Consentement au traitement

Qu'est-ce que le consentement éclairé ?

Le consentement éclairé s'applique lorsqu'une personne peut être considérée comme ayant donné son consentement sur la base d'une appréciation et d'une compréhension claires des faits, des implications et des conséquences d'une action. Le droit anglais exige que tout professionnel de la santé obtienne un consentement éclairé avant d'examiner ou de traiter un patient.¹

Le consentement peut être explicite (consentement spécifique à la réalisation d'une action spécifique) ou implicite (non donné expressément par un patient mais déduit de ses actions, des faits et circonstances d'une situation particulière, et parfois du silence ou de l'inaction d'un patient). Un exemple de consentement implicite serait de tendre le bras pour que l'on prenne sa tension artérielle ou que l'on fasse une prise de sang. En général, il n'y a pas d'obligation légale d'obtenir un consentement écrit, mais cela peut être conseillé dans certaines circonstances.

Un formulaire de consentement atteste qu'une discussion sur la procédure ou l'enquête a eu lieu, mais il n'est que la preuve d'un processus, pas le processus lui-même. Toute discussion doit être consignée dans les notes médicales du patient.

La loi sur la capacité mentale (2005) officialise le domaine de l'évaluation de la capacité mentale du patient à prendre une décision, et les lois sur la santé mentale (1983 et modifiées en 2007) décrivent les circonstances très limitées dans lesquelles un patient peut être contraint d'être hospitalisé pour une évaluation et/ou un traitement contre sa volonté.²

Voir également l'article séparé Consentement au traitement chez les enfants (Capacité mentale et législation sur la santé mentale).

Principes généraux du consentement¹³

Le consentement doit être obtenu avant tout examen, traitement ou soin pour les patients adultes compétents. Il est toujours préférable que ce soit la personne qui traite le patient qui demande le consentement de ce dernier. Toutefois, vous pouvez demander le consentement au nom de vos collègues si vous êtes capable d'effectuer la procédure en question ou si vous avez été spécialement formé pour demander le consentement pour cette procédure.

Le consentement doit être donné volontairement et non sous une forme quelconque de contrainte ou d'influence indue de la part de professionnels de la santé, de la famille ou d'amis. Le consentement peut être écrit, oral ou non verbal. La signature d'un formulaire de consentement ne prouve pas en soi que le consentement est valable - le but du formulaire est d'enregistrer la décision du patient et les discussions qui ont eu lieu.

Pour démontrer leur capacité, les individus doivent être en mesure de

• Comprendre ce qu'est le traitement médical, son objectif, sa nature et la raison pour laquelle il est proposé.

• Comprendre les avantages, les risques et les alternatives.

• Comprendre les conséquences d'un refus du traitement proposé.

• Retenir les informations et être capable de peser le pour et le contre afin de prendre une décision.

• Communiquer la décision.

Tous les patients ont le droit d'être impliqués dans les décisions relatives à leur traitement et à leurs soins et d'être aidés à prendre des décisions éclairées s'ils en sont capables. Les patients adultes compétents ont le droit de refuser un traitement, même s'il est manifestement bénéfique pour leur santé. La seule exception à cette règle est lorsque le traitement concerne un trouble mental et que le patient est détenu en vertu de la loi sur la santé mentale. Les patients peuvent changer d'avis et retirer leur consentement à tout moment, tant qu'ils en ont la capacité.

La prise de décision est un processus continu axé sur un dialogue constructif: l'échange d'informations pertinentes spécifiques à chaque patient. Il est important que le patient ait en permanence la possibilité de poser des questions supplémentaires et de revoir la décision.

Tous les patients ont le droit d'être écoutés et de recevoir les informations dont ils ont besoin pour prendre une décision, ainsi que le temps et le soutien nécessaires pour les comprendre.

Les médecins doivent essayer de savoir ce qui importe aux patients afin de pouvoir partager des informations pertinentes sur les avantages et les inconvénients des options proposées et des alternatives raisonnables, y compris l'option de ne pas agir. Les patients ont besoin d'informations suffisantes avant de pouvoir décider de donner ou non leur consentement. Si le patient ne reçoit pas toutes les informations dont il a raisonnablement besoin pour prendre sa décision et sous une forme qu'il peut comprendre, son consentement peut ne pas être valable.

Les médecins doivent partir du principe que tous les patients adultes (toute personne âgée de plus de 16 ans) ont la capacité de prendre des décisions concernant leur traitement et leurs soins. Un patient ne peut être jugé inapte à prendre une décision spécifique qu'à un moment précis, et seulement après une évaluation conforme aux exigences légales. Un patient atteint de troubles mentaux n'est pas nécessairement incapable de consentir à un traitement, et une personne qui n'a pas la capacité de prendre un type de décision peut avoir la capacité de prendre une autre décision (ou la même décision à un autre moment). Les décisions relatives à la capacité sont donc à la fois spécifiques au moment et à la décision.

Les patients dont le droit au consentement est affecté par la loi doivent être encouragés à participer au processus de prise de décision et à exercer leur choix si possible. Les patients peuvent être compétents pour prendre certaines décisions en matière de soins de santé, même s'ils ne le sont pas pour d'autres. Des décisions inattendues ne prouvent pas que le patient est incompétent ; de telles décisions peuvent indiquer un besoin d'informations ou d'explications supplémentaires.

Le choix du traitement ou des soins pour les patients incapables doit être globalement bénéfique pour eux, et les décisions doivent être prises en consultation avec les personnes qui leur sont proches ou qui les défendent.

Traitement d'urgence

• Le consentement doit être demandé pour le traitement d'urgence des patients compétents.

• Si le consentement ne peut être obtenu, les médecins doivent fournir un traitement médical qui est dans le meilleur intérêt du patient et qui est immédiatement nécessaire pour sauver la vie ou éviter une détérioration significative de la santé du patient.

• Toutefois, il peut y avoir des preuves évidentes d'un refus anticipé valable d'un traitement particulier, indiquant que le traitement ne devrait pas être administré.

• Si le patient a désigné un avocat pour le protéger, ou s'il existe un adjoint ou un tuteur désigné par le tribunal, cette personne doit, dans la mesure du possible, être consultée au sujet des décisions relatives au traitement.

Intérêt supérieur

Un certain nombre de facteurs doivent être pris en compte, notamment

• Les souhaits et les valeurs du patient (lorsqu'ils peuvent être déterminés), y compris toute décision anticipée.

• Le jugement clinique sur l'efficacité du traitement proposé, en particulier par rapport à d'autres options.

• Lorsqu'il y a plus d'une option, l'option qui restreint le moins les choix futurs du patient.

• La probabilité et l'étendue de tout degré d'amélioration de l'état du patient en cas de traitement.

• Le point de vue des parents, si le patient est un enfant.

• L'avis des personnes proches du patient, en particulier les parents proches, les partenaires, les soignants, les avocats de l'aide sociale, les mandataires judiciaires ou les tuteurs, sur ce que le patient est susceptible de considérer comme bénéfique.

• Toute connaissance des opinions religieuses, culturelles et autres opinions non médicales du patient susceptibles d'avoir un impact sur ses souhaits.

Adultes incapables de donner leur consentement

• La capacité d'un patient à prendre des décisions doit être présumée (ne pas supposer que le patient est incapable sur la base du diagnostic, de l'apparence ou du comportement, etc.)

• Il convient d'optimiser la capacité du patient à prendre des décisions avant de conclure à son incapacité. Veillez à ce qu'il dispose de suffisamment de temps, répétez les informations si nécessaire et utilisez toutes les aides à la communication disponibles (interprètes, langue des signes, etc.).

• Les patients sont autorisés à prendre des décisions peu judicieuses; les cliniciens doivent démontrer que le patient est incapable de traiter l'information et de prendre la décision avant d'agir à l'encontre de ses souhaits.

• Les décisions prises par la suite au nom des patients "sans capacité" doivent toujours être prises dans l'intérêt supérieur du patient et doivent également être le moins restrictives possible pour ses droits et libertés fondamentaux.⁴

• Personne ne peut donner son consentement au nom d'un adulte incapable. Cependant, vous pouvez toujours traiter un tel patient si le traitement est dans son intérêt.

• L'"intérêt supérieur" va au-delà de l'intérêt médical et inclut des facteurs tels que les souhaits et les convictions du patient lorsqu'il est compétent, ses souhaits actuels, son bien-être général et son bien-être spirituel et religieux.

• Les proches du patient peuvent être en mesure de vous donner des informations sur certains de ces facteurs.

• Lorsque le patient n'a jamais été compétent, les parents, les soignants et les amis peuvent être les mieux placés pour donner des conseils sur les besoins et les préférences du patient.

• Si un patient incapable a clairement indiqué dans le passé, alors qu'il était compétent, qu'il refuserait un traitement dans certaines circonstances (un "refus anticipé") et que ces circonstances se présentent, vous devez respecter ce refus.

Planification préalable des soins

Les personnes qui comprennent les implications de leurs choix peuvent indiquer à l'avance comment elles souhaitent être traitées à l'avenir, lorsqu'elles n'auront plus la capacité de prendre de telles décisions pour elles-mêmes. Un plan de soins anticipé peut prendre la forme d'un document écrit, d'une déclaration orale devant témoin, d'une carte imprimée signée, d'une carte à puce ou d'une note sur une discussion particulière consignée dans le dossier du patient.

Vous trouverez de plus amples informations dans l'article consacré à la planification préalable des soins.

Loi sur la santé mentale relative au consentement

Les dispositions relatives au consentement au traitement sont traitées dans la partie 4 de la loi sur la santé mentale (MHA), qui s'applique :²

• Traitements des troubles mentaux.

• Tous les patients officiels, à l'exception de ceux qui sont détenus en vertu des articles 4, 5, 35, 135 et 136. La loi ne s'applique pas aux personnes sous tutelle ou en congé surveillé, qui ont le droit de refuser un traitement, sauf en cas d'urgence.

Lorsqu'une personne est réputée avoir donné son consentement au traitement en vertu de l'article 57 ou de l'article 58, elle peut retirer ce consentement à tout moment. Le traitement doit alors cesser et les procédures appropriées doivent être suivies, à moins que l'arrêt du traitement n'entraîne des "souffrances graves" pour le patient, auquel cas le traitement peut être poursuivi.

Définition des troubles mentaux

La loi de 2007 a aboli les catégories de troubles mentaux et les a redéfinis comme "tout trouble ou incapacité de l'esprit".

Vous trouverez ci-dessous quelques exemples de troubles pouvant entrer dans cette définition, mais la liste n'est pas exhaustive :

• Affective disorders, such as depression and bipolar disorder.

• Schizophrénie et troubles délirants.

• Troubles névrotiques, liés au stress et somatoformes, tels que l'anxiété, les troubles phobiques, les troubles obsessionnels compulsifs, l'état de stress post-traumatique et les troubles hypocondriaques.

• Les troubles mentaux organiques tels que la démence et le délire (quelle qu'en soit la cause).

• Changements de personnalité et de comportement causés par une lésion ou un dommage cérébral (quel qu'il soit).

• Troubles de la personnalité.

• Troubles mentaux et du comportement causés par la consommation de substances psychoactives (mais il y a des exclusions).

• Troubles de l'alimentation, troubles du sommeil non organiques et troubles sexuels non organiques.

• Troubles de l'apprentissage

• Troubles du spectre autistique (y compris le syndrome d'Asperger).

• Troubles comportementaux et émotionnels de l'enfant et de l'adolescent.

NB: Troubles de l'apprentissage. Une personne souffrant d'un trouble de l'apprentissage et d'aucune autre forme de trouble mental ne peut être détenue pour traitement ou faire l'objet d'une tutelle ou d'une ordonnance de traitement communautaire, à moins que son trouble de l'apprentissage ne s'accompagne d'un comportement anormalement agressif ou gravement irresponsable de sa part.

Rôles professionnels

Le clinicien responsable (CR) est le clinicien agréé qui a la responsabilité globale des soins d'un patient. Seul un médecin peut recommander la détention à l'hôpital en vertu des articles 2, 3 ou 4. La loi exige toujours que l'un des deux médecins soit agréé en vertu de l'article 12 de la loi. Ce n'est qu'après l'admission du patient qu'un clinicien agréé, issu d'un autre milieu professionnel, pourra assumer la responsabilité des soins du patient et prendre des décisions sur le maintien ou la levée de la contrainte.

Parent le plus proche

Contrairement au plus proche parent d'une personne, le parent le plus proche est défini par l'article 26 de la loi sur les droits de l'homme. Il n'est pas possible de choisir qui est le parent le plus proche. Il s'agit de la personne qui arrive en tête de la liste ci-dessous :

• Mari, femme, partenaire civil ou partenaire qui vit avec le patient depuis plus de six mois.

• L'aîné des enfants.

• Parent le plus âgé.

• Frère ou sœur aîné(e).

• Grand-parent le plus âgé.

• L'aîné des petits-enfants.

• Tante ou oncle aîné.

• Neveu ou nièce aîné(e).

• Une personne qui réside habituellement avec le patient depuis au moins cinq ans.

Section 57 : Traitement nécessitant un consentement et un deuxième avis

• Certains traitements sont jugés si potentiellement dangereux qu'ils ne peuvent être administrés automatiquement à une personne, même si elle y consent.

• Trois personnes (un médecin et deux autres personnes qui ne peuvent pas être des médecins) doivent certifier que la personne concernée est capable de comprendre la nature, le but et les effets probables du traitement et qu'elle y a consenti.

• Ces trois personnes sont désignées par la Care Quality Commission (CQC). Les traitements qui entrent dans cette catégorie sont les suivants :

  • Toute opération chirurgicale visant à détruire le tissu cérébral ou à détruire le fonctionnement du tissu cérébral.

  • L'implantation chirurgicale d'hormones dans le but de réduire la libido masculine.

Article 58 : Traitement nécessitant un consentement ou un deuxième avis

• S'applique aux personnes détenues sous certaines sections sans leur consentement, ou dans les cas où la personne n'est pas en mesure de donner son consentement éclairé à ce traitement.

• Les traitements qui relèvent des exigences de l'article 58 sont les suivants :

  • Médicaments pour les troubles mentaux de la personne : si trois mois se sont écoulés depuis que la personne a reçu le premier traitement pendant sa période actuelle de détention en vertu de la loi. Au cours des trois premiers mois, le traitement peut être administré sans consentement et sans que les exigences de l'article 58 soient nécessaires. La période de trois mois commence lorsque les médicaments pour les troubles mentaux sont administrés pour la première fois.

  • Thérapie électroconvulsive (ECT).

• Si la personne est capable de comprendre la nature, le but et les effets probables du traitement et qu'elle y consent, le médecin responsable doit certifier par écrit que la compréhension et le consentement sont présents.

• Si la personne concernée est capable de comprendre la nature, le but et les effets probables du traitement et n'y consent pas, ou si elle n'est pas capable de comprendre la nature, le but et les effets probables du traitement et ne peut donc pas y consentir, un médecin est désigné par le CQC pour donner un second avis. Il s'agit du médecin désigné pour donner un deuxième avis (SOAD).

• Le SOAD doit consulter deux personnes qui ont été professionnellement impliquées dans le traitement médical du patient, dont l'une doit être un infirmier, tandis que l'autre ne peut être ni un médecin ni un infirmier.

• Les certificats doivent indiquer le plan de traitement en termes précis - par exemple, une fourchette de doses de médicaments ou un nombre de traitements par électrochocs. Si le plan de traitement doit être modifié, de nouveaux certificats sont nécessaires.

• Les dispositions de l'article 58 n'empêchent pas l'administration d'un traitement en cas d'urgence, comme le prévoit l'article 62.

Section 62 : Traitement d'urgence

Les exigences des articles 57 et 58 ne doivent pas être respectées lorsqu'un traitement urgent est nécessaire :

• Pour sauver la vie du patient.

• Pour éviter une détérioration grave de l'état du patient, tant que le traitement n'est pas irréversible.

• Soulager des souffrances graves, pour autant que le traitement ne soit ni irréversible ni dangereux.

• Empêcher le patient d'avoir un comportement violent ou d'être un danger pour lui-même ou pour autrui, pour autant que le traitement ne soit ni irréversible ni dangereux et qu'il représente le minimum d'interférence nécessaire.

Section 37 : Ordonnances hospitalières rendues par les tribunaux

• Cette section permet à un tribunal d'envoyer une personne à l'hôpital pour qu'elle y reçoive un traitement, ou de la placer sous tutelle, alors que l'issue aurait pu être une peine d'emprisonnement. L'ordonnance remplace l'emprisonnement, l'amende ou la mise à l'épreuve.

• La personne concernée :

  • avoir été condamné par une Magistrates Court ou une Crown Court pour un délit passible d'une peine d'emprisonnement (sauf dans le cas d'un meurtre, où la Cour doit imposer une peine d'emprisonnement à vie dans tous les cas).

  • Il se peut que la personne n'ait pas été condamnée, mais qu'elle se trouve devant un tribunal de première instance, accusée d'un délit qui pourrait entraîner une peine d'emprisonnement si la personne était condamnée. Sans condamner l'accusé, le tribunal peut prononcer une ordonnance d'hospitalisation en vertu de l'article 37 si la personne souffre d'une maladie mentale ou d'une déficience mentale grave.

• La période initiale est de six mois, à compter de la date de l'arrêté. L'arrêté peut être renouvelé en vertu de l'article 20 pour une période de six mois, puis annuellement.

• La Cour doit être satisfaite :

  • que la personne souffre d'au moins un des quatre types de troubles mentaux, sur la base des preuves fournies par deux médecins (les deux médecins s'accordant sur au moins un des types) ; et

  • que la nature et le degré des troubles mentaux justifient que la personne soit détenue à l'hôpital pour un traitement médical (que le traitement est susceptible d'atténuer ou d'empêcher la détérioration de l'état de la personne dans le cas d'un trouble psychopathique ou d'une déficience mentale) ; et

  • que l'adoption d'une ordonnance en vertu de l'article 37 est le moyen le plus approprié de traiter la personne et qu'un hôpital spécifique est disposé et apte à admettre la personne dans un délai de 28 jours.

Article 61 : Examen du traitement

• Lorsqu'un plan de traitement est mis en œuvre en vertu de l'article 57 ou de l'article 58 sans consentement, le CR doit fournir un rapport au CQC si la période de détention est renouvelée en vertu de l'article 20.

• Le CQC peut exiger un rapport à tout autre moment s'il le souhaite.

• Le CQC peut annuler le certificat en vertu duquel le traitement est dispensé.

• Dans le cas des personnes soumises à des ordonnances de restriction, un rapport sur le traitement administré doit être fourni au CQC :

  • Six mois après l'adoption de l'ordonnance de restriction ou de l'instruction ; et

  • Parfois, lorsque le RMO rend compte au ministère de l'intérieur de l'état actuel de la personne.