Choc cardiogénique

Qu'est-ce que le choc cardiogénique ?

Le choc cardiogénique survient en cas de défaillance de la pompe cardiaque, entraînant une diminution du débit cardiaque et une réduction de la perfusion des organes terminaux.^{1 2} Il en résulte une hypoperfusion et une hypoxie aiguës des tissus et des organes, malgré la présence d'un volume intravasculaire adéquat.

Cardiogenic shock can be defined as the presence of the following (despite adequate left ventricular filling pressure):Sustained hypotension (systolic blood pressure (BP) <90 mm Hg for more than 30 minutes).³

• Tissue hypoperfusion (cold peripheries, or oliguria <30 ml/hour, or both).

Le choc cardiogénique est le plus souvent une complication de l'infarctus aigu du myocarde (IM). Il survient chez 7 % des patients présentant un infarctus avec sus-décalage du segment ST et chez 3 % des patients présentant un infarctus sans sus-décalage du segment ST.⁴ Il s'agit d'une urgence médicale nécessitant une réanimation immédiate.

Les causes du choc cardiogénique

Le choc cardiogénique est le plus souvent causé par un infarctus aigu, affectant particulièrement la paroi antérieure du cœur.⁵

En raison d'un problème cardiaque intrinsèque

• MI.

• Contusion myocardique (souvent due à un choc avec le volant).

• Dysrythmie aiguë compromettant le débit cardiaque.

• Régurgitation mitrale aiguë (généralement une complication de l'infarctus due à une rupture des chordae tendinae).

• Rupture du septum ventriculaire (généralement une complication post-infarctus).

• Rupture cardiaque (la rupture de la paroi du ventricule gauche peut survenir après un infarctus du myocarde ou à la suite d'un traumatisme cardiaque).

• Cardiomyopathie obstructive hypertrophique ou cardiomyopathie terminale d'une autre cause.

• Myocardite.

• Post-chirurgie cardiaque nécessitant une cardioplégie prolongée et un pontage cardiopulmonaire.

• Cardiopathie valvulaire grave, en particulier sténose aortique.

Autres causes

• Embolie pulmonaire (EP) aiguë et grave.

• Tamponnade péricardique ou péricardite constrictive sévère.

• Pneumothorax sous tension.

• Suppression du myocarde due à une bactériémie ou à une septicémie (bien que, strictement parlant, cela puisse être défini comme un choc septique).

• Suppression de la contractilité myocardique par des médicaments (par exemple, bêta-bloquants) ou en raison de troubles métaboliques (par exemple, acidose, hypokaliémie ou hyperkaliémie, hypocalcémie).

• Crise thyrotoxique.

Facteurs de risque du choc cardiogénique

• Elle est plus susceptible de se développer chez les personnes âgées et les diabétiques.⁶

• L'infarctus antérieur et l'infarctus du myocarde droit sont associés à un risque accru.

• Les antécédents d'infarctus, de maladie vasculaire périphérique, de maladie cérébrovasculaire et d'athérome multi-vaisseaux augmentent la probabilité de développement d'un choc cardiogénique.

Symptômes du choc cardiogénique

L'état de choc est dû à une incapacité à irriguer correctement les organes et tissus vitaux. La peau, le cerveau, le cœur et les reins sont généralement les plus gravement touchés. Les symptômes et les signes peuvent apparaître brusquement ou se développer insidieusement pendant plusieurs heures.

Comme de nombreux patients en état de choc cardiogénique ont subi un infarctus aigu, les symptômes peuvent être les suivants :

• Douleur thoracique

• Nausées et vomissements

• Dyspnée

• Transpiration abondante

• Confusion/désorientation

• Palpitations

• Perte de connaissance/syncope

Signes

• Peau pâle, marbrée, froide, avec un remplissage capillaire lent et des pouls périphériques faibles.

• Hypotension (n'oubliez pas de vérifier la tension artérielle des deux bras en cas de dissection aortique).

• Tachycardie/bradycardie.

• Augmentation de la VJP/distension des veines du cou.

• Œdème périphérique.

• Bruits cardiaques silencieux ou présence de troisième et quatrième bruits cardiaques.

• Des soulèvements, des frissons ou des souffles peuvent être présents et indiquer la cause, par exemple un dysfonctionnement valvulaire.

• Des crépitants pulmonaires basaux bilatéraux ou une respiration sifflante peuvent se produire.

• Oligurie (le cathétérisme est une intervention de surveillance précoce utile).

• Altération de l'état mental.

Traitement du choc cardiogénique

• Évaluer les "voies respiratoires et la respiration" :

  • Une intubation et une ventilation mécanique peuvent être nécessaires ; fournir de l'oxygène si nécessaire.

• Circulation" :

  • Obtenir un accès veineux ; les patients ont souvent besoin d'un accès veineux central car les voies périphériques sont fermées - envoyer des sangs (voir "Investigations", ci-dessous).

  • Liquides intraveineux : des bolus de 250 ml doivent être utilisés en cas de déplétion concomitante du volume intravasculaire.

• Contrôle :

  • Surveillance cardiaque.

  • Surveillance de la tension artérielle (généralement via une ligne artérielle).

  • Surveillance de la pression veineuse par la pression veineuse centrale (PVC).

  • Insertion d'un cathéter de Swan-Ganz (pas systématiquement) : permet de surveiller la PVC et la pression capillaire pulmonaire. Cela peut guider la nécessité d'une réanimation liquidienne. La surveillance hémodynamique à l'aide d'un cathéter de Swan-Ganz peut aider à différencier le choc cardiogénique d'autres causes de choc telles que l'hypovolémie. (Le cathéter de Swan-Ganz peut être remplacé par un cathéter artériel, un cathéter veineux central simple pour la surveillance de la PVC et un cathéter PiCCO®).

  • Sonde urinaire.

• Enquêtes :

  • Les ECBU et la créatinine permettent d'évaluer la fonction rénale.

  • Test de grossesse urinaire chez les femmes.

  • LFT.

  • FBC pour exclure l'anémie.

  • Enzymes cardiaques, y compris les troponines.

  • Gaz du sang artériel.

  • Peptide natriurétique cérébral (BNP) : un faible taux de BNP peut aider à exclure un choc cardiogénique en cas d'hypotension, mais un taux élevé de BNP ne permet pas de diagnostiquer un choc cardiogénique (par exemple, il peut y avoir des taux élevés de BNP en cas d'EP, de fibrillation auriculaire et de septicémie).⁷ Les taux de BNP peuvent être plus pratiques pour surveiller l'évolution de la maladie dans les unités de soins intensifs et les unités de soins intensifs cardiaques.

  • Effectuer un ECG rapidement : il peut révéler un infarctus du myocarde aigu. L'ECG peut être normal dans d'autres causes de choc cardiogénique.

  • CXR : peut montrer un pneumothorax sous tension, un élargissement du médiastin en cas de dissection aortique, des signes d'insuffisance ventriculaire gauche.

  • Une angiographie pulmonaire par tomodensitométrie (CTPA) ou une scintigraphie pulmonaire de ventilation/perfusion (également connue sous le nom de scintigraphie V/Q) à la recherche d'une EP peut être appropriée, mais uniquement lorsque le patient est stabilisé (les D-dimères sont susceptibles d'être augmentés et sont donc moins utiles).

  • Echocardiographie : elle permet d'établir la cause du choc cardiogénique - par exemple, une communication interventriculaire aiguë, une tamponnade péricardique.

• Envisager un soutien inotrope pharmacologique (voir directement ci-dessous).

• Fournir un soulagement des symptômes si nécessaire - par exemple, une analgésie opiacée.

• Traiter toute anomalie électrolytique.

• Traiter toute arythmie.

• Traiter toute cause sous-jacente - par exemple, prise en charge habituelle de l'infarctus aigu, réparation urgente de la valve.

Soutien inotrope pharmacologique

• Les médicaments vasopresseurs/inotropes utilisés sont la dopamine, la dobutamine, l'énoximone et la milrinone.

• Bien que les inotropes augmentent le débit cardiaque, ils peuvent également accroître la mortalité en raison de l'augmentation de la tachycardie et de la consommation d'oxygène du myocarde entraînant une arythmie et une ischémie myocardique.⁸

• À l'heure actuelle, il n'existe pas de données convaincantes en faveur d'un traitement inotrope ou vasodilatateur spécifique pour réduire la mortalité chez les patients hémodynamiquement instables présentant un choc cardiogénique et un faible débit cardiaque.⁹

Contre-pulsion de la pompe à ballonnet intra-aortique (IABP)

• La contre-pulsion du VAA augmente le débit cardiaque et améliore le flux sanguin dans les artères coronaires.

• Bien que les données suggèrent que la PEA peut avoir un effet bénéfique sur certains paramètres hémodynamiques, il n'existe pas de preuves solides de bénéfices en termes de survie pour soutenir l'utilisation de la PEA dans le choc cardiogénique lié à l'infarctus.¹⁰

Revascularisation

• Une revascularisation par thrombolyse, intervention percutanée ou pontage coronarien doit être envisagée.

• L'étude SHOCK (= SHouldwe emergently revascularize Occluded Coronariesfor cardiogenic shocK) a montré qu'une revascularisation précoce (angioplastie ou pontage coronarien) améliore la survie à un an chez les patients de moins de 75 ans souffrant d'un infarctus aigu et d'un choc cardiogénique, par rapport aux traitements médicaux (thrombolyse et IABP). Cet avantage en termes de survie semble persister à trois et six ans.¹¹

Voir l'article sur la prise en charge de l'infarctus aigu du myocarde.

Autres options thérapeutiques

• L'assistance mécanique percutanée peut apporter une amélioration hémodynamique substantielle en cas de choc cardiogénique réfractaire.¹²

• Une étude Cochrane n'a pas trouvé de preuves d'un bénéfice des dispositifs d'assistance mécanique dans l'amélioration de la survie des personnes souffrant d'un choc cardiogénique aigu.¹³

• La ventilation en pression positive non invasive (VPPNI) peut être utile dans les cas légers à modérés de choc cardiogénique (à condition que la tension artérielle le permette).

• Une hypothermie modérée peut améliorer les paramètres de la fonction cardiaque.¹⁴

Pronostic

• Malgré l'amélioration de la survie ces dernières années, la morbidité et la mortalité des patients restent élevées.¹

• Le taux de mortalité du choc cardiogénique post-infarctus était de 80 à 90 %. Cependant, des études plus récentes ont montré une réduction significative de la mortalité hospitalière à environ 50,0 %.¹⁵

• Une étude a montré que, parmi les patients en état de choc cardiogénique qui survivent pendant 30 jours après un infarctus du myocarde (IM) avec sus-décalage du segment ST, les taux de mortalité annuels de 2 à 4 % sont approximativement les mêmes que ceux des patients sans état de choc. La revascularisation percutanée a été associée à une réduction du risque de décès.¹⁶

Prévention du choc cardiogénique

• Une revascularisation coronaire précoce chez les patients ayant subi un infarctus du myocarde et un traitement adéquat des patients souffrant d'une cardiopathie structurelle peuvent contribuer à prévenir le choc cardiogénique.

• Un meilleur traitement du syndrome coronarien aigu semble réduire les taux de choc cardiogénique.¹⁷