Anesthésie locale pratique

Types d'anesthésie locale¹

Les anesthésiques locaux agissent en provoquant un blocage réversible de la conduction le long des fibres nerveuses. Leurs applications sont les suivantes :

• Sujet d'actualité.

• Anesthésie par infiltration.

• Blocs nerveux. Il peut s'agir de nerfs mineurs ou majeurs - par exemple, bloc du nerf fémoral.

• Bloc régional intraveineux (bloc de Bier).

• Bloc plexique.

• Anesthésie extradurale et rachidienne.

Les anesthésiques locaux peuvent également être utilisés pour soulager la douleur postopératoire, réduisant ainsi le besoin d'analgésiques tels que les opioïdes.

Différents anesthésiques locaux²

Bupivacaïne :

• Durée d'action plus longue que les autres anesthésiques locaux.

• Action lente, jusqu'à 30 minutes pour un effet complet.

• Souvent utilisé pour le blocage épidural lombaire et particulièrement adapté à l'analgésie épidurale continue pendant l'accouchement ou pour le soulagement de la douleur postopératoire.

• C'est le principal médicament utilisé pour l'anesthésie rachidienne. Des solutions hyperbares contenant du glucose peuvent être utilisées pour le bloc spinal.

Lévobupivacaïne :

• Isomère de la bupivacaïne, il possède des propriétés anesthésiques et analgésiques similaires à celles du chlorhydrate de bupivacaïne, mais on pense qu'il a moins d'effets indésirables.

Lidocaïne :

• Absorbé efficacement par les muqueuses, c'est un anesthésique de surface utile à des concentrations allant jusqu'à 10 %.

• À l'exception de l'anesthésie de surface et de l'anesthésie dentaire, la concentration des solutions ne doit pas dépasser 1 %.

• La durée du bloc (avec adrénaline/épinéphrine) est d'environ 90 minutes.

Prilocaïne :

• Faible toxicité, similaire à celle de la lidocaïne.

• Une solution hyperbare de chlorhydrate de prilocaïne (contenant du glucose) peut être utilisée pour l'anesthésie rachidienne.

Ropivacaïne :

• Agent anesthésique local de type amide similaire au chlorhydrate de bupivacaïne.

• Moins cardiotoxique que la bupivacaïne, mais aussi moins puissant.

Tétracaïne :

• Ester de l'acide para-aminobenzoïque.

• Efficace pour une application topique. Un gel à 4 % est indiqué pour l'anesthésie avant une ponction ou une canulation veineuse.

• Rapidement absorbé par les muqueuses, il ne doit jamais être appliqué sur des surfaces enflammées, traumatisées ou très vascularisées.

• Ne doit jamais être utilisé pour anesthésier une bronchoscopie ou une cystoscopie car le chlorhydrate de lidocaïne est une alternative plus sûre.

Administration par injection

Avant d'être administrés, tous les médicaments injectables doivent être prélevés directement dans une seringue à partir de leur ampoule ou récipient d'origine et ne doivent jamais être transvasés dans des galipots ou des récipients ouverts. Ceci afin d'éviter le risque de confusion des médicaments avec d'autres substances, par exemple des désinfectants cutanés, et de réduire le risque de contamination.

Éviter les injections intravasculaires accidentelles. Les injections d'anesthésiques locaux doivent être effectuées lentement afin de détecter toute administration intravasculaire accidentelle.

Lorsqu'une analgésie prolongée est nécessaire, il est préférable d'utiliser un anesthésique local à longue durée d'action afin de minimiser la probabilité d'une toxicité systémique cumulative.

L'anesthésie locale autour de la cavité buccale peut entraver la déglutition et donc augmenter le risque d'aspiration.

L'anesthésie péridurale est couramment utilisée pendant les interventions chirurgicales, souvent en combinaison avec l'anesthésie générale, en raison de son effet protecteur contre la réaction de stress de la chirurgie. Elle est souvent utilisée lorsqu'un bon soulagement de la douleur postopératoire est essentiel.

Vasoconstricteurs en association avec des anesthésiques locaux

Les anesthésiques locaux provoquent une dilatation des vaisseaux sanguins. L'ajout d'un vasoconstricteur tel que l'adrénaline/épinéphrine diminue le flux sanguin local, ralentissant le taux d'absorption et prolongeant l'effet anesthésique.

Éviter l'administration intraveineuse accidentelle d'une préparation contenant de l'adrénaline/épinéphrine. L'utilisation d'adrénaline/épinéphrine avec une injection d'anesthésique local dans les doigts ou les appendices [utilisation non autorisée] peut être associée à un risque de nécrose ischémique bien que la combinaison soit utilisée dans certaines circonstances (telles que la chirurgie de la main qui utilise la technique Wide-awake Local Anaesthesia No Tourniquet (WALANT)).

L'adrénaline/épinéphrine doit être utilisée en faible concentration lorsqu'elle est administrée avec un anesthésique local. Il faut également veiller à calculer une dose maximale sûre d'anesthésique local lors de l'utilisation de produits combinés.

Chez les patients souffrant d'hypertension sévère ou de rythme cardiaque instable, l'utilisation d'adrénaline/épinéphrine avec un anesthésique local peut s'avérer dangereuse. Pour ces patients, un anesthésique sans adrénaline/épinéphrine doit être utilisé.

Application pratique de l'anesthésie locale

Topique

• Exemples : crème EMLA®, collyre au chlorhydrate de tétracaïne, spray au chlorure d'éthyle et à l'éther diméthylique.

• La crème EMLA® est couramment utilisée chez les enfants et occasionnellement chez certains adultes.

• La crème EMLA® est appliquée, par exemple, sur le dos de la main avant la canulation.

• La crème EMLA® doit être recouverte d'un adhésif non résorbable.

• Cependant, après l'administration, il faut attendre au moins 60 minutes pour que l'effet se fasse sentir.

• Des études suggèrent que le gel de chlorhydrate de tétracaïne a un début d'action plus rapide et peut être supérieur à la crème EMLA®.³

• Les gouttes ophtalmiques anesthésiques locales agissent généralement en moins d'une minute, après quelques secondes d'inconfort au moment de l'application. Leur effet anesthésiant permet ensuite de retirer les corps étrangers.

• Les réfrigérants locaux (par exemple, le chlorure d'éthyle/éther diméthylique en aérosol) gèlent essentiellement la peau.

• Des réfrigérants locaux doivent être pulvérisés jusqu'à ce que la peau devienne blanche, puis la procédure doit être effectuée immédiatement.

• Les réfrigérants locaux sont utiles pour les interventions superficielles telles que la ponction d'un furoncle. Ils sont également utiles pour la canulation chez les enfants et les adultes si l'on n'a pas le temps d'attendre qu'EMLA® agisse.

Anesthésie par infiltration

Dans tous les cas d'anesthésie par infiltration, éviter toute injection intravasculaire accidentelle.

• Le plus souvent, il s'agit d'une pénétration dans la peau.

• La peau doit être préparée de manière adéquate au départ - par exemple, avec de l'iode.

• Injecter avec la plus petite aiguille, en produisant d'abord une bulle dans la peau ; ensuite, la taille de l'aiguille peut être augmentée et d'autres anesthésiques peuvent être infiltrés dans la même zone.

• Attendez quelques minutes (certains disent au moins 5 à 10 minutes) avant de commencer la procédure.

• Vérifiez toujours que la zone est anesthésiée avant de commencer.⁴

Blocs nerveux

• Il peut s'agir de nerfs mineurs ou majeurs - par exemple, bloc de l'anneau ou bloc du nerf fémoral.

• Un bloc annulaire consiste à anesthésier les principaux nerfs des doigts ou des orteils.

• Il s'agit d'injecter un anesthésique local à la base du doigt sur ses côtés latéral et médial. Cela permet d'anesthésier l'ensemble du doigt, par exemple.

• Les blocs nerveux majeurs et les blocs plexiques impliquent l'injection de volumes assez importants dans le plexus nerveux - par exemple, le plexus brachial.

• L'ajout de midazolam peut permettre une anesthésie plus rapide.⁵

• Cette opération ne doit être effectuée que par des personnes expérimentées et des moyens de réanimation doivent être disponibles.

Blocs d'hématomes

• Il peut être utilisé pour les fractures.

• Il s'agit d'infiltrer le site de la fracture avec un anesthésique, par exemple de la lidocaïne.

• Elle ne doit être effectuée que par des spécialistes expérimentés.

Bloc régional intraveineux (bloc de Bier)

• Permet d'anesthésier la partie distale du bras ou de la jambe.⁶

• Une canule est insérée dans une veine distale du membre - par exemple, le dos de la main.

• Un garrot est appliqué sur la partie supérieure du membre, par exemple le bras ou la cuisse, généralement sous la forme d'un brassard de tensiomètre gonflé. Il est essentiel que le brassard ne fuie pas, ce qui peut être facilité par la présence d'un second brassard gonflé sur le bras. Un autre membre du personnel doit être présent pour maintenir la pression du brassard tout au long de la procédure.

• La pression artérielle du patient doit être mesurée avant et la pression du brassard doit être réglée à au moins 50 mm Hg au-dessus de ce niveau.

• L'anesthésique est injecté dans la canule.

• Cela se traduit par des marbrures sur la peau.

• La procédure peut alors être exécutée.

• Le garrot ne doit pas être relâché pendant au moins 15 minutes, même si l'intervention est terminée avant, car il y a absorption systémique et risque de toxicité.⁷

• Cette procédure ne doit être pratiquée que dans un cadre spécialisé par un médecin expérimenté.

• Il ne doit pas être utilisé si la procédure est susceptible de durer 15 minutes ou moins.

Anesthésie extradurale et rachidienne

L'anesthésie péridurale consiste à injecter un agent anesthésique dans l'espace péridural (c'est-à-dire l'espace situé en dehors de la dure-mère). L'anesthésique local, le plus souvent de la lidocaïne ou de la bupivacaïne, entraîne une inhibition de la conduction au niveau des racines nerveuses intradurales issues de la colonne vertébrale. L'absorption vasculaire peut varier et le bloc peut être renforcé chez les personnes âgées et les femmes enceintes.

En revanche, dans le cas de la rachianesthésie, l'anesthésique est introduit dans le liquide céphalo-rachidien (LCR). L'effet est similaire à celui de l'anesthésie extradurale, mais le début et la durée d'action sont plus longs, ce qui permet d'utiliser des doses plus faibles.

En pratique, ces procédures exigent que le patient se recroqueville en position fœtale et ne sont donc pas appropriées en présence d'une maladie de la colonne vertébrale. La procédure consiste à

• Antisepsie de la peau.

• La peau est anesthésiée par infiltration locale.

• Introduction d'une aiguille spinale dans un espace interépineux approprié.

• Pour l'anesthésie rachidienne, l'aiguille rachidienne est fixée en place (une fois que le LCR apparaît).

• Injection d'un anesthésique.

• Les blocs épiduraux (extraduraux) sont plus difficiles à réaliser. Cependant, ils sont préférés aux blocs rachidiens, car ils peuvent être utilisés pendant des périodes prolongées, par exemple pendant l'accouchement.

Effets secondaires de l'anesthésie locale¹

Effets secondaires locaux

• Douleur - elle peut être réduite en utilisant une aiguille plus petite, en préchauffant l'anesthésique local, en le tamponnant avec du bicarbonate de sodium et en l'injectant très lentement.

• Allergie, rougeur de la peau.

Effets secondaires et complications systémiques

Ceux-ci résultent généralement de l'administration par inadvertance de l'anesthésique dans la circulation systémique ou d'une absorption rapide :

• Toxicité pour le SNC : vertiges, troubles de la vue, acouphènes, convulsions généralisées et éventuellement coma. La paresthésie circumorale est un signe neurotoxique précoce courant.

• Instabilité hémodynamique - peut également survenir en cas de toxicité cardiovasculaire. L'émulsion lipidique intraveineuse peut être un antidote utile en cas de collapsus cardiovasculaire réfractaire.

• L'anaphylaxie peut également se produire.

Toxicité cardiovasculaire grave induite par les anesthésiques locaux

Après l'injection d'un bolus d'anesthésique local, la toxicité peut apparaître à tout moment dans l'heure qui suit. En cas de signes de toxicité pendant l'injection, l'administration de l'anesthésique local doit être interrompue immédiatement.

L'état cardiovasculaire doit être évalué et les procédures de réanimation cardio-pulmonaire doivent être suivies. La lidocaïne ne doit pas être utilisée comme traitement anti-arythmique.

Si le patient ne réagit pas rapidement aux procédures standard, une émulsion lipidique à 20 % telle que l'Intralipid® [indication non homologuée] doit être administrée par voie intraveineuse, suivie d'une perfusion.

La réanimation cardio-pulmonaire standard doit être maintenue pendant toute la durée du traitement par émulsion lipidique.

Pour l'anesthésie extradurale et l'anesthésie rachidienne, voir l'article séparé Complications importantes de l'anesthésie. Les principales complications de la rachianesthésie sont les suivantes :