d'immunisation¹

La réaction habituelle à une vaccination BCG réussie est une induration au point d'injection, suivie d'une lésion locale qui commence par une papule deux semaines ou plus après la vaccination. Elle peut s'ulcérer et s'atténuer lentement sur plusieurs semaines ou mois pour guérir, laissant une petite cicatrice plate. Elle peut également se manifester par une hypertrophie d'un ganglion lymphatique régional de moins de 1 cm.

Il n'est pas nécessaire de protéger le site contre l'humidité pendant la toilette et le bain. Un pansement sec temporaire peut être utilisé jusqu'à la formation d'une croûte en cas de suintement.

Les réactions graves au point d'injection, les ulcères larges et locaux, les abcès et les cicatrices chéloïdes sont le plus souvent dus à une mauvaise technique d'injection, à un dosage excessif ou à la vaccination de personnes positives à la tuberculine.

Parmi les autres effets indésirables du vaccin figurent les maux de tête, la fièvre et l'augmentation de la taille d'un ganglion lymphatique régional de plus de 1 cm, qui peut s'ulcérer. Les réactions allergiques (y compris les réactions anaphylactiques), les réactions locales plus graves telles que la formation d'abcès et les complications disséminées du BCG (telles que l'ostéite ou l'ostéomyélite) sont rares.

Toutes les réactions indésirables graves ou inhabituelles susceptibles d'être associées à la vaccination par le BCG (y compris les abcès et les cicatrices chéloïdes) doivent être enregistrées et signalées à la Commission des médicaments humains par le biais du système de la carte jaune, et les protocoles et techniques de vaccination doivent être revus. Tous les efforts doivent être faits pour récupérer et identifier l'organisme responsable de toute lésion constituant une complication grave.

Gestion des effets indésirables¹

Les personnes présentant des réactions locales graves (ulcération supérieure à 1 cm, lésions caséeuses, abcès ou drainage au point d'injection) ou une lymphadénite suppurée régionale avec des sinus drainants à la suite de la vaccination par le BCG doivent être adressées à un médecin thoracique ou à un pédiatre pour examen et prise en charge.

Un ganglion lymphatique adhérent, suppurant ou fistuleux peut nécessiter une incision et un drainage.

L'infection disséminée par le BCG doit être adressée à un médecin thoracique ou à un pédiatre pour avis spécialisé et nécessitera normalement un traitement antituberculeux systémique conformément aux recommandations actuelles pour la prise en charge de l'infection par M. bovis. Les tests in vitro ont montré que l'isoniazide et la rifampicine sont efficaces. Toutefois, on ne sait pas si les antibiotiques oraux (isoniazide, érythromycine ou une combinaison d'isoniazide et de rifampicine) sont efficaces pour la résolution de la maladie induite par le BCG.³

Développements futurs

Le BCG ne protège pas efficacement contre la tuberculose pulmonaire de l'adulte dans les régions du monde où un bon vaccin est le plus nécessaire.^{4 5} De nombreux nouveaux vaccins sont en cours de développement. ^{6 7} Les nouveaux candidats comprennent le M. tuberculosis vivant atténué, le BCG recombinant, les vaccins à ADN et les protéines de fusion avec de nouveaux adjuvants, et tous visent à fournir une réponse immunitaire plus forte et plus durable dans des populations hétérogènes.