Gestion de l'insuffisance cardiaque

L'insuffisance cardiaque chronique peut être compensée et stable avec peu de signes et de symptômes de base, ou décompensée avec une détérioration clinique récente et des signes physiques d'altération de la perfusion et de l'oxygénation.

En cas de décompensation, il faut toujours prendre en compte l'étiologie initiale de l'insuffisance cardiaque et les causes potentielles de toute détérioration, telles que

• Poursuite/aggravation de l'ischémie.

• Infarctus du myocarde (IM).

• Dysfonctionnement valvulaire ou diastolique supplémentaire.

• Infections.

• Arythmies - généralement fibrillation auriculaire (FA).

• Déséquilibre électrolytique.

• Aggravation des comorbidités - par exemple, anémie, dysfonctionnement de la thyroïde, maladie pulmonaire, dysfonctionnement rénal, diabète.

• Nouveaux médicaments.

Éducation des patients et soins auto-administrés

L'éducation et la formation du patient et de sa famille à l'autosoin sont efficaces pour améliorer l'observance, le contrôle des symptômes, la capacité fonctionnelle et le bien-être. Les thèmes abordés devraient inclure

• Nature et cause des symptômes.

• Traitements disponibles, effets secondaires probables et réponses.

• Reconnaissance et réaction aux symptômes - par exemple, dosage flexible des diurétiques qui peut être adapté aux symptômes, avec des conseils sur le moment de contacter l'équipe de soins de santé.

• Modification des facteurs de risque.

• Conseils en matière d'alimentation et d'exercice physique.

• Aspects psychosociaux de la maladie.

• Pronostic.

Infirmières spécialisées dans l'insuffisance cardiaque

Les infirmières communautaires spécialisées dans l'insuffisance cardiaque constituent un complément important aux soins auto-administrés, ainsi qu'une passerelle vers les soins secondaires. L'orientation des personnes souffrant d'insuffisance cardiaque modérée à sévère vers un tel service améliore la gestion des symptômes, réduit les admissions à l'hôpital et facilite également la transition vers une approche de soins palliatifs, le cas échéant.

Modification du mode de vie

Fumer

Encourager le patient fumeur à arrêter de fumer ; l'aider à cesser de fumer.

Régime alimentaire et apport hydrique

• Conseiller les patients sur une bonne alimentation et aider les patients obèses à réduire leur poids. Les patients cachectiques (perte de poids sur six mois ≥6% du poids corporel stable antérieur) doivent être évalués par un diététicien.

• Les patients suggérés doivent éviter les aliments à forte teneur en sel et ne doivent pas ajouter de sel à leur nourriture. L'apport en sel ne doit pas dépasser 2 à 3 g par jour. Envisager une restriction modérée de l'apport en sodium en cas d'insuffisance cardiaque congestive (ICC) sévère ; veiller à ne pas abuser des alternatives "pauvres en sel", car elles peuvent être très riches en potassium, ce qui peut poser un problème aux patients sous inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (ECA) ou sous spironolactone.

• Conseillez aux patients souffrant de CCF sévère, en particulier en cas d'hyponatrémie, de limiter raisonnablement leur consommation de liquide. Veiller à éviter une déshydratation excessive, en particulier chez les patients âgés sous diurétiques à forte dose.

• Les patients peuvent contribuer à la surveillance de leur rétention d'eau en se pesant régulièrement. En cas de prise de poids soudaine et inattendue de ≥2 kg en trois jours, il convient de demander conseil. Certains patients peuvent bénéficier de la possibilité de varier leur dose de diurétique sur la base de leur poids régulier. L'auto-pesée complète la surveillance continue du poids dans le cabinet du médecin généraliste et dans les services de consultations externes et d'hospitalisation.

Alcool

L'alcool peut agir comme un inotrope négatif et augmenter la pression artérielle et le risque d'arythmie. Restreindre la consommation d'alcool en respectant les limites de sécurité recommandées. Conseiller l'abstention en cas de cardiomyopathie induite par l'alcool.

Exercice

Encourager l'exercice aérobie, de préférence dans le cadre d'un programme de réadaptation cardiaque supervisé, a un effet bénéfique prouvé.¹

Voyage

Les classes I et II de la New York Heart Association (NYHA) ne font l'objet d'aucune restriction pour les voyages en avion.² L'oxygène peut être nécessaire pour la classe III et est recommandé (avec une assistance médicale en vol) pour la classe IV. Les voyages en haute altitude et dans des régions très chaudes et humides doivent être déconseillés aux patients symptomatiques qui risquent de ne pas s'adapter facilement.

Il n'est pas nécessaire d'informer la Driver and Vehicle Licensing Agency (DVLA) en cas d'utilisation d'une voiture particulière, mais les conducteurs de LGV sont disqualifiés s'ils présentent des symptômes.³

Sexe et santé génésique

• Il n'y a pas de restrictions spécifiques pour l'activité sexuelle, bien qu'il y ait un léger risque de décompensation chez les personnes de classe III-IV de la NYHA.

• Indiquer aux patients qu'il est peu probable que des symptômes tels que la dyspnée, les palpitations et l'angine de poitrine soient liés aux rapports sexuels, à moins que des symptômes similaires ne soient ressentis lors d'un exercice physique modéré (par exemple, monter deux étages assez rapidement).

• Les problèmes sexuels sont fréquents chez les patients souffrant d'insuffisance cardiaque et sont liés à des maladies cardiovasculaires concomitantes, aux effets secondaires du traitement (par exemple, les bêta-bloquants) et à des facteurs psychologiques :
  

  • Le trinitrate de glycéryle sublingual peut être utilisé à titre prophylactique contre la dyspnée et les douleurs thoraciques pendant les rapports sexuels, mais les nitrates ne doivent jamais être associés à des inhibiteurs de la phosphodiestérase tels que le sildénafil.

  • Les inhibiteurs de la phosphodiestérase ne sont pas actuellement recommandés chez les personnes souffrant d'insuffisance cardiaque avancée.

• La grossesse risque d'aggraver l'insuffisance cardiaque, en raison de l'augmentation du volume sanguin et du débit cardiaque, et de nombreux médicaments pertinents sont contre-indiqués pendant la grossesse. Les femmes potentiellement fertiles souffrant d'insuffisance cardiaque doivent bénéficier d'un conseil prénatal afin de pouvoir faire un choix éclairé en matière de reproduction.

Santé mentale et bien-être

La dépression est très fréquente dans l'insuffisance cardiaque, chez au moins 1 patient sur 5 et à des niveaux beaucoup plus élevés chez ceux qui sont à un stade avancé de la maladie. Un dépistage et un traitement approprié doivent être envisagés chez les patients souffrant d'insuffisance cardiaque.⁴

Immunisation

La vaccination annuelle contre la grippe et la vaccination antipneumococcique unique doivent être effectuées.

Médicaments couramment utilisés^{4 5}

Les recommandations 2018 de l'Institut national pour la santé et l'excellence des soins (NICE) pour le traitement de l'insuffisance cardiaque sont les suivantes :

• Les diurétiques doivent être utilisés systématiquement pour soulager les symptômes congestifs et la rétention d'eau chez les personnes souffrant d'insuffisance cardiaque, et titrés (à la hausse ou à la baisse) en fonction des besoins après l'instauration de thérapies ultérieures contre l'insuffisance cardiaque.

• Bloqueurs du canal calciqueLes inhibiteurs calciques peuvent être utilisés dans les cas suivants : éviter le vérapamil, le diltiazem et les agents dihydropyridiniques à courte durée d'action chez les personnes souffrant d'insuffisance cardiaque avec une fraction d'éjection réduite.

• Prendre la décision de prescrire de l'amiodarone en consultation avec un spécialiste.

• Proposer un un inhibiteur de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (IEC) et un bêta-bloquant autorisé pour l'insuffisance cardiaque aux personnes souffrant d'insuffisance cardiaque avec fraction d'éjection réduite.

• Envisager un antagoniste des récepteurs de l'angiotensine II autorisé pour l'insuffisance cardiaque comme alternative à un inhibiteur de l'ECA pour les personnes souffrant d'insuffisance cardiaque avec fraction d'éjection réduite et présentant des effets secondaires intolérables avec les inhibiteurs de l'ECA.

• Ne pas refuser le traitement par un bêta-bloquant uniquement en raison de l'âge ou de la présence d'une maladie artérielle périphérique, d'une dysfonction érectile, d'un diabète, d'une maladie pulmonaire interstitielle ou d'une bronchopneumopathie chronique obstructive. Introduire les bêta-bloquants en commençant par le bas et en allant lentement. Évaluer la fréquence cardiaque et l'état clinique après chaque titrage. Mesurer la pression artérielle avant et après chaque augmentation de dose d'un bêta-bloquant.

• Proposer un antagoniste des récepteurs minéralocorticoïdes, en plus d'un inhibiteur de l'ECA (ou d'un ARA) et d'un bêtabloquant, aux personnes souffrant d'insuffisance cardiaque avec fraction d'éjection réduite si elles continuent à présenter des symptômes d'insuffisance cardiaque.

• D'autres options de traitement spécialisé comprennent l'ivabradine, le sacubitril valsartan, l'hydralazine en association avec des nitrates et la digoxine.

• Anticoagulants pour les personnes souffrant d'insuffisance cardiaque et de fibrillation auriculaire. Chez les personnes souffrant d'insuffisance cardiaque en rythme sinusal, l'anticoagulation doit être envisagée en cas d'antécédents de thromboembolie, d'anévrisme du ventricule gauche ou de thrombus intracardiaque.

• Vaccinations: proposer aux personnes souffrant d'insuffisance cardiaque une vaccination annuelle contre la grippe. Proposer aux personnes souffrant d'insuffisance cardiaque la vaccination contre les maladies pneumococciques (nécessaire une seule fois).

Voir également l'article sur l'œdème pulmonaire aigu.

Inhibiteurs de l'ECA

• Tous les patients dont la FEVG est inférieure ou égale à 40 %, quelle que soit la gravité des symptômes, doivent recevoir un inhibiteur de l'ECA, sauf en cas de contre-indication ou d'intolérance.

• En effet, il a été démontré que les inhibiteurs de l'ECA améliorent la fonction ventriculaire et le bien-être des patients, réduisent la mortalité et les admissions à l'hôpital dans de nombreux essais cliniques de grande envergure et sont indiqués à tous les stades de la dysfonction systolique du ventricule gauche (DSVG).

• Les contre-indications comprennent les antécédents d'angio-œdème, la sténose bilatérale de l'artère rénale, l'hyperkaliémie (>5 mmol/L), l'insuffisance rénale sévère (créatinine sérique >220 μmol/L) et la sténose aortique sévère.

• Vérifier l'hémogramme et la fonction rénale avant le début du traitement, puis après 1 à 2 semaines de traitement ou d'ajustement de la dose.

• Augmenter la dose après 2 à 4 semaines, à condition qu'il n'y ait pas d'aggravation de la fonction rénale ou de l'hyperkaliémie, en visant la dose cible fondée sur des données probantes ou la dose maximale tolérée.

• Revérifier les U&E un, trois et six mois après avoir atteint la dose d'entretien, puis deux fois par an.

• Si la fonction rénale s'aggrave, vérifier et éliminer les autres médicaments néphrotoxiques tels que les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS). Une augmentation allant jusqu'à 50 % par rapport à la valeur initiale ou jusqu'à une concentration absolue de créatinine de 265 μmol/L est jugée acceptable ; toutefois, au-delà de cette valeur, réduire la dose d'inhibiteur de l'ECA. Arrêter l'inhibiteur de l'ECA lorsque la concentration de créatinine est ≥310 μmol/L.

• Avertir le patient des premiers symptômes de vertiges ; si ceux-ci ne s'améliorent pas avec le temps ou s'ils entraînent un risque de chute, réduire la dose ou arrêter les autres médicaments hypotenseurs. Passer à un antagoniste des récepteurs de l'angiotensine II en cas de toux chronique.

Diurétiques

• Les diurétiques semblent réduire le risque de décès et d'aggravation de l'insuffisance cardiaque chronique.⁶

• Une défaillance symptomatique nécessite généralement des diurétiques de l'anse tels que le furosémide. Les diurétiques soulagent les symptômes mais ne modifient pas le pronostic. Ils doivent généralement être utilisés en association avec un inhibiteur de l'ECA.

• Administrer les doses initiales par voie intraveineuse (IV) en cas d'échec sévère, car leur délai d'action est plus rapide (5 minutes contre 1 à 2 heures par voie orale) et l'absorption orale peut être réduite par l'œdème de la muqueuse intestinale (la bumétanide a une biodisponibilité légèrement meilleure dans l'intestin œdémateux).

• Attention au surtraitement et au sous-traitement par les diurétiques (commencer par une faible dose et l'augmenter en fonction de la réponse) ; examiner régulièrement l'état clinique et les électrolytes - surveiller l'hypokaliémie, l'hypovolémie entraînant un collapsus circulatoire et l'urémie, en particulier chez le patient âgé. Notez que la créatinine n'est pas un indicateur fiable de la fonction rénale globale et que le taux de filtration glomérulaire (TFG) peut être réduit jusqu'à 75 % avant de commencer à augmenter, en particulier chez les patients ayant une faible masse musculaire.

• La surveillance du poids est précieuse pour évaluer le degré de rétention hydrique et la stratégie diurétique optimale. L'objectif est de maintenir le "poids sec" avec la dose de diurétique la plus faible possible.

• Lorsque la réponse diurétique est insuffisante :
  

  • Vérifier l'observance et l'apport en liquide.

  • Augmenter la dose de diurétique.

  • Envisager de passer du furosémide au bumétanide ou au torasémide.

  • Ajouter un antagoniste de l'aldostérone.

  • Combinez un diurétique de l'anse avec un thiazide (par exemple, métolazone).

  • Administrer le diurétique de l'anse en bd ou à jeun.

  • Envisager l'utilisation à court terme d'un diurétique de l'anse en perfusion IV.

• Une diurèse excessive augmente le risque d'hypotension et de dysfonctionnement rénal associé au traitement par inhibiteurs de l'ECA. Lorsque les inhibiteurs de l'ECA ou les antagonistes de l'aldostérone sont utilisés avec un diurétique, le remplacement du potassium n'est généralement pas nécessaire.

Bêta-bloquants

• Les recommandations actuelles suggèrent que les bêta-bloquants devraient être utilisés chez tous les patients souffrant d'insuffisance cardiaque symptomatique et d'une FEVG ≤40%, lorsqu'ils sont tolérés et qu'ils ne sont pas contre-indiqués. Les essais montrent que les bêta-bloquants augmentent la fraction d'éjection et la tolérance à l'effort et réduisent la morbidité, la mortalité et les admissions à l'hôpital par rapport à la prescription conjointe d'inhibiteurs de l'ECA.

• Ils doivent être initiés chez les patients stabilisés déjà sous diurétiques et inhibiteurs de l'ECA, que les symptômes persistent ou non.⁵

• Les preuves du bénéfice du bêta-blocage dans l'insuffisance cardiaque sont limitées au bisoprolol, au carvédilol, au métoprolol et au nébivolol. Les recommandations du NICE indiquent que si les patients prennent déjà un bêta-bloquant non recommandé (tel que l'aténolol), ils doivent continuer à le prendre.

• Une étude portant sur la prescription de bêta-bloquants dans les cabinets de médecine générale britanniques a montré qu'un cinquième seulement des patients souffrant d'insuffisance cardiaque recevaient des bêta-bloquants.⁷ Un obstacle majeur à cette pratique est la contre-indication de longue date des bêta-bloquants dans l'insuffisance cardiaque et les préoccupations concernant la difficulté d'initier les bêta-bloquants chez ces patients. Ils peuvent être initiés/titrés en toute sécurité dans la communauté chez les patients âgés et d'autres avec des contre-indications relatives - par exemple, le diabète, l'hypotension légère et l'obstruction des voies respiratoires fixes.

• Asthma, second- or third-degree heart block, sick sinus syndrome (without pacemaker) and sinus bradycardia (<50 beats per minute (bpm)) remain contra-indications to beta-blocker use.

• Commencer à une faible dose, en augmentant toutes les 2 à 3 semaines jusqu'à ce que la dose cible fondée sur des données probantes ou la dose maximale tolérée soit atteinte.

• Monitor blood pressure and heart rate with each increase in dose. If hypotensive, discontinue other vasodilator drugs (eg, nitrates, calcium-channel blockers) where possible. Where bradycardia (<60 bpm) develops, stop other contributory medications (eg, digoxin, amiodarone).

• Ne pas arrêter brusquement les bêta-bloquants, car cela risque de provoquer un infarctus du myocarde ou une arythmie.

Antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II⁸

• Le candésartan et le valsartan sont désormais autorisés pour cette indication. Ils ne provoquent pas l'effet secondaire de toux chronique associé aux inhibiteurs de l'ECA.

• Les ARA sont indiqués pour le traitement de l'insuffisance cardiaque avec fraction d'éjection réduite uniquement chez les patients qui ne peuvent pas tolérer un inhibiteur de l'ECA en raison d'effets secondaires graves.

• L'association d'un inhibiteur de l'ECA et d'un ARA doit être réservée aux patients souffrant d'insuffisance cardiaque symptomatique avec fraction d'éjection réduite, recevant un bêta-bloquant et ne pouvant tolérer un antagoniste des récepteurs minéralocorticoïdes (voir ci-dessous). L'association d'un inhibiteur de l'ECA et d'un ARA doit être utilisée sous surveillance stricte.

• Les ARA ne doivent être utilisés que chez les patients ayant une fonction rénale adéquate et un potassium sérique normal. Une surveillance régulière de la fonction rénale et de l'hématocrite est indispensable, en particulier en cas d'association avec un inhibiteur de l'ECA.

Antagonistes des récepteurs des minéralocorticoïdes/aldostérone (ARM)

• Un antagoniste de l'aldostérone à faible dose doit être envisagé chez tous les patients, à moins qu'il ne soit contre-indiqué ou non toléré et en l'absence d'hyperkaliémie et de dysfonctionnement rénal significatif.

• L'étude EMPHASIS-HF (Eplerenone in Mild Patients Hospitalisation And Survival Study In Heart Failure) a porté sur 2 737 patients souffrant d'insuffisance cardiaque de classe II de la NYHA et dont la fraction d'éjection ne dépassait pas 35 %. Ils ont reçu de l'éplérénone (jusqu'à 50 mg par jour) ou un placebo en plus des autres traitements recommandés. Les résultats ont montré que, par rapport au placebo, l'éplérénone réduisait à la fois le risque de décès et le risque d'hospitalisation chez les patients souffrant d'insuffisance cardiaque systolique et de symptômes légers.⁹ Une réduction du risque relatif de 27 % a été observée en ce qui concerne les décès d'origine cardiovasculaire ou les hospitalisations pour insuffisance cardiaque (42 %). Des réductions ont également été observées dans les taux de décès toutes causes confondues (24%), de décès cardiovasculaire (24%) ou d'hospitalisation toutes causes confondues (23%).

• L'hyperkaliémie est un risque potentiel mais n'a pas été observée dans les conditions de l'essai. Elle est plus fréquente dans la pratique clinique, en particulier chez les patients âgés ou ceux dont la fonction rénale est médiocre. L'association d'un inhibiteur de l'ECA et d'un antagoniste de l'aldostérone augmente le risque d'hyperkaliémie sévère et nécessite une surveillance attentive.

• Mesurer la fonction rénale et l'ECBU une semaine et quatre semaines après le début ou l'augmentation de la dose. Ces mesures doivent être répétées tous les mois pendant les trois premiers mois, puis au moins deux fois par an dans le cadre d'un traitement d'entretien.

• En cas de sensibilité ou d'hypertrophie mammaire, passer de la spironolactone à l'éplérénone.

Ivabradine

L'ivabradine est un médicament qui inhibe le canal If dans le nœud sinusal.¹⁰ Son seul effet pharmacologique connu est de ralentir la fréquence cardiaque chez les patients en rythme sinusal. Elle ne ralentit pas la fréquence ventriculaire en cas de FA.

• Il a été démontré qu'elle réduisait de 18 % les décès d'origine cardiovasculaire ou les hospitalisations pour insuffisance cardiaque.¹¹

• Il a également amélioré la fonction ventriculaire gauche et la qualité de vie.

Sacubitril valsartan¹²

Le NICE recommande le sacubitril valsartan comme option pour le traitement de l'insuffisance cardiaque chronique symptomatique avec fraction d'éjection réduite, uniquement chez les personnes présentant des symptômes de classe II à IV de la NYHA, dont la FEVG est inférieure ou égale à 35 % et qui prennent déjà une dose stable d'inhibiteurs de l'ECA ou d'antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II.

Le traitement par sacubitril valsartan doit être instauré par un spécialiste de l'insuffisance cardiaque ayant accès à une équipe multidisciplinaire d'insuffisance cardiaque. Dans l'étude PARADIGM-HF, le valsartan sacubitril s'est avéré statistiquement plus efficace que l'énalapril pour réduire le nombre d'hospitalisations et améliorer la mortalité globale et la mortalité cardiovasculaire.

Digoxine

Chez les patients souffrant d'insuffisance cardiaque chronique, il n'a pas été démontré qu'une stratégie de contrôle du rythme était supérieure à une stratégie de contrôle de la fréquence pour ce qui est de la réduction de la morbidité ou de la mortalité. La digoxine a donc un rôle limité dans la prise en charge de l'insuffisance cardiaque.

Cependant, la digoxine peut jouer un rôle utile dans le traitement des patients souffrant d'insuffisance cardiaque et présentant un rythme sinusal normal.¹³

Inhibiteurs du SGLT2

La dapagliflozine et l'empagliflozine sont désormais recommandées par le NICE pour le traitement de l'insuffisance cardiaque chronique symptomatique, sur les conseils d'un spécialiste de l'insuffisance cardiaque. La dapagliflozine et l'empagliflozine peuvent être utilisées dans l'insuffisance cardiaque chronique symptomatique avec fraction d'éjection réduite. Seule la dapagliflozine est actuellement recommandée en cas de fraction d'éjection préservée ou légèrement réduite. Ils sont utilisés en complément des traitements standards, parallèlement :

• Inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (IEC) ou antagonistes des récepteurs de l'angiotensine 2 (ARA), avec bêta-bloquants et, si toléré, antagoniste des récepteurs des minéralocorticoïdes (ARM) : ou

• Sacubitril valsartan, avec des bêta-bloquants et, si toléré, une ARM.

La dose de chaque médicament est de 10 mg par jour.

En cas d'insuffisance cardiaque, la dapagliflozine ne doit pas être initiée si le DFGe est inférieur à 15 ml/minute/1,^73m2. L'empagliflozine doit être évitée si le DFGe est inférieur à 20 ml/minute/1,^73m2.

Les patients diabétiques doivent être informés du risque d'acidocétose diabétique. Les inhibiteurs du SGLT2 doivent être utilisés avec prudence chez les patients présentant un risque de déplétion volumique ou d'hypotension.

Opiacés ou opioïdes (morphine ou diamorphine)

• Les opiacés tels que la morphine peuvent être utiles chez certains patients souffrant d'œdème pulmonaire aigu, car ils réduisent l'anxiété et soulagent la détresse associée à la dyspnée.

• Les opiacés sont également considérés comme des veinodilatateurs, réduisant les pressions de remplissage cardiaque, la précharge et la congestion pulmonaire. Ils peuvent également réduire la pulsion sympathique.

• Cependant, les opiacés provoquent également des nausées et dépriment la pulsion respiratoire, ce qui peut accroître la nécessité d'une ventilation invasive.

Médicaments pour traiter la comorbidité cardiovasculaire

Anticoagulants

Les patients souffrant d'insuffisance cardiaque sévère ont une plus grande incidence d'accidents vasculaires cérébraux et d'embolies. L'anticoagulation orale est recommandée chez les patients souffrant d'insuffisance cardiaque et de FA permanente, persistante ou paroxystique sans contre-indication à l'anticoagulation. Elle est également recommandée chez les patients présentant un thrombus intracardiaque ou des signes d'embolie systémique.

Statines

Chez les patients âgés souffrant d'insuffisance cardiaque chronique symptomatique due à une maladie coronarienne, la prévention secondaire par les statines peut réduire le nombre d'hospitalisations.

Médicaments à éviter en cas d'insuffisance cardiaque

• Pro-anti-arythmiques avec des effets inotropes potentiellement négatifs - par exemple, flécaïnide.

• Bloqueurs des canaux calciques - par exemple, vérapamil, diltiazem (seule l'amlodipine est conseillée).

• Antidépresseurs tricycliques.

• Lithium.

• AINS et inhibiteurs de la cyclo-oxygénase-2 (COX-2).¹⁵

• Corticostéroïdes.

• Médicaments allongeant l'intervalle QT et pouvant précipiter les arythmies ventriculaires - par exemple, érythromycine, terfénadine.

Thérapies non médicamenteuses

• Lorsque l'insuffisance cardiaque est causée ou exacerbée par des affections pouvant être corrigées chirurgicalement, celles-ci doivent être détectées et traitées de manière appropriée :
  

  • Revascularisation - des techniques chirurgicales (pontage aorto-coronarien) ou radiologiques (intervention coronarienne percutanée) doivent être envisagées chez certains patients souffrant d'insuffisance cardiaque et présentant une maladie coronarienne.

  • Maladie valvulaire - les décisions concernant la chirurgie doivent être individualisées. La prise en charge médicale de l'insuffisance cardiaque et des comorbidités doit être optimisée avant l'opération. En 2021, le NICE a retiré ses recommandations sur la chirurgie valvulaire et les interventions percutanées - elles ont été remplacées par la ligne directrice du NICE sur les maladies des valves cardiaques.

• La cardiomyoplastie et la ventriculectomie gauche partielle (opération de Batista) ne sont pas recommandées comme traitement de l'insuffisance cardiaque ou comme alternative à la transplantation cardiaque.¹⁶

• La thérapie de resynchronisation cardiaque (CRT) est bénéfique pour les patients présentant des symptômes légers (classe II de la NYHA) ainsi que pour ceux dont les symptômes sont plus graves.¹⁷ La TRC peut être envisagée lorsque les patients sont en rythme sinusal, ont une FEVG faible (≤30%), la durée du QRS est nettement prolongée et l'ECG montre une morphologie du faisceau gauche. Ceci indépendamment de la gravité des symptômes.

• Environ 50 % des décès chez les patients souffrant d'insuffisance cardiaque surviennent soudainement. Cela est particulièrement vrai pour les patients présentant des symptômes moins graves. La plupart de ces décès sont liés à des arythmies ventriculaires. La prévention de la mort subite est donc un objectif important pour lequel les défibrillateurs cardioverteurs implantables (DCI) peuvent être recommandés pour la prévention primaire et secondaire.

• Les DAI, la TRC avec défibrillateur ou la TRC avec stimulation sont recommandés comme options thérapeutiques pour les personnes souffrant d'insuffisance cardiaque et présentant un dysfonctionnement du ventricule gauche avec une FEVG de 35 % ou moins.¹⁸

• L'étude Sudden Cardiac Death in Heart Failure Trial a porté sur 2 521 patients atteints de cardiomyopathie dilatée non ischémique ou d'insuffisance cardiaque ischémique et n'ayant jamais présenté d'arythmie ventriculaire symptomatique. Ils présentaient une fraction d'éjection ≤35% et appartenaient à la classe fonctionnelle II ou III de la NYHA. Ces patients ont été randomisés pour recevoir un placebo, de l'amiodarone ou un DAI, en plus du traitement conventionnel. Le traitement par DAI a entraîné une réduction du risque relatif (de décès) de 23 % sur un suivi médian de 45,5 mois.¹⁹ Ce bénéfice est venu s'ajouter à celui obtenu avec le traitement conventionnel.

• La transplantation cardiaque peut être envisagée chez des patients sélectionnés lorsque l'insuffisance cardiaque est au stade terminal et qu'il n'existe pas d'autres options thérapeutiques. Les contraintes sont le manque de cœurs de donneurs et les problèmes de rejet/immunosuppression à long terme.

• L'implantation d'un dispositif d'assistance ventriculaire gauche peut être envisagée comme traitement de destination chez les personnes inéligibles à une transplantation cardiaque.²⁰

• L'implantation percutanée de capteurs de pression dans l'artère pulmonaire est soutenue par le NICE, à condition que des dispositions standard soient en place pour la gouvernance clinique, le consentement et l'audit. La sélection, le suivi et la prise en charge des patients doivent être effectués par une équipe pluridisciplinaire, comprenant des professionnels de santé expérimentés dans la prise en charge de l'insuffisance cardiaque chronique et des spécialistes de l'intervention expérimentés dans le cathétérisme du cœur droit et la mise en place de ce dispositif.

Prise en charge de l'insuffisance cardiaque chronique après la sortie de l'hôpital

Après leur sortie de l'hôpital, les patients souffrant d'insuffisance cardiaque peuvent être suivis soit par un service ambulatoire en clinique, soit par un service à domicile.²¹

Les deux modèles de soins reposent principalement sur la désignation d'une infirmière spécialisée dans l'insuffisance cardiaque pour fournir des soins de santé visant à optimiser le traitement médicamenteux, à promouvoir l'autosoin (par exemple, la gestion des fluides et de l'alimentation), à fournir un moyen de détection précoce de la détérioration clinique et à appliquer un suivi plus approprié en fonction des besoins de chaque patient.

Service en clinique

• Cela implique la mise en place d'une clinique spécialisée dans l'insuffisance cardiaque, généralement située dans le service ambulatoire de l'hôpital.

• Après l'hospitalisation, le suivi dans une clinique d'insuffisance cardiaque dirigée par une infirmière peut améliorer la survie et les comportements d'autosoins chez les patients souffrant d'insuffisance cardiaque et réduire le nombre d'événements, de réadmissions et de jours d'hospitalisation.

Service à domicile

• Le "Manuel du cœur" est un programme de réadaptation qui consiste en un manuel d'auto-assistance, soutenu par un animateur.²²

• Un programme à domicile pour les patients présentant un risque faible à modéré n'est pas inférieur à un programme traditionnel en centre.²¹ Cependant, les frais de déplacement sont supportés par le service de santé (et non par le patient) et les caractéristiques sociales individuelles influent sur la volonté de s'engager dans le programme.

Service hybride

Comprend un suivi à domicile et en clinique.

Pronostic

• Le pronostic est globalement mauvais, environ 50 % des personnes souffrant d'insuffisance cardiaque décédant dans les cinq ans suivant le diagnostic.²³

• Le taux de mortalité au Royaume-Uni semble s'améliorer. Une étude britannique a montré que le taux de mortalité à six mois pour les personnes souffrant d'insuffisance cardiaque était passé de 26 % en 1995 à 14 % en 2005.²⁴

• Le pronostic des personnes souffrant d'insuffisance cardiaque avec une FEVG préservée est un peu meilleur que celui des personnes souffrant d'insuffisance cardiaque avec une fraction d'éjection réduite (HF-REF).

• Le risque de mort subite en cas d'insuffisance cardiaque a diminué grâce à l'amélioration des traitements et à l'introduction séquentielle de médicaments.²⁵