Syndrome TAR

Synonymes : t hrombocytopénie avec a bsent r adius (donc TAR), syndrome tétraphocomélie-thrombocytopénie

Épidémiologie

• Il s'agit d'une maladie autosomique récessive rare.

• La prévalence est estimée à 0,5-1 sur 100 000.¹

Présentation²

• Thrombocytopénie - peut être transitoire, les symptômes se manifestent généralement au cours de la première semaine de vie, avec purpura, pétéchies, épistaxis, melaena, hémoptysie, hématurie, hématémèse.

• Tête et cou - hémorragie intracrânienne, difficultés d'apprentissage, hypoplasie cérébelleuse, brachycéphalie, micrognathie, strabisme, ptosis, petit nez retroussé, naevus flammeus sur le front.

• Anomalies des membres supérieurs - absence bilatérale des rayons, hypoplasie ou absence du cubitus (parfois bilatérale), humérus anormal, hypoplasie ou fusion des os du carpe, phalanges hypoplasiques (mais les pouces sont toujours présents). Les pouces sont généralement d'apparence normale, mais maintenus en position de flexion métacarpophalangienne.

• Abdomen - kystes pancréatiques, diverticule de Meckel.

• Colonne vertébrale et bassin - spina bifida, retard du développement moteur, luxation de la hanche, coxa valga.

• Anomalies des membres inférieurs (47%) - subluxation du genou, luxation de la rotule, torsion du fémur ou du tibia, absence possible du péroné.

Diagnostic différentiel¹

• Syndrome de Fanconi

• Syndrome de Holt-Oram - anomalies des membres supérieurs et du cœur.

• Syndrome de RAPADILINO (concernant : hypoplasie/aplasie radiale, hypoplasie/aplasie rotulienne, fente palatine ou voûte palatine importante, diarrhée, luxation des articulations, petite taille et autres anomalies).

• Syndrome de Roberts - retard de croissance prénatal et postnatal, anomalies craniofaciales, déficiences des membres et hyperplasie génitale.

• Trisomie 18 (syndrome d'Edwards).

• Association VACTERL (= malformations vertébrales, malformations aorectales, malformations cardiovasculaires, malformations téréo-oesophagiennes, atrésie (o) sophagienne, anomalies rénales, malformations des membres ) - syndrome d'anomalies congénitales comprenant une dysgénésie vertébrale et des anomalies rénales et des membres.

Enquêtes

Tests de laboratoire³

• FBC peut montrer :
  

  • Faible numération plaquettaire - 15-30 x^109/L.

  • Éosinophilie (chez 50 % des patients).

  • Leucocytose - GB supérieur à 35 x^109/L avec déplacement vers la gauche, réaction leucémoïde.

  • Anémie secondaire à une hémorragie.

• Tests génétiques - bien que l'on pense qu'il s'agit d'une maladie autosomique récessive, les tests génétiques sont généralement normaux, ce qui permet de la différencier d'autres maladies congénitales (voir Diagnostic différentiel, ci-dessus).

Radio-imagerie

Échographie - l'échographie transvaginale peut déceler une atteinte du squelette dès la 13e semaine de gestation. La présence d'une aplasie radiale indique la nécessité de rechercher des anomalies au niveau du visage, des extrémités et des reins afin de différencier cette pathologie d'autres syndromes.⁴

Procédures

• La cordocentèse en vue d'un prélèvement fœtal peut permettre de détecter une thrombocytopénie pendant la période prénatale.⁴ Les risques sont les suivants :
  

  • 1 à 2 % de perte fœtale.

  • Saignement prolongé au niveau du point de ponction.

• Le prélèvement de la moelle osseuse peut révéler
  

  • Moelle osseuse normale ou hypercellulaire.

  • Diminution, absence ou immaturité des mégacaryocytes.

  • Mégacaryocytes petits, basophiles et vacuolisés.

  • Hyperplasie érythroïde.

Maladies associées ²⁵

• Intolérance au lait de vache.

• Anomalies rénales, par exemple rein en fer à cheval.

• Anomalies cardiaques, par exemple communication interauriculaire (CIA), communication interventriculaire (CIV), tétralogie de Fallot.

Gestion

Médical

• La transfusion prénatale de plaquettes a été réalisée avec succès sur un fœtus identifié comme souffrant d'une thrombocytopénie sévère lors de la cordocentèse.⁶

• Des mesures générales visant à réduire le risque de saignement doivent être prises si la numération plaquettaire tombe en dessous de 80 x^109/L.3 Ces mesures sont les suivantes :
  

  • Éviter les traumatismes, par exemple les enfants devraient porter un casque souple.

  • Éviter les médicaments antiplaquettaires, l'egaspirine et les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS).

  • Pression prolongée sur les sites d'injection.

• Les hémorragies aiguës dues à une blessure d'un membre doivent être traitées par pression et élévation du membre. Le patient doit être maintenu au chaud et transporté à l'hôpital dès que possible.

• La transfusion de plaquettes doit être envisagée si le risque de transfusion (infection, anaphylaxie, réaction hémolytique) est supplanté par le risque de saignement important.³ La ligne directrice (tirée de la gestion de la thrombocytopénie) est une numération plaquettaire inférieure à 40 x¹⁰⁹).

• Des concentrations plaquettaires déleucocytées peuvent être indiquées chez les patients présentant un risque d'hémorragie grave.

• Les patients qui ne répondent pas à la transfusion peuvent être aidés par des plaquettes HLA compatibles provenant de membres de leur famille, bien que cela ne garantisse pas le succès, car des réactions à des antigènes non HLA peuvent se produire.

• Une greffe de moelle osseuse doit être envisagée pour les patients résistants aux transfusions de plaquettes.

Autres mesures

• La physiothérapie et l'ergothérapie peuvent contribuer à améliorer les fonctions.

• Une correction chirurgicale des déformations peut s'avérer nécessaire. Elle est parfois précédée d'une mise en place d'une attelle sur la partie affectée afin d'améliorer la fonction.

• Si la chirurgie n'est pas possible, l'objectif doit être d'améliorer l'indépendance et le fonctionnement autant que possible. Des dispositifs d'adaptation et des aides peuvent être nécessaires pour faciliter la toilette, l'habillage et l'alimentation.

• Les prothèses ne sont généralement pas utiles en raison de la faiblesse musculaire.

• La splénectomie est généralement un traitement efficace de la thrombocytopénie qui persiste à l'âge adulte.

Complications

Les complications sont généralement liées à des hémorragies, notamment intracrâniennes.

Pronostic

• Si les patients survivent aux deux premières années de leur vie, l'espérance de vie est normale.

• La principale cause de mortalité est l'hémorragie.

• Les saignements, en particulier les hémorragies intracrâniennes, peuvent entraîner une morbidité importante.

• Le pronostic concernant la fonction de la main et des membres supérieurs est généralement bon, à condition que l'aplasie radiale soit la seule anomalie squelettique.

La prévention

Le conseil génétique et le diagnostic prénatal précoce soulèvent la possibilité d'une interruption de grossesse si le fœtus s'avère atteint.⁷ Une technique appelée hybridation génomique comparative en réseau - une méthode d'évaluation des erreurs de reproduction de l'ADN associées à la maladie - a considérablement facilité le processus de conseil génétique.⁸