Ophtalmie néonatale

Synonyme : conjonctivite du nouveau-né, conjonctivite néonatale

Définition et étiologie^{1 2}

Ophthalmia neonatorum (ON) refers to any conjunctivitis occurring in the first 28 days of life. Originally, the term neonatal ophthalmia referred to conjunctivitis in the newborn caused by Neisseria gonorrhoeae, mais le terme désigne désormais toute conjonctivite dans cette tranche d’âge, quelle qu’en soit la cause.

It is most commonly infective in origin. N. gonorrhoeae was the most common cause of infective ON in the past, but now accounts for less than 1% of reported cases in the UK. Chlamydia trachomatis took over as the most common single cause of infective neonatal conjunctivitis. However, incidence of both these pathogens has declined over recent decades, due both to decreased prevalence in the population and to the introduction of prenatal screening, although they are much more common in less developed countries. Non-sexually transmitted bacteria, such as Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Pseudomonas et Haemophilus species and other Gram-negative bacteria, make up most of the remaining ophthalmia neonatorum cases (30-50%). Viral infections are less common and can be caused by herpes simplex virus, adenovirus or enterovirus.

Elle peut également survenir en réaction à des irritants chimiques, notamment au nitrate d’argent, qui a été utilisé à des fins prophylactiques par le passé au Royaume-Uni et qui l’est encore dans de nombreux autres pays.

Dans la plupart des cas, l’ophtalmie néonatale est une affection bénigne. Toutefois, une infection non traitée, en particulier une infection gonococcique, peut rapidement entraîner des lésions de la cornée et une déficience visuelle permanente. Depuis avril 2010, l’ophtalmie néonatale n’est plus une maladie à déclaration obligatoire au Royaume-Uni³ .

Épidémiologie²

La prévalence varie considérablement selon les régions du monde, en fonction du statut socio-économique, des normes en matière de soins de santé maternelle et de la prévalence des infections sexuellement transmissibles. Une analyse des statistiques des séjours hospitaliers en Angleterre entre 2000 et 2011 a révélé qu’en 2011, le taux d’incidence des cas d’ophtalmie néonatale ayant nécessité une hospitalisation était de 257 pour 100 000 naissances vivantes⁴ . In 2003, incidence of chlamydia-induced ON was 6.9 per 100,000 live births, and of ON caused by gonorrhoea, 3.7 per 100,000 live births. Incidence of chemical conjunctivitis is higher in countries that use prophylaxis, but decreasing as silver nitrate prophylaxis is being replaced by other agents (see 'Prevention', below) which in turn, have significantly reduced the incidence of gonococcal conjunctivitis.

Par le passé, l’ophtalmie néonatale a été l’une des causes les plus fréquentes de perte de vision. Elle aurait été responsable de 45 % des cas de cécité à Paris et de jusqu’à 80 % dans les établissements pour aveugles en Allemagne à la fin des années 1800⁵ . These types of figures have reduced worldwide, but the condition remains an important cause of loss of sight in developing countries.

Le principal facteur de risque d’ophtalmie néonatale d’origine gonococcique ou chlamydienne est la présence d’une infection sexuellement transmissible chez la mère. Le taux de transmission de la mère infectée au nourrisson est élevé (30 à 50 %).

Présentation

Les nourrissons atteints présentent, au cours du premier mois de vie, un écoulement purulent, mucopurulent ou muqueux d’un œil ou des deux yeux. Ils présentent généralement une conjonctive injectée et un gonflement des paupières. Une infection systémique peut être associée.

Conjonctivite chimique

Une légère irritation, un larmoiement et une rougeur sont présents chez un bébé ayant reçu du nitrate d’argent à titre prophylactique (utilisé pour prévenir l’infection gonococcique) au cours des 24 à 48 heures précédentes.

Conjonctivite bactérienne

La période d’incubation est généralement, mais pas toujours, plus longue que pour les autres causes infectieuses. Les symptômes apparaissent de façon subaiguë entre le 4ᵉ et le 28ᵉ jour de vie. Selon l’agent pathogène, le tableau peut associer une rougeur de l’œil, un gonflement des paupières et une quantité variable d’écoulement purulent. Les types courants d’infections bactériennes sont :

• Infection gonococcique - typically, 2-5 days after birth but it may occur later: hyperacute conjunctival injection and chemosis, lid oedema and severe purulent discharge. There may be associated corneal ulceration and perforation.

• Infection à chlamydia - 5-12 days after birth (some report up to 28 days after birth): unilateral/bilateral watery discharge which becomes copious and purulent later on. There may be associated preseptal cellulitis and, less commonly, rhinitis, otitis and pneumonitis. The eyes are usually less inflamed than in the case of gonococcal infection.
  

Conjonctivite virale

Le début est aigu, 1 à 14 jours après la naissance : écoulement sérosanguinolent unilatéral ou bilatéral, avec ou sans lésions cutanées vésiculeuses. Les autres manifestations oculaires peuvent inclure une kératite, une uvéite antérieure, une cataracte, une rétinite et, rarement, une névrite optique. Dans de rares cas, une infection systémique peut provoquer un ictère, une hépatosplénomégalie, une pneumonite, une méningo-encéphalite et une coagulation intravasculaire disséminée.

Diagnostic différentiel

A blocked nasolacrimal duct is common and results in a thick (sometimes copious) discharge which may be sticky or crusty. The eye is not red and the baby is otherwise well. The discharge may be intermittent and responds well to simple cleansing. Most babies' ducts clear as they grow, the majority functioning normally by 12 months of age.

Au Royaume-Uni, une obstruction du canal nasolacrymal est plus probablement à l’origine des yeux collés chez les nouveau-nés qui consultent un médecin généraliste. Cela ne provoque généralement ni rougeur de la conjonctive ni gonflement des paupières. Adressez tous les nouveau-nés présentant red and sticky eyes .

Enquêtes^{6 7}

Pour le médecin généraliste : : comme indiqué ci-dessus, un nouveau-né présentant des yeux rouges et collés, des sécrétions très abondantes ou des paupières gonflées et une cellulite périoculaire doit être immédiatement adressé à un spécialiste pour évaluation. En l’absence de signes d’alerte, un bébé de moins d’un mois présentant des yeux collés et qui n’est pas adressé à un spécialiste doit faire l’objet de prélèvements des sécrétions purulentes pour une culture bactérienne et une recherche de chlamydia. Certains laboratoires peuvent effectuer un test moléculaire combiné de dépistage de la gonorrhée et de la chlamydia (test d’amplification des acides nucléiques [TAAN]). Le but du test doit être expliqué aux parents, car un résultat positif pourrait avoir des conséquences pour eux.

Pour un service ophtalmologique spécialisé: : d’autres aspects des examens dans une unité ophtalmologique spécialisée, sous la direction d’un médecin consultant, comprennent :

• Antécédents — infection sexuellement transmissible antérieure ou concomitante chez la mère et résultats de tout prélèvement cervical effectué pendant la grossesse.

• Examen oculaire : examen à la lampe-stylo et à la fluorescéine.

• Examens microbiologiques : prélèvements conjonctivaux (idéalement effectués sur la paupière retournée) et cultures, notamment pour détecter les chlamydias, ainsi que cultures virales. Une coloration de Gram doit être demandée en urgence en cas de suspicion de conjonctivite gonococcique. Même si une infection gonococcique est fortement suspectée, il convient de rechercher également une infection à chlamydia, et inversement en cas de suspicion d’infection à chlamydia.

• Examens chez la mère : des prélèvements cervicaux devront être effectués pour rechercher la gonorrhée, la chlamydia et les infections virales. La mère devra donc être examinée dans un service de médecine génito-urinaire. Il faudra également s’efforcer de retrouver les partenaires sexuels.

Gestion^{8 9}

Référence

La plupart des nouveau-nés présentant un écoulement collant ont une cause bénigne, le plus souvent due à une obstruction du ou des canaux lacrymaux. Les signes indiquant qu’une orientation est nécessaire sont ceux qui évoquent une possible infection gonococcique, notamment :

• Rougeur conjonctivale, en particulier si la conjonctive bulbaire (qui recouvre la sclère) est touchée.

• Si l’apparition est soudaine et sévère.

• Si le bébé est en détresse ou ne se sent pas bien.

• Si les deux yeux sont touchés.

• En cas de suspicion d’infection gonococcique maternelle.

• Si la mère est inquiète, ou si vous êtes inquiet.

Si vous suspectez une infection gonococcique, adressez immédiatement le patient à un spécialiste. Un traitement précoce et adapté est reconnu depuis longtemps comme essentiel pour prévenir une déficience visuelle grave qui pourrait en résulter.

Le traitement de l’ophtalmie néonatale est pris en charge par un spécialiste.

Traitement initial

Selon le risque évalué (d’après les signes cliniques, les antécédents et la prévalence locale), avant d’obtenir les résultats de la coloration de Gram (ou si ceux-ci ne sont pas concluants), il peut être indiqué de commencer chez le nourrisson une antibiothérapie à large spectre ou un traitement contre la chlamydia et la gonorrhée, jusqu’à l’obtention des résultats microbiologiques. En cas de récidive de l’infection initiale, il convient d’envisager à nouveau la chlamydia (même si le premier test du bébé était négatif), car cet organisme est difficile à mettre en évidence en laboratoire et peut passer inaperçu.

Conjonctivite chimique

Il s’agit d’une affection spontanément résolutive. Aucun traitement n’est nécessaire, bien que certains préconisent l’utilisation de larmes artificielles sans conservateur quatre fois par jour. Ces nourrissons doivent être réexaminés rapidement (dans les 24 heures) afin de confirmer qu’il s’agissait bien d’une irritation chimique et non d’une infection débutante.

Infection bactérienne

Le traitement doit être adapté au micro-organisme identifié par la culture. En cas d’atteinte cornéenne, le bébé peut être hospitalisé et traité comme pour une kératite microbienne.

Infection à chlamydia
Le traitement recommandé est l’érythromycine à raison de 50 mg/kg/jour par voie orale, répartis en 4 prises quotidiennes pendant 14 jours. L’alternative est l’azithromycine à raison de 20 mg/kg/jour par voie orale, en 1 prise quotidienne pendant 3 jours. Dans les deux cas, surveillez l’apparition de signes de sténose hypertrophique du pylore du nourrisson, qui serait plus fréquente chez les nourrissons de moins de 6 semaines recevant l’un ou l’autre de ces médicaments. Un suivi et une deuxième cure peuvent être nécessaires, car l’efficacité est d’environ 80 %. Un traitement topique seul ne suffit pas (et n’est pas jugé nécessaire lorsqu’un traitement systémique est administré). La présence de chlamydia dans les yeux indique invariablement sa présence également dans les voies respiratoires, ce qui constitue une raison supplémentaire de recourir à un traitement systémique. La mère et son ou ses partenaires sexuels devront également être traités.

Infection gonococcique
Ces nourrissons doivent être hospitalisés et faire l’objet d’une évaluation afin de rechercher une infection disséminée. Des lavages au sérum physiologique toutes les heures sont recommandés pour éliminer les sécrétions (4 fois par jour). Le traitement recommandé est une dose unique de ceftriaxone à 25–50 mg/kg par voie IV ou IM, sans dépasser 125 mg. La mère et son partenaire doivent être traités pour une infection sexuellement transmissible.

Autres infections bactériennes
Beaucoup peuvent être traitées avec des antibiotiques topiques. Les infections à Pseudomonas nécessitent un traitement à la fois topique et systémique, ainsi qu’un isolement.

Infection virale

Ces nourrissons doivent être hospitalisés et traités par aciclovir par voie intraveineuse (nourrissons nés à terme : 45 à 60 mg/kg/jour en doses fractionnées. Le traitement est poursuivi pendant 14 jours en cas d’atteinte localisée et pendant 21 jours en cas d’atteinte disséminée, qui peut avoir des conséquences dévastatrices), en complément de préparations antivirales topiques.

Complications

Les complications sont principalement liées à la conjonctivite gonococcique. La plupart des autres causes de conjonctivite chez le nouveau-né sont relativement bénignes. Les complications gonococciques comprennent :

• Kératite.

• Cicatrisation conjonctivale.

• Pannus cornéen supérieur.

• Side-effects of treatment (rarely), such as the association between oral macrolides and sténose hypertrophique du pylore du nourrisson (IHPS) reported in infants aged <6 weeks.

• Déficience visuelle permanente.

D’autres bactéries peuvent (rarement) avoir de graves conséquences :

• Une infection systémique grave peut survenir, par exemple une pneumonie à chlamydia ou une infection disséminée par le virus de l’herpès simplex.

• Pseudomonas spp. infection is very rare but may be devastating, causing keratitis; in disseminated cases, it can ultimately lead to death.

Pronostic

• Infection à chlamydia: : 80 % guérissent complètement après une seule cure. D’autres cures peuvent être nécessaires. .

• Infection bactérienne: : répond rarement mal au traitement lorsque celui-ci est administré rapidement et de manière appropriée, mais les infections non détectées peuvent entraîner une grave déficience visuelle, voire la mort.

• Infection virale: : le pronostic oculaire peut être défavorable et les séquelles systémiques peuvent être fatales.

• Irritation chimique: : bon — un rétablissement spontané complet est attendu après 24 à 36 heures.

Prévention

Le dépistage et le traitement prénataux des infections sexuellement transmissibles chez la mère constituent le meilleur moyen de prévenir cette affection .

Dans certains pays, le traitement prophylactique des nouveau-nés reste une pratique courante, bien qu’il ait été abandonné au Royaume-Uni dans les années 1950. Traditionnellement, il consistait à utiliser une solution ophtalmique de nitrate d’argent à 2 %. Plus récemment, l’érythromycine topique est davantage utilisée, car elle est moins susceptible de provoquer une conjonctivite chimique transitoire et est considérée comme légèrement plus efficace¹⁰ . Tetracycline drops are also used⁹ . Prophylaxis is required by law in many parts of the USA and Canada ¹¹ . Topical prophylaxis is not effective in preventing ON due to chlamydial infection.

Dr Mary Lowth est l'auteur ou l'auteur original de ce dépliant.