Syndrome d'Alport

Synonyme : néphrite familiale héréditaire

Il s'agit d'une néphrite familiale décrite pour la première fois en 1927 par Cecil Alport. Elle comprend¹

• Hématurie.

• Maladie rénale chronique progressive (néphrite hémorragique congénitale héréditaire).

• Perte auditive neurosensorielle.

• Plusieurs anomalies oculaires.

Il s'agit d'une maladie progressive qui conduit finalement à une maladie rénale chronique. La membrane basale glomérulaire (MBG) altérée fonctionne correctement au début de la vie. Cependant, une protéinurie finit par apparaître, associée à l'épaississement, à l'amincissement et au fractionnement irréguliers et progressifs de la membrane basale glomérulaire, qui aboutit à une insuffisance rénale terminale (IRC).²

Épidémiologie

Le syndrome d'Alport (SA) est rare, mais il représente 3 % des cas d'ESKD chez l'enfant et est le plus fréquent des différents types de néphrite héréditaire.

La fréquence de la maladie est estimée à 1/5 000.³Les hommes sont plus gravement touchés que les femmes.

L'héritage est variable et peut être l'un ou l'autre :⁴

• Dominante liée au chromosome X - environ 85 %.

• Autosomique récessif - environ 15 %.

• Dominante autosomique - environ 1 %.

Différentes mutations des gènes du collagène de type IV peuvent entraîner un large éventail de phénotypes pathologiques.⁵ Jusqu'à 20 % des patients n'ont pas d'antécédents familiaux en raison du taux élevé de mutations spontanées.

Pathogenèse

• La SA est causée par des défauts du collagène de type IV, un composant structurel majeur des membranes basales du rein, de l'oreille et de l'œil.

• La SA liée à l'X est due à des anomalies du gène COL4A5, qui code pour la chaîne de collagène alpha-5 (IV), situé en Xq22.⁶

• La SA autosomique récessive est causée par des mutations dans le gène COL4A3 ou COL4A4.

• L'accumulation des chaînes de collagène de types V et VI dans le GBM est une réponse compensatoire.

• Ces protéines se répandent et entraînent un épaississement du GBM et une altération de la sélectivité, avec pour conséquence une sclérose glomérulaire, une fibrose interstitielle et une maladie rénale chronique.

La SA associée à la léiomyomatose est une entité distincte. Une léiomyomatose diffuse de l'œsophage et de l'arbre trachéo-bronchique a été signalée dans certaines familles atteintes de SA. Les symptômes apparaissent généralement à l'adolescence et comprennent la dyspnée, la toux, le stridor, la bronchite récurrente, la dysphagie, les vomissements et les douleurs épigastriques. Le diagnostic est établi par tomodensitométrie ou IRM.

Caractéristiques cliniques

• Néphrite hématurique progressive : une hématurie microscopique est signalée chez presque 100 % des patients atteints de SA. Une protéinurie est observée chez 85 à 95 % des patients.⁷

• Surdité de perception : cette caractéristique est couramment, mais pas universellement, observée chez les patients atteints de SA. La perte auditive n'est jamais présente à la naissance mais devient généralement apparente à la fin de l'enfance ou au début de l'adolescence, généralement avant l'apparition d'une maladie rénale chronique.

• Anomalies oculaires : cristallin - cataractes, microsphérophakie, lenticône postérieur ou antérieur. Le lenticône antérieur est la caractéristique pathognomonique de la SA. Il s'agit d'une détérioration lente et progressive de la vision. Les patients doivent changer fréquemment la prescription de leurs lunettes. Il n'y a pas de douleur oculaire, de rougeur ou de cécité nocturne.

Une relation étroite a été démontrée entre les mutations à l'extrémité 5' du gène et un âge plus jeune au moment de l'apparition de l'ESKD, de la perte d'audition et des changements oculaires.⁷

Enquêtes

• Analyse d'urine :
  

  • L'hématurie macroscopique ou microscopique est le signe le plus courant et le plus précoce de la SA.

  • L'affection est généralement persistante chez les hommes, alors qu'elle peut être intermittente chez les femmes.

  • La protéinurie s'aggrave généralement avec l'âge.

• Microscopie : elle montre un schéma glomérulaire de globules rouges (GR) endommagés et d'amas de GR.

• Biopsie rénale : la microscopie optique montre une prolifération des cellules mésangiales et un épaississement de la paroi capillaire, évoluant vers une sclérose glomérulaire et des modifications tubulo-interstitielles.

• Microscopie électronique : elle montre les modifications du GBM, notamment la séparation de la lamina densa et la lamellation.

• Biopsie gingivale : des modifications des tissus gingivaux ont été signalées comme conséquence de la SA et peuvent s'avérer être un autre outil de diagnostic initial.⁸

Gestion

Il n'existe pas de traitement définitif de la SA.

Contrôle de l'hypertension

Elle est généralement présente chez les hommes atteints de SA liée à l'X et chez les hommes et les femmes atteints de SA autosomique récessive. L'incidence et la gravité augmentent avec l'âge et le degré de néphropathie.

Les inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (ECA) réduisent la protéinurie et la progression de la maladie rénale.⁹¹⁰Ils doivent être envisagés chez les patients atteints de SA (en particulier les enfants) qui présentent une protéinurie avec ou sans hypertension.¹¹

Il a été démontré que l'ajout de spironolactone au traitement par inhibiteur de l'ECA permettait de réduire la protéinurie de manière significative.¹²

Prise en charge de l'insuffisance rénale chronique

Il peut s'agir de dialyse ou de transplantation. La transplantation rénale n'est pas contre-indiquée chez les patients atteints de SA. Environ 1 à 5 % des patients atteints de SA qui subissent une transplantation développent une néphrite anti-GBM.⁶ Cependant, les taux de survie des greffons sont excellents.

Conseil génétique

La pénétrance incomplète de la SA chez les femmes doit être prise en compte ; des tests génétiques seront bientôt disponibles pour déterminer le statut de porteur du gène dans la plupart des familles.

Complications

• Syndrome néphritique : œdème, hypertension, urémie et oligurie.

• Syndrome néphrotique: œdème, hypoalbuminémie, hyperlipidémie.

• ESKD : survient à un âge moyen de 16 à 37 ans.⁷

Pronostic

• Le pronostic dépend du type d'hérédité, du sexe du patient et du type de mutations dans les gènes du collagène de type IV.

• La prise en charge pendant la grossesse peut être très difficile et la grossesse est associée à une aggravation de la maladie rénale.¹³