Diagnostic et investigation de l'insuffisance cardiaque

Voir également les articles sur la prise en charge de l'insuffisance cardiaque, la réadaptation cardiaque et les soins palliatifs en cas d'insuffisance cardiaque.

L'insuffisance cardiaque est un syndrome clinique qui se traduit par une réduction du débit cardiaque et/ou une élévation des pressions intracardiaques au repos ou à l'effort :

• Symptômes typiques : essoufflement, fatigue, gonflement des chevilles.

• Signes typiques : tachycardie, tachypnée, râles pulmonaires, épanchement pleural, élévation de la pression veineuse jugulaire, œdème périphérique, hépatomégalie.

• Preuve objective d'une anomalie structurelle ou fonctionnelle du cœur au repos : cardiomégalie, troisième bruit du cœur, souffle cardiaque, anomalies à l'échocardiographie, concentration élevée de peptide natriurétique.

Les lignes directrices de la Société européenne de cardiologie (ESC) exigent que des symptômes, des signes et des preuves objectives soient présents avant qu'un diagnostic d'insuffisance cardiaque puisse être posé.¹ L'insuffisance cardiaque a un certain nombre d'étiologies différentes (voir "Étiologie", ci-dessous) - il faut toujours essayer d'en déterminer la cause. L'insuffisance cardiaque ne doit jamais être le seul diagnostic, car il s'agit d'un syndrome résultant d'autres entités diagnostiques.

Classification de l'insuffisance cardiaque

Aiguës et chroniques

L'insuffisance cardiaque est traditionnellement décrite comme uneinsuffisance cardiaque aiguë ou une insuffisance cardiaque chronique, mais cela peut prêter à confusion et devrait être utilisé pour décrire le temps plutôt que la gravité. L'insuffisance cardiaque aiguë peut se présenter comme une nouvelle insuffisance cardiaque chez des personnes sans dysfonctionnement cardiaque connu, ou comme une décompensation aiguë d'une insuffisance cardiaque chronique.

Le NICE divise ainsi l'insuffisance cardiaque en deux entités, avec des lignes directrices distinctes pour l'insuffisance cardiaque aiguë et l'insuffisance cardiaque chronique.^{2 3} La première vise essentiellement une admission aiguë en soins secondaires, tandis que la seconde se concentre davantage sur le diagnostic de l'affection de longue durée en soins primaires et l'orientation vers un service spécialisé de soins secondaires, ainsi que sur la prise en charge ultérieure et le suivi au sein de la communauté. La ligne directrice de l'ESC traite de l'insuffisance cardiaque aiguë et chronique dans un seul et même document.¹

Fraction d'éjection^{1 3}

La fraction d'éjection du ventricule gauche (FEVG) est le pourcentage du sang contenu dans le ventricule gauche qui est expulsé à chaque battement de cœur. Elle est mesurée par échocardiographie transthoracique et peut également être évaluée par IRM, échocardiographie transoesophagienne et scintigraphie nucléaire.

L'insuffisance cardiaque a été regroupée par gravité sur la base de la mesure de la fraction d'éjection du ventricule gauche (FEVG). Cette classification est basée sur les premiers essais de traitement de l'insuffisance cardiaque qui ont démontré une amélioration substantielle des résultats chez les patients dont la FEVG est supérieure à 40 %. Les lignes directrices de la Société européenne de cardiologie sur l'insuffisance cardiaque utilisent la classification suivante de l'insuffisance cardiaque :

• FEVG réduite (HFrEF) : 40 % ou moins ; réduction significative de la fonction systolique du ventricule gauche.

• Fonction systolique du ventricule gauche légèrement réduite (HFmrEF) : FEVG entre 41 % et 49 %.

• Fraction d'éjection préservée (HFpEF) : 50 % ou plus.

L'insuffisance cardiaque se divise en plusieurs catégories :

• Insuffisance cardiaque avec fraction d'éjection réduite : définie comme une insuffisance cardiaque avec une fraction d'éjection inférieure à 40 %.

• Insuffisance cardiaque avec fraction d'éjection préservée . En général, c'est la relaxation plutôt que la contraction du ventricule gauche qui est affectée, et la fraction d'éjection est normale ou au moins supérieure à 40 %.

• Les lignes directrices de l'ESC définissent également une insuffisance cardiaque avec fraction d'éjection moyenne (HFmrEF) de 40-49%, qu'elles considèrent comme une zone grise où la fraction d'éjection normale est de 50 ou plus. La définition de la normalité varie quelque peu d'un expert à l'autre, mais les lignes directrices du NICE et de l'ESC s'accordent sur le seuil de 40 % pour les définitions de la fraction d'éjection réduite et de la fraction d'éjection préservée.

Cette distinction est importante sur le plan clinique, car les deux principaux types d'insuffisance cardiaque sont représentatifs de causes, de caractéristiques démographiques et de comorbidités différentes et, surtout, le traitement est différent.

Autres classifications

D'autres termes ont été utilisés dans le passé mais ne le sont plus. Les termes d'insuffisance de débit élevé ou faible ont été remplacés par ceux de fraction d'éjection. De même, les termes "insuffisance systolique" et "insuffisance diastolique" ne sont plus utilisés. La classification selon la gravité des symptômes est abordée plus loin dans la section "Stadification", bien que la gravité des symptômes ne soit pas nécessairement en corrélation avec l'évaluation de la fonction ventriculaire gauche.

Épidémiologie^{3 4}

La prévalence de l'insuffisance cardiaque augmente avec l'âge. L'âge moyen au moment du premier diagnostic est de 76 ans. Au Royaume-Uni, la prévalence de l'insuffisance cardiaque est estimée à environ :

• 1 personne sur 35 âgée de 65 à 74 ans.

• 1 personne sur 15 âgée de 75 à 84 ans.

• Un peu plus d'une personne sur sept est âgée de 85 ans ou plus.

L'incidence de l'insuffisance cardiaque en Europe est d'environ 5 pour 1 000 personnes/année chez les adultes, et la prévalence est de 1 à 2 % chez les adultes (1 % chez les moins de 55 ans et plus de 10 % chez les plus de 70 ans).

Chez les personnes souffrant d'insuffisance cardiaque, environ 50 % ont une fraction d'éjection réduite et 50 % ont une fraction d'éjection préservée ou légèrement réduite.

L'insuffisance cardiaque représente environ 2 % de l'ensemble des journées d'hospitalisation du NHS et 5 % de l'ensemble des admissions aux urgences médicales du NHS.

Étiologie

Les maladies coronariennes et l'hypertension sont les causes les plus fréquentes d'insuffisance cardiaque au Royaume-Uni.

• Maladie cardiaque valvulaire :
  

  • La sténose aortique peut provoquer une hypertrophie ventriculaire gauche (HVG) due à une postcharge chronique excessive.

  • Larégurgitation aortique ou mitrale, la communication interauriculaire (CIA), la communication interventriculaire (CIV) et l'incompétence tricuspidienne provoquent une précharge excessive.

• Insuffisance cardiaque secondaire à une maladie du myocarde :
  

  • Maladie coronarienne(infarctus du myocarde (IM) et ischémie, arythmie - par exemple, fibrillation auriculaire (FA), bloc cardiaque).

  • Hypertension (augmentation de la résistance vasculaire, souvent accompagnée d'une hypertrophie ventriculaire gauche mais d'une fraction d'éjection préservée).

  • Cardiomyopathies.

  • Médicaments - par exemple, bêta-bloquants, antagonistes du calcium, anti-arythmiques, cytotoxiques.

  • Toxines - par exemple, alcool, cocaïne, mercure, cobalt, arsenic.

  • Endocrinien - par exemple, diabète, hypothyroïdie, hyperthyroïdie, syndrome de Cushing, insuffisance surrénalienne, excès d'hormone de croissance, phéochromocytome.

  • Nutritionnel - par exemple, carences en thiamine, sélénium, carnitine, et obésité, cachexie.

  • Infiltration - par exemple, sarcoïdose, amyloïdose, hémochromatose, éosinophilie de Löffler, maladie du tissu conjonctif.

  • Infectieux - par exemple, la maladie de Chagas, le VIH.

• Arythmies - tachyarythmies ou bradyarythmies.

• Conditions dans lesquelles le cœur est soumis à une demande périphérique accrue - cela se produit lorsque le débit cardiaque est normal ou augmenté face à des besoins beaucoup plus importants. Cette situation peut se produire avec un cœur normal, mais encore plus tôt en cas de maladie cardiaque. On parle alors d'insuffisance cardiaque à haut débit. Les causes sont les suivantes
  

  • Anémie.

  • Grossesse.

  • Sepsis.

  • Hyperthyroïdie.

  • Maladie osseuse de Paget.

  • Malformations artérioveineuses.

  • Béribéri.

Présentation⁴

En général, le cœur est défaillant dans son ensemble. Cependant, il arrive qu'une charge disproportionnée pèse sur un ventricule, ce qui influe sur le profil des symptômes et des signes. Aucun symptôme ou signe n'est à la fois sensible et spécifique de l'insuffisance cardiaque chronique.⁵

Symptômes de l'insuffisance cardiaque

Les patients n'ont pas nécessairement tous ces symptômes et certains d'entre eux peuvent être prédominants à certains moments. En outre, les patients peuvent être déprimés ou se plaindre d'effets secondaires liés aux médicaments.

• Dyspnée à l'effort et fatigue (peut limiter la tolérance à l'effort).

• Orthopnée (essoufflement en position couchée).

• Dyspnée paroxystique nocturne (DPN).

• Rétention de liquide (peut provoquer un œdème pulmonaire ou périphérique. Dans ce dernier cas, le patient peut se plaindre d'une prise de poids, d'un gonflement des chevilles ou d'une sensation de ballonnement).

• Toux nocturne (± expectorations roses et mousseuses) ou respiration sifflante.

• Étourdissements ou syncope.

• Anorexie.

Signes d'insuffisance cardiaque

• Il peut y avoir une tachycardie au repos, une pression artérielle systolique basse, un déplacement de l'apex (dilatation du ventricule gauche) ou un soulèvement du ventricule gauche (hypertension pulmonaire), une tension artérielle étroite ou un pulsus alternans (alternance de tension artérielle élevée et basse) et une tension artérielle gauche élevée.

• Il peut y avoir un rythme de galop dû à la présence de S3 (voir aussi l'article séparé sur l 'auscultation du cœur ) ou des souffles de maladie valvulaire mitrale ou aortique.

• Crépitations basales bilatérales en fin d'inspiration ± respiration sifflante ("asthme cardiaque").

• Tachypnée.

• Effusions pleurales.

• Hépatomégalie sensible - pulsatile en cas de régurgitation tricuspide, avec ascites.

• Souvent un œdème périphérique important. Il peut y avoir un gonflement des chevilles, un œdème sacré ou une ascite.

• En cas d'insuffisance aiguë, le patient peut avoir l'air malade et épuisé et il peut y avoir une cyanose.

The peak expiratory flow rate may be reduced but, if it is <150 litres/minute, suspect chronic obstructive pulmonary disease (COPD) or asthma.

Enquêtes³

Après avoir recueilli les antécédents et effectué un examen, les investigations suivantes sont recommandées par le NICE.

Mesure du NT-proBNP

Une analyse de sang pour vérifier le peptide natriurétique de type N-terminal pro-B (NT-proBNP) devrait être effectuée chez toutes les personnes souffrant d'insuffisance cardiaque. Les précédentes recommandations du NICE faisaient une distinction entre la prise en charge des personnes ayant des antécédents d'infarctus du myocarde et celle des personnes n'en ayant pas, mais les lignes directrices mises à jour en 2018 recommandent de ne pas faire cette distinction :

• Toutes les personnes suspectées d'insuffisance cardiaque et présentant un taux de NT-proBNP >2 000 ng/L (236 pmol/L) doivent être adressées d'urgence à un spécialiste pour une évaluation et une échocardiographie transthoracique dans un délai de deux semaines. (Cela équivaut à un taux de peptide natriurétique de type B (taux de BNP) >400 pg/mL (116 pmol/L) lorsque le NT-proBNP n'est pas disponible).

• Toutes les personnes suspectées d'insuffisance cardiaque et présentant un taux de NT-proBNP compris entre 400 et 2 000 ng/L (47 à 236 pmol/L) sont orientées vers une évaluation spécialisée et une échocardiographie transthoracique dans un délai de six semaines. (Cela équivaut à un taux de BNP compris entre 100 et 400 pg/mL (29-116 pmol/L) lorsque le NT-proBNP n'est pas disponible).

• If the levels are normal (NT-proBNP level <400 ng/L or BNP ≤100 pg/ml), heart failure is unlikely and other diagnoses should be considered. If there is still clinical suspicion of heart failure, discuss with a specialist physician.

Il convient de noter que le taux de BNP peut être élevé dans d'autres situations que l'insuffisance cardiaque - par exemple :

• Hypertrophie ventriculaire gauche.

• Ischémie.

• Tachycardie.

• Hypoxémie.

• Renal dysfunction (eGFR <60).

• Âge supérieur à 70 ans.

• Cirrhose du foie.

• Sepsis.

• BPCO.

• Le diabète.

Il est à noter que les niveaux de BNP peuvent être réduits dans certaines circonstances telles que

• L'obésité.

• Origine africaine et caribéenne.

• Médicaments - diurétiques, inhibiteurs de l'ECA, inhibiteurs des récepteurs de l'angiotensine II, bêta-bloquants, antagonistes des récepteurs des minéralocorticoïdes.

ECG

Prévoir un ECG pour tous les patients suspectés d'insuffisance cardiaque. Cet examen permet non seulement d'identifier les facteurs étiologiques potentiels (par exemple, infarctus du myocarde ou arythmies), mais il est également nécessaire pour prendre des décisions thérapeutiques (par exemple, contrôle de la fréquence et anticoagulation en cas de FA ou stimulation en cas de bradycardie). Un ECG normal rend l'insuffisance cardiaque très improbable (sensibilité de 89 %).¹

Echocardiographie

Après avoir été orientés, tous les patients doivent subir une échocardiographie transthoracique dans les délais indiqués ci-dessus. Elle permet d'identifier les valvulopathies et les dysfonctionnements ventriculaires, et de détecter les shunts.

Chez les personnes présentant une nouvelle suspicion d'insuffisance cardiaque aiguë, il convient d'envisager la réalisation d'une échocardiographie transthoracique dans les 48 heures suivant l'admission afin d'orienter la prise en charge précoce par un spécialiste.²

Autres tests

Envisager des examens complémentaires pour exclure d'autres diagnostics et déterminer l'étiologie, notamment

• Analyses sanguines : FBC, U&E et eGFR, LFTs, HbA1c, lipides, TFTs ; envisager les enzymes cardiaques si un infarctus non diagnostiqué est possible dans les jours précédents.

• CXR - fournit des preuves de l'insuffisance cardiaque et aide à exclure d'autres causes potentielles d'essoufflement. Les résultats typiques de l'insuffisance cardiaque sont les suivants
  

  • Cardiomégalie (rapport cardiothoracique > 50 %).

  • Hypertrophie ventriculaire.

  • Veines du lobe supérieur proéminentes (dérivation du lobe supérieur).

  • Manchette péribronchique.

  • Ombres interstitielles ou alvéolaires diffuses - ailes de chauve-souris périhilaires classiques ou nodulaires (en particulier en cas de BPCO préexistante).

  • Fluide dans les fissures.

  • Effusions pleurales.

  • Lignes Kerley B.

  
  En dehors de la congestion pulmonaire, les résultats de la RXC ne sont prédictifs de l'insuffisance cardiaque qu'en présence de signes et de symptômes typiques coexistants.

• Analyse d'urine.

• Tests de la fonction pulmonaire(débit de pointe ou spirométrie).

• L'imagerie par résonance magnétique cardiaque est l'examen de référence pour l'évaluation des volumes ventriculaires, de la masse et du mouvement de la paroi. Elle peut être utilisée avec un produit de contraste pour identifier l'inflammation, l'infiltration et la cicatrisation du myocarde. L'IRM ou l'imagerie par radionucléides peuvent être utiles lorsque l'échocardiographie n'a pas donné de bons résultats.

Mise en scène

La classification de l'insuffisance cardiaque de la New York Heart Association (NYHA) a fourni une classification fonctionnelle cliniquement utile, décrite ci-dessous :⁶

• Classe I : aucun symptôme lors d'une activité physique ordinaire.

• Classe II : légère limitation de l'activité physique par les symptômes.

• Classe III : une activité moins qu'ordinaire entraîne des symptômes.

• Classe IV : incapacité d'exercer une activité quelconque sans symptômes.

Indications pour le recours à un spécialiste^{3 4}

Toutes les personnes suspectées d'insuffisance cardiaque doivent être orientées vers une équipe multidisciplinaire spécialisée dans l'insuffisance cardiaque. Toutes les personnes présentant des symptômes graves ou les femmes enceintes suspectées d'insuffisance cardiaque doivent être orientées vers une équipe multidisciplinaire spécialisée dans l'insuffisance cardiaque pour une évaluation immédiate.

Les adultes suspectés d'insuffisance cardiaque doivent bénéficier d'une évaluation spécialisée et d'une échocardiographie transthoracique dans les deux semaines suivant leur orientation s'ils présentent un taux très élevé de peptide natriurétique de type N-terminal pro-B (NT-proBNP) (plus de 2 000 ng/L), ou dans les six semaines s'ils présentent un taux élevé de NT-proBNP (entre 400 et 2 000 ng/L).⁷

Pronostic de l'insuffisance cardiaque⁴

• Le pronostic est globalement mauvais : environ 50 % des personnes souffrant d'insuffisance cardiaque meurent dans les cinq ans suivant le diagnostic.

• Le taux de mortalité au Royaume-Uni semble s'améliorer. L'audit national britannique sur l'insuffisance cardiaque a révélé que la mortalité des patients hospitalisés pour insuffisance cardiaque devrait être de 9 % en 2020-21.

• Le pronostic des personnes souffrant d'insuffisance cardiaque et d'une fraction d'éjection ventriculaire gauche préservée est un peu meilleur que celui des personnes souffrant d'insuffisance cardiaque et d'une fraction d'éjection réduite. En général, plus la fraction d'éjection est faible, plus le pronostic est mauvais.

• D'autres facteurs de mauvais pronostic (bien qu'ils dépendent du type d'insuffisance cardiaque) comprennent⁸

  • L'âge augmente.

  • Fumer.

  • Diabète et autres comorbidités (telles que fibrillation auriculaire, maladie rénale chronique, BPCO).

  • Obésité ou IMC faible.

La prise en charge de l'insuffisance cardiaque est abordée dans l'article séparé sur la prise en charge de l'insuffisance cardiaque.