Transplantation cardiaque

Qu'est-ce qu'une transplantation cardiaque ?

La transplantation cardiaque reste le traitement de référence de l'insuffisance cardiaque avancée en l'absence de contre-indications.

La pénurie de donneurs d'organes reste la principale limite à la transplantation cardiaque. C'est pourquoi les critères relatifs au cœur du donneur ont été élargis pour permettre une augmentation de la limite supérieure de l'âge du donneur, en particulier en Europe. Cependant, une sélection rigoureuse des receveurs est nécessaire, sur la base de l'espérance de vie avant et après la transplantation (toutes deux sont influencées par l'état préopératoire et les comorbidités).

L'insuffisance cardiaque touche 23 millions de personnes dans le monde.¹ Des progrès ont été réalisés dans le traitement médicamenteux de l'insuffisance cardiaque, mais un certain nombre de patients continuent d'évoluer vers une insuffisance cardiaque avancée. La transplantation cardiaque permet de soulager les symptômes et de rétablir la qualité de vie d'une petite minorité de patients.

La xénotransplantation (transplantation de tissus et d'organes entre différentes espèces) et/ou le remplacement non biologique du cœur par des dispositifs mécaniques pourraient constituer des alternatives futures à la technologie actuelle de l'allotransplantation cardiaque.

Voir également les articles sur le diagnostic et l'investigation de l'insuffisance cardiaque et sur la prise en charge de l'insuffisance cardiaque.

Indications²

Insuffisance cardiaque avancée. Les critères de définition de l'insuffisance cardiaque avancée sont les suivants (tous les critères suivants doivent être présents malgré un traitement médical optimal) :

• Symptômes graves et persistants d'insuffisance cardiaque : Classe III (symptômes à l'effort minimal) ou classe IV (symptômes au repos) de la New York Heart Association (NYHA).

• Dysfonctionnement cardiaque grave défini par au moins l'un des éléments suivants :

  • Fraction d'éjection du ventricule gauche inférieure ou égale à 30 %.

  • Insuffisance ventriculaire droite isolée (par exemple, cardiomyopathie ventriculaire droite arythmogène).

  • Anomalies valvulaires graves non opérables.

  • Anomalies congénitales graves non opérables.

  • Valeurs constamment élevées (ou en augmentation) du BNP ou du NT-proBNP et dysfonctionnement diastolique sévère du ventricule gauche ou anomalies structurelles.

• Épisodes de congestion pulmonaire ou systémique nécessitant des diurétiques IV à forte dose (ou des combinaisons de diurétiques) ou épisodes de faible débit nécessitant des inotropes ou des médicaments vasoactifs ou arythmies malignes entraînant plus d'une visite ou hospitalisation non planifiée au cours des 12 derniers mois.

• Altération sévère de la capacité d'exercice avec incapacité à faire de l'exercice ou faible distance de marche de 6 minutes (moins de 300 m) ou consommation maximale d'oxygène inférieure à 12 ml/kg/min ou inférieure à 50 % de la valeur prédite, estimée être d'origine cardiaque.

Aucune autre option thérapeutique, à l'exception d'un dispositif d'assistance ventriculaire gauche comme passerelle vers la transplantation.

Contre-indications²

• Infection active.

• Maladie artérielle périphérique ou cérébrovasculaire grave.

• Hypertension pulmonaire pharmacologique irréversible (un dispositif d'assistance ventriculaire gauche doit être envisagé pour inverser la résistance vasculaire pulmonaire élevée, avec une réévaluation ultérieure pour établir la candidature).

• Maladie maligne de mauvais pronostic.

• Dysfonctionnement hépatique irréversible (cirrhose) ou dysfonctionnement rénal irréversible (par exemple, clairance de la créatinine inférieure à 30 ml/min/1,73 m2). Une transplantation combinée cœur-foie ou cœur-rein peut être envisagée.

• Maladie systémique avec atteinte de plusieurs organes.

• Autre comorbidité grave avec mauvais pronostic.

• Indice de masse corporelle avant la transplantation supérieur à 35 ^kg/m2 (une perte de poids est recommandée pour atteindre un IMC inférieur à 35 ^kg/m2).

• Abus d'alcool ou de drogues.

• L'instabilité psychologique qui compromet un suivi adéquat et un régime thérapeutique intensif après une transplantation cardiaque.

• Insuffisance des soutiens sociaux pour obtenir des soins conformes en ambulatoire.

L'infection active est une contre-indication relative à la transplantation, mais dans certains cas de dispositifs d'assistance ventriculaire gauche infectés, elle peut en fait être une indication.

L'âge avancé n'est pas une contre-indication absolue. Bien que les patients âgés de moins de 65 ans puissent être des candidats plus appropriés en raison de leur espérance de vie globale, la plupart des programmes acceptent les patients jusqu'à 70 ans, et l'âge biologique ainsi que l'âge chronologique doivent être pris en compte. La complexité chirurgicale (sternotomies antérieures, radiations médiastinales, cardiopathie congénitale de l'adulte) doit également être prise en compte.

La voie de décision vers la transplantation ou le dispositif d'assistance ventriculaire gauche n'est jamais simple et est propre à chaque patient. L'éligibilité à chaque option peut changer en fonction des conditions particulières de chaque patient, qui peuvent également changer au fil du temps. D'autres facteurs, non liés au patient, tels que la durée d'inscription sur la liste d'attente pour une transplantation cardiaque, l'expérience chirurgicale du centre et les ressources, peuvent également influencer la prise de décision.

Facteurs prédictifs d'une moins bonne survie³

Les facteurs défavorables aux receveurs sont l'âge avancé et une résistance vasculaire pulmonaire élevée. Les facteurs liés au cœur du donneur sont l'âge du donneur et la durée plus longue de l'ischémie du greffon. Le rapport du Registre international de transplantation d'organes thoraciques de la Société internationale de transplantation cardiaque et pulmonaire, publié en 2020, s'est concentré sur les caractéristiques des donneurs décédés :

Survie à un an :

• L'âge plus avancé du donneur est associé à une réduction de la survie après la transplantation, et cet effet se manifeste principalement au cours du premier mois suivant la transplantation.

• La réception d'un cœur provenant d'un donneur ayant des antécédents de tabagisme (plus de 20 paquets-années) était associée à une survie à un an inférieure de 3 %, tandis que la réception d'un cœur provenant d'un donneur ayant des antécédents d'abus d'alcool (défini comme 2 boissons alcoolisées ou plus par jour) n'était pas associée à une augmentation de la mortalité. La consommation de cocaïne par le donneur n'a pas eu d'impact significatif sur la survie à un an du receveur, tandis que la consommation d'autres drogues (drogues de rue non intraveineuses telles que le crack, la marijuana ou les narcotiques sur ordonnance, les sédatifs, les hypnotiques ou les stimulants) a été associée à une survie à un an marginalement plus élevée chez le receveur. Il s'agit probablement d'un effet de confusion lié à l'âge plus jeune des donneurs qui ont consommé d'autres drogues et qui ont probablement moins de comorbidités médicales que les donneurs plus âgés qui n'ont pas consommé de drogues de la rue.

• Les receveurs de cœurs provenant de donneurs souffrant de diabète et d'hypertension avaient un taux de survie à un an significativement inférieur à celui des receveurs de cœurs provenant de donneurs ne souffrant pas de ces maladies. Cependant, ces différences étaient souvent très faibles.

• Les receveurs de cœurs de donneurs plus jeunes ont une meilleure survie que les receveurs de cœurs de donneurs plus âgés, que le temps d'ischémie ait été inférieur ou supérieur à 4 heures.

• Les receveurs de cœurs de donneurs dont la fraction d'éjection du ventricule gauche est inférieure à 50 % et dont le temps d'ischémie du greffon est supérieur ou égal à 4 heures ont une survie plus faible.

Survie à 5 ans :

• Le jeune âge du donneur est associé à une meilleure survie conditionnelle à 5 ans.

• Le diabète et l'hypertension des donneurs restent associés à une réduction de la survie à 5 ans des receveurs.

• Le dysfonctionnement du ventricule gauche du donneur (fraction d'éjection du ventricule gauche inférieure à 50 %) a un impact plus important sur la survie du receveur à 5 ans que sur la survie du receveur à 1 an.

• Les antécédents de tabagisme du donneur continuent d'être associés à une réduction de la survie du receveur à 5 ans. La consommation d'alcool par le donneur est associée à une légère augmentation de la mortalité à 5 ans. La consommation de cocaïne du donneur n'est pas associée à la survie à 5 ans, et les antécédents de consommation d'autres drogues du donneur (drogues de rue non intraveineuses) ne sont pas associés à la survie à 5 ans.

• Il n'y avait pas de différence de survie conditionnelle à 5 ans entre les donneurs dont le temps d'ischémie était inférieur à 4 heures et les donneurs dont le temps d'ischémie était supérieur ou égal à 4 heures, ce qui suggère que l'effet néfaste d'un temps d'ischémie prolongé sur la survie du receveur se manifeste principalement au cours de la première année suivant la transplantation.

Enquêtes¹

L'épreuve d'effort avec mesure de l'absorption maximale d'oxygène est souvent utilisée pour évaluer objectivement la gravité du dysfonctionnement cardiaque et donc la nécessité d'une transplantation cardiaque.

Les résultats des tests d'effort peuvent être combinés avec d'autres facteurs dans un système de notation de la survie probable, ce qui permet une évaluation objective pour la sélection des patients. Les facteurs défavorables sont les suivants

• • Présence d'une maladie coronarienne.

  • Faible fraction d'éjection du ventricule gauche (FEVG).

  • Fréquence cardiaque élevée au repos.

  • Retard de conduction intraventriculaire (durée du QRS > 0,12 seconde).

  • Pression artérielle moyenne au repos basse.

  • Faible consommation maximale d'oxygène.

  • Faible taux de sodium sérique.

Identification des donneurs potentiels d'organes⁴

En général, les donneurs potentiels d'organes sont des patients sous ventilation mécanique en état de mort cérébrale (la majorité) ou en état de mort circulatoire.

La première étape de l'évaluation des donneurs potentiels comprend la confirmation de la mort cérébrale ou l'établissement de la mort circulatoire, ainsi que la vérification du consentement au don. Les principaux facteurs pris en compte pour confirmer l'aptitude des donneurs sont les suivants :

• • • Âge : un âge inférieur à 45 ans est recommandé pour les donneurs de cœur. Les donneurs âgés de plus de 45 ans peuvent être pris en considération après un examen approfondi visant à détecter la présence d'une maladie coronarienne significative et si l'on s'attend à ce que l'ischémie du greffon dure plus de 4 heures. Les donneurs plus âgés peuvent être envisagés pour des receveurs plus âgés ou des receveurs très sensibilisés avec un crossmatch négatif.

    • Taille : l'attribution de cœurs de donneurs féminins à des receveurs masculins peut être effectuée en toute sécurité, en particulier en l'absence d'hypertension pulmonaire ou lorsque la valeur prédite de la masse cardiaque chez le receveur est comprise entre 20 et 30 %.

    • Les autres facteurs relatifs au donneur comprennent l'état hémodynamique, l'état métabolique, la fonction systolique, le groupe sanguin et la compatibilité avec l'antigène leucocytaire humain (HLA), ainsi que les comorbidités :

    • L'hypertrophie ventriculaire gauche doit être détectée par échocardiographie chez tous les donneurs.

    • La maladie coronarienne doit être recherchée par coronarographie chez les patients âgés de moins de 45 ans, souffrant de diabète, d'hypertension, d'obésité, d'hyperlipidémie ou de consommation de tabac et/ou de cocaïne/méthamphétamine.

    • Le cœur de donneurs ayant des antécédents d'abus de tabac, de cocaïne et d'amphétamines peut être utilisé en toute sécurité si la fonction systolique est normale, si l'épaisseur maximale de la paroi est inférieure à 14 mm et si la coronarographie est normale.

Complications d'une transplantation cardiaque²

Outre le dysfonctionnement primaire du greffon, les principaux défis après une transplantation cardiaque sont liés à l'efficacité ou aux effets secondaires de l'immunosuppression (par exemple, rejet, infection, vasculopathie de l'allogreffe cardiaque, dysfonctionnement tardif du greffon, tumeur maligne, insuffisance rénale, hypertension artérielle, diabète sucré).

Cinq ans après la transplantation¹

• • • Environ un tiers des patients présentent une fonction rénale anormale due à une combinaison de toxicité médicamenteuse et de maladie rénale préexistante.

    • Un tiers d'entre eux souffrent d'une maladie coronarienne liée à la transplantation - voir la rubrique "vasculopathie du greffon" ci-dessous.

    • Un cinquième d'entre eux ont connu une tumeur maligne.

Autres complications
Elles comprennent

• • • Complications de l'anesthésie et de la chirurgie : par exemple, hémorragie, infection, réactions médicamenteuses, thrombose veineuse profonde.

    • Infection : en particulier le virus d'Epstein-Barr (EBV), qui est une cause majeure de décès au cours de la première année suivant la transplantation. Peut nécessiter l'administration d'aciclovir par voie intraveineuse et une réduction de la dose d'immunosuppresseurs.

    • Immunosuppression chronique : risque accru de tumeur maligne (principalement cancer de la peau ou lymphome).

    • Hypertension : peut survenir chez 70 % des receveurs. Les inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (ECA) sont les antihypertenseurs de premier choix. Les inhibiteurs de l'ECA et les inhibiteurs calciques peuvent avoir un effet bénéfique sur la vasculopathie du greffon.

    • Hyperlipidémie : 50 % des receveurs présentent une élévation des lipides après cinq ans. Tous les patients adultes ayant subi une transplantation cardiaque doivent être traités avec une statine.

    • Ostéoporose : secondaire aux médicaments immunosuppresseurs.

    • Rejet aigu : entre 20 et 40 % des patients présentent au moins un épisode de rejet aigu. Le rejet aigu provoque un dysfonctionnement diastolique. La présentation peut être subtile, mais les caractéristiques peuvent inclure de la fièvre, des symptômes grippaux, un troisième bruit cardiaque, des pressions de remplissage élevées ou un flutter auriculaire.

    • Rejet chronique : il provoque une accélération de la maladie coronarienne en raison des lésions immunitaires des artères coronaires. C'est la cause la plus fréquente de décès tardif après une transplantation.

Immunosuppression et rejet

• • • Immunosuppression : les médicaments habituellement utilisés sont la ciclosporine A ou le tacrolimus, ainsi que les corticostéroïdes et un autre agent. La toxicité des médicaments est presque inévitable.

    • Traitement par stéroïdes : commence par de fortes doses intraveineuses de méthylprednisolone, suivies de prednisolone par voie orale. Certains patients peuvent être sevrés des stéroïdes, mais une petite dose de prednisolone permet d'utiliser des doses plus faibles des autres médicaments.

    • Le troisième médicament utilisé dans les "trithérapies standard" est généralement l'azathioprine. Le mycophénolate mofétil est une alternative, mais il est plus cher et son rôle n'a pas encore été entièrement évalué.

    • Suivi des épisodes de rejet :
      

      • L'examen définitif pour détecter le rejet est la biopsie endomyocardique transveineuse sous anesthésie locale et contrôle radiologique.

      • L'échocardiographie peut avoir un rôle à jouer chez les enfants.

      • La biopsie est effectuée chaque semaine pendant le premier mois, puis à intervalles décroissants au cours de la première année.

Infection après la transplantation

• • • L'immunosuppression entraîne un risque élevé d'infection, en particulier au cours des premiers mois suivant la transplantation.

    • Au cours des premières semaines, l'infection est généralement bactérienne avec des infections courantes.

    • L'immunosuppression entraîne un risque élevé d'infections fongiques, en particulier d'aspergillose.

    • L'infection à cytomégalovirus survient généralement dans les premiers mois suivant la transplantation. La prophylaxie par le ganciclovir oral est utilisée pour les patients à haut risque. Le ganciclovir intraveineux est nécessaire en cas d'infection aiguë.

    • Les patients qui ont de la fièvre doivent subir des examens urgents afin d'identifier l'étiologie précise. Les antibiotiques empiriques doivent être évités, sauf en cas d'infection menaçant le pronostic vital.

Effets de l'immunosuppression chronique

• • • Le risque d'infections opportunistes diminue avec le temps mais ne peut jamais être exclu.

    • Les modifications malignes de la peau exposée au soleil sont très fréquentes ; il est donc essentiel de prendre des précautions pour réduire l'exposition au soleil.

Maladie lymphoproliférative post-transplantation^{5 6}

• • • Ce phénomène peut toucher jusqu'à 10 % des patients, le plus souvent au cours de la première année suivant la transplantation.

    • Le tableau clinique varie de la mononucléose infectieuse au lymphome multifocal très malin.

    • Les patients doivent être surveillés pour la séroconversion EBV au moment de la présentation, puis tous les mois. Si l'hypertrophie des ganglions lymphatiques ou des amygdales ne s'améliore pas ou s'aggrave, une biopsie doit être effectuée.

    • Dans la plupart des cas, la réduction de l'immunosuppression entraîne une diminution du lymphome. Une chimiothérapie peut être nécessaire.

Vasculopathie du greffon

• • • La vasculopathie du greffon est la cause la plus fréquente de décès après la première année.

    • Les lésions immunologiques des artères coronaires peuvent commencer dès les premières semaines suivant la transplantation. Le processus est accéléré par des épisodes de rejet répétés, l'hyperlipidémie, l'hypertension et l'utilisation de cœurs de donneurs plus âgés.

    • La présentation clinique est subtile en raison de la dénervation du cœur du donneur. Elle peut entraîner un essoufflement à l'effort, un infarctus du myocarde silencieux et une mort subite. La détection se fait par angiographie.

    • Le traitement par angioplastie ou pose de stent coronaire est souvent inefficace en raison de la persistance d'une maladie des petits vaisseaux.

Pronostic²

• • La survie à un an après la transplantation est d'environ 90 %, avec une survie médiane de 12,5 ans.

  • La transplantation améliore considérablement la qualité de vie et l'état fonctionnel, même si, pour des raisons obscures, le pourcentage de patients qui reprennent le travail est plus faible que prévu.