Ophtalmie néonatale

Synonyme : conjonctivite du nouveau-né, conjonctivite néonatale

Définition et étiologie^{1 2}

L'ophtalmie néonatale (ON) désigne toute conjonctivite survenant au cours des 28 premiers jours de vie. À l'origine, le terme "ophtalmie néonatale" faisait référence à la conjonctivite du nouveau-né causée par Neisseria gonorrhoeae, mais il est désormais utilisé pour toute conjonctivite dans cette tranche d'âge, quelle qu'en soit la cause.

Elle est le plus souvent d'origine infectieuse. N. gonorrhoeae était la cause la plus fréquente d'ON infectieuse dans le passé, mais elle représente aujourd'hui moins de 1 % des cas signalés au Royaume-Uni. Chlamydia trachomatis est devenu la cause unique la plus fréquente de conjonctivite néonatale infectieuse. Toutefois, l'incidence de ces deux agents pathogènes a diminué au cours des dernières décennies, en raison de la baisse de la prévalence dans la population et de l'introduction du dépistage prénatal, bien qu'ils soient beaucoup plus fréquents dans les pays moins développés. Les bactéries non sexuellement transmissibles, telles que Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Pseudomonas et Haemophilus, ainsi que d'autres bactéries à Gram négatif, représentent la plupart des cas restants d'ophtalmie néonatale (30-50%). Les infections virales sont moins fréquentes et peuvent être causées par le virus de l'herpès simplex, l'adénovirus ou l'entérovirus.

Il peut également s'agir d'une réaction à des irritants chimiques, en particulier le nitrate d'argent, qui a été utilisé à des fins prophylactiques au Royaume-Uni et l'est encore dans de nombreux autres pays.

Dans la plupart des cas, l'ophtalmie néonatale est une maladie bénigne. Toutefois, une infection non traitée, en particulier une infection gonococcique, peut évoluer rapidement vers des lésions de la cornée et une déficience visuelle permanente. Depuis avril 2010, l'ophtalmie néonatale n'est plus une maladie à déclaration obligatoire au Royaume-Uni.³ .

L'épidémiologie²

La prévalence varie considérablement d'une région du monde à l'autre, en fonction du statut socio-économique, des normes de soins maternels et de la prévalence des infections sexuellement transmissibles. En Angleterre, une analyse des statistiques sur les épisodes hospitaliers de 2000 à 2011 a révélé que le taux d'incidence des cas d'ophtalmie néonatale hospitalisés était de 257 pour 100 000 naissances vivantes en 2011⁴ . En 2003, l'incidence de l'ON causée par la chlamydia était de 6,9 pour 100 000 naissances vivantes, et celle de l'ON causée par la gonorrhée de 3,7 pour 100 000 naissances vivantes. L'incidence de la conjonctivite chimique est plus élevée dans les pays qui utilisent la prophylaxie, mais elle diminue à mesure que la prophylaxie au nitrate d'argent est remplacée par d'autres agents (voir "Prévention", ci-dessous) qui, à leur tour, ont considérablement réduit l'incidence de la conjonctivite gonococcique.

Dans le passé, l'ophtalmie néonatale a été l'une des causes les plus courantes de perte de la vue, représentant 45 % des cas de cécité à Paris et jusqu'à 80 % dans les institutions pour aveugles en Allemagne à la fin du XIXe siècle.⁵ . Ces chiffres ont diminué dans le monde entier, mais l'ophtalmie néonatale reste une cause importante de perte de la vue dans les pays en développement.

Le principal facteur de risque d'ophtalmie néonatale d'origine gonococcique ou chlamydienne est la présence d'une maladie sexuellement transmissible chez la mère. Le taux de transmission de la mère infectée à l'enfant est élevé (30 à 50 %).

Présentation

Les bébés atteints présentent un écoulement purulent, mucopurulent ou mucoïde d'un ou des deux yeux au cours du premier mois de vie. Ils présentent généralement une conjonctive injectée et un gonflement des paupières. Une infection systémique peut être associée.

Conjonctivite chimique

On observe une légère irritation, un larmoiement et une rougeur chez un bébé à qui l'on a administré du nitrate d'argent prophylactique (utilisé pour la prévention de l'infection gonococcique) dans les 24-48 heures précédentes.

Conjonctivite bactérienne

La période d'incubation est généralement (mais pas invariablement) plus longue que pour les autres causes infectieuses, avec un début subaigu entre le 4e et le 28e jour de vie. Selon l'agent pathogène, l'œil peut être rouge avec un gonflement de la paupière et un écoulement purulent plus ou moins abondant. Les types d'infection bactérienne les plus courants sont les suivants

• Infection gonococcique - généralement 2 à 5 jours après la naissance, mais elle peut survenir plus tard : injection et chémosis conjonctivaux suraigus, œdème de la paupière et écoulement purulent sévère. Elle peut s'accompagner d'une ulcération et d'une perforation de la cornée.

• Infection à Chlamydia - 5-12 jours après la naissance (certains rapportent jusqu'à 28 jours après la naissance) : écoulement aqueux unilatéral/bilatéral qui devient abondant et purulent par la suite. Il peut s'y associer une cellulite préseptale et, plus rarement, une rhinite, une otite et une pneumonie. Les yeux sont généralement moins enflammés que dans le cas d'une infection gonococcique.
  

Conjonctivite virale

Le début est aigu, 1-14 jours après la naissance : écoulement sérosanguin unilatéral/bilatéral ± lésions cutanées vésiculaires. Les autres caractéristiques oculaires peuvent être une kératite, une uvéite antérieure, une cataracte, une rétinite et (rarement) une névrite optique. Dans de rares cas, l'infection systémique peut provoquer un ictère, une hépatosplénomégalie, une pneumonie, une méningo-encéphalite et une coagulation intravasculaire disséminée.

Diagnostic différentiel

L' obstruction du canal lacrymo-nasal est fréquente et se traduit par un écoulement épais (parfois abondant) qui peut être collant ou croûteux. L'œil n'est pas rouge et le bébé se porte bien par ailleurs. L'écoulement peut être intermittent et répond bien à un simple nettoyage. Les canaux de la plupart des bébés s'éclaircissent au fur et à mesure qu'ils grandissent, et la majorité d'entre eux fonctionnent normalement à l'âge de 12 mois.

Au Royaume-Uni, l'obstruction du canal lacrymo-nasal est plus susceptible d'être la cause des yeux collants chez les nouveau-nés qui consultent un médecin généraliste. Cela ne se traduit généralement pas par une rougeur de la conjonctive ou un gonflement des paupières. Adressez tous les nouveau-nés aux yeux rouges et collants.

Enquêtes^{6 7}

Pour le médecin généraliste: comme ci-dessus, un nouveau-né aux yeux rouges et collants ou présentant un écoulement très abondant ou des paupières gonflées/une cellulite environnante doit être immédiatement orienté vers un spécialiste. En l'absence de signaux d'alarme, un bébé de moins d'un mois dont les yeux sont collés et qui n'est pas référé doit faire l'objet d'un prélèvement de la matière pustuleuse en vue d'une culture bactérienne et d'un dépistage de la chlamydia. Certains laboratoires peuvent effectuer un test moléculaire combiné pour la gonorrhée et la chlamydia (test d'amplification de l'acide nucléique (TAAN)). L'objectif de ce test doit être expliqué aux parents, car il peut avoir des conséquences pour eux s'il s'avère positif.

Pour une unité ophtalmologique spécialisée : les autres aspects de l'investigation dans une unité ophtalmologique spécialisée sous la direction d'un consultant sont les suivants :

• Antécédents - maladies sexuellement transmissibles antérieures ou concomitantes chez la mère et résultats de toute culture cervicale obtenue pendant la grossesse.

• Examen oculaire - examen à la lumière du stylo et à la fluorescéine.

• Examens microbiologiques - écouvillons conjonctivaux (idéalement prélevés sur la paupière retournée) et cultures, y compris pour la détection des chlamydiae et les cultures virales. La coloration de Gram est demandée d'urgence en cas de suspicion de conjonctivite gonococcique. Même si une infection gonococcique est fortement suspectée, une recherche de chlamydia doit être effectuée et vice versa en cas de suspicion d'infection à chlamydia.

• Examens maternels - la mère devra subir des prélèvements cervicaux pour détecter la gonorrhée, la chlamydia et les infections virales, et devra donc être examinée par le service de médecine génito-urinaire. Des efforts doivent également être faits pour retrouver les partenaires sexuels.

Gestion^{8 9}

Renvoi

La majorité des nouveau-nés présentant un écoulement collant ont une cause bénigne, le plus souvent due à l'obstruction du ou des canaux lacrymo-nasaux. Les caractéristiques suggérant la nécessité d'une consultation sont celles qui évoquent une possible atteinte gonococcique, à savoir

• Rougeur de la conjonctive, en particulier si la conjonctive bulbaire (recouvrant la sclérotique) est touchée.

• Si l'apparition est soudaine et grave.

• Si le bébé est en détresse ou ne se sent pas bien.

• Si les deux yeux sont atteints.

• En cas de suspicion d'infection gonococcique maternelle.

• Si la mère est inquiète, ou si vous êtes inquiet.

Si vous suspectez une infection gonococcique, consultez immédiatement un médecin. Un traitement précoce et approprié est depuis longtemps reconnu comme la clé de la prévention des troubles graves de la vue qui en découlent.

Le traitement de l'ophtalmie néonatale est géré par un spécialiste.

Traitement initial

En fonction du risque évalué (à partir des signes, des antécédents, de la prévalence locale), avant les résultats de la coloration de Gram (ou si ceux-ci ne sont pas concluants), il peut être approprié de commencer à administrer au nourrisson un antibiotique à large spectre ou un traitement contre la chlamydia et la gonorrhée jusqu'à ce que les résultats microbiologiques soient connus. En cas de récidive de l'infection initiale, il convient de reconsidérer la question de la chlamydia (même si le bébé a d'abord été testé négatif), car cet organisme est difficile à mettre en évidence en laboratoire et peut passer inaperçu.

Conjonctivite chimique

Il s'agit d'une affection qui se résorbe d'elle-même. Aucun traitement n'est nécessaire, bien que certains préconisent l'utilisation de larmes artificielles sans conservateur qds. Ces bébés doivent être examinés rapidement (24 heures) pour confirmer qu'il s'agit bien d'un cas d'irritation chimique et non d'une infection précoce.

Infection bactérienne

Le traitement doit être guidé par l'organisme cultivé. En cas d'atteinte de la cornée, le bébé peut être hospitalisé et traité comme pour une kératite microbienne.

Infection à Chlamydia
Le traitement recommandé est l'érythromycine à raison de 50 mg/kg/jour par voie orale, divisée en 4 doses quotidiennes pendant 14 jours. L'alternative est l'azithromycine 20 mg/kg/jour par voie orale, à raison d'une dose par jour pendant 3 jours. Dans les deux cas, il convient de surveiller les signes de sténose hypertrophique infantile du pylore, qui serait plus fréquente chez les nourrissons ayant reçu l'un ou l'autre de ces agents avant l'âge de 6 semaines. Un suivi et une deuxième cure peuvent être nécessaires, car l'efficacité est d'environ 80 %. Le traitement topique seul n'est pas suffisant (et n'est pas jugé nécessaire en cas de traitement systémique). La présence de chlamydia dans les yeux indique invariablement sa présence dans les voies respiratoires également, ce qui constitue une raison supplémentaire de suivre un traitement systémique. La mère et son/ses partenaire(s) sexuel(s) devront également être traités.

Infection gonococcique
Ces bébés doivent être hospitalisés et faire l'objet d'une évaluation en vue d'une maladie disséminée. Il est recommandé d'effectuer un lavage salin toutes les heures pour éliminer les écoulements (qds). Le traitement recommandé est la ceftriaxone 25-50 mg/kg IV ou IM en une seule dose, ne dépassant pas 125 mg. La mère et le partenaire doivent être traités pour une infection sexuellement transmissible.

Autres infections bactériennes
De nombreuses infections peuvent être traitées avec des antibiotiques topiques. Les infections à Pseudomonas nécessitent un traitement topique et systémique, ainsi qu'un isolement.

Infection virale

Ces bébés doivent être hospitalisés et traités avec de l'aciclovir IV (nourrissons à terme) : 45-60 mg/kg/jour en doses fractionnées. Ce traitement est poursuivi pendant 14 jours en cas de maladie limitée et 21 jours en cas de maladie disséminée, qui peut être dévastatrice) en plus des préparations antivirales topiques.

Complications

Les complications sont principalement liées à la conjonctivite gonococcique. La plupart des autres causes de conjonctivite chez le nouveau-né sont relativement bénignes. Les complications liées à la gonococcie sont les suivantes

• Kératite.

• Cicatrice conjonctivale.

• Pannus cornéen supérieur.

• Side-effects of treatment (rarely), such as the association between oral macrolides and infantile hypertrophic pyloric stenosis (IHPS) reported in infants aged <6 weeks.

• Déficience visuelle permanente.

D'autres bactéries peuvent (rarement) avoir des conséquences graves :

• Une infection systémique massive peut se produire - par exemple, pneumonie à chlamydia, herpès simplex disséminé.

• L'infection à Pseudomonas spp. est très rare mais peut être dévastatrice, provoquant une kératite ; dans les cas disséminés, elle peut finalement conduire à la mort.

Pronostic

• Infection à Chlamydia: - 80% se rétablissent complètement après un traitement. D'autres traitements peuvent être nécessaires.

• Infection bactérienne: il est rare que le traitement ne réponde pas lorsqu'il est rapide et approprié, mais les infections manquées peuvent entraîner des troubles graves de la vue, voire la mort.

• Infection virale: le pronostic oculaire peut être mauvais et les séquelles systémiques peuvent être fatales.

• Irritation chimique: bonne - récupération spontanée complète attendue après 24-36 heures.

La prévention

Le dépistage maternel prénatal et le traitement des infections sexuellement transmissibles constituent la meilleure méthode de prévention de cette affection.

Dans certains pays, le traitement prophylactique des nouveau-nés est encore systématique, bien qu'il ait été abandonné au Royaume-Uni dans les années 1950. Traditionnellement, il s'agit d'une solution ophtalmique de nitrate d'argent à 2 %. Plus récemment, l'érythromycine topique a été utilisée plus fréquemment, car elle est moins susceptible de provoquer une conjonctivite chimique transitoire et est considérée comme légèrement plus efficace.¹⁰ . Les gouttes de tétracycline sont également utilisées⁹ . La prophylaxie est exigée par la loi dans de nombreuses régions des États-Unis et du Canada. ¹¹ . La prophylaxie topique n'est pas efficace pour prévenir l'ON due à une infection à chlamydia.

Le Dr Mary Lowth est l'auteur ou l'auteur original de cette brochure.