Cancer de la vessie

Dans les pays développés, 90 % des cancers de la vessie sont des carcinomes à cellules transitionnelles.¹ Les carcinomes épidermoïdes représentent la majeure partie du reste.

Le cancer provenant des cellules transitionnelles de l'urothélium muqueux peut se présenter sous la forme d'une tumeur papillaire non invasive faisant saillie à la surface de la muqueuse, ou sous la forme d'une tumeur solide, non papillaire, qui envahit la paroi de la vessie et présente une forte propension à la formation de métastases. Les tumeurs non papillaires proviennent d'une dysplasie in situ.

L'épidémiologie²

• Le cancer de la vessie est le 11e cancer le plus fréquent au Royaume-Uni, représentant 3 % de tous les nouveaux cas de cancer.

• Les taux d'incidence du cancer de la vessie au Royaume-Uni sont les plus élevés chez les personnes âgées de 85 à 89 ans. 56 % de tous les nouveaux cas de cancer de la vessie au Royaume-Uni sont diagnostiqués chez des personnes âgées de 75 ans et plus.

• Depuis le début des années 2000, les taux d'incidence du cancer de la vessie ont diminué de 23 % au Royaume-Uni. Les taux d'incidence du cancer de la vessie devraient diminuer de 14 % au Royaume-Uni entre 2023-2025 et 2038-2040.

• En Angleterre, les taux d'incidence du cancer de la vessie sont 47 % plus élevés chez les femmes dans le quintile le plus défavorisé que dans le quintile le moins défavorisé, et 23 % plus élevés chez les hommes dans le quintile le plus défavorisé que dans le quintile le moins défavorisé.

• Les taux d'incidence du cancer de la vessie sont plus faibles dans les groupes ethniques asiatiques et noirs que dans le groupe ethnique blanc en Angleterre.

Facteurs de risque du cancer de la vessie

• Le principal facteur de risque du cancer de la vessie est l'âge.

• Environ la moitié des cancers de la vessie sont dus au tabagisme. La fumée de tabac contient des amines aromatiques et des hydrocarbures aromatiques polycycliques, qui sont excrétés par voie rénale.

• Le risque de développer un cancer de la vessie est 2 à 6 fois plus élevé chez les fumeurs que chez les non-fumeurs.³

• L'exposition professionnelle aux amines aromatiques, aux hydrocarbures aromatiques polycycliques et aux hydrocarbures chlorés est le deuxième facteur de risque le plus important pour le cancer de la vessie, représentant environ 10 % de tous les cas. Ce type d'exposition professionnelle se produit principalement dans les installations industrielles traitant les peintures, les teintures, les métaux et les produits pétroliers. NB: dans les environnements industriels développés, ces risques ont été réduits par des directives de sécurité au travail, de sorte que les travailleurs de l'industrie chimique n'ont plus une incidence plus élevée de cancer de la vessie par rapport à la population générale.

• Parmi les autres facteurs de risque, citons l'exposition industrielle aux amines aromatiques présentes dans les teintures, les peintures, les solvants, les poussières de cuir, les encres, les produits de combustion, le caoutchouc et les textiles.

• La radiothérapie du bassin et le cyclophosphamide sont des risques.

• Les tumeurs épidermoïdes font généralement suite à une inflammation chronique due à des calculs ou à des cathéters à demeure.

• Dans les pays en développement, en particulier au Moyen-Orient, le carcinome épidermoïde lié à la schistosomiase représente environ 80 % des cas de cancer de la vessie.

Symptômes du cancer de la vessie

• La caractéristique principale est une hématurie indolore qui est macroscopique dans 80-90% des cas. L'examen physique standard ne révèle généralement aucune anomalie. L'hématurie indolore doit être traitée comme une tumeur maligne des voies urinaires jusqu'à preuve du contraire.

• Un stade avancé de la maladie peut provoquer des symptômes mictionnels, bien que ceux-ci puissent être provoqués par un carcinome in situ (CIS).

• Bien que la plupart des cas diagnostiqués de cancer de la vessie invasif sur le plan musculaire se présentent sous la forme d'un cancer de la vessie invasif primaire, jusqu'à 15 % des patients ont des antécédents de cancer de la vessie non invasif sur le plan musculaire.⁴

• Les femmes sont plus susceptibles de présenter une maladie musculaire invasive.⁵

• Au moment du diagnostic, seuls 5 % des patients environ présentent des métastases, généralement dans les ganglions lymphatiques, les poumons, le foie, les os et le système nerveux central. Environ 30 % ont une atteinte de la couche musculaire.⁶ Environ 70 % ont une maladie superficielle, dont 10 % sont des CIS.

NB: l'hématurie microscopique (non visible) est toujours associée à environ la moitié du risque de cancer de la vessie observé avec l'hématurie visible. Il est donc très important que les patients présentant une hématurie microscopique, en particulier ceux âgés de plus de 60 ans, soient orientés vers une évaluation du cancer de la vessie.⁷

Lignes directrices en matière d'orientation⁸

Les recommandations actuelles de l'Institut national pour la santé et l'excellence des soins (NICE) préconisent que les patients suivants soient adressés d'urgence pour une évaluation urologique :

• Adultes de plus de 45 ans présentant une hématurie visible inexpliquée sans infection des voies urinaires.

• Adultes de plus de 45 ans présentant une hématurie visible qui persiste ou récidive après un traitement efficace de l'infection des voies urinaires.

• Les adultes âgés de 60 ans et plus qui présentent une hématurie non visible inexpliquée et une dysurie ou une augmentation du nombre de globules blancs lors d'une analyse de sang.

Les personnes âgées de 60 ans et plus souffrant d'une infection récurrente ou persistante des voies urinaires inexpliquée devraient être orientées vers un spécialiste du cancer de la vessie.

Diagnostic différentiel

• Cystite hémorragique.

• Néphrolithiase.

• Cancer du rein.

• Traumatisme urétral.

• L'INFECTION URINAIRE.

Enquêtes

Le diagnostic dépend principalement de l'examen cystoscopique de la vessie, de la biopsie et de la cytologie urinaire :

• Une analyse d'urine avec culture doit être effectuée pour exclure une infection.

• Une numération formule sanguine (FBC) doit être réalisée pour exclure une anémie.

• Des tests de la fonction rénale et des électrolytes doivent être organisés.

• La cytologie urinaire peut être utile, mais les résultats négatifs n'excluent pas la maladie.

• En cas de suspicion de cancer de la vessie invasif sur le plan musculaire, il convient d'envisager une stadification par scanner ou IRM avant la résection transurétrale de la tumeur de la vessie (TURBT).⁹

• La cystoscopie permet l'inspection directe de la vessie et la biopsie des lésions suspectes.

• Le NICE recommande que la TURBT guidée par la lumière blanche soit proposée avec un diagnostic photodynamique, une imagerie à bande étroite, une cytologie ou un test de biomarqueur urinaire (tel que UroVysion® utilisant l'hybridation fluorescente in situ (FISH), ImmunoCyt® ou un test de la protéine 22 de la matrice nucléaire (NMP22)) aux personnes suspectées d'avoir un cancer de la vessie. Ce test doit être réalisé ou supervisé par un urologue expérimenté en TURBT.⁹

• Toutefois, dans la pratique, les biomarqueurs urinaires ne sont généralement utilisés que dans le cadre de la recherche.

• La biopsie de l'urètre prostatique est recommandée en cas de tumeur du col de la vessie, en cas de CIS de la vessie ou de suspicion de CIS, en cas de cytologie positive sans preuve de tumeur dans la vessie, ou lorsque des anomalies de l'urètre prostatique sont visibles.

Le diagnostic du SCI¹⁰

• La cytologie urinaire est importante pour le diagnostic et le suivi du Tis (voir "Stadification", ci-dessous) en raison de sa sensibilité et de sa spécificité élevées (plus de 90 %).

• Comme indiqué ci-dessus, une biopsie de l'urètre prostatique est recommandée en cas de CIS vésical ou de suspicion de CIS vésical.

• Si l'équipement est disponible, une biopsie guidée par fluorescence doit être réalisée en cas de suspicion de CIS vésical (par exemple, cytologie positive, tumeur récurrente avec antécédents de lésion de haut grade).

Examens pour déterminer le stade de la tumeur

• Stadification en T : l'imagerie par RM avec renforcement dynamique rapide du contraste ou la tomodensitométrie avec renforcement du contraste sont recommandées pour les patients jugés aptes à recevoir un traitement radical.

• Pour les patients dont le cancer de la vessie invasif sur le plan musculaire est confirmé, la tomodensitométrie du thorax, de l'abdomen et du bassin est la forme optimale de stadification, y compris l'urographie par tomodensitométrie pour un examen complet des voies urinaires supérieures.⁶

La stadification du cancer de la vessie¹⁰

La classification des tumeurs, des ganglions et des métastases (TNM) est la suivante :

• T - tumeur primaire :
  

  • Ta : carcinome papillaire non invasif.

  • Tis : CIS ; "tumeur plate".

  • T1 : la tumeur envahit le tissu conjonctif sous-épithélial.

  • T2 : la tumeur envahit la musculature :
    

    • T2a : muscle superficiel (moitié interne).

    • T2b : muscle profond (moitié externe).

  • T3 : la tumeur envahit le tissu périvésical (au-delà de la musculature) :
    

    • T3a : au microscope.

    • T3b : macroscopiquement (masse extravésicale).

  • T4 : la tumeur envahit l'un des éléments suivants : prostate, utérus, vagin, paroi pelvienne, paroi abdominale :
    

    • T4a : prostate, utérus ou vagin.

    • T4b : paroi pelvienne ou abdominale.

• N - ganglions lymphatiques :
  

  • NX : les ganglions lymphatiques régionaux ne peuvent être évalués.

  • N0 : pas de métastases ganglionnaires régionales.

  • N1 : métastase dans un seul ganglion lymphatique du vrai bassin (hypogastrique, obturateur, iliaque externe ou présacré).

  • N2 : métastases dans plusieurs ganglions lymphatiques du vrai bassin (hypogastrique, obturateur, iliaque externe ou présacré).

  • N3 : métastase dans le(s) ganglion(s) lymphatique(s) iliaque(s) commun(s).

• M - métastase à distance :

  • MX : métastases non évaluées.

  • M0 : pas de métastases à distance.

  • M1 : métastases à distance.

Ce système a fait l'objet de nombreuses améliorations. L'une d'entre elles, qui intègre les résultats histologiques et la taille de la tumeur, est décrite dans les lignes directrices du NICE.⁹

Traitement du cancer de la vessie

Tumeurs non invasives⁹

• La prise en charge du cancer de la vessie non invasif sur le plan musculaire dépend généralement de la catégorie de risque du patient. Le risque est faible, intermédiaire ou élevé et dépend de la taille du cancer, de son nombre et de son grade. La méthode de calcul du risque a été mise à jour par l'Association européenne d'urologie et un calculateur est disponible.

• Le traitement initial standard des tumeurs papillaires solitaires Ta et T1 de la vessie consiste en une résection transurétrale macroscopique (RTU) complète incluant une partie du muscle sous-jacent. Une deuxième RTU doit être envisagée si l'on soupçonne que la résection initiale était incomplète.

• La TUR seule n'est possible comme option thérapeutique que si la croissance tumorale est limitée à la couche musculaire superficielle et si les biopsies de re-stadification sont négatives pour la tumeur résiduelle.¹⁰

• Les personnes suspectées d'avoir un cancer de la vessie doivent se voir proposer une dose unique de mitomycine C intravésicale administrée en même temps que la première TURBT.

• Les personnes atteintes d'un cancer de la vessie non invasif sur le plan musculaire à risque intermédiaire nouvellement diagnostiqué doivent se voir proposer un traitement d'au moins six doses de mitomycine C par voie intravésicale.

• Le choix entre le bacille de Calmette-Guérin (BCG) intravésical et la cystectomie radicale devrait être proposé aux personnes atteintes d'un cancer de la vessie non invasif sur le plan musculaire et présentant un risque élevé.

• L'immunothérapie intravésicale d'induction et d'entretien par le BCG est l'agent préféré et le plus efficace pour les patients atteints de CIS et de maladie de haut grade et réduit à la fois la récurrence et la progression.¹¹

• Le choix du traitement doit être basé sur une discussion approfondie qui doit inclure les éléments suivants

  • Le type, le stade et le grade du cancer, la présence d'un CIS, la présence d'une pathologie variante, l'état de l'urètre prostatique ou du col de la vessie et le nombre de tumeurs.

  • Risque de progression vers l'invasion musculaire, les métastases et le décès.

  • Risque de sous-estimation.

  • Avantages des deux traitements, y compris les taux de survie et la probabilité d'un traitement ultérieur.

  • Risques des deux traitements.

  • Les facteurs qui influent sur les résultats (par exemple, les comorbidités et l'espérance de vie).

  • Impact sur la qualité de vie, l'image corporelle et les fonctions sexuelles et urinaires.

Tumeurs invasives⁹

• Une chimiothérapie néoadjuvante utilisant une combinaison de cisplatine doit être proposée avant une cystectomie radicale ou une radiothérapie radicale aux personnes atteintes d'un cancer urothélial de la vessie invasif sur le plan musculaire nouvellement diagnostiqué et pour lesquelles une chimiothérapie à base de cisplatine est appropriée.

• La cystectomie radicale est le traitement curatif privilégié des néoplasmes localisés de la vessie. La cystectomie radicale comprend l'ablation des ganglions lymphatiques régionaux. L'iléon terminal et le côlon sont les segments intestinaux de choix pour la dérivation urinaire :
  

  • La cystectomie laparoscopique est une alternative sûre, faisable et peu invasive à la cystectomie radicale ouverte et elle est associée à moins de complications.¹²

  • Malgré les progrès des soins périopératoires, la cystectomie radicale est associée à une morbidité significative.¹³

• Un substitut vésical orthotopique doit être proposé aux hommes et aux femmes qui ne présentent aucune contre-indication et qui n'ont pas de tumeur dans l'urètre et au niveau de la dissection urétrale.

• Une chimiothérapie adjuvante à base de cisplatine après une cystectomie radicale peut être envisagée pour les personnes atteintes d'un cancer urothélial de la vessie invasif sur le plan musculaire ou positif sur le plan des ganglions lymphatiques, pour lesquelles une chimiothérapie néoadjuvante n'était pas appropriée (parce que l'invasion musculaire n'était pas visible sur les biopsies réalisées avant la cystectomie).

• Il a été démontré que l'utilisation d'une chimiothérapie néoadjuvante à base de cisplatine pour le cancer de la vessie permettait une augmentation absolue de 9 % de la survie sans maladie à cinq ans par rapport à la cystectomie radicale seule.⁴

• Un radiosensibilisateur (tel que la mitomycine en association avec le fluorouracile (5-FU) ou le carbogène en association avec le nicotinamide) doit être utilisé lors d'une radiothérapie radicale pour un cancer urothélial de la vessie invasif sur le plan musculaire.⁹

• La radiothérapie externe seule ne doit être considérée comme une option thérapeutique que lorsque le patient n'est pas apte à subir une cystectomie ou une approche multimodale de préservation de la vessie.⁶

• La chimiothérapie combinée néoadjuvante contenant du cisplatine améliore la survie globale de 5 à 7 % à cinq ans, quel que soit le type de traitement définitif. Cependant, la chimiothérapie néoadjuvante n'est pas recommandée chez les patients dont l'état de performance est médiocre et dont la fonction rénale est altérée.

• Pour les patients atteints de tumeurs localement avancées inopérables (T4b), la cystectomie radicale primaire n'est pas une option curative, mais une cystectomie palliative peut être indiquée pour soulager les symptômes.

Maladie métastatique⁹

• Le rôle de la chimiothérapie de première intention doit être discuté avec les personnes atteintes d'un cancer de la vessie localement avancé ou métastatique. Le pronostic de leur cancer et les avantages et inconvénients des options thérapeutiques, y compris les meilleurs soins de soutien, doivent être discutés.

• Traitement de première intention pour les patients "aptes" : utiliser une chimiothérapie combinée contenant du cisplatine. L'association de chimiothérapie à base de carboplatine et de non-platine n'est pas recommandée.

• Traitement de première intention chez les patients inéligibles ("inaptes") au cisplatine : utiliser une chimiothérapie combinée au carboplatine ou des agents uniques, de préférence avec la gemcitabine/carboplatine.

• Chez les patients qui progressent après une chimiothérapie combinée à base de platine pour une maladie métastatique, une deuxième ligne doit être proposée.

Avelumab pour le traitement d'entretien du cancer urothélial localement avancé ou métastatique après une chimiothérapie à base de platine¹⁴

• Avelumab est recommandé par le NICE comme option pour le traitement d'entretien du cancer urothélial localement avancé ou métastatique qui n'a pas progressé après une chimiothérapie à base de platine chez les adultes.

• Avelumab ne peut être utilisé que s'il est arrêté après cinq ans de traitement ininterrompu ou plus tôt si la maladie progresse.

• Les essais cliniques montrent que si les patients prennent de l'avelumab, leur cancer met plus de temps à s'aggraver et ils vivent plus longtemps que s'ils reçoivent les meilleurs soins de soutien.

• Avelumab répond aux critères du NICE pour être considéré comme un traitement de prolongation de la vie en fin de vie.

Nivolumab pour le traitement adjuvant du cancer urothélial invasif à haut risque de récidive¹⁵

• Le NICE a recommandé le nivolumab comme option pour le traitement adjuvant du cancer urothélial invasif sur le plan musculaire qui présente un risque élevé de récidive après une résection radicale chez les adultes dont les tumeurs expriment PD-L1 à un niveau de 1 % ou plus.

• Il ne peut être utilisé que si le traitement adjuvant par chimiothérapie à base de platine n'est pas adapté.

• Les essais cliniques montrent que le traitement adjuvant par le nivolumab réduit le risque de réapparition du cancer, mais il n'est pas certain que le nivolumab augmente la durée de vie des patients, car ces données ne sont pas disponibles à l'heure actuelle.

Prise en charge des symptômes d'un cancer localement avancé ou métastatique⁹

• Symptômes de la vessie :

  • La radiothérapie palliative peut être bénéfique pour les personnes présentant des symptômes d'hématurie, de dysurie, de pollakiurie ou de nycturie dus à un cancer de la vessie avancé.

• Douleur au niveau du rein et symptômes de lésions rénales aiguës :

  • La néphrostomie percutanée ou la pose d'une endoprothèse rétrograde (si elle est techniquement réalisable) peut être une option pour les personnes atteintes d'un cancer de la vessie localement avancé ou métastatique et d'une obstruction urétérale qui ont besoin d'un traitement pour soulager la douleur, traiter les lésions rénales aiguës ou améliorer la fonction rénale avant tout autre traitement.

• Hémorragie réfractaire :

  • La radiothérapie hypofractionnée ou l'embolisation peuvent être envisagées pour les personnes souffrant d'hémorragies rebelles causées par un cancer de la vessie incurable.

• Douleur pelvienne :

  • La radiothérapie hypofractionnée, le bloc nerveux ou la chimiothérapie palliative peuvent être des options pour les personnes souffrant de douleurs pelviennes causées par un cancer de la vessie incurable.

Surveillance des récidives du cancer de la vessie^{9 10}

• Les patients atteints de tumeurs de la vessie non invasives (TaT1) doivent être suivis après la fin du traitement, en raison du risque de récidive et de progression.

• Les personnes qui ont eu un cancer de la vessie non invasif sur le plan musculaire à faible risque et qui n'ont pas de récidive du cancer de la vessie dans les 12 mois peuvent être renvoyées aux soins primaires. Les personnes atteintes d'un cancer de la vessie non invasif sur le plan musculaire à risque intermédiaire devraient se voir proposer un suivi cystoscopique à trois, neuf et 18 mois, puis une fois par an. Les personnes atteintes d'un cancer de la vessie non invasif sur le plan musculaire à haut risque devraient se voir proposer un suivi cystoscopique tous les trois mois pendant les deux premières années, puis tous les six mois pendant les deux années suivantes, et une fois par an par la suite.

• Le résultat de la première cystoscopie après TUR à trois mois est un indicateur pronostique très important pour la récurrence et la progression.

• Après une cystectomie radicale, un protocole de suivi doit être mis en place :

  • Surveillance des voies supérieures à la recherche d'hydronéphrose, de calculs et de cancer, par imagerie et estimation du débit de filtration glomérulaire (DFG) au moins une fois par an.

  • Surveillance de la récidive locale et à distance par tomodensitométrie de l'abdomen, du bassin et du thorax six, 12 et 24 mois après une cystectomie radicale.

  • Surveillance de l'acidose métabolique et de la carence en B12 et en folates au moins une fois par an.

  • Lavage de l'urètre pour cytologie et/ou urétroscopie tous les ans pendant cinq ans afin de détecter une récidive urétrale chez les hommes dont l'urètre est défectueux.

• Après une radiothérapie radicale, un protocole de suivi doit être mis en place :

  • Cystoscopie rigide trois mois après la fin de la radiothérapie, suivie d'une cystoscopie rigide ou souple tous les trois mois pendant les deux premières années, puis tous les six mois pendant les deux années suivantes, puis tous les ans, selon l'appréciation clinique et la préférence de la personne.

  • Imagerie du tractus supérieur tous les ans pendant cinq ans.

  • Surveillance de la récidive locale et à distance par tomodensitométrie de l'abdomen, du bassin et du thorax six, 12 et 24 mois après la fin de la radiothérapie radicale.

Complications du cancer de la vessie

• L'INFECTION URINAIRE.

• Rétention urinaire.

• Hydronéphrose.

• Récidive de la tumeur. Le risque de récidive des tumeurs des voies urinaires supérieures augmente chez les patients présentant des tumeurs de la vessie multiples et à haut risque.

• Risque accru de carcinome urétral à cellules transitionnelles.

• Les complications de la chirurgie comprennent l'occlusion intestinale, l'obstruction de l'uretère, la pyélonéphrite et l'infection de la plaie.

• La kystectomie radicale endommage le canal S2,3,4 et provoque une dysfonction érectile complète, bien qu'une approche épargnant le nerf puisse réduire ce phénomène de moitié environ.

• Les vessies orthotopiques présentent un risque d'incontinence urinaire.

Pronostic du cancer de la vessie²⁶

• 46,3 % des personnes diagnostiquées avec un cancer de la vessie en Angleterre survivent à leur maladie pendant dix ans ou plus. Le taux de survie à dix ans du cancer de la vessie en Angleterre est plus faible chez les femmes que chez les hommes.

• En Angleterre, 57,4 % des personnes âgées de 15 à 54 ans ayant reçu un diagnostic de cancer de la vessie survivent à leur maladie pendant dix ans ou plus, contre 31,5 % des personnes âgées de 75 à 99 ans.

• Pour le cancer de la vessie, comme pour d'autres types de cancer, les tendances en matière de survie reflètent une combinaison de changements dans le traitement et la répartition des stades. Ces facteurs peuvent eux-mêmes varier en fonction de l'âge, du sexe et des conditions de vie.

• Le taux de récidive du cancer superficiel des cellules transitionnelles de la vessie est élevé (70 % dans les cinq ans). Jusqu'à 80 % des patients ont au moins une récidive.

• Les patients qui présentent des récidives dans les deux ans ont une tumeur agressive et un risque accru de progression de la maladie (en particulier en cas de récidive dans les 3 à 6 mois).

• Les facteurs pronostiques les plus importants pour le cancer de la vessie sont le grade, la profondeur de l'invasion et la présence d'un CIS.

• Les patients atteints de tumeurs superficielles ont un excellent pronostic, avec des taux de survie à cinq ans compris entre 80 et 90 %.

• Les patients atteints d'un cancer de la vessie invasif sur le plan musculaire ont un taux de survie à cinq ans compris entre 30 et 60 %.

• Le pronostic du cancer métastatique est mauvais, puisque seuls 10 à 15 % des patients vivent encore cinq ans après le diagnostic.