Traitement hormonal substitutif

Les symptômes de la ménopause sont extrêmement fréquents, mais ils sont souvent méconnus et insuffisamment traités. Les symptômes vasomoteurs (VMS, bouffées de chaleur et sueurs nocturnes) sont les symptômes les plus fréquemment signalés. Ils touchent environ 80 % des femmes ménopausées et 25 % d'entre elles signalent un impact sévère sur leur qualité de vie.¹

Les symptômes de la ménopause durent souvent bien plus longtemps que la plupart des femmes ne le prévoient. Les symptômes fréquents de la ménopause persistent chez plus de la moitié des femmes pendant plus de sept ans.²

Voir aussi les articles sur la ménopause et sa prise en charge, les bouffées de chaleur et la vaginite atrophique.

Qu'est-ce que le traitement hormonal substitutif ?³

Le traitement hormonal substitutif (THS) est un traitement efficace des symptômes typiques de la ménopause. Il existe également d'autres problèmes de santé à long terme associés à la ménopause pour lesquels le THS peut être bénéfique, en particulier la réduction du risque accru d'ostéoporose.

Cependant, le THS est également associé à certains risques accrus de problèmes de santé et ne devrait être utilisé que lorsque le soulagement des symptômes l'emporte sur le risque - il s'agit d'une décision individuelle. Il ne doit pas être utilisé pour prévenir d'éventuels problèmes futurs, tels que les maladies cardiovasculaires, en l'absence de symptômes.

Voir également les articles intitulés " THS - consultation initiale", " THS - évaluations de suivi " et " THS - topique vaginal ", y compris les informations sur les contre-indications, les effets secondaires et les indications pour l'arrêt d'un THS.

Indications pour le traitement hormonal substitutif

Un traitement hormonal substitutif comportant de faibles doses d'œstrogènes (ainsi qu'un progestatif chez les femmes ayant un utérus) est approprié pour soulager les symptômes de la ménopause tels que le syndrome génito-urinaire de la ménopause (SGM, précédemment connu sous le nom de vaginite atrophique ou d'atrophie urogénitale) ou le syndrome vasculaire de la ménopause. Les œstrogènes topiques utilisés pour le syndrome génito-urinaire de la ménopause doivent généralement être poursuivis à long terme, car les symptômes risquent de réapparaître s'ils sont interrompus.

Le seuil d'utilisation du THS devrait être plus bas chez les femmes ayant une ménopause naturelle ou chirurgicale précoce (avant l'âge de 45 ans), car elles présentent un risque particulièrement élevé d'ostéoporose. En cas de ménopause précoce et d'insuffisance ovarienne prématurée (avant l'âge de 40 ans), le THS devrait être administré au moins jusqu'à l'âge approximatif de la ménopause naturelle (jusqu'à l'âge de 50 ans). Les femmes souffrant d'une ménopause précoce ou prématurée et présentant une contre-indication significative au THS, comme des antécédents de cancer du sein, doivent être orientées vers un spécialiste de la ménopause pour obtenir des conseils.

Les œstrogènes administrés par voie systémique pendant la périménopause et la postménopause ou la tibolone administrée pendant la postménopause diminuent également l'ostéoporose postménopausique. La tibolone combine une activité œstrogénique et progestative avec une faible activité androgénique. Cependant, les alternatives au THS doivent être envisagées en premier lieu si l'ostéoporose est la seule préoccupation et qu'il n'y a pas de symptômes ménopausiques.

Le chlorhydrate de raloxifène est autorisé pour le traitement et la prévention de l'ostéoporose post-ménopausique. Le raloxifène ne réduit pas les symptômes vasomoteurs de la ménopause.

Le THS ne protège pas contre le déclin des fonctions cognitives et ne doit pas être prescrit pour cette raison.

L'expérience du traitement des femmes de plus de 65 ans par THS est limitée. L'instauration d'un THS chez les femmes de plus de 60 ans n'était pas une pratique traditionnelle au Royaume-Uni ; elle est anecdotiquement plus fréquente aujourd'hui, mais les risques et les avantages, ainsi que le manque de données sur certains d'entre eux, doivent être pleinement discutés.

Avantages et risques du traitement hormonal substitutif^{1 4}

Avantages du traitement hormonal substitutif⁵⁶

Les avantages du THS l'emportent sur les risques pour la plupart des femmes âgées de moins de 60 ans. Les avantages potentiels du THS sont les suivants

Fractures de fragilité⁷

• Le risque de base de fracture de fragilité pour les femmes à l'âge de la ménopause varie d'une femme à l'autre.

• Le risque de fracture de fragilité est réduit pendant le traitement hormonal substitutif, et ce bénéfice se maintient pendant le traitement mais diminue après l'arrêt du traitement ; ce bénéfice peut se maintenir plus longtemps chez les femmes qui prennent un traitement hormonal substitutif pendant plus longtemps. Ce bénéfice peut se maintenir plus longtemps chez les femmes qui prennent un THS pendant plus longtemps. Il faut tenir compte du fait que le risque de cancer du sein augmente avec l'âge et qu'il y a peu de données sur le risque de cancer du sein chez les femmes plus âgées qui prennent un THS.

Masse et force musculaires

Il existe des preuves limitées que l'hormonothérapie substitutive peut améliorer la masse et la force musculaires.

Réduction des VMS

• L'hormonothérapie est le traitement le plus efficace pour réduire le VMS.

• Le bénéfice maximal est généralement obtenu au bout de trois mois, ce qui correspond à la date du premier examen.

Voir aussi l'article sur les bouffées de chaleur.

Amélioration de la qualité de vie

Le THS peut également améliorer le sommeil, les douleurs musculaires et la qualité de vie des femmes symptomatiques.

Amélioration de l'humeur⁴

• Le THS peut améliorer l'humeur et les symptômes dépressifs.

• Le traitement hormonal substitutif doit être envisagé pour soulager les troubles de l'humeur dus à la ménopause. Une thérapie cognitivo-comportementale spécifique à la ménopause peut également être bénéfique.

Amélioration des symptômes urogénitaux (syndrome génito-urinaire de la ménopause, GSM)⁸

• Le THS est efficace pour améliorer les symptômes liés au GSM.

• Les œstrogènes topiques sont efficaces pour améliorer les symptômes urinaires chez les femmes ménopausées ; des lubrifiants non hormonaux peuvent également être utilisés, idéalement des produits physiologiquement similaires aux sécrétions vaginales normales. Certains de ces produits peuvent être prescrits par le NHS.⁹

• Les symptômes vaginaux sont améliorés, l'atrophie vaginale et le pH diminuent et la maturation épithéliale est améliorée avec les préparations topiques à base d'œstrogènes par rapport au placebo ou aux gels non hormonaux.¹⁰

Voir aussi l'article sur la vaginite atrophique.

Ménopause prématurée/insuffisance ovarienne prématurée (ménopause à moins de 40 ans)

• Le fait de commencer un traitement hormonal (soit par un THS, soit par un contraceptif hormonal combiné) et de le poursuivre au moins jusqu'à l'âge de la ménopause naturelle (sauf contre-indication) réduit le risque de maladies chroniques, y compris les maladies cardiovasculaires et l'ostéoporose.

• Le THS peut avoir un effet bénéfique sur la tension artérielle par rapport à un contraceptif hormonal combiné.

• Le THS et les contraceptifs hormonaux combinés offrent tous deux une protection osseuse.

Risques liés au traitement hormonal substitutif⁴¹¹¹²

Le THS peut, chez certaines femmes, augmenter le risque de thromboembolie veineuse, d'accident vasculaire cérébral, de cancer de l'endomètre (si un THS à base d'œstrogènes est administré par inadvertance à une femme qui a encore son utérus), de cancer du sein et de cancer de l'ovaire.

Le National Institute for Health and Care Excellence (NICE) a réexaminé les données probantes sur les risques associés au traitement hormonal substitutif (THS) en 2024, date à laquelle il a également publié une aide à la discussion qui peut être utilisée lors des consultations et dont le lien est remis au patient pour qu'il puisse en prendre connaissance chez lui. Le jour même de sa publication, la British Menopause Society (BMS) a publié une déclaration exprimant son inquiétude quant à certains contenus de la ligne directrice actualisée. Cette section aborde certaines de ces divergences d'opinion.

Thromboembolie veineuse (TEV)

Le risque de TEV associé au THS est plus élevé pour les préparations orales que pour les préparations transdermiques ; le risque relatif est approximativement doublé avec les préparations orales. Le risque associé au THS transdermique administré à des doses thérapeutiques standard n'est pas supérieur au risque de base. Les femmes présentant des facteurs de risque de TEV, notamment un IMC de 30 ou plus, devraient se voir proposer un THS transdermique plutôt qu'une préparation orale.

Maladies coronariennes et accidents vasculaires cérébraux ¹³

Le risque de base de maladie coronarienne et d'accident vasculaire cérébral chez les femmes à l'âge de la ménopause varie d'une femme à l'autre, en fonction de la présence de facteurs de risque cardiovasculaire. La mise à jour 2024 du NICE indique que le risque de coronaropathie et le risque de mortalité par coronaropathie n'augmentent pas avec le THS combiné, mais l'aide à la discussion liée montre un cas supplémentaire de coronaropathie pour 1 000 femmes sur une période de cinq ans. Cela va à l'encontre de l'avis de la BMS et de l'International Menopause Society selon lequel le fait de commencer un THS avant l'âge de 60 ans, ou dans les 10 ans suivant la ménopause, réduit le risque de maladie cardiovasculaire ainsi que la mortalité toutes causes confondues, et que pour celles qui commencent après l'âge de 60 ans, il n'y a pas de preuve d'un risque accru.

La déclaration de BMS indique que "le champ d'application de la directive a exclu les études dans lesquelles les œstrogènes seuls et l'hormonothérapie combinée étaient inclus ensemble, ce qui a entraîné l'exclusion des résultats combinés de l'étude WHI et de l'étude Cochrane. L'étude Cochrane a montré que le fait de commencer un traitement hormonal moins de 10 ans après la ménopause entraînait une baisse de la mortalité et des maladies coronariennes par rapport au placebo ou à l'absence de traitement. Les femmes qui ont commencé un THS plus de 10 ans après la ménopause n'ont pas été notées comme ayant un risque accru de mortalité ou de maladie coronarienne". En décembre 2024, NICE n'avait pas répondu à la déclaration de BMS. Il est généralement recommandé aux femmes présentant des facteurs de risque de maladie artérielle d'utiliser un THS transdermique plutôt qu'une préparation orale.

Diabète de type 2

Le THS (par voie orale ou transdermique) n'est pas associé à un risque accru de développer un diabète de type 2 et l'utilisation du THS n'est pas associée à des effets indésirables sur le contrôle de la glycémie.

Démence

La probabilité que le THS affecte le risque de démence est légèrement accrue lorsque le THS est commencé à l'âge de 65 ans ou plus, avec neuf cas supplémentaires pour 1 000 femmes, sur une période de quatre ans. Cette constatation n'a qu'une pertinence limitée pour le Royaume-Uni, car il n'est pas courant de commencer un traitement hormonal substitutif à partir de cet âge.

Cancer du sein^{4111214151617}

La question du risque de cancer du sein lié à l'HTS a périodiquement fait la une des journaux au cours des dernières décennies, contribuant à des changements significatifs dans l'utilisation de l'HTS au fil des ans. L'étude de 2002 du Women's Health Institute a suggéré que les risques étaient plus élevés qu'on ne le pensait, mais à bien des égards, la cohorte étudiée n'est pas la même que celle à laquelle nous prescrivons un THS au Royaume-Uni. La plupart d'entre elles ont commencé un THS >10 ans après la ménopause, ce qui est beaucoup moins courant au Royaume-Uni, et les schémas THS utilisés contenaient des variétés d'œstrogènes et de progestatifs qui sont aujourd'hui moins couramment utilisés (œstrogènes conjugués équins et acétate de médroxyprogestérone). L'étude ne faisait pas non plus de distinction entre le développement de nouveaux cancers du sein et la croissance de ceux déjà présents ; on pense aujourd'hui que le principal effet du THS dans ce domaine est d'augmenter la croissance d'un cancer du sein déjà présent.

En 2019, des preuves supplémentaires ont été publiées par le Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer (Groupe de collaboration sur les facteurs hormonaux dans le cancer du sein), faisant état d'une méta-analyse de 108 647 femmes atteintes d'un cancer du sein dans le cadre d'études prospectives. Selon cette méta-analyse, si les associations observées étaient largement causales, cinq ans de THS, à partir de l'âge de 50 ans, pour les femmes de poids moyen dans les pays développés, augmenteraient l'incidence du cancer du sein sur une période de 20 ans, de 50 à 69 ans :

• Un cas pour 50 utilisatrices d'un THS combiné continu.

• Un cas pour 70 utilisatrices d'un THS combiné séquentiel.

• Un cas pour 200 utilisatrices de THS à base d'œstrogènes.

Il y a eu une certaine augmentation du risque après l'arrêt du THS, qui a augmenté avec la durée d'utilisation du THS, et il n'y a pas eu d'augmentation chez les femmes qui utilisaient uniquement des œstrogènes vaginaux et qui n'avaient pas d'antécédents de cancer du sein. Les risques possibles des œstrogènes vaginaux pour les femmes ayant des antécédents de cancer du sein sont discutés en détail dans la mise à jour de novembre 2024 des recommandations du NICE et ce sujet est abordé dans la brochure THS - topique vaginal.

Ces chiffres sont compliqués par le fait que le risque de base de cancer du sein pour les femmes en âge d'être ménopausées au Royaume-Uni varie d'une femme à l'autre, des facteurs tels que l'obésité et les antécédents familiaux jouant un rôle. L'ampleur du risque lié à l'obésité est identique, voire supérieure, à celle du risque lié au THS. L'aide à la discussion du NICE publiée avec la mise à jour de novembre 2024 quantifie l'augmentation du risque comme suit, pour les femmes dont la ménopause est ≥45 et qui prennent un THS pendant cinq ans à partir de l'âge de 50 ans, avec des cancers supplémentaires mesurés sur les 20 ans entre 50 et 69 ans :

• 20 cas supplémentaires pour 1 000 femmes qui prennent un THS combiné, sur 20 ans, soit un cas supplémentaire pour 1 000 femmes par an. Ces chiffres ne sont pas très différents de ceux donnés par le BMS et par la méta-analyse de 2019 mentionnée ci-dessus.

• Dix cas supplémentaires pour 1 000 femmes qui prennent un THS à base d'œstrogènes seuls, sur une période de 20 ans, soit un cas supplémentaire pour 2 000 femmes par an. C'est le double du risque indiqué dans la méta-analyse de 2019, mais l'augmentation absolue est faible.

Il existe actuellement trois divergences d'opinion entre le NICE et le BMS :

• La première porte sur la question de savoir si le THS à base d'œstrogènes seuls affecte le risque de cancer du sein - la BMS affirme qu'il "est associé à peu ou pas de changement dans le risque". Les deux organisations s'accordent à dire que le risque lié au THS à base d'œstrogènes seuls est inférieur à celui lié au THS combiné.

• La seconde porte sur la question de savoir si le THS augmente le risque de mortalité par cancer du sein. La BMS et l'International menopause society affirment qu'il n'y a pas d'effet, alors que les recommandations actualisées du NICE font état d'une "très légère augmentation". La déclaration de la BMS conteste l'interprétation des données par le NICE, affirmant que "cela est incorrect sur le plan des faits, car il n'y a pas eu d'augmentation statistiquement significative". Il est également indiqué ailleurs que les données relatives à la mortalité due au cancer du sein proviennent d'essais cliniques randomisés et d'une méta-analyse, alors qu'en réalité, les données relatives à la mortalité proviennent d'une lettre parue dans The Lancet. La méta-analyse ne portait pas sur la mortalité due au cancer du sein". Le nombre absolu de cas supplémentaires étant faible, les chiffres détaillés sur l'éventuelle surmortalité ne seront peut-être pas évoqués lors de la plupart des consultations ; en cas de doute sur le rapport risques/bénéfices pour une femme donnée, il serait judicieux de demander l'avis d'un spécialiste de la ménopause.

• La troisième concerne la mesure dans laquelle le choix du progestatif utilisé affecte le risque de cancer du sein. Le NICE déclare que "les preuves sont insuffisantes pour établir si l'augmentation du risque de cancer du sein est différente avec les préparations contenant de la progestérone micronisée ou de la dydrogestérone de ce qu'elle est avec les préparations contenant d'autres progestatifs". La déclaration de BMS indique que la mise à jour du NICE était basée sur une méta-analyse qui incluait très peu de femmes utilisant de la progestérone micronisée, et que les données suggérant un risque réduit avec la progestérone micronisée ou la dydrogestérone par rapport à d'autres progestatifs synthétiques ont été exclues.

Cancer de l'ovaire¹⁸
Le Collaborative Group on Epidemiological Studies of Ovarian Cancer a publié en 2015 une méta-analyse de 52 études épidémiologiques.

• Au cours d'un suivi prospectif, 12 110 femmes ménopausées, dont 55 % (6 601) avaient eu recours à un THS, ont développé un cancer de l'ovaire.

• Parmi les dernières femmes enregistrées comme utilisatrices actuelles de THS, le risque était accru même avec moins de cinq ans d'utilisation (risque relatif (RR) 1,43).

• La combinaison de l'utilisation actuelle ou récente (toute durée mais arrêtée moins de cinq ans avant le diagnostic) a donné un RR de 1,37. Ce risque était similaire pour les THS à base d'œstrogènes seuls et les THS combinés œstrogènes-progestatifs et augmentait pour les deux types de cancer de l'ovaire les plus courants (séreux et endométrioïde). Le risque diminuait au fur et à mesure de l'arrêt de l'utilisation du THS, bien qu'environ 10 ans après l'arrêt du THS à long terme, il y avait encore un excès de tumeurs séreuses ou endométrioïdes (RR 1,25).

• Les auteurs de la méta-analyse ont conclu que les femmes qui utilisent une thérapie hormonale pendant cinq ans à partir de l'âge de 50 ans environ ont environ un cancer de l'ovaire supplémentaire pour 1 000 utilisatrices et, si le pronostic est typique, environ un décès supplémentaire par cancer de l'ovaire pour 1 700 utilisatrices.

Cancer de l'endomètre

• Le THS à base d'œstrogènes seuls augmente considérablement le risque de cancer de l'endomètre chez les femmes ayant un utérus ; toute prescription de ce type faite par inadvertance devrait donner lieu à une analyse des événements significatifs.

• L'utilisation d'un progestatif cyclique pendant au moins dix jours par cycle de 28 jours diminue ce risque. Le passage à un THS combiné continu après 1 à 5 ans d'utilisation du THS supprime le risque ; l'utilisation à long terme d'un THS combiné continu diminue significativement le risque de cancer de l'endomètre.

Traitement hormonal substitutif et contraception

• La contraception est nécessaire en même temps que le THS. Le THS n'est pas un contraceptif et une femme est considérée comme potentiellement fertile pendant deux ans après ses dernières règles si elle est âgée de moins de 50 ans et pendant un an si elle est âgée de plus de 50 ans.

• Pour de nombreuses femmes, un THS à base d'œstrogènes et un dispositif intra-utérin au lévonorgestrel (DIU-LNG) constituent une combinaison optimale.

• Par ailleurs, la pilule contraceptive progestative peut être administrée aux femmes qui prennent un THS combiné cyclique.

• Les femmes âgées de 50 ans et plus ne devraient pas se voir prescrire la pilule contraceptive orale combinée.

Voir aussi l'article distinct Contraception de 40 ans à la ménopause.

Commencer un traitement hormonal substitutif

Voir l'article séparé THS - consultation initiale.

Suivi d'une femme sous traitement hormonal substitutif

L'article distinct " THS - évaluations de suivi" donne des conseils sur le suivi des femmes qui prennent un THS et sur le moment où il faut arrêter le THS.

Le suivi initial après le début du THS devrait avoir lieu après environ 3 mois si le THS a été commencé ou modifié, puis au moins une fois par an, à moins qu'il n'y ait des indications cliniques pour un examen plus précoce (telles que l'inefficacité du traitement ou des effets indésirables).¹ La plupart des symptômes sont susceptibles d'avoir répondu aux œstrogènes au cours de cette période et tout problème résiduel peut nécessiter une prise en charge alternative.