Cancer du sein familial

Plusieurs facteurs de risque génétiques ont été identifiés, les plus courants étant BRCA1 et BRCA2 :¹

• Mutation BRCA1 sur le chromosome 17 : le risque de cancer du sein au cours de la vie pour les femmes présentant cette mutation est de 65 à 85 % et le risque de cancer de l'ovaire au cours de la vie est de 40 à 50 % ; les hommes présentant cette mutation peuvent être exposés à un risque accru de cancer du sein.

• Mutation BRCA2 sur le chromosome 13 : le risque de cancer du sein au cours de la vie pour les femmes présentant cette mutation est de 40 à 85 % et le risque de cancer de l'ovaire au cours de la vie est de 10 à 25 % ; pour les hommes présentant cette mutation, le risque de cancer du sein au cours de la vie est de 6 %.

• Mutation TP53 sur le chromosome 17 : la plupart des femmes présentant cette mutation développent un cancer du sein avant l'âge de 50 ans.

• Gène PTEN : Syndrome de Cowden (prédispose au cancer du sein, au cancer de la thyroïde, au cancer de l'utérus et aux lésions cutanées hamartomateuses).

• gènes ATM, CHEK2, BRIP1 et PALB2 : risque modéré de cancer du sein.

Une étude Cochrane a mis en évidence des résultats favorables pour les patientes après l'évaluation du risque de cancer du sein familial.² Des protocoles locaux doivent exister (ou être élaborés) pour la prise en charge des femmes présentant un risque de cancer du sein familial. Il doit exister des mécanismes d'orientation clairs entre les soins primaires, secondaires et tertiaires.

Lorsque des antécédents familiaux de cancer du sein sont identifiés au cours d'une consultation, il convient de dresser un arbre généalogique minutieux des personnes concernées et de rassurer les patientes ou de les orienter de manière appropriée.

Gestion des soins primaires³

• Les antécédents familiaux au premier et au second degré doivent être relevés dans le cadre des soins primaires lorsqu'une femme présente des symptômes mammaires ou s'inquiète de la présence d'un cancer du sein dans sa famille. Cela permettra d'évaluer le risque et de procéder à une classification et à des soins appropriés, comme indiqué ci-dessus.¹

• La femme doit recevoir des informations sur la connaissance des seins et l'auto-examen.

• La femme doit être invitée à revenir si ses antécédents familiaux changent ou si des symptômes mammaires apparaissent.

• Les femmes doivent avoir accès à un soutien psychologique et à une évaluation si nécessaire. Des informations sur les groupes de soutien locaux ou nationaux devraient être disponibles.

• Des conseils appropriés sur le mode de vie doivent être proposés en ce qui concerne les facteurs de risque - par exemple, la contraception, le tabagisme et l'alcool.

Tests génétiques³

Dans la mesure du possible, la mise au point d'un test génétique pour une famille doit généralement commencer par le test d'une personne atteinte (recherche de mutation/criblage) afin d'essayer d'identifier une mutation dans le gène approprié (tel que BRCA1, BRCA2 ou TP53).

Discutez des risques et des avantages potentiels des tests génétiques. Inclure dans la discussion la probabilité de trouver une mutation, les implications pour l'individu et la famille, et les implications d'une variante de signification incertaine ou d'un résultat nul (aucune mutation trouvée).

• Proposer des tests génétiques dans des cliniques génétiques spécialisées à un parent ayant des antécédents personnels de cancer du sein et/ou de l'ovaire si ce parent présente une probabilité de portage des mutations combinées BRCA1 et BRCA2 de 10 % ou plus.

• Proposer des tests génétiques dans des cliniques génétiques spécialisées à une personne sans antécédents personnels de cancer du sein ou de l'ovaire si la probabilité qu'elle soit porteuse des mutations combinées BRCA1 et BRCA2 est supérieure ou égale à 10 % et qu'un parent atteint n'est pas disponible pour le test.

• Proposer des tests génétiques dans des cliniques génétiques spécialisées à une personne atteinte d'un cancer du sein ou de l'ovaire si la probabilité qu'elle soit porteuse des mutations combinées des gènes BRCA1 et BRCA2 est égale ou supérieure à 10 %.

• Offrir aux personnes susceptibles d'être orientées vers une clinique génétique spécialisée la possibilité d'accéder à des tests génétiques au cours de la prise en charge initiale ou à tout moment par la suite.

Le test ne doit être effectué qu'après que le patient a reçu un conseil génétique approprié et qu'il a donné son consentement éclairé.

Recommandations du National Institute for Health and Care Excellence (NICE) en matière de prise en charge³

Renvoi par les soins primaires

Les personnes qui n'ont pas d'antécédents personnels de cancer du sein et qui répondent aux critères suivants doivent être orientées vers les soins secondaires :

• 1 femme du premier degré chez qui un cancer du sein a été diagnostiqué à un âge inférieur à 40 ans.

• 1 parent masculin au premier degré diagnostiqué avec un cancer du sein à n'importe quel âge.

• 1 parente au premier degré atteinte d'un cancer du sein bilatéral dont le premier cancer primaire a été diagnostiqué avant l'âge de 50 ans.

• 2 parentes au premier degré, ou 1 parente au premier degré et 1 parente au second degré, chez qui un cancer du sein a été diagnostiqué, quel que soit l'âge.

• 1 parent au premier ou au second degré chez qui on a diagnostiqué un cancer du sein à tout âge et 1 parent au premier ou au second degré chez qui on a diagnostiqué un cancer de l'ovaire.

• cancer à tout âge (l'un d'entre eux doit être un parent au premier degré).

• 3 parentes au premier ou au second degré chez qui un cancer du sein a été diagnostiqué, quel que soit l'âge.

Il convient de demander conseil à la personne désignée pour les soins secondaires si l'un des éléments suivants est présent dans les antécédents familiaux, en plus des cancers du sein chez des parents ne remplissant pas les critères ci-dessus :

• Cancer du sein bilatéral.

• Cancer du sein chez l'homme.

• Cancer de l'ovaire.

• Ancêtres juifs.

• Sarcome chez un parent âgé de moins de 45 ans.

• Gliome ou carcinome corticosurrénalien de l'enfant.

• Des schémas compliqués de cancers multiples à un jeune âge.

• Antécédents paternels de cancer du sein (2 parents ou plus du côté paternel de la famille).

Une discussion avec le contact désigné pour les soins secondaires doit avoir lieu si le professionnel de santé en soins primaires n'est pas sûr de la pertinence de l'orientation parce que les antécédents familiaux présentés sont inhabituels ou difficiles à évaluer clairement, ou lorsque la personne n'est pas suffisamment rassurée par les informations standard fournies.

L'orientation directe vers un service de génétique spécialisé doit avoir lieu lorsqu'une mutation génétique prédisposant à un risque élevé a été identifiée (par exemple, BRCA1,
BRCA2 ou TP53).

Les personnes n'ayant pas d'antécédents personnels de cancer du sein peuvent être soignées dans le cadre des soins primaires si les antécédents familiaux indiquent qu'une seule parente au premier ou au second degré a été atteinte d'un cancer du sein à un âge supérieur à 40 ans (dans la plupart des cas, cela équivaut à un risque de cancer du sein inférieur à 3 % sur 10 ans à l'âge de 40 ans) et qu'aucun des critères susmentionnés ne s'applique.

Surveillance des femmes sans antécédents personnels de cancer du sein

Proposer aux femmes une surveillance mammographique annuelle :

• Personnes âgées de 40 à 49 ans présentant un risque modéré de cancer du sein.

• Personnes âgées de 40 à 59 ans présentant un risque élevé de cancer du sein mais ayant une probabilité de 30 % ou moins d'être porteuses d'un BRCA ou d'un TP53.

• Les personnes âgées de 40 à 59 ans qui n'ont pas subi de test génétique mais qui ont une probabilité supérieure à 30 % d'être porteuses du gène BRCA.

• Personnes âgées de 40 à 69 ans présentant une mutation connue du gène BRCA1 ou BRCA2.

Proposer aux femmes une surveillance annuelle par IRM :

• Les personnes âgées de 30 à 49 ans qui n'ont pas subi de test génétique mais qui ont une probabilité supérieure à 30 % d'être porteuses du gène BRCA.

• Personnes âgées de 30 à 49 ans présentant une mutation connue du gène BRCA1 ou BRCA2.

• Les personnes âgées de 20 à 49 ans qui n'ont pas subi de test génétique mais qui ont une probabilité supérieure à 30 % d'être porteuses du gène TP53.

• Personnes âgées de 20 à 49 ans présentant une mutation TP53 connue.

Surveillance des femmes ayant des antécédents personnels et familiaux de cancer du sein

• Proposer une surveillance mammographique annuelle à toutes les femmes âgées de 50 à 69 ans ayant des antécédents personnels de cancer du sein et qui restent exposées à un risque élevé de cancer du sein (y compris celles qui présentent une mutation BRCA1 ou BRCA2), et qui ne présentent pas de mutation TP53.

• Proposer une surveillance annuelle par IRM à toutes les femmes âgées de 30 à 49 ans ayant des antécédents personnels de cancer du sein et qui restent exposées à un risque élevé de cancer du sein, y compris celles qui présentent une mutation des gènes BRCA1 ou BRCA2.

Réduction des risques et stratégies de traitement³

• Contraceptifs hormonaux :¹

  • Pour les femmes de plus de 35 ans ayant des antécédents familiaux de cancer du sein, le risque de cancer du sein associé à la prise de la pilule contraceptive orale est encore plus élevé, étant donné que leur risque absolu augmente avec l'âge.

  • Les conseils donnés aux femmes de moins de 35 ans ayant des antécédents familiaux de cancer du sein devraient être conformes aux conseils de santé généraux sur l'utilisation de la pilule contraceptive orale.

  • Toute autre forme de contraception hormonale ou de dispositif intra-utérin peut être utilisée.

  • Pour les femmes porteuses d'une mutation génétique associée au cancer du sein (comme BRCA1) :
    

    • Discutez de l'utilisation d'une contraception hormonale combinée avec un service de génétique spécialisé, car les avis sont partagés sur la question de savoir si les effets protecteurs de la contraception hormonale combinée contre le cancer de l'ovaire l'emportent sur le risque accru de cancer du sein.

    • La pilule progestative, l'acétate de médroxyprogestérone, l'implant d'étonogestrel ou le système intra-utérin à libération de lévonorgestrel (Mirena®) peuvent généralement être utilisés.

• Traitement hormonal substitutif (THS):¹
  

  • Si la femme présente un faible risque de cancer du sein (c'est-à-dire qu'elle ne remplit pas les critères d'orientation vers les soins secondaires), un THS peut être prescrit.

  • Si elles présentent un risque accru de cancer du sein (c'est-à-dire si elles remplissent les critères d'orientation vers les soins secondaires) :

    • S'assurer qu'elles ont été orientées vers des soins secondaires pour une évaluation de leur risque de cancer du sein.

    • Les informer de l'augmentation du risque de cancer du sein en fonction du type et de la durée du THS et les orienter vers les soins secondaires pour savoir s'il est approprié ou non de prescrire un THS.

• Consommation d'alcool - les femmes ayant des antécédents familiaux doivent être informées que l'alcool peut augmenter légèrement leur risque de cancer du sein.⁴

• Les femmes devraient être invitées à ne pas fumer, conformément aux conseils de santé actuels.

• Les femmes doivent être informées de l'augmentation probable du risque de cancer du sein après la ménopause en cas de surcharge pondérale.

• Les femmes devraient être informées des bénéfices potentiels de l'exercice physique sur le risque de cancer du sein.

Chimioprévention pour les femmes sans antécédents personnels de cancer du sein

Le tamoxifène réduit le risque de cancer du sein chez les femmes présentant un risque accru de maladie.⁵

Le National Institute for Health and Care Excellence (Institut national pour la santé et l'excellence des soins) recommande :³

• Proposer le tamoxifène pendant 5 ans aux femmes préménopausées présentant un risque modéré ou élevé de cancer du sein, à moins qu'elles n'aient des antécédents de maladie thromboembolique ou de cancer de l'endomètre ou qu'elles ne soient exposées à un risque accru
  .

• Proposer l'anastrozole pendant 5 ans aux femmes ménopausées présentant un risque modéré ou élevé de cancer du sein, à moins qu'elles ne souffrent d'ostéoporose sévère.

• Pour les femmes ménopausées présentant un risque modéré ou élevé de cancer du sein et souffrant d'ostéoporose sévère ou ne souhaitant pas prendre d'anastrozole :

  • Proposer du tamoxifène pendant 5 ans si elles n'ont pas d'antécédents ou de risque accru de maladie thromboembolique ou de cancer de l'endomètre, ou

  • Envisager le raloxifène pendant 5 ans pour les femmes ayant un utérus si elles n'ont pas d'antécédents ou de risque accru de maladie thromboembolique et qu'elles ne souhaitent pas prendre de tamoxifène.

• Ne pas proposer de chimioprévention aux femmes qui présentaient un risque élevé de cancer du sein mais qui ont subi une mastectomie bilatérale réduisant le risque.
  Ne pas poursuivre la chimioprévention au-delà de 5 ans chez les femmes qui n'ont pas d'antécédents personnels de cancer du sein.
  Les femmes doivent arrêter le tamoxifène au moins 2 mois avant d'essayer de concevoir un enfant et 6 semaines avant une intervention chirurgicale non urgente.

Mastectomie à risque réduit pour les femmes n'ayant pas d'antécédents personnels de cancer du sein

Mastectomie bilatérale avec réduction du risque :

• La mastectomie bilatérale de réduction du risque n'est appropriée que pour une petite proportion de femmes issues de familles à haut risque et doit être prise en charge par une équipe pluridisciplinaire. La mastectomie bilatérale doit être proposée à toutes les femmes à haut risque en tant qu'option stratégique de réduction des risques.

• Les femmes qui envisagent une mastectomie bilatérale réduisant les risques devraient bénéficier d'un conseil génétique dans une clinique spécialisée dans la génétique du cancer avant de prendre une décision.

• Des conseils préopératoires sur les conséquences psychosociales et sexuelles de la mastectomie bilatérale avec réduction des risques doivent être prodigués.

• Toutes les femmes qui envisagent une mastectomie bilatérale avec réduction du risque doivent pouvoir discuter de leurs options de reconstruction mammaire (immédiate et différée) avec un membre de l'équipe chirurgicale ayant des compétences spécialisées en oncoplastie ou en reconstruction mammaire.

Oophorectomie bilatérale à risque réduit :

• L'ovariectomie bilatérale visant à réduire le risque n'est appropriée que pour une petite proportion de femmes issues de familles à haut risque et doit être prise en charge par une équipe multidisciplinaire. Des informations sur l'ovariectomie bilatérale en tant que stratégie potentielle de réduction des risques devraient être mises à la disposition des femmes classées à haut risque.

• Les effets de la ménopause précoce et les options de gestion de la ménopause précoce doivent être discutés avec toute femme qui envisage une ovariectomie bilatérale réduisant les risques.

• Les femmes qui subissent une ovariectomie bilatérale réduisant le risque doivent également subir une ablation des trompes de Fallope.