Prise en charge de l'infarctus aigu du myocarde

La prise en charge d'un patient souffrant d'un infarctus aigu du myocarde (IAM) est une urgence médicale. Les directives locales pour la prise en charge de l'infarctus du myocarde doivent être suivies lorsqu'elles existent.

Les patients qui présentent une douleur thoracique ne doivent pas être informés qu'ils ont subi une crise cardiaque tant qu'ils ne répondent pas aux critères universels de l'infarctus du myocarde. Jusqu'à ce stade, la terminologie recommandée est "syndrome coronarien aigu". Pour plus de détails sur le diagnostic, voir l'article sur le syndrome coronarien aigu.

Le National Institute for Health and Care Excellence (NICE) a publié des lignes directrices sur la qualité des soins à prodiguer aux patients souffrant d'un syndrome coronarien aigu.¹

Cet article traite principalement de la prise en charge de l'IAM, une fois qu'il a été confirmé que le patient répond aux critères requis.

Prise en charge pré-hospitalière

• Prévoir une ambulance d'urgence en cas de suspicion d'IAM. Réaliser un ECG dès que possible, mais ne pas retarder le transfert à l'hôpital, car l'ECG n'est utile dans la prise en charge préhospitalière que si une thrombolyse préhospitalière est envisagée.

• Conseiller à tout patient connu pour avoir une maladie coronarienne d'appeler une ambulance d'urgence si la douleur thoracique ne répond pas au trinitrate de glycéryle (GTN) et dure depuis plus de 15 minutes ou sur la base de l'état clinique général - par exemple, une dyspnée ou une douleur sévère.

• Réanimation cardio-pulmonaire et défibrillation en cas d'arrêt cardiaque.

• Oxygène : ne pas administrer systématiquement de l'oxygène, mais surveiller la saturation en oxygène à l'aide d'une oxymétrie de pouls dès que possible, idéalement avant l'admission à l'hôpital. Ne proposer un supplément d'oxygène qu'à²

  • Les personnes dont la saturation en oxygène est inférieure à 94 % et qui ne sont pas exposées à un risque d'insuffisance respiratoire hypercapnique doivent viser une saturation comprise entre 94 et 98 %.

  • Les personnes souffrant de bronchopneumopathie chronique obstructive et présentant un risque d'insuffisance respiratoire hypercapnique doivent atteindre une saturation cible de 88-92 % jusqu'à ce que l'analyse des gaz du sang soit disponible.

• Soulagement de la douleur par GTN sublingual/spray et/ou un opioïde intraveineux 2,5-5 mg de diamorphine ou 5-10 mg de morphine par voie intraveineuse.² Évitez les injections intramusculaires, car l'absorption n'est pas fiable et le site d'injection peut saigner si le patient reçoit ultérieurement une thérapie thrombolytique.

• Aspirine 300 mg par voie orale (à disperser ou à mâcher).

• Insérer une canule pour l'accès intraveineux et effectuer des analyses de sang pour la NFS, la fonction rénale et les électrolytes, le glucose, les lipides, la coagulation, la protéine C-réactive (CRP) et les enzymes cardiaques (troponine I ou T).

• La thrombolyse préhospitalière est indiquée si le délai entre l'appel initial et l'arrivée à l'hôpital est susceptible d'être supérieur à 30 minutes. Lorsqu'une intervention coronarienne percutanée primaire ne peut être réalisée dans les 120 minutes suivant le diagnostic ECG, les patients atteints d'un syndrome coronarien aigu (SCA) avec sus-décalage du segment ST doivent recevoir un traitement thrombolytique immédiat (avant l'hôpital ou à l'admission).³ En cas de traitement par fibrinolyse, administrer simultanément une antithrombine.⁴

• Le NICE recommande d'utiliser un bolus intraveineux (reteplase ou tenecteplase) plutôt qu'une perfusion pour la thrombolyse préhospitalière.⁵

Prise en charge initiée à l'hôpital

• Si ce n'est pas déjà fait, insérer une canule intraveineuse et effectuer des analyses de sang pour les enzymes cardiaques (troponine I ou T), la FBC, la fonction rénale et les électrolytes, le glucose, les lipides, la CRP et le dépistage de la coagulation. Voir l'article consacré à l'infarctus aigu du myocarde pour une discussion plus détaillée sur les examens.

• Poursuivre la surveillance clinique étroite (y compris les symptômes, le pouls, la pression artérielle, le rythme cardiaque et la saturation en oxygène par oxymétrie de pouls), l'oxygénothérapie et le soulagement de la douleur.

• Surveillance ECG : les caractéristiques qui augmentent la probabilité d'un infarctus sont les suivantes : nouvelle élévation du segment ST ; nouvelles ondes Q ; toute élévation du segment ST ; nouveau défaut de conduction. Les autres caractéristiques de l'ischémie sont la dépression du segment ST et l'inversion de l'onde T.

• Évaluer le risque d'événements cardiovasculaires futurs à l'aide d'un système de notation standard permettant de prédire la mortalité à six mois - par exemple, le score de risque du Registre mondial des événements cardiaques aigus (GRACE).⁶. En se basant sur cette évaluation et en tenant compte des comorbidités et du risque de saignement, déterminer si une stratégie conservatrice ou invasive doit être employée. Pour plus de détails, voir l'article sur le syndrome coronarien aigu.

• Envisager une prise en charge conservatrice sans coronarographie précoce pour les personnes souffrant d'angor instable ou d'infarctus du myocarde sans élévation du segment ST (NSTEMI) et présentant un faible risque d'événements cardiovasculaires indésirables (mortalité prévue à six mois inférieure ou égale à 3,0 %). Dans ces cas, il convient de proposer le prasugrel ou le ticagrelor avec de l'aspirine, sauf si le risque de saignement est élevé, auquel cas il convient d'utiliser le clopidogrel et l'aspirine.

• Pour les patients présentant un angor instable ou un NSTEMI qui subissent une coronarographie, proposer le prasugrel ou le ticagrelor avec l'aspirine, une fois que l'anatomie coronaire a été déterminée et que l'ICP est envisagée. Tenir compte du risque hémorragique chez les patients de plus de 75 ans à qui l'on propose le prasugrel. S'il existe une indication distincte pour une anticoagulation orale continue, utiliser le clopidogrel avec l'aspirine.

Reperfusion³⁴⁷

La perméabilité de l'artère occluse peut être rétablie par une intervention coronarienne percutanée (ICP) ou par l'administration d'un médicament thrombolytique. L'ICP est la méthode préférée. Par rapport à une stratégie conservatrice, une stratégie invasive (ICP ou pontage aorto-coronarien) est associée à une réduction des taux d'angine réfractaire et de réhospitalisation à court terme et d'infarctus du myocarde à plus long terme. Cependant, le risque d'infarctus lié à la procédure est doublé et le risque d'hémorragie et de fuite de biomarqueurs liés à la procédure est accru.⁸

PCI primaire

• L'angioplastie primaire permet d'évaluer rapidement l'étendue de la maladie sous-jacente. Voir l'article sur l'intervention coronarienne percutanée.

• Tout retard dans l'ICP primaire après l'arrivée du patient à l'hôpital est associé à une mortalité plus élevée à l'hôpital. Le délai de traitement doit donc être le plus court possible.

• Il est généralement admis que l'ICP doit être envisagée en cas de SCA avec sus-décalage du segment ST, si les symptômes ont commencé jusqu'à 12 heures auparavant. La norme de qualité NICE pour les adultes conseille que les patients souffrant d'un infarctus aigu du myocarde avec sus-décalage du segment ST (STEMI) qui se présentent dans les 12 heures suivant l'apparition des symptômes subissent une intervention coronarienne percutanée primaire (ICP), en tant que stratégie de reperfusion coronarienne privilégiée, dès que possible mais dans les 120 minutes suivant le moment où la fibrinolyse aurait pu être administrée.¹. Il n'existe pas de consensus sur la question de savoir si l'ICP est également bénéfique pour les patients qui se présentent plus de 12 heures après l'apparition des symptômes, en l'absence de signes cliniques et/ou ECG d'ischémie continue.

• Les patients doivent recevoir un inhibiteur de la glycoprotéine IIb/IIIa en complément de l'ICP chez les patients présentant un risque intermédiaire ou élevé, afin de réduire le risque d'occlusion vasculaire immédiate, et doivent également recevoir soit de l'héparine non fractionnée, soit une héparine de faible poids moléculaire (par exemple, l'énoxaparine), soit de la bivalirudine.

• Le prasugrel en association avec l'aspirine est recommandé comme option pour prévenir les événements athérothrombotiques chez les adultes présentant un angor instable, un NSTEMI ou un STEMI ayant subi une ICP primaire ou différée. Chez les patients présentant un risque hémorragique accru, le ticagrelor ou le clopidogrel peuvent être envisagés comme alternatives.

• L'angioplastie par ballonnet après un infarctus du myocarde réduit le nombre de décès, d'infarctus du myocarde non mortels et d'accidents vasculaires cérébraux par rapport à la reperfusion thrombolytique. Cependant, jusqu'à 50 % des patients présentent une nouvelle sténose et 3 à 5 % un infarctus du myocarde récurrent.⁹

• Il n'existe aucune preuve que la pose d'une endoprothèse primaire réduise la mortalité par rapport à l'angioplastie par ballonnet, mais l'endoprothèse semble être associée à une réduction du risque de ré-infarctus et de revascularisation du vaisseau cible.⁹

• Le NICE recommande donc l'implantation d'un stent intracoronaire à élution médicamenteuse chez les patients souffrant d'un STEMI, d'un NSTEMI ou d'un angor instable qui subissent une ICP primaire.

PCI facilité

• L'ICP facilitée est l'utilisation d'un traitement pharmacologique de reperfusion administré avant une ICP planifiée.

• Il n'existe aucune preuve d'un avantage clinique significatif et l'ICP facilitée n'est donc pas recommandée à l'heure actuelle.

Sauvetage PCI

• L'ICP de sauvetage est définie comme une ICP réalisée sur une artère coronaire qui reste occluse malgré une thérapie fibrinolytique.

• L'ICP de sauvetage est associée à une réduction significative de l'insuffisance cardiaque et des ré-infarctus, ainsi qu'à une diminution de la mortalité toutes causes confondues. Elle doit donc être envisagée en cas d'échec de la fibrinolyse sur la base des signes cliniques et d'une résolution insuffisante du segment ST, en cas de preuve clinique ou ECG d'un infarctus important et si la procédure peut être réalisée moins de 12 heures après l'apparition des symptômes.

Médicaments fibrinolytiques

Pour les patients qui ne peuvent pas bénéficier d'une ICP dans les 120 minutes suivant le moment où la fibrinolyse aurait dû être administrée, un médicament thrombolytique doit être administré avec de l'héparine non fractionnée (pendant deux jours au maximum), une héparine de faible poids moléculaire (par exemple, l'énoxaparine) ou du fondaparinux. Les médicaments thrombolytiques décomposent le thrombus de sorte que le flux sanguin vers le muscle cardiaque puisse être rétabli pour prévenir d'autres dommages et faciliter la guérison.

La reperfusion par thrombolyse est souvent progressive et incomplète et peut être inadéquate. Il existe un risque de réocclusion précoce ou tardive et un risque d'hémorragie intracrânienne de 1 à 2 %.

• Les médicaments fibrinolytiques agissent comme des thrombolytiques en activant le plasminogène pour former la plasmine, qui dégrade la fibrine et rompt ainsi les thrombus.

• Il a été démontré que la streptokinase et l'alteplase réduisent la mortalité. La retéplase et la ténecteplase sont également autorisées pour l'IAM.

• La streptokinase et l'alteplase sont administrées par perfusion intraveineuse. Le reteplase et le tenecteplase peuvent être administrés par injection rapide en bolus.

• Le bénéfice est plus important chez les patients présentant des modifications de l'ECG incluant un sus-décalage du segment ST (en particulier dans le cas d'un infarctus antérieur) et chez les patients présentant un bloc de branche.

• Plus le traitement est administré tôt, plus le bénéfice absolu est important. L'alteplase, la reteplase et la streptokinase doivent être administrées dans les 12 heures suivant l'apparition des symptômes, idéalement dans l'heure qui suit. Le tenecteplase doit être administré le plus tôt possible, généralement dans les six heures suivant l'apparition des symptômes.

• Les complications hémorragiques sont les principaux risques associés à la thrombolyse. Les contre-indications à la thrombolyse sont les patients présentant des troubles de la coagulation ou des antécédents d'hémorragie récente, de traumatisme, d'intervention chirurgicale ou d'accident vasculaire cérébral aigu.

• La persistance d'anticorps contre la streptokinase peut réduire l'efficacité d'un traitement ultérieur et la streptokinase ne doit donc pas être utilisée à nouveau après la première administration.

Patients n'ayant pas reçu de traitement de reperfusion⁴

• Chez les patients atteints d'un infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST qui se présentent dans les 12 heures suivant l'apparition des symptômes mais qui ne reçoivent pas de traitement de reperfusion, ou chez les patients qui se présentent après 12 heures, proposer le ticagrelor dans le cadre d'une double thérapie antiplaquettaire avec de l'aspirine, à moins qu'ils ne présentent un risque hémorragique élevé.

• Envisager le clopidogrel, dans le cadre d'une bithérapie antiplaquettaire avec aspirine, ou l'aspirine seule, pour les personnes atteintes d'un infarctus aigu du myocarde avec sus-décalage du segment ST non traité par ICP, si elles présentent un risque hémorragique élevé.

• Pour les patients qui ne reçoivent pas de thérapie de reperfusion, une angiographie avant la sortie de l'hôpital est recommandée (comme pour les patients après une fibrinolyse réussie) s'il n'y a pas de contre-indications.

Pontage coronarien

• Seuls quelques patients ont besoin d'un pontage aorto-coronarien en phase aiguë, mais un pontage aorto-coronarien peut être indiqué :

  • Après un échec de l'ICP, une occlusion coronaire ne pouvant faire l'objet d'une ICP ou la présence de symptômes réfractaires après l'ICP.

  • Choc cardiogénique ou complications mécaniques - par exemple, rupture ventriculaire, régurgitation mitrale aiguë ou communication interventriculaire.

  • Maladie multivasculaire.

• Chez les patients présentant une indication non urgente pour un pontage aorto-coronarien (par exemple, maladie multisystémique), il est recommandé de traiter la lésion liée à l'infarctus par ICP et de réaliser le pontage aorto-coronarien plus tard, dans des conditions plus stables, si cela est possible.

Autre gestion initiale

• Agent antiplaquettaire :

  • L'aspirine à faible dose et à long terme réduit la mortalité globale, les ré-infarctus non mortels, les accidents vasculaires cérébraux non mortels et les décès d'origine vasculaire.

  • Le clopidogrel, en association avec une faible dose d'aspirine, est recommandé en cas d'IAM avec sus-décalage du segment ST ; cette association est autorisée pour une durée d'au moins quatre semaines, mais la durée optimale du traitement n'a pas été établie. Le traitement par clopidogrel et aspirine jusqu'à un an après l'ICP s'est également avéré rentable.¹⁰

  • Le clopidogrel en monothérapie est une alternative lorsque l'aspirine est contre-indiquée.

  • Le NICE recommande le ticagrelor en association avec de l'aspirine à faible dose pour une durée maximale de 12 mois comme option thérapeutique chez les adultes souffrant d'un infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST que les cardiologues ont l'intention de traiter par une ICP primaire.¹¹ Cette association est également proposée lorsque l'ICP n'est pas envisagée, sauf en cas de risque hémorragique élevé. Dans ce cas, le clopidogrel et l'aspirine, ou l'aspirine seule, doivent être envisagés.

• Bêta-bloquants :

  • Lorsqu'ils sont administrés dans les heures qui suivent l'infarctus, les bêta-bloquants réduisent la mortalité, les arrêts cardiaques non mortels et les ré-infarctus non mortels.

  • Sauf contre-indication, le régime habituel consiste à administrer le médicament par voie intraveineuse à l'admission et à poursuivre par voie orale - en augmentant la dose jusqu'à la dose maximale tolérée.

  • Les inhibiteurs calciques diltiazem ou vérapamil peuvent être utilisés si un bêta-bloquant ne peut l'être, mais le diltiazem et le vérapamil sont contre-indiqués chez les patients présentant un dysfonctionnement du ventricule gauche.

• Inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (ECA) :

  • Ils réduisent la mortalité, que les patients présentent ou non une insuffisance cardiaque clinique ou un dysfonctionnement du ventricule gauche. Ils réduisent également le risque d'insuffisance cardiaque non fatale.

  • Augmenter la dose jusqu'à la dose maximale tolérée ou la dose cible. Mesurer la fonction rénale, les électrolytes et la tension artérielle avant de commencer à prendre un IECA (ou un antagoniste des récepteurs de l'angiotensine II) et de nouveau après 1 à 2 semaines.

• Agents hypocholestérolémiants :

  • Dans l'idéal, il convient d'instaurer un traitement par statine dès que possible pour tous les patients présentant des signes de maladie cardiovasculaire (MCV), sauf en cas de contre-indication.

• Les patients dont la fraction d'éjection du ventricule gauche est inférieure ou égale à 0,4 et qui présentent un diabète ou des signes cliniques d'insuffisance cardiaque doivent recevoir l'éplérénone, un antagoniste de l'aldostérone (commencé dans les 3 à 14 jours suivant l'infarctus du myocarde et, idéalement, après un traitement par inhibiteur de l'ECA), sauf contre-indication liée à une insuffisance rénale ou à une hyperkaliémie (la fonction ventriculaire gauche doit être évaluée chez tous les patients ayant subi un IAM lors de l'admission initiale à l'hôpital).³

• Autre traitement :

  • La perfusion d'héparine est utilisée comme agent d'appoint chez les patients recevant de l'alteplase mais pas de streptokinase. L'héparine est également indiquée chez les patients subissant une angioplastie primaire.

  • Prophylaxie contre la thromboembolie : si les patients ne reçoivent pas déjà de l'héparine par perfusion, ils doivent recevoir de l'héparine sous-cutanée régulière jusqu'à ce qu'ils soient complètement mobiles.

  • Perfusion d'insuline-glucose suivie d'un contrôle intensif de la glycémie par insuline sous-cutanée pour tous les diabétiques de type 1 et de type 2.

  • L'utilisation systématique de nitrates, d'antagonistes du calcium, de magnésium et de perfusion de glucose-insuline-potassium à haute dose n'est pas recommandée actuellement pendant la phase aiguë du traitement de l'IAM.

Évaluation cardiaque et revascularisation

L'évaluation précoce des risques permet d'identifier les patients à haut risque qui peuvent nécessiter une prise en charge précoce avec angiographie et revascularisation coronarienne. Les méthodes d'évaluation cardiaque varient en fonction de la disponibilité et de l'expertise locales.

• ECG d'effort de routine : les tests sous-maximaux sont de plus en plus souvent effectués avant la sortie de l'hôpital, entre 4 et 7 jours. Un test limité aux symptômes peut être réalisé 3 à 6 semaines après l'infarctus afin d'évaluer le pronostic et d'identifier les patients présentant une ischémie réversible (qui devraient alors subir une angiographie pour évaluer la nécessité d'un pontage aorto-coronarien).

• La scintigraphie de perfusion myocardique (MPS) par tomographie informatisée à émission monophotonique (SPECT) est recommandée par le NICE dans le cadre de la stratégie d'investigation pour la prise en charge de la maladie coronarienne établie chez les personnes qui restent symptomatiques après un infarctus du myocarde ou une intervention de reperfusion.¹²

• L'échocardiographie est utile en cas de doute sur le diagnostic, permet de définir l'étendue de l'infarctus et d'identifier les complications, telles que la régurgitation mitrale aiguë, la rupture du ventricule gauche ou l'épanchement péricardique.

• La coronarographie devrait idéalement être réalisée pour tous les patients avant leur sortie de l'hôpital.

Poursuite de la prise en charge des patients après un infarctus du myocarde⁴

Voir l'article séparé sur l'évaluation du risque cardiovasculaire.

Conduite après un syndrome coronarien aigu (y compris un infarctus aigu du myocarde)¹³

• Droit du groupe 1 : permis de conduire ordinaire pour voiture ou moto :

  • En cas de traitement réussi par angioplastie coronaire, la conduite peut être reprise après une semaine, à condition que.. :

    • Aucune autre revascularisation URGENTE n'est prévue (dans les quatre semaines suivant l'événement aigu).

    • La fraction d'éjection du ventricule gauche (la fraction de sang pompée par le ventricule gauche à chaque battement de cœur) est d'au moins 40 % avant la sortie de l'hôpital.

    • Il n'y a pas d'autre condition d'exclusion.

  • Si le traitement par angioplastie coronaire n'a pas abouti, la conduite peut être reprise après quatre semaines, à condition qu'il n'y ait pas d'autre condition disqualifiante.

  • Il n'est pas nécessaire d'informer la Driver and Vehicle Licensing Agency (DVLA).

• Droit du groupe 2 : conducteurs professionnels de gros véhicules de transport de marchandises ou de véhicules de transport de passagers :

  • Tous les syndromes coronariens aigus privent le titulaire du permis de conduire pendant au moins six semaines.

  • L'octroi d'une nouvelle licence peut être autorisé par la suite, à condition que

    • Les exigences de l'exercice/des autres tests fonctionnels peuvent être satisfaites.

    • Il n'y a pas d'autre condition d'exclusion.

  • Une fraction d'éjection du ventricule gauche inférieure à 40 % est considérée comme un obstacle à l'accès au groupe 2.

  • La DVLA doit être informée.

Emploi

• Les conseils varient en fonction du type d'emploi, de l'état de santé général du patient, de la gravité de l'infarctus et des complications.

• Dans la plupart des cas, le retour au travail ne devrait pas être retardé de plus de trois mois, car la probabilité d'un retour réussi diminue avec le temps.

• Les patients qui ont subi un arrêt cardiaque ou un pontage aorto-coronarien mettent généralement plus de temps à se rétablir physiquement et cognitivement et peuvent avoir besoin d'un arrêt de travail pouvant aller jusqu'à six mois.

Complications après un infarctus du myocarde

Voir l'article séparé Complications de l'infarctus aigu du myocarde.