Noyade et quasi-noyade

La noyade est la troisième cause de décès par blessure non intentionnelle dans le monde, représentant 7 % de tous les décès liés à des blessures. On estime à 372 000 le nombre annuel de décès par noyade dans le monde. Les enfants, les hommes et les personnes ayant un accès accru à l'eau sont les plus exposés au risque de noyade.¹

Définitions

La noyade est le processus qui consiste à subir une déficience respiratoire à la suite d'une submersion/immersion dans un liquide. Les conséquences de la noyade doivent être classées comme suit : décès, morbidité et absence de morbidité. À la suite d'un rapport de l'OMS, il existe également un consensus sur le fait que les termes noyade humide, noyade sèche, noyade active, noyade passive, noyade silencieuse et noyade secondaire ne devraient plus être utilisés.¹.

Physiopathologie

After an initial gasp, with possible aspiration, or a period of breath holding, apnoea eventually exceeds breaking point and stimulates hyperventilation, causing aspiration and a variable degree of laryngospasm. This leads to hypoxia and resultant acidosis with the patient eventually losing consciousness and developing cardiac arrest. In 85% of cases, asphyxia leads to relaxation of the airway before inspiratory efforts have ceased, and the lungs fill with water. In young children, sudden immersion in cold water (<10°C) can stimulate the protective diving reflex and produce apnoea, bradycardia and preferential shunting of blood to the coronary and cerebral circulation, which may improve the victim's chances of survival.

L'œdème pulmonaire est un problème courant. Une perte de surfactant se produit, produisant des zones d'atélectasie et un exsudat peut inonder les alvéoles. D'autres liquides se déplacent dans les alvéoles lorsque les vaisseaux pulmonaires se contractent en réponse à l'hypoxie et que les pressions intravasculaires augmentent. Ce phénomène peut prendre quelques minutes ou quelques jours à se développer, mais il se traduit par une inadéquation V/Q marquée. En outre, l'aspiration d'un corps étranger, un laryngospasme ou un bronchospasme peuvent aggraver l'hypoxie.

L'hypothermie, si elle se produit, entraîne un ralentissement du taux métabolique, mais la respiration est encore plus ralentie et l'hypoxie et l'hypercapnie se développent.²Une hypoxie prolongée peut entraîner des lésions du SNC et des lésions rénales. L'immersion dans l'eau froide peut également provoquer des arythmies cardiaques potentiellement mortelles.³

En outre, une hémolyse se produit parfois après une noyade en eau douce. La noyade en eau douce peut être beaucoup plus rapide que la noyade en eau salée. L'eau salée a une osmolarité plus élevée que le plasma et tend à extraire l'eau des érythrocytes. L'eau douce est hypotonique ; l'eau est attirée dans les érythrocytes qui gonflent et éclatent en libérant du potassium. Cela induit une hyperkaliémie qui peut arrêter le cœur. Les différences observées expérimentalement entre les noyades en eau douce et en eau salée sont sans importance en termes de gestion.

Épidémiologie

Dans le monde, la noyade est la quatrième blessure la plus fréquente après les accidents de la route, les blessures auto-infligées et la violence. Elle est plus fréquente que les décès dus à la guerre. Au Royaume-Uni, en Australie et aux États-Unis, la noyade est la deuxième ou troisième cause de décès accidentel chez les enfants. L'incidence est maximale chez les tout-petits et les adolescents. Ces derniers constituent le groupe qui prend le plus de risques. Il s'agit également d'une forme courante de suicide.⁴

Facteurs de risque

Elles dépendent de l'âge. Chez les enfants de moins d'un an, les seaux d'eau non surveillés et le bain représentent la plupart des cas de noyade. Entre 1 et 5 ans, les piscines non surveillées sont à l'origine de la plupart des noyades.⁵

La consommation d'alcool, les sports nautiques et la natation non surveillée, en particulier en eau libre, sont des facteurs de risque chez les adultes. Les autres facteurs de risque sont l'épilepsie, les dysrythmies cardiaques sous-jacentes, l'hyperventilation, l'hypoglycémie, l'hypothermie et la consommation de drogues illicites.⁶

Dans l'eau très froide, l'hypothermie est un facteur aggravant très puissant qui inhibe rapidement la capacité à nager. Si une personne tombe dans une eau à environ 4°C, comme dans la mer du Nord en hiver ou dans l'océan Arctique, les sauveteurs disposent d'environ quatre minutes pour la sauver de la noyade. Le froid peut contribuer de manière significative aux décès dans l'eau, même si la température est bien supérieure à 4°C.⁷

D'une manière générale, une eau dont la température est inférieure à 15°C est plus susceptible d'être associée à l'hypothermie. Cependant, d'autres facteurs tels que l'âge, la graisse corporelle et l'activité influencent la vitesse à laquelle l'hypothermie se développe.

Action immédiate

• Commencer les soins de base en réanimation sur place.

• N'oubliez pas que la colonne cervicale peut être blessée.

La réanimation dans l'eau est associée à un retard dans la procédure de sauvetage et à une aspiration importante d'eau par la victime. La réanimation dans l'eau semble être possible lorsqu'elle est pratiquée sur une courte distance par des professionnels bien formés. Il est essentiel de réduire les risques de submersion et d'aspiration lors de la réanimation dans l'eau. La réanimation dans l'eau par des profanes est épuisante, prend beaucoup de temps et est inefficace.⁸

L'histoire

Il convient de noter ce qui suit :

• Mécanisme et durée de l'immersion.

• Type et température de l'eau.

• Délai d'instauration de la réanimation cardio-pulmonaire.

• Il est temps de prendre une première respiration spontanée.

• Temps de retour du débit cardiaque spontané.

• Vomissements.

• Probabilité d'un traumatisme associé, autres facteurs précipitants (arythmie, infarctus du myocarde, crise d'épilepsie, blessure non accidentelle, etc.)

Examen

• Température, oxymétrie de pouls.

• Rythme cardiaque.

• Schéma respiratoire.

• Rechercher des signes d'œdème pulmonaire.

• Blessures à la tête ou au cou.

• Des lésions intra-abdominales et thoraciques sont également possibles (si l'eau est entrée par le haut).⁹

• État neurologique.

Enquêtes

• ECG: noter la fréquence, le rythme, les signes d'ischémie, les ondes J de l'hypothermie.

• Sangs: ABG, électrolytes, fonction rénale, glucose, osmolarité, alcoolémie, FBC, LFT, test de coagulation, hémocultures.⁹

• Radiologie: CXR, ainsi que scanner de la colonne vertébrale et éventuellement de la tête si cela est indiqué.

Traitement

Cela implique plusieurs modalités de traitement importantes.⁹

• Procédez à la réanimation ou poursuivez-la si nécessaire. Intubez-le s'il est inconscient.⁹

• Oxygène.

• Traiter l'hypothermie, l'hypoglycémie, les convulsions, l'hypovolémie et l'hypotension, le cas échéant.

• Si le patient est éveillé et alerte, observez-le pendant au moins six heures. L'œdème pulmonaire peut se développer tardivement (il se développe généralement dans les quatre heures).⁹

• Dans le cas contraire, les mesures suivantes peuvent s'avérer nécessaires : pression positive continue des voies aériennes (CPAP), intubation et ventilation mécanique avec une pression expiratoire finale positive (PEEP) élevée, voire oxygénation par membrane extracorporelle (ECMO) en cas d'œdème pulmonaire sévère. Le réchauffement par circulation extracorporelle permet un réchauffement efficace et une assistance circulatoire complète.¹⁰

• Sonde nasogastrique +/- sonde urinaire.

• Les thérapies à base de surfactant artificiel, d'oxygène hyperbare et d'oxyde nitreux inhalé n'ont pas fait leurs preuves.

• Dialyse en cas de lésions rénales aiguës.

• Les antibiotiques prophylactiques n'ont pas fait leurs preuves. Ils doivent être administrés en cas de fièvre ou d'eau aspirée grossièrement contaminée, puis ciblés sur les agents pathogènes probables. La pneumonie peut constituer un problème majeur, voire une complication fatale, et les organismes atypiques doivent être pris en considération.⁹

N'abandonnez pas trop vite la réanimation parce qu'elle est sans espoir, en particulier en cas d'hypothermie concomitante. Même une hypothermie très profonde accompagnée d'une asystolie peut être traitée par un pontage cardiopulmonaire.¹¹Les enfants, en particulier, peuvent se rétablir remarquablement bien après une réanimation prolongée, sans problèmes neurologiques ; cependant, l'issue est variable. Il n'est pas possible de prédire à un stade précoce qui aura une bonne issue et il convient donc de pratiquer une réanimation agressive pour tous.¹²

Complications

Les complications possibles sont nombreuses :

• Cardiaque (arrêt cardiaque, bradycardie, infarctus du myocarde).

• Pulmonaire (œdème pulmonaire, pneumonie).

• Neurologique (accident vasculaire cérébral, hypoxie cérébrale, œdème cérébral).

• Lésions rénales aiguës.

• Hématologique (hémolyse).

• Métabolique (hyperkaliémie, acidose).

• Infectieux (pneumonie, septicémie).

Pronostic

La noyade est une source majeure de mortalité et de morbidité chez les enfants du monde entier. Cependant, il est impossible de prédire avec précision l'évolution neurocognitive des enfants après une noyade au début du traitement. La durée de la submersion, la nécessité d'une assistance respiratoire avancée sur le site de l'accident, la durée de la réanimation cardio-pulmonaire, la présence ou non d'une respiration et d'une circulation spontanées à l'arrivée à l'hôpital, sont des facteurs importants liés à la survie.¹³

Nombreux sont ceux qui ont étudié et rapporté les résultats et les prédicteurs possibles. Toutefois, aucun système n'est exhaustif et les méthodologies utilisées comportent des pièges.¹⁴¹⁵

En règle générale, plus la durée d'immersion et le délai de mise en œuvre de la réanimation cardio-pulmonaire sont courts, meilleurs sont les résultats.

• Le pronostic est en fin de compte directement lié à la durée et à l'ampleur de l'hypoxie.

• L'impact le plus important sur la morbidité et la mortalité se produit avant l'arrivée à l'hôpital.

• Le faible taux de survie est lié à la nécessité de poursuivre les efforts de réanimation cardio-pulmonaire à l'hôpital (35 à 60 % des patients décèdent aux urgences et 60 à 100 % d'entre eux conservent des séquelles neurologiques à long terme).

• Les effets neuroprotecteurs de la noyade en eau froide sont mal compris. Les effets neuroprotecteurs ne semblent se produire que si l'hypothermie survient au moment de l'immersion (et si un refroidissement très rapide se produit dans une eau dont la température est inférieure à 5°C).

• Même avec l'hypothermie, la survie intacte des patients comateux reste assez rare. Cependant, il existe quelques cas remarquables où, même après plus d'une heure d'immersion et en l'absence de signes vitaux (température rectale de 13,7 °C), le patient s'est complètement rétabli.⁹

• Dans le cas de l'immersion en eau chaude, les personnes qui ne se portaient pas bien au bout de 24 heures ont un résultat neurologique médiocre.

La prévention

Les mesures de prévention des noyades comprennent l'éducation à la sécurité aquatique, l'installation de barrières entre les utilisateurs non intentionnels et l'eau (par exemple, les clôtures de piscine), l'atténuation des conséquences de la submersion, les équipements de protection individuelle tels que les aides à la flottabilité, les équipements auxiliaires tels que les couvertures de piscine, et les facteurs d'information et d'organisation tels que les panneaux de sécurité et les campagnes d'apprentissage de la natation pour les enfants et les adultes.⁵¹⁶

Même les bons nageurs ne devraient pas nager seuls, car en cas de crampe ou d'autre problème, il n'y a personne pour donner l'alerte. Les rivières peuvent être traîtresses, avec des tourbillons et des roseaux. L'intoxication alcoolique est un risque majeur. Les personnes qui se baignent seules après une soirée arrosée courent un risque très élevé. La nuit et l'ivresse augmentent également le risque de plonger dans des eaux peu profondes et de se blesser à la tête ou au cou.

Les nourrissons et les jeunes enfants peuvent se noyer dans le bain. Le facteur le plus important est le manque de surveillance. Une étude menée au Canada a révélé que les facteurs contributifs étaient le manque de surveillance de la part des adultes (89 %), les bains collectifs (39 %), l'utilisation de sièges de bain pour bébés (17 %) et les troubles médicaux coexistants prédisposant le nourrisson ou l'enfant à un épisode de noyade (17 %).¹⁷