Épisiotomie et déchirures

Contexte

Le premier compte rendu publié de l'épisiotomie dans un journal médical date de 1810, mais il a fallu encore cent ans pour qu'elle devienne une pratique normale en obstétrique. Il existe des rapports antérieurs de Londres en 1741. Il y a eu un débat considérable sur la place de l'épisiotomie - plus souvent alimenté par des préjugés que par des preuves.

• Au début des années 1970, il était souvent préconisé qu'il y avait deux raisons pour pratiquer une épisiotomie : l'une était une primipare, et l'autre une épisiotomie antérieure. En d'autres termes, chaque accouchement par voie vaginale devait être accompagné d'une épisiotomie.

• Il a été soutenu que cela réduisait le risque de déchirures et de problèmes ultérieurs dus à un effort prolongé, tels que le prolapsus. Les preuves à cet égard étaient quelque peu ténues.

• L'utilisation libérale et non critique de l'épisiotomie a été contestée par des groupes de consommateurs, y compris le National Childbirth Trust, et ces taux très élevés d'épisiotomie ont été inversés.

Épidémiologie

Le taux d'épisiotomie en Angleterre est passé de 51 % en 1975 à 15 % en 2010-11, bien que ce ne soit qu'une comparaison approximative car la méthodologie des statistiques a été modifiée en 2006.¹

Les taux globaux des déchirures périnéales de troisième et quatrième degrés (voir ci-dessous) en Angleterre en 2011-2012 étaient :²

• Primipare : 4 % après un accouchement vaginal spontané et 6,9 % après un accouchement instrumental.

• Multipare : 1,4 % après un accouchement vaginal spontané et 2,5 % après un accouchement instrumental.

Il existe une variation internationale considérable dans le taux d'épisiotomie. Selon les directives du Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) publiées en 2007, il était alors de 8% aux Pays-Bas, 14% en Angleterre, 50% aux États-Unis et 99% en Europe de l'Est.³

Indications pour l'épisiotomie

Une gestion prudente, habile et patiente du périnée au deuxième stade peut réduire de manière significative le nombre de déchirures ou d'épisiotomies :

• Lorsqu'il y a un retard dû à un périnée rigide, et que le couper accélérera l'accouchement et préviendra probablement une déchirure.

• Lorsque la déchirure semble imminente et qu'une épisiotomie est jugée préférable.

• Accouchement instrumental - cela inclut l'accouchement par le siège avec forceps pour la tête dernière :
  

  • Il n'est pas possible de réaliser un accouchement par forceps sans endommager significativement le périnée, c'est pourquoi une épisiotomie est préférable.

  • Pour une rotation et un accouchement avec forceps de Kielland, l'épisiotomie doit être assez généreuse, sinon une déchirure accompagnera la coupure.

• Accouchement prématuré :
  

  • On dit que l'épisiotomie permet un meilleur contrôle de la tête pour éviter un effet de 'bouchon de champagne', mais les forceps peuvent également être utilisés pour contrôler et protéger la tête.

  • Ne soyez pas tenté d'éviter une épisiotomie parce que le bébé est petit.

L'utilisation restrictive plutôt que systématique de l'épisiotomie montre un risque plus faible de morbidités cliniquement pertinentes, y compris le traumatisme périnéal postérieur, le besoin de suturer le traumatisme périnéal et les complications de cicatrisation à sept jours. Il n'y avait pas de différence dans l'incidence des résultats majeurs tels que le traumatisme vaginal ou périnéal sévère ou dans la douleur, la dyspareunie ou l'incontinence urinaire. Le seul inconvénient montré dans l'utilisation restrictive de l'épisiotomie est un risque accru de traumatisme périnéal antérieur.

Déchirures périnéales

Ceux-ci sont classés en quatre degrés :

Réaliser une épisiotomie

La question du consentement éclairé doit être abordée pendant les soins prénatals. Lorsque la tête est en train de couronner, il n'est pas possible d'obtenir un véritable consentement éclairé.

• Une épisiotomie est pratiquée au deuxième stade, généralement lorsque le périnée est étiré et qu'elle est jugée nécessaire.

• Pour un accouchement par forceps, l'incision est faite après l'application des forceps, mais avant la traction.

• Si l'anesthésie péridurale n'est pas efficace, le périnée doit être infiltré avec un anesthésique local.

• Si une anesthésie péridurale efficace est en place, elle doit être renforcée pour l'accouchement avec le patient en position verticale pour obtenir la meilleure couverture de la zone périnéale.

• Une épisiotomie médiolatérale est généralement recommandée. Elle peut commencer à la partie postérieure de la fourchette, se déplacer vers l'arrière puis tourner médialement bien avant la bordure du sphincter anal, de sorte que si elle s'étend, elle évite le sphincter.

• Une incision dans la ligne médiane produit une coupure dans une zone relativement avasculaire et coupe l'aponévrose des muscles plutôt que les corps. Cependant, elle peut s'étendre vers l'arrière dans le rectum pour produire une déchirure de troisième ou quatrième degré, causant la blessure la plus importante qu'elle était censée prévenir.

Réparation périnéale

Le RCOG a élaboré des directives pour la réparation du périnée après une épisiotomie, une déchirure ou les deux.³

• On estime que 85 % des femmes ayant un accouchement vaginal subiront un certain degré de traumatisme périnéal et que 60 à 70 % nécessiteront des sutures.

• Il y a de nombreuses années, les déchirures ou coupures périnéales n'étaient pas systématiquement réparées mais laissées à guérir spontanément.

• En pratique, il est parfois nécessaire de réparer la plaie pour obtenir l'hémostase.

• Une étude a révélé que les femmes avec des lacérations suturées nécessitaient une analgésie accrue au moment de la sortie de l'hôpital par rapport aux femmes avec des périnées intacts ou des lacérations non suturées.⁴

• À 12 semaines postpartum, aucune différence n'a été constatée concernant l'incontinence urinaire ou anale, l'inactivité sexuelle ou la fonction sexuelle.⁴

La routine suivante est recommandée pour la réparation périnéale :

• Assurez une analgésie adéquate. Cela peut être réalisé en complétant une péridurale ou par infiltration avec un anesthésique local.

• Il est souvent utile de placer un tampon haut dans le vagin pour empêcher le sang de l'utérus d'obscurcir la vue. Vérifiez l'étendue des coupures et des lacérations. Parfois, l'anatomie n'est pas claire et devient plus apparente à mesure que la plaie est réparée. Si c'est complexe, un opérateur plus expérimenté peut être nécessaire.

• Réparer d'abord la muqueuse vaginale :
  

  • Le RCOG recommande le polyglactine comme matériau de suture de choix, car il est résorbé plus rapidement que l'acide polyglycolique (Dexon®).³⁵

  • L'utilisation du matériau à action prolongée entraîne un risque accru de devoir retirer le matériel de suture quelques mois plus tard, mais cela est toujours présent avec le polyglactine.³⁵

• Utilisez une aiguille à corps rond de grande taille et commencez au-dessus de l'apex de la coupure ou de la déchirure, car les vaisseaux sectionnés se rétractent légèrement.
  

  • Utilisez un point continu pour fermer la muqueuse vaginale.

  • Il peut être nécessaire de placer des sutures supplémentaires pour fermer les lacérations.

  • Utilisez un point de couture continu et non un point d'arrêt.

• Des sutures interrompues sont ensuite placées pour fermer la couche musculaire. En général, trois sont nécessaires.

• La fermeture de la peau suit :
  

  • Les sutures en soie noire interrompues étaient autrefois la pratique standard, mais la zone gonfle considérablement et un examen quelques jours plus tard montrera qu'elles sont très serrées avec un tissu bombé entre chaque suture.

  • Une revue Cochrane a trouvé qu'une suture sous-cutanée continue produisait des résultats plus confortables.⁵

  • Une aiguille de coupe courbée est requise.

  • Travaillez de l'apex à la fourchette en obtenant une bonne apposition.

• Certains auteurs recommandent de fermer le périnée en deux couches plutôt qu'en trois.

• Vérifiez que la réparation est propre et satisfaisante :
  

  • Effectuer un examen vaginal doux pour vérifier la présence de déchirures manquées ou une mauvaise apposition de l'anatomie.

  • Retirez la compresse qui a été placée en haut du vagin et vérifiez qu'aucun autre tampon n'a été laissé dans le vagin.

• Enfin, insérez un doigt dans le rectum pour vérifier qu'aucun point de suture n'a traversé la muqueuse rectale et que le sphincter est intact.
  

  • Si des sutures sont ressenties dans le rectum, elles doivent être retirées et remplacées.

  • Le sphincter anal se sentira relâché avec une anesthésie péridurale.

ÉPISIOTOMIE & DÉCHIRURES

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Larmes plus compliquées

Les déchirures de troisième et quatrième degrés sont rares et, lorsqu'elles surviennent, elles doivent être réparées par un chirurgien expérimenté.³ Habituellement, cela signifie un interne ou un consultant en obstétrique.

• Les lésions occultes du sphincter anal ne sont pas rares, surtout après un accouchement instrumental. La lacération du sphincter anal est associée à une incontinence anale 5 à 10 ans après l'accouchement.⁶

• Les femmes ayant des déchirures du sphincter anal cliniquement reconnues sont plus de deux fois plus susceptibles de signaler une incontinence fécale post-partum que les femmes sans déchirures du sphincter.⁷

• La réparation formelle est effectuée dans une salle d'opération avec une anesthésie régionale ou générale.

• Le matériau de suture monofilament est recommandé.

• Un suivi de 6 à 12 semaines est important. Il existe un risque d'incontinence de gaz ou même de selles solides et une réparation secondaire peut être nécessaire.

• Une revue Cochrane a trouvé que la réparation primaire précoce par chevauchement semble être associée à des risques plus faibles d'urgence fécale et de symptômes d'incontinence anale par rapport à la réparation primaire immédiate de bout en bout. Cependant, l'auteur n'était pas disposé à recommander la procédure sans données supplémentaires.⁸

Prévention des traumatismes périnéaux

• Le massage périnéal prénatal réduit la probabilité de traumatismes périnéaux (principalement les épisiotomies) et la déclaration de douleurs périnéales persistantes, et est généralement bien accepté par les femmes.⁹

• Une revue Cochrane a trouvé que le massage pendant le travail était efficace pour réduire les déchirures de troisième et quatrième degrés. Les mains libres (ou en position) par rapport aux mains posées n'ont montré aucun effet sur les déchirures de troisième et quatrième degrés, mais il y avait un effet significatif des mains libres sur la réduction du taux d'épisiotomie.¹⁰

• L'utilisation de compresses chaudes sur le périnée pendant la deuxième phase du travail est associée à une diminution de l'occurrence des traumatismes périnéaux.¹⁰

Complications du traumatisme périnéal

Un certain nombre de revues systématiques ont abordé plusieurs questions concernant l'épisiotomie, les déchirures et les complications ultérieures. Souvent, la qualité des preuves est jugée de moyenne à médiocre :

• L'épisiotomie de routine n'apporte aucun bénéfice :¹¹

  • Il ne réduit pas le risque ultérieur d'incontinence urinaire ou fécale et peut produire une plaie plus grande à cicatriser que celle qui aurait été produite sans intervention.

• Lorsqu'il existe des indications claires pour une épisiotomie, cela réduit le risque de déchirures complexes et l'atteinte du sphincter anal

• En termes de fonction sexuelle et de dyspareunie, il ne semble pas y avoir de différence entre l'utilisation systématique et conservatrice de l'épisiotomie, mais le degré de problème semble être lié au degré de traumatisme du périnée

• Le traumatisme périnéal, qu'il s'agisse d'une coupure ou d'une déchirure, est très douloureux :
  

  • Cela peut interférer avec le lien avec le bébé et l'établissement de l'allaitement.

  • Si des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) sont pris pour la douleur, ils ne posent pas de problème en termes de contre-indication à l'allaitement. Les suppositoires sont efficaces.¹²

  • Cela peut aggraver la dépression postnatale.

  • Une infection peut survenir et est peut-être étonnamment rare compte tenu de la zone.

  • Il peut causer des problèmes à la fois de miction et de défécation.

Davantage de recherches de bonne qualité sont nécessaires pour aborder les techniques visant à améliorer les chances d'un périnée intact ou à réduire les traumatismes. Cela peut inclure une attention portée au périnée avant l'accouchement et pendant la deuxième phase, la position pour l'accouchement et une lubrification possible.