Thérapie de remplacement hormonal

Les symptômes de la ménopause sont extrêmement courants mais peuvent être sous-reconnus et sous-traités. Les symptômes vasomoteurs (SVM, bouffées de chaleur et sueurs nocturnes) sont les symptômes les plus fréquemment rapportés, survenant chez environ 80 % des femmes postménopausées, dont 25 % déclarent un impact sévère sur la qualité de vie.¹

Les symptômes de la ménopause durent souvent bien plus longtemps que ce que la plupart des femmes anticipent. Les symptômes vasomoteurs fréquents de la ménopause persistent chez plus de la moitié des femmes pendant plus de sept ans.²

Voir aussi les articles sur Ménopause et sa gestion, Bouffées de chaleur et Vaginite atrophique.

Qu'est-ce que l'hormonothérapie substitutive ?³

La thérapie de remplacement hormonal (TRH) est un traitement efficace pour les symptômes typiques liés à la ménopause. Il existe également d'autres problèmes de santé à long terme associés à la ménopause pour lesquels la TRH peut être bénéfique, notamment en réduisant le risque accru de ostéoporose.

Cependant, le THS est également associé à certains risques accrus de problèmes de santé et ne devrait être utilisé que lorsque le soulagement des symptômes l'emporte sur le risque - ce sera une décision individuelle. Il ne doit pas être utilisé pour prévenir d'éventuels problèmes futurs tels que les maladies cardiovasculaires, en l'absence de symptômes.

Voir également le document séparé THS - consultation initiale, THS - Évaluations de suivi et THS - topique vaginal articles, y compris des informations sur les contre-indications, les effets secondaires et les indications pour arrêter le THS.

Indications pour le traitement hormonal substitutif

L'HRT avec de petites doses d'œstrogène (avec un progestatif chez les femmes ayant un utérus) est approprié pour soulager les symptômes de la ménopause tels que le syndrome génito-urinaire de la ménopause (SGM, auparavant connu sous le nom de vaginite atrophique ou atrophie urogénitale) ou les VMS. L'œstrogène topique utilisé pour le SGM doit généralement être poursuivi à long terme, car les symptômes sont susceptibles de réapparaître s'il est arrêté.

Le seuil d'utilisation du THS devrait être plus bas chez les femmes avec ménopause précoce naturelle ou chirurgicale (avant l'âge de 45 ans), car elles présentent un risque particulièrement élevé d'ostéoporose. Pour la ménopause précoce, et l'insuffisance ovarienne prématurée (avant l'âge de 40 ans) le THS serait généralement administré au moins jusqu'à l'âge approximatif de la ménopause naturelle (jusqu'à l'âge de 50 ans). Les femmes qui ont une ménopause précoce ou prématurée et qui ont une contre-indication significative au THS, comme des antécédents de cancer du sein, devraient être orientées vers un spécialiste de la ménopause pour obtenir des conseils.

Les œstrogènes administrés systématiquement pendant la période périménopausique et postménopausique ou la tibolone administrée pendant la période postménopausique diminuent également l'ostéoporose postménopausique. La tibolone combine une activité œstrogénique et progestative avec une activité androgénique faible. Cependant, des alternatives au THS devraient être envisagées en premier lieu si l'ostéoporose est la seule préoccupation et qu'il n'y a pas de symptômes ménopausiques.

Le chlorhydrate de raloxifène est autorisé pour le traitement et la prévention de l'ostéoporose postménopausique. Le raloxifène ne réduit pas les symptômes vasomoteurs de la ménopause.

Le THS ne protège pas contre un déclin des fonctions cognitives et ne doit pas être prescrit pour cette raison.

L'expérience du traitement des femmes de plus de 65 ans avec un THS est limitée. Commencer un THS chez les femmes de plus de 60 ans n'était traditionnellement pas pratiqué au Royaume-Uni ; c'est maintenant plus courant selon des témoignages, mais les risques et bénéfices, ainsi que le manque de données sur certains d'entre eux, doivent être pleinement discutés.

Avantages et risques de l'hormonothérapie substitutive^{1 4}

Avantages de l'hormonothérapie substitutive⁵⁶

Les avantages du THS l'emportent sur les risques pour la plupart des femmes de moins de 60 ans. Les avantages potentiels du THS incluent :

Fractures de fragilité⁷

• Le risque de base de fracture de fragilité pour les femmes autour de l'âge de la ménopause, cela varie d'une femme à l'autre.

• Le risque de fracture de fragilité est réduit pendant la prise de THS, et ce bénéfice est maintenu pendant le traitement mais diminue une fois le traitement arrêté ; ce bénéfice peut se prolonger chez les femmes qui prennent le THS plus longtemps. Cela doit être mis en balance avec le fait que le risque de cancer du sein augmente avec l'âge, et il y a peu de données sur le risque de cancer du sein chez les femmes âgées qui prennent le THS.

Masse musculaire et force

Il existe des preuves limitées que le THS peut améliorer la masse musculaire et la force.

Réduction de VMS

• L'HRT est le traitement le plus efficace pour réduire les VMS.

• Le bénéfice maximal est généralement atteint au bout de trois mois, moment où la première évaluation est programmée.

Voir aussi l'article sur Bouffées de chaleur.

Amélioration de la qualité de vie

Le THS peut également améliorer le sommeil, les douleurs musculaires et la qualité de vie chez les femmes symptomatiques.

Amélioration de l'humeur⁴

• Le THS peut améliorer l'humeur et également les symptômes dépressifs.

• Le THS devrait être envisagé pour atténuer la baisse de moral résultant de la ménopause. Une thérapie cognitive comportementale spécifique à la ménopause peut également être bénéfique.

Amélioration des symptômes urogénitaux (syndrome génito-urinaire de la ménopause, SGM)⁸

• Le THS est efficace pour améliorer les symptômes liés au GSM.

• L'œstrogène topique est efficace pour améliorer les symptômes urinaires chez les femmes ménopausées ; des lubrifiants non hormonaux peuvent également être utilisés, idéalement des produits qui sont physiologiquement similaires aux sécrétions vaginales normales. Certains de ces produits peuvent être prescrits par le NHS.⁹

• Les symptômes vaginaux s'améliorent, l'atrophie vaginale et le pH diminuent et il y a une meilleure maturation épithéliale avec les préparations topiques d'œstrogènes par rapport au placebo ou aux gels non hormonaux.¹⁰

Voir aussi l'article sur Vaginite atrophique.

Ménopause prématurée/insuffisance ovarienne prématurée (ménopause avant l'âge de 40 ans)

• Débuter un traitement hormonal (soit avec un THS ou un contraceptif hormonal combiné) et poursuivre le traitement jusqu'à au moins l'âge de la ménopause naturelle (sauf contre-indication) réduit le risque de maladies chroniques, y compris les maladies cardiovasculaires et l'ostéoporose.

• Le THS peut avoir un effet bénéfique sur la pression artérielle par rapport à un contraceptif hormonal combiné.

• Les THS et les contraceptifs hormonaux combinés offrent une protection osseuse.

Risques associés à l'hormonothérapie substitutive⁴¹¹¹²

Chez certaines femmes, le THS peut augmenter le risque de thromboembolie veineuse, d'accident vasculaire cérébral, de cancer de l'endomètre (si un THS à base d'œstrogènes uniquement est administré par inadvertance à une femme qui a encore son utérus), de cancer du sein et de cancer de l'ovaire.

L'Institut National pour l'Excellence en Santé et en Soins (NICE) a examiné les preuves sur les risques associés à l'hormonothérapie substitutive (THS) en 2024, lorsqu'ils ont également publié un outil de discussion qui peut être utilisé lors des consultations, et le lien donné au patient pour consultation à domicile. Le même jour de sa publication, la Société Britannique de la Ménopause (BMS) a publié une déclaration exprimant leur inquiétude concernant certains contenus de la directive mise à jour. Cette section abordera certaines de ces divergences d'opinion.

Thromboembolie veineuse (TEV)

Le risque de TEV associé au THS est plus élevé pour les préparations orales que pour les préparations transdermiques ; le risque relatif est environ deux fois plus élevé avec les préparations orales. Le risque associé au THS transdermique administré à des doses thérapeutiques standard n'est pas supérieur au risque de base. Les femmes présentant des facteurs de risque de TEV, y compris un IMC de 30 ou plus, devraient se voir proposer un THS transdermique plutôt qu'une préparation orale.

Maladie coronarienne (MC) et accident vasculaire cérébral (AVC) ¹³

Le risque de base de maladie coronarienne (MC) et d'accident vasculaire cérébral (AVC) pour les femmes autour de l'âge de la ménopause varie d'une femme à l'autre, en fonction de la présence de facteurs de risque cardiovasculaire. La mise à jour NICE 2024 a indiqué que le risque de coronaropathie (CHD) et le risque de mortalité due à la CHD n'augmentent pas avec le THS combiné, cependant, l'aide à la discussion liée a montré un cas supplémentaire de CHD pour 1 000 femmes sur cinq ans. Cela contredit l'opinion de la BMS et de la Société Internationale de la Ménopause selon laquelle commencer le THS avant l'âge de 60 ans, ou dans les 10 ans suivant la ménopause, réduit le risque de maladies cardiovasculaires ainsi que la mortalité toutes causes confondues, et que pour celles qui commencent après l'âge de 60 ans, il n'y a pas de preuve d'un risque accru.

La déclaration du BMS indique : "Le champ d'application des directives a exclu les études où les THS à base d'œstrogènes seuls et combinés étaient inclus ensemble, ce qui a entraîné l'exclusion des résultats combinés de WHI et de la revue Cochrane. La revue Cochrane a montré que commencer une hormonothérapie moins de 10 ans après la ménopause entraînait une mortalité et une maladie coronarienne inférieures par rapport au placebo ou à l'absence de traitement. Les femmes qui ont commencé un THS plus de 10 ans après la ménopause n'ont pas été notées comme ayant un risque accru de mortalité ou de maladie coronarienne". En décembre 2024, NICE n'a pas répondu à la déclaration du BMS. Il est généralement recommandé que les femmes présentant des facteurs de risque de toute maladie artérielle utilisent également un THS transdermique plutôt qu'une préparation orale.

Diabète de type 2

Le THS (par voie orale ou transdermique) n'est pas associé à un risque accru de développer diabète de type 2 et l'utilisation de THS n'est pas associée à des effets indésirables sur le contrôle de la glycémie.

Démence

La probabilité que le THS affecte le risque de démence est légèrement augmenté lorsque le THS est commencé à l'âge de 65 ans ou plus, avec neuf cas supplémentaires pour 1 000 femmes, sur quatre ans. Cela a une pertinence limitée pour le Royaume-Uni, car commencer le THS à cet âge n'est pas une pratique courante.

Cancer du sein^{4111214151617}

La question du risque de cancer du sein avec le THS a périodiquement fait la une des journaux à de nombreuses reprises au cours des dernières décennies, contribuant à des changements significatifs dans l'utilisation du THS au fil des ans. L'étude de l'Institut de la santé des femmes de 2002 a suggéré que les risques étaient plus élevés qu'on ne le pensait auparavant, mais à bien des égards, la cohorte étudiée n'est pas la même que celle à qui nous prescrivons le THS au Royaume-Uni. La plupart d'entre eux ont commencé le THS plus de 10 ans après la ménopause, ce qui est beaucoup moins courant au Royaume-Uni, et les régimes de THS utilisés contenaient des variétés d'œstrogènes et de progestatifs qui sont maintenant moins couramment utilisés (œstrogènes conjugués équins et acétate de médroxyprogestérone). L'étude n'a pas non plus différencié le développement de nouveaux cancers du sein et la croissance de ceux déjà présents ; on pense maintenant que l'effet principal du THS dans ce domaine est d'augmenter la croissance d'un cancer du sein déjà présent.

En 2019, des preuves supplémentaires ont été publiées par le Groupe Collaboratif sur les Facteurs Hormonaux dans le Cancer du Sein, rapportant une méta-analyse de 108 647 femmes atteintes de cancer du sein dans des études prospectives. Il a été rapporté que, si les associations observées étaient largement causales, cinq ans de THS, commençant à l'âge de 50 ans, pour les femmes de poids moyen dans les pays développés augmenteraient l'incidence du cancer du sein sur les 20 ans de 50 à 69 ans de :

• Un cas pour 50 utilisateurs de THS combiné continu.

• Un cas pour 70 utilisateurs de THS combiné séquentiel.

• Un cas pour 200 utilisatrices de THS à base d'œstrogènes uniquement.

Il y avait un risque accru persistant après l'arrêt du THS, qui augmentait avec la durée d'utilisation du THS, et aucune augmentation n'a été observée chez les femmes qui utilisaient uniquement des œstrogènes vaginaux et n'avaient pas d'antécédents de cancer du sein. Les risques possibles des œstrogènes vaginaux pour les femmes ayant des antécédents de cancer du sein sont discutés en détail dans la mise à jour de novembre 2024 des directives NICE et ce sujet est abordé dans la brochure THS - topique vaginal.

Ce qui complique ces chiffres, c'est le fait que le risque de base de cancer du sein pour les femmes autour de l'âge de la ménopause au Royaume-Uni varie d'une femme à l'autre, avec des facteurs tels que l'obésité et les antécédents familiaux jouant un rôle. L'ampleur du risque lié à l'obésité est égale ou supérieure à celle liée au THS. L'outil de discussion NICE publié avec la mise à jour de novembre 2024 quantifie l'augmentation du risque comme suit, pour les femmes qui ont leur ménopause à ≥45 ans et prennent un THS pendant cinq ans à partir de l'âge de 50 ans, avec des cancers supplémentaires mesurés sur les 20 ans de 50 à 69 ans :

• 20 cas supplémentaires pour 1 000 femmes qui prennent un THS combiné, sur 20 ans, soit un cas supplémentaire pour 1 000 femmes par an. Cela n'est pas significativement différent des chiffres donnés par le BMS et par la méta-analyse de 2019 mentionnée ci-dessus.

• 10 cas supplémentaires pour 1 000 femmes qui prennent uniquement un THS à base d'œstrogènes, sur 20 ans, soit un cas supplémentaire pour 2 000 femmes par an. Cela double le risque donné dans la méta-analyse de 2019, mais l'augmentation absolue est faible.

Il existe actuellement trois divergences d'opinion entre NICE et le BMS :

• La première concerne la question de savoir si le THS à base d'œstrogènes uniquement affecte le risque de cancer du sein - le BMS affirme qu'il 'est associé à peu ou pas de changement de risque'. Les deux organisations conviennent que le risque lié au THS à base d'œstrogènes uniquement est inférieur à celui du THS combiné.

• La deuxième question concerne la possibilité que le THS augmente le risque de mortalité par cancer du sein chez les femmes. La BMS et la Société internationale de la ménopause affirment qu'il n'y a pas d'effet, tandis que les directives mises à jour du NICE indiquent qu'il y a une 'très légère augmentation'. La déclaration de la BMS conteste l'interprétation des preuves par le NICE, affirmant "c'est factuellement incorrect car il n'y a pas eu d'augmentation statistiquement significative. Il est également indiqué ailleurs que les données sur la mortalité par cancer du sein provenaient d'ECR et d'une méta-analyse alors qu'en fait les données de mortalité provenaient d'une lettre dans The Lancet. La méta-analyse n'a pas rapporté sur la mortalité par cancer du sein". Avec le nombre absolu de cas supplémentaires étant faible, les chiffres détaillés sur la mortalité supplémentaire possible peuvent ne pas être abordés dans la plupart des consultations; s'il y a des doutes sur l'équilibre risque : bénéfice pour une femme en particulier, il serait judicieux de demander conseil à un spécialiste de la ménopause.

• Le troisième concerne le degré auquel le choix du progestatif utilisé affecte le risque de cancer du sein. Le NICE déclare qu'il n'y a pas suffisamment de preuves pour établir si l'augmentation du risque de cancer du sein est différente avec les préparations contenant de la progestérone micronisée ou du dydrogesterone par rapport à celles contenant d'autres progestatifs. La déclaration du BMS commente que la mise à jour du NICE était basée sur une méta-analyse qui incluait très peu de femmes utilisant de la progestérone micronisée, et que des données ont été exclues, suggérant un risque réduit avec la progestérone micronisée ou le dydrogesterone par rapport à d'autres progestatifs synthétiques.

Cancer de l'ovaire¹⁸
Le Groupe Collaboratif sur les Études Épidémiologiques du Cancer de l'Ovaire a publié une méta-analyse de 52 études épidémiologiques en 2015.

• Au cours du suivi prospectif, 12 110 femmes ménopausées, dont 55 % (6 601) avaient utilisé un THS, ont développé cancer de l'ovaire.

• Parmi les femmes récemment enregistrées comme utilisatrices actuelles de THS, le risque était accru même avec moins de cinq ans d'utilisation (risque relatif (RR) 1,43).

• La combinaison de l'utilisation actuelle ou récente (quelle que soit la durée, mais arrêtée moins de cinq ans avant le diagnostic) a abouti à un RR de 1,37. Ce risque était similaire pour le THS à base d'œstrogènes seuls et le THS combiné œstrogènes-progestatifs et était accru pour les deux types les plus courants de cancer de l'ovaire (séreux et endométrioïde). Le risque diminuait plus l'utilisation avait cessé depuis longtemps, bien qu'environ 10 ans après l'arrêt du THS à long terme, il y avait encore un excès de tumeurs séreuses ou endométrioïdes (RR 1,25).

• Les auteurs de la méta-analyse ont conclu que les femmes qui utilisent une hormonothérapie pendant cinq ans à partir de l'âge de 50 ans ont environ un cas supplémentaire de cancer de l'ovaire pour 1 000 utilisatrices et, si le pronostic est typique, environ un décès supplémentaire par cancer de l'ovaire pour 1 700 utilisatrices.

Cancer de l'endomètre

• Le THS à base d'œstrogènes augmente considérablement le risque de cancer de l'endomètre chez les femmes ayant un utérus; toute prescription donnée par inadvertance devrait déclencher une analyse d'événement significatif.

• L'utilisation de progestatif cyclique pendant au moins dix jours par cycle de 28 jours réduit ce risque. Passer à un THS combiné continu après 1 à 5 ans d'utilisation de THS élimine le risque ; l'utilisation à long terme de THS combiné continu diminue significativement le risque de cancer de l'endomètre.

Thérapie de remplacement hormonal et contraception

• La contraception est nécessaire en complément du THS. Le THS n'est pas un contraceptif et une femme est considérée comme potentiellement fertile pendant deux ans après ses dernières règles si elle a moins de 50 ans et pendant un an si elle a plus de 50 ans.

• Pour de nombreuses femmes, le THS à base d'œstrogènes et un dispositif intra-utérin au lévonorgestrel (DIU-LNG) sont une combinaison optimale.

• Alternativement, le pilule contraceptive uniquement progestative peut être administré aux femmes qui prennent un THS combiné cyclique.

• Les femmes âgées de 50 ans et plus ne devraient pas se voir prescrire la pilule contraceptive combinée.

Voir également le document séparé Contraception de 40 ans jusqu'à la ménopause article.

Commencer un traitement hormonal substitutif

Voir le séparé THS - consultation initiale article.

Suivi d'une femme sous traitement hormonal substitutif

Le séparé THS - évaluations de suivi l'article donne des conseils sur le suivi des femmes prenant un THS et sur le moment d'arrêter le THS.

Le suivi initial après le début du THS devrait avoir lieu environ 3 mois après le début ou le changement du THS, puis au moins une fois par an par la suite, sauf s'il existe des indications cliniques pour un examen plus précoce (comme l'inefficacité du traitement ou des effets indésirables).¹ La plupart des symptômes ont probablement répondu à l'œstrogène pendant cette période et tout problème résiduel peut nécessiter une gestion alternative.