Myélosclérose primaire

Synonymes : myélofibrose, métaplasie myéloïde agnogène/idiopathique avec myélofibrose.

Définition

Il s'agit d'un des troubles myéloprolifératifs chroniques. Il s'agit d'un trouble clonal malin acquis, caractérisé par l'expansion de cellules souches pluripotentes. Elles présentent une production perturbée d'une ou plusieurs lignées myéloïdes et ont une tendance variable à se transformer en leucémie.

Épidémiologie

Incidence

Bien que cette affection puisse se manifester à tout âge, elle est le plus souvent observée après 50 ans. L'incidence maximale se situe entre 60 et 70 ans.

Prévalence

Elle est très rare. Environ 1 cas sur 300 000 par an. Les hommes et les femmes sont également touchés.

Pathogenèse

• La fibrose de la moelle, avec une cellularité plus ou moins importante, est une caractéristique constante. On pense que la fibrose est due au facteur de croissance dérivé des plaquettes produit par les mégacaryocytes malins. Il s'agit d'un agent mitogène connu pour les fibroblastes.

• La moelle myéloscléreuse primaire est hypocellulaire en raison d'une fibrose étendue qui remplace les éléments myéloïdes et érythrocytaires.

• Les mégacaryocytes, dont le nombre n'est pas toujours augmenté, sont morphologiquement anormaux.

• L'ostéosclérose est fréquente.

• Au fur et à mesure que la fibrose de la moelle progresse, la quantité de métaplasie myéloïde extramédullaire augmente.

• La rate est le principal site de métaplasie extramédullaire. Le foie, les ganglions lymphatiques et les reins peuvent également être touchés.

Étiologie

Les aberrations génomiques sont plus fréquentes qu'on ne le pensait. Dans environ 50 % des cas, on sait qu'il existe une mutation activatrice de JAK2 V617F sur le chromosome 9.¹²

Présentation

Symptômes

• Les patients peuvent être asymptomatiques pendant un certain temps ; une période de deux ans est fréquente. L'anémie ou la splénomégalie peuvent être découvertes fortuitement.

• La fatigue et la faiblesse (secondaires à l'anémie) sont des symptômes courants.

• Elle peut se manifester par des saignements inhabituels.

• Elle peut se manifester par une satiété précoce, accompagnée d'une perte de poids et d'une distension abdominale due à une splénomégalie. Des symptômes systémiques sont également observés : douleurs osseuses, sueurs nocturnes et fièvre.

Signes

• Splénomégalie massive

• Hypertension portale et hépatomégalie

• Infections

• Hyperuricémie (pouvant se manifester par des calculs rénaux)/goutte

• Cachexie

• Amyloïdose

Diagnostic différentiel

• Néoplasie métastatique

• Inflammation

• Leucémies
  

  • Leucémie myélogène chronique

  • Leucémie à tricholeucocytes

• Polyglobulie (Polycythaemia vera)

• Thrombocytose essentielle

• Tuberculose

• Histoplasmose

Enquêtes

• La numération formule sanguine révèle une anémie normochrome et normocytaire modérée à sévère.

• On observe une anisocytose avec une poïkilocytose marquée, caractérisée par des dacrocytes en forme de goutte d'eau.

• Présence de globules rouges nucléés.

• On observe une leucocytose avec des formes immatures. Le score de la phosphatase alcaline leucocytaire (LAP) - une coloration histochimique utilisée pour identifier l'enzyme neutrophile dans la maladie myéloïde - est normal ou anormalement élevé.

• On observe des plaquettes anormales et parfois des noyaux mégacaryocytaires.

Toutes ces caractéristiques ne sont pas présentes au début de la maladie.

Complications

La maladie en phase terminale peut s'accompagner d'épisodes hémorragiques, d'infections, d'insuffisance cardiaque, d'hypertension portale et de transformation leucémique aiguë.

Gestion

Mesures générales

La transfusion de concentrés de globules rouges et de plaquettes peut être utile.

Médicaments

• Les glucocorticoïdes améliorent le temps de survie des globules rouges, qui est souvent réduit.

• L'érythropoïétine recombinante et l'hydroxyurée ont été utilisées pour traiter l'anémie. La cladribine est particulièrement utile après une splénectomie en cas de thrombocytopénie et d'hépatomégalie.³ On pense que la thalidomide donne une bonne réponse dans 20 à 60 % des cas,⁴ mais une récente étude Cochrane a montré qu'il n'y avait pas d'efficacité substantielle chez les patients anémiques atteints de myélosclérose.⁵ Le groupe placebo a également montré des périodes spontanées de rémission de l'anémie.

• La testostérone réduit également les besoins en transfusion, mais elle est mal tolérée par les femmes.

• La chimiothérapie avec l'hydroxyurée ou l'interféron alfa 2b peut réduire la splénomégalie. L'interféron réduit la taille de la rate chez 30 à 50 % des patients atteints d'une maladie myéloproliférative.⁶

Chirurgie

• La splénomégalie douloureuse peut être traitée par radiothérapie ou splénectomie.⁷ La décision d'opérer doit mettre en balance le gain palliatif potentiel et le taux de mortalité postopératoire de 9 %,³ et une morbidité due à l'infection, à la thrombose ou à l'hémorragie de 30 %.

• Greffe allogène de moelle osseuse périphérique ou de cellules souches.⁸

Pronostic

La survie moyenne est de 5 ans, avec une fourchette de 1 à 16 ans. Les deux premières années sont généralement asymptomatiques. Les facteurs pronostiques sont les suivants :

• L'âge

• Degré d'anémie

• Degré de leucopénie ou de leucocytose

• Nombre de blastes en circulation

• Anomalies caryotypiques et présence de symptômes systémiques

If 2 of these are present, median survival is <3 years.⁹ If only one factor is present, prognosis is much better - up to 15 years.¹⁰ Patients who present at age <45 years have a survival of <3 years when they present with haemoglobin concentration of 10 g/dL and constitutional symptoms.¹⁰