Syndrome néphrotique

Synonyme : néphrose

Qu'est-ce que le syndrome néphrotique ?

Le syndrome néphrotique est un syndrome clinique qui se caractérise par une forte protéinurie entraînant une hypoalbuminémie ou une hypoprotéinémie. Il est dû à une perméabilité accrue des protéines sériques à travers la membrane basale endommagée du glomérule rénal.

Le syndrome néphrotique est défini par la présence de :

• Protéinurie importante (≥3,5 g/jour) ; et

• Hypoalbuminémie (albumine sérique ≤30* g/L).¹

• Œdème périphérique.

*Certaines lignes directrices utilisent un seuil d'albumine sérique de ≤25 g/L.^{2 3}

En raison d'une forte protéinurie et d'une hypoalbuminémie, le syndrome néphrotique s'accompagne fréquemment d'une dyslipidémie, d'anomalies de la coagulation/fibrinolyse, d'une réduction de la fonction rénale et de troubles immunologiques.

Le syndrome néphrotique de l'adulte diffère de celui de l'enfant sur plusieurs points importants. Plus important encore, le syndrome néphrotique de l'adulte est plus hétérogène sur le plan étiologique que celui de l'enfant et les approches thérapeutiques reposent donc plus fortement sur le diagnostic histologique fourni par la biopsie rénale.⁴

Épidémiologie du syndrome néphrotique

• Chez les enfants, l'incidence mondiale moyenne du syndrome néphrotique est de 2 à 16,9 pour 100 000. L'incidence et la réactivité aux stéroïdes varient considérablement d'un groupe ethnique à l'autre.⁵

• Chez les adultes, l'incidence annuelle du syndrome néphrotique est de 3 pour 100 000.

• Chez l'adulte, 80 à 90 % des cas de syndrome néphrotique sont idiopathiques. La glomérulosclérose segmentaire focale (FSGS) et la néphropathie membraneuse sont les causes primaires les plus fréquentes. Le diabète sucré de type 2 et le lupus érythémateux disséminé (LED) sont les causes secondaires les plus fréquentes.³

• La maladie à évolution minimale représente 10 à 25 % des cas de syndrome néphrotique chez l'adulte.⁶ et 70 à 90 % des cas chez les enfants.⁷

Causes du syndrome néphrotique

Le syndrome néphrotique peut être causé par un large éventail de maladies glomérulaires primaires et secondaires. Voir également les articles distincts sur la néphrite aiguë, les néphritides interstitielles, les néphrotoxines et la glomérulonéphrite.

Maladies glomérulaires primaires

• La maladie glomérulaire à évolution minimale est la cause la plus fréquente chez les enfants.

• La glomérulosclérose segmentaire focale (FSGS) et la néphropathie membraneuse sont les causes les plus fréquentes du syndrome néphrotique primaire chez l'adulte.

• La glomérulonéphrite membranoproliférative touche principalement les enfants et les jeunes adultes ; elle se manifeste par un syndrome néphrotique ou néphritique, ou par une maladie rénale asymptomatique.⁸

Maladies glomérulaires secondaires^{3 9}

• Infection - par exemple, bactérienne (y compris endocardite infectieuse, mycoplasme, lèpre et syphilis), virale (y compris VIH, hépatite B et hépatite C, virus d'Epstein-Barr, herpès zoster) et parasitaire (y compris paludisme, schistosomiase, filariose, toxoplasmose).

• Immunologique/inflammatoire - par exemple, lupus érythémateux disséminé, polyarthrite rhumatoïde, polyartérite noueuse, purpura de Henoch-Schönlein, vascularites, sarcoïdose.

• Maladies métaboliques - par exemple, diabète sucré, amyloïdose.

• Maladie héréditaire - par exemple, syndrome d'Alport (néphrite héréditaire), syndrome néphrotique congénital (type finlandais), FSGS familial, drépanocytose.

• Maladie maligne - par exemple, myélome multiple, mélanome, leucémie, lymphome, carcinome du sein, carcinome du poumon, carcinome du côlon et carcinome de l'estomac.

• Médicaments - par exemple, les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), le captopril, le lithium, le pamidronate, la diamorphine, l'interféron alfa, la pénicillamine, le probénécide, l'héroïne et bien d'autres.

• Toxines - par exemple, piqûres d'insectes, morsures de serpents, phytotoxines, lierre vénéneux.

• Grossesse - par exemple, pré-éclampsie.

• Rejet de greffe.

Symptômes et signes du syndrome néphrotique

Symptômes^{3 10}

• Symptômes d'œdème : gêne (abdominale, génitale), augmentation du travail respiratoire due à l'épanchement pleural.

• Symptômes d'hypovolémie/déplétion du volume intravasculaire: vertiges, crampes abdominales.

• Symptômes de l'infection: fièvre, nausées ou vomissements, éruption cutanée, douleurs abdominales.

• Certains patients peuvent constater une mousse dans leurs urines.

• L'hypercoagulabilité peut se manifester par une thrombose veineuse ou artérielle - par exemple, thrombose veineuse profonde, infarctus du myocarde.

• Les patients peuvent également faire état d'une fatigue générale, d'une léthargie, d'un manque d'appétit, d'une prise de poids (associée à des liquides) ou d'une faiblesse.

Signes

Les signes cliniques du syndrome néphrotique sont les suivants :^{2 9 10}

• Œdème (œdème des parties dépendantes ou œdème généralisé sont les principaux signes cliniques) : œdème périorbitaire (œdème du visage chez l'enfant), œdème des membres inférieurs, œdème des organes génitaux, ascite.

• Essoufflement : épanchement pleural (occasionnellement, les personnes gravement hypoalbuminémiques peuvent présenter des épanchements pleuraux ou des ascites), surcharge liquidienne (pression veineuse jugulaire élevée).

• Essoufflement accompagné d'une douleur thoracique : embolie pulmonaire, infarctus du myocarde.

• Signes d'hypovolémie/dépression du volume intravasculaire : tachycardie, périphérie froide, oligurie, réduction du temps de remplissage capillaire, hypotension (signe tardif).

• Dyslipidémie : xanthomes éruptifs, xanthélasmes.

• Signes d'infection ou de maladie systémique : par exemple, fièvre, éruption cutanée, purpura, gonflement des articulations.

• Lignes de Muehrcke : lignes blanches transversales multiples sur l'ongle, associées à une hypoalbuminémie. Elles disparaissent à la pression, c'est pourquoi le terme "leuconychie apparente" est également utilisé pour décrire cette observation.¹¹

Enquêtes^{2 3}

• Analyse de la bandelette urinaire : protéinurie et recherche d'une hématurie microscopique.

• Urine de milieu de cycle pour microscopie, culture et sensibilité afin d'exclure une infection des voies urinaires.

• Quantifier la protéinurie à l'aide d'un rapport protéines/créatinine urinaire matinal ou d'un rapport albumine/créatinine.

• FBC et test de coagulation.

• Fonction rénale et électrolytes.

• LFT (pour exclure une pathologie hépatique) ; profil osseux (calcium, phosphate, phosphatase alcaline).

• Glycémie à jeun

• Profil lipidique

• Vérifier la présence d'autres maladies systémiques et d'autres causes du syndrome néphrotique si cela est cliniquement approprié - par exemple :
  

  • ESR et CRP.

  • Immunoglobulines, électrophorèse du sérum et de l'urine.

  • Dépistage auto-immun si une maladie auto-immune sous-jacente est suspectée : auto-anticorps et taux de complément.

  • Hépatite B et hépatite C ; VIH.

  • Tests de la fonction thyroïdienne.

• L'imagerie doit être guidée par l'évaluation clinique - par exemple, radiographie thoracique en cas de suspicion d'épanchement pleural ou d'infection ; échographie abdominale en cas d'ascite ; échographie rénale en cas de baisse du DFG ou de suspicion d'obstruction/pour vérifier la taille et la forme des reins.

• Envisager les complications et enquêter de manière appropriée, par exemple :
  

  • Lipides - hyperlipidémie.

  • Echographie Doppler des veines de la jambe en cas de suspicion de thrombose veineuse profonde.

  • Échographie abdominale, Doppler de la veine rénale, veinographie de la veine cave inférieure, tomodensitométrie et IRM de l'abdomen en cas de suspicion de thrombose de la veine rénale.

  • CT, angiographie pulmonaire pour embolie pulmonaire.

• Biopsie rénale sous échographie ; la biopsie rénale peut être utile pour orienter le diagnostic et le traitement, mais elle n'est pas indiquée chez tous les patients atteints du syndrome néphrotique. Par exemple, chez les enfants, comme presque tous les cas sont dus à une maladie à évolution minimale, la biopsie rénale peut être réservée à des indications spécifiques. En revanche, chez l'adulte, où les causes sont plus hétérogènes, il est beaucoup plus probable qu'une biopsie soit nécessaire pour obtenir un diagnostic définitif. Un néphrologue doit toujours être consulté.

Traitement et prise en charge du syndrome néphrotique^{2 3}

Principes de gestion

La prise en charge du syndrome néphrotique consiste à gérer les œdèmes et les autres symptômes, à identifier et à traiter la pathologie rénale et toute cause sous-jacente, et à prévenir ou à traiter les complications.

Oedème

• Les œdèmes sont traités en fonction de leur gravité. Les options comprennent : un régime pauvre en sel, une restriction hydrique, un diurétique de l'anse, un diurétique d'épargne potassique et un diurétique thiazidique.

• Vérifier le poids quotidiennement pour évaluer la réponse aux diurétiques et s'assurer que la rétention d'eau ne s'aggrave pas ou que le patient est en surdiurèse.

• Les patients dont le taux d'albumine est très bas peuvent ne pas répondre aux diurétiques et nécessiter une thérapie par albumine intraveineuse.

• Certains enfants souffrant d'œdèmes sévères peuvent se voir prescrire une prophylaxie antibiotique contre les infections, généralement sur les conseils d'un spécialiste des maladies rénales.

Traiter la pathologie rénale

• Les corticostéroïdes sont généralement utilisés en première intention.

• Des traitements immunosuppresseurs sont également utilisés et comprennent les inhibiteurs de la calcineurine (ciclosporine ou tacrolimus), les agents alkylants (cyclophosphamide et chlorambucil), le lévamisole, le rituximab et le mycophénolate mofétil.

• Chez les adultes atteints de néphropathie membraneuse idiopathique, les immunosuppresseurs peuvent être efficaces pour induire une rémission et réduire la progression vers l'insuffisance rénale terminale, mais leurs avantages doivent être mis en balance avec leurs risques.¹²

• Les stéroïdes ont été largement utilisés pour le traitement de la maladie à évolution minimale chez l'adulte. Les inhibiteurs de la calcineurine ou le mycophénolate sodique entérosoluble associé à une faible dose de prednisolone peuvent être plus efficaces pour induire une rémission que la prednisolone seule.¹³

• La plupart des enfants présentent un syndrome néphrotique à évolution minime et répondent généralement à un essai de corticothérapie sous la direction d'un spécialiste des maladies rénales. Les enfants qui présentent leur premier épisode de syndrome néphrotique doivent être traités pendant deux ou trois mois avec des corticostéroïdes ; il n'y a pas d'avantage à les traiter plus longtemps.¹⁴

• Si la plupart des enfants atteints du syndrome néphrotique répondent aux corticostéroïdes, 80 % d'entre eux connaissent une évolution récurrente. Les corticostéroïdes ont permis de réduire le taux de mortalité à environ 3 %, mais ils ont également des effets indésirables potentiellement graves bien connus, tels que l'obésité, une mauvaise croissance, l'hypertension, le diabète sucré, l'ostéoporose et les troubles du comportement.¹⁴

• Chez les enfants qui ne répondent pas aux stéroïdes et chez certains adultes, des traitements immunosuppresseurs peuvent être utilisés. Il existe de faibles preuves que les inhibiteurs de la calcineurine peuvent augmenter la probabilité d'une rémission complète ou partielle par rapport au placebo/à l'absence de traitement ou au cyclophosphamide.¹⁵

• Le rituximab peut être un complément utile dans la prise en charge des enfants atteints du syndrome néphrotique sensible aux stéroïdes (SSNS) qui présentent des rechutes.¹⁶

Hypertension - les inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (ECA) ou les bloqueurs des récepteurs de l'angiotensine sont souvent utilisés chez les adultes pour traiter l'hypertension associée à une maladie rénale, car ils réduisent la protéinurie.

Hyperlipidémie - elle ne nécessite pas de traitement dans un premier temps, mais peut en nécessiter un si elle se prolonge.

Vaccination: les enfants atteints du syndrome néphrotique doivent être vaccinés contre les pneumocoques, s'ils ne le sont pas déjà. Il est également conseillé à certains enfants de se faire vacciner contre la varicelle entre les poussées.

L'albumine intraveineuse et l'anticoagulation prophylactique ne sont actuellement pas recommandées pour une utilisation de routine. Les recommandations concernant les antibiotiques prophylactiques, la protection contre l'irritation gastrique induite par les stéroïdes et la supplémentation en calcium et en vitamine D varient.¹⁷

Référence et admission

La prise en charge initiale doit se concentrer sur la recherche de la cause, l'identification des complications et la gestion des symptômes de la maladie.⁹ La plupart des patients n'ont pas besoin d'être hospitalisés en urgence. Tous les patients doivent être adressés d'urgence à un néphrologue pour un examen plus approfondi.⁹ Les indications pour une admission en phase aiguë sont les suivantes

• Œdème généralisé sévère, en particulier si l'épanchement pleural/l'œdème entraîne une gêne respiratoire.

• Œdème scrotal/labial tendu.

• Complications de l'état néphrotique (par exemple, septicémie, pneumonie, infarctus du myocarde, thrombose veineuse profonde).

• Incapacité à se conformer de manière autonome à la thérapie ou à la maladie au sein de la famille.

• Toute caractéristique d'un éventuel syndrome néphritique, telle que l'hématurie, l'hypertension et l'altération des paramètres de la fonction rénale.

Complications

Les complications du syndrome néphrotique sont les suivantes :

• Diminution de la résistance aux infections, due à la perte d'immunoglobulines urinaires.

• Risque accru de thromboembolie veineuse.¹⁸ Les adultes atteints de néphropathie membraneuse sont particulièrement exposés.¹⁹

• Les lésions rénales aiguës peuvent rarement survenir en tant que complication spontanée du syndrome néphrotique. Les lésions rénales aiguës peuvent également être causées par une diurèse excessive, une néphrite interstitielle due à l'utilisation de diurétiques ou d'AINS, une septicémie ou une thrombose des veines rénales.⁹

• L'insuffisance rénale chronique peut résulter d'une cause sous-jacente, par exemple l'amylose ou le diabète.⁹

• Le syndrome néphrotique résistant aux stéroïdes est associé à un risque élevé de développer une insuffisance rénale terminale²⁰ .

• Risque accru d'ostéite fibrosante et d'ostéomalacie en raison de la perte de la protéine liant la vitamine D et de ses complexes dans l'urine, en raison d'une combinaison de malabsorption du calcium et d'hyperparathyroïdie secondaire.

• Le syndrome néphrotique peut déclencher une nouvelle hypothyroïdie ou aggraver une hypothyroïdie existante.²¹

• L'anémie peut être observée dans le cas d'un syndrome néphrotique persistant. Elle peut être due à des pertes urinaires excessives de fer, de transferrine et d'autres substrats nécessaires à l'érythropoïèse.²²

Pronostic

• Depuis l'introduction des corticostéroïdes, la mortalité globale du syndrome néphrotique primaire a considérablement diminué, passant de plus de 50 % à environ 2 à 5 %.

• Les corticostéroïdes ont permis de réduire le taux de mortalité chez les enfants à environ 3 %.¹⁴

• Les perspectives pour la grande majorité des enfants atteints du syndrome néphrotique à évolution minimale sont excellentes, avec une bonne réponse aux stéroïdes, bien qu'il puisse y avoir des rechutes et la nécessité d'utiliser d'autres médicaments immunomodulateurs.

• La majorité des enfants qui présentent leur premier épisode de syndrome néphrotique obtiennent une rémission avec une corticothérapie, mais 80 % d'entre eux connaissent une évolution récurrente.¹⁴

• Le syndrome néphrotique congénital est généralement de très mauvais pronostic.

• Le pronostic chez l'adulte est variable et largement lié à la cause sous-jacente, à sa gravité, à sa progression et à la réponse à tout traitement utilisé pour la modifier.

• Environ 50 % des adultes atteints de FSGS idiopathique évolueront vers une insuffisance rénale terminale sur une période de cinq à dix ans.³