Episiotomie et déchirures

Contexte

La première publication de l'épisiotomie dans un journal médical date de 1810, mais il a fallu attendre un siècle pour qu'elle devienne un élément normal de la pratique obstétrique. Des rapports antérieurs ont été publiés à Londres en 1741. La place de l'épisiotomie a fait l'objet d'un débat considérable, plus souvent alimenté par des idées préconçues que par des preuves.

• Au début des années 1970, il était souvent préconisé qu'il y avait deux raisons pour l'épisiotomie : une primigeste et une épisiotomie antérieure. En d'autres termes, tout accouchement par voie basse devrait s'accompagner d'une épisiotomie.

• Il a été avancé que cela réduisait le risque de déchirures et de problèmes ultérieurs liés à une mise en charge prolongée, tels que le prolapsus. Les preuves de ce dernier point sont quelque peu ténues.

• L'utilisation libérale et non critique de l'épisiotomie a été combattue par des groupes de consommateurs, dont le National Childbirth Trust, et ces taux très élevés d'épisiotomie ont été inversés.

Épidémiologie

Le taux d'épisiotomie en Angleterre a diminué de 51% en 1975 à 15% en 2010-11, bien qu'il ne s'agisse que d'une comparaison approximative car la méthodologie des statistiques a été modifiée en 2006.¹

Les taux globaux de déchirures périnéales du troisième degré et du quatrième degré (voir ci-dessous) en Angleterre en 2011-2012 étaient de²

• Primipares : 4% après un accouchement vaginal spontané et 6,9% après un accouchement instrumental.

• Multipares : 1,4 % après un accouchement vaginal spontané et 2,5 % après un accouchement instrumental.

Le taux d'épisiotomie varie considérablement d'un pays à l'autre. Selon la directive du Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) publiée en 2007, il était alors de 8 % aux Pays-Bas, de 14 % en Angleterre, de 50 % aux États-Unis et de 99 % en Europe de l'Est.³

Indications pour l'épisiotomie

Une prise en charge soigneuse, habile et patiente du périnée au cours de la deuxième phase peut réduire de manière significative le nombre de déchirures ou d'épisiotomies :

• En cas de retard dû à un périnée rigide, le fait de le couper accélérera l'accouchement et évitera probablement une déchirure.

• Lorsqu'une déchirure semble imminente et qu'une épisiotomie est jugée préférable.

• Accouchement instrumental - il s'agit de l'accouchement par le siège à l'aide de forceps au niveau de la tête du bébé :
  

  • Il n'est pas possible d'effectuer un accouchement par forceps sans endommager gravement le périnée et l'épisiotomie est donc préférable.

  • Pour une rotation et un accouchement au forceps de Kielland, l'épisiotomie doit être assez généreuse, sinon une déchirure accompagnera la coupure.

• Accouchement prématuré :
  

  • L'épisiotomie est censée permettre un meilleur contrôle de la tête afin d'éviter l'effet "bouchon de champagne", mais les forceps peuvent être utilisés pour contrôler et protéger la tête.

  • Ne soyez pas tentée d'éviter l'épisiotomie parce que le bébé est petit.

L'utilisation restrictive plutôt que systématique de l'épisiotomie montre un risque plus faible de morbidités cliniquement pertinentes, y compris le traumatisme périnéal postérieur, la nécessité de suturer le traumatisme périnéal et les complications liées à la cicatrisation à sept jours. Il n'y avait pas de différence dans l'incidence des résultats majeurs tels que les traumatismes vaginaux ou périnéaux graves, la douleur, la dyspareunie ou l'incontinence urinaire. Le seul inconvénient de l'utilisation restrictive de l'épisiotomie est un risque accru de traumatisme périnéal antérieur.

Déchirures périnéales

Ils sont classés en quatre degrés :

Réalisation d'une épisiotomie

La question du consentement éclairé doit être abordée lors des soins prénatals. Lorsque la tête est en cours de formation, il n'est pas possible d'obtenir un véritable consentement éclairé.

• L'épisiotomie est pratiquée au cours de la deuxième phase, généralement lorsque le périnée est étiré et qu'elle est jugée nécessaire.

• Dans le cas d'un accouchement par forceps, l'incision est réalisée après l'application des forceps, mais avant la traction.

• Si la péridurale n'est pas bonne, le périnée doit être infiltré avec un anesthésique local.

• Si une anesthésie péridurale efficace est en place, elle doit être complétée pour l'accouchement avec la patiente en position verticale afin d'obtenir la meilleure couverture de la zone périnéale.

• Une épisiotomie médio-latérale est généralement recommandée. Elle peut commencer à la partie postérieure de la fourchette, se déplacer vers l'arrière et tourner médialement bien avant la limite du sphincter anal, de sorte que si elle s'étend, elle manque le sphincter.

• La coupe sur la ligne médiane produit une incision dans une zone relativement avasculaire et coupe les aponévroses des muscles plutôt que les corps. Cependant, elle peut s'étendre en arrière dans le rectum et produire une déchirure du troisième ou du quatrième degré, causant ainsi la blessure la plus importante qu'elle était censée prévenir.

Réparation périnéale

Le RCOG a élaboré des lignes directrices pour la réparation du périnée à la suite d'une épisiotomie, d'une déchirure ou des deux.³

• Elle estime que 85 % des femmes qui accouchent par voie basse présentent un certain degré de traumatisme périnéal et que 60 à 70 % d'entre elles doivent être suturées.

• Il y a de nombreuses années, les déchirures ou les coupures du périnée n'étaient pas systématiquement réparées, mais on les laissait guérir spontanément.

• Dans la pratique, il est parfois nécessaire de réparer la plaie pour obtenir l'hémostase.

• Une étude a montré que les femmes présentant des lacérations suturées avaient besoin d'une analgésie plus importante au moment de leur sortie de l'hôpital que les femmes ayant un périnée intact ou des lacérations non suturées.⁴

• 12 semaines après l'accouchement, aucune différence n'a été constatée en ce qui concerne l'incontinence urinaire ou anale, l'inactivité sexuelle ou la fonction sexuelle.⁴

La routine suivante est recommandée pour la réparation du périnée :

• Assurer une analgésie adéquate. Celle-ci peut être obtenue en complétant une péridurale ou en infiltrant un anesthésique local.

• Il est souvent utile de placer un tampon haut dans le vagin pour éviter que le sang de l'utérus n'obscurcisse la vue. Vérifiez l'étendue des coupures et des lacérations. Parfois, l'anatomie n'est pas claire et devient plus évidente au fur et à mesure que la plaie est réparée. Si elle est complexe, un opérateur plus expérimenté peut être nécessaire.

• Réparer d'abord la muqueuse vaginale :
  

  • Le RCOG recommande le polyglactin comme matériel de suture de choix, car il se résorbe plus rapidement que l'acide polyglycolique (Dexon®).³⁵

  • L'utilisation du matériau à action prolongée entraîne un risque plus élevé de devoir retirer le matériel de suture quelques mois plus tard, mais ce risque est toujours présent avec la polyglactine.³⁵

• Utilisez une grande aiguille ronde et commencez au-dessus de l'apex de la coupure ou de la déchirure, car les vaisseaux sectionnés se rétractent légèrement.
  

  • Utiliser un point continu pour fermer la muqueuse vaginale.

  • Il peut être nécessaire de placer des sutures supplémentaires pour fermer les lacérations.

  • Utilisez un point continu et non un point d'arrêt.

• Des sutures interrompues sont ensuite placées pour fermer la couche musculaire. Trois sutures sont généralement nécessaires.

• La fermeture de la peau suit :
  

  • Les sutures de soie noire interrompues étaient une pratique courante, mais la zone gonfle considérablement et l'examen quelques jours plus tard montrera qu'elles sont très serrées avec un gonflement du tissu entre chaque suture.

  • Une étude Cochrane a montré qu'un point de suture sous-cutané continu permettait d'obtenir des résultats plus confortables.⁵

  • Une aiguille de coupe courbée est nécessaire.

  • Travaillez de l'apex à la fourchette en obtenant une bonne apposition.

• Certains auteurs recommandent de fermer le périnée en deux couches plutôt qu'en trois.

• Vérifier que la réparation est nette et satisfaisante :
  

  • Effectuez un examen vaginal doux pour vérifier qu'il n'y a pas de déchirures manquées ou d'apposition inappropriée de l'anatomie.

  • Retirez le tampon placé au sommet du vagin et vérifiez qu'aucun autre tampon n'a été laissé dans le vagin.

• Enfin, mettez un doigt dans le rectum pour vérifier qu'aucune suture n'a traversé la muqueuse rectale et que le sphincter est intact.
  

  • Si les sutures sont ressenties dans le rectum, elles doivent être retirées et remplacées.

  • L'anesthésie péridurale entraîne un relâchement du sphincter anal.

ÉPISIOTOMIE ET DÉCHIRURES

Des larmes plus compliquées

Les déchirures du troisième et du quatrième degré sont rares et, lorsqu'elles se produisent, elles doivent être réparées par un chirurgien expérimenté.³ En général, il s'agit d'un titulaire ou d'un consultant en obstétrique.

• Les lésions occultes du sphincter anal ne sont pas rares, surtout après un accouchement instrumental. La lacération du sphincter anal est associée à une incontinence anale 5 à 10 ans après l'accouchement.⁶

• Les femmes présentant des déchirures du sphincter anal cliniquement reconnues sont plus de deux fois plus susceptibles de signaler une incontinence fécale post-partum que les femmes ne présentant pas de déchirures du sphincter.⁷

• La réparation formelle est effectuée dans un bloc opératoire sous anesthésie régionale ou générale.

• Il est recommandé d'utiliser du matériel de suture monofilament.

• Un suivi après 6 à 12 semaines est important. Il existe un risque d'incontinence des flatulences ou même des selles solides et une réparation secondaire peut être nécessaire.

• Une étude Cochrane a montré que la réparation primaire précoce du chevauchement semble être associée à des risques moindres de symptômes d'urgence fécale et d'incontinence anale par rapport à la réparation primaire immédiate de bout en bout. Cependant, l'auteur n'a pas voulu recommander la procédure sans données supplémentaires.⁸

Prévention des traumatismes périnéaux

• Le massage périnéal prénatal réduit la probabilité de traumatisme périnéal (principalement les épisiotomies) et le signalement de douleurs périnéales persistantes et est généralement bien accepté par les femmes.⁹

• Une étude Cochrane a montré que le massage pendant l'accouchement était efficace pour réduire les déchirures du troisième et du quatrième degré. Le fait d'enlever les mains (ou de les poser) par rapport à l'application des mains n'a pas eu d'effet sur les déchirures du troisième et du quatrième degré, mais il y a eu un effet significatif du fait d'enlever les mains sur la réduction du taux d'épisiotomie.¹⁰

• L'utilisation de compresses chaudes sur le périnée pendant la deuxième phase du travail est associée à une diminution des traumatismes périnéaux.¹⁰

Complications des traumatismes périnéaux

Un certain nombre d'études systématiques ont abordé plusieurs questions concernant l'épisiotomie, les déchirures et les complications ultérieures. Souvent, la qualité des preuves est jugée moyenne ou médiocre :

• L'épisiotomie de routine n'apporte aucun avantage :¹¹

  • Elle ne réduit pas le risque ultérieur d'incontinence d'urine ou de fèces et peut entraîner la cicatrisation d'une plaie plus importante que si l'on n'était pas intervenu.

• Lorsque l'épisiotomie est clairement indiquée, elle réduit le risque de déchirures complexes et d'atteinte du sphincter anal.

• En termes de fonction sexuelle et de dyspareunie, il ne semble pas y avoir de différence entre l'épisiotomie systématique et l'épisiotomie conservatrice, mais le degré de trouble semble être lié au degré de traumatisme du périnée.

• Les traumatismes périnéaux, qu'il s'agisse d'une coupure ou d'une déchirure, sont très douloureux :
  

  • Cela peut nuire au lien avec le bébé et à la mise en place de l'allaitement.

  • Si les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) sont pris contre la douleur, ils ne posent pas de problème de contre-indication à l'allaitement. Les suppositoires sont efficaces.¹²

  • Il peut aggraver la dépression postnatale.

  • Une infection peut se produire, mais elle est étonnamment peu fréquente compte tenu de la région.

  • Elle peut entraîner des problèmes de miction et de défécation.

D'autres recherches de bonne qualité sont nécessaires pour étudier les techniques permettant d'améliorer les chances d'obtenir un périnée intact ou de réduire les traumatismes. Ces techniques peuvent inclure l'attention portée au périnée avant l'accouchement et pendant la deuxième phase, la position d'accouchement et la lubrification éventuelle.