Syndrome néphrotique

Synonyme : néphrose

Qu'est-ce que le syndrome néphrotique ?

Le syndrome néphrotique est un syndrome clinique présentant des caractéristiques spécifiques de protéinurie importante entraînant une hypoalbuminémie ou une hypoprotéinémie. Il est causé par une perméabilité accrue des protéines sériques à travers la membrane basale endommagée dans le glomérule rénal.

Le syndrome néphrotique est défini par la présence de :

• Protéinurie importante (≥3,5 g/jour); et

• Hypoalbuminémie (albumine sérique ≤30* g/L).¹

• Œdème périphérique.

*Certaines directives utilisent un seuil d'albumine sérique de ≤25 g/L.^{2 3}

En raison d'une protéinurie importante et d'une hypoalbuminémie, le syndrome néphrotique est souvent accompagné de dyslipidémie, d'anomalies de la coagulation/fibrinolyse, d'une fonction rénale réduite et de troubles immunologiques.

Le syndrome néphrotique de l'adulte diffère de celui de l'enfant de plusieurs manières importantes. Plus important encore, le syndrome néphrotique chez les adultes est plus hétérogène sur le plan étiologique par rapport aux enfants, et les approches thérapeutiques reposent donc davantage sur le diagnostic histologique fourni par la biopsie rénale.⁴

Épidémiologie du syndrome néphrotique

• Chez les enfants, l'incidence mondiale moyenne du syndrome néphrotique est de 2 à 16,9 pour 100 000. Il existe une variabilité significative tant dans l'incidence que dans la réponse aux stéroïdes parmi les différents groupes ethniques.⁵

• Chez les adultes, l'incidence annuelle du syndrome néphrotique est de 3 pour 100 000.

• Chez les adultes, 80 à 90 % des cas de syndrome néphrotique sont idiopathiques. La glomérulosclérose segmentaire focale (GSF) et la néphropathie membraneuse sont les causes primaires les plus courantes. Le diabète sucré de type 2 et le lupus érythémateux systémique (LES) sont les causes secondaires les plus fréquentes.³

• La maladie à lésions glomérulaires minimes représente 10 à 25 % des cas de syndrome néphrotique chez les adultes⁶ et 70-90% des cas chez les enfants.⁷

Causes du syndrome néphrotique

Le syndrome néphrotique peut être causé par un large éventail de maladies glomérulaires primaires et secondaires. Voir également le document séparé Néphrite aiguë, Néphrites interstitielles et néphrotoxines et Glomérulonéphrite articles.

Maladies glomérulaires primaires

• La maladie glomérulaire à lésions minimes est la cause la plus fréquente chez les enfants.

• La glomérulosclérose segmentaire focale (GSF) et la néphropathie membraneuse sont les causes les plus courantes du syndrome néphrotique primaire chez les adultes.

• La glomérulonéphrite membranoproliférative affecte principalement les enfants et les jeunes adultes ; elle se manifeste par un syndrome néphrotique ou néphritique, ou par une maladie rénale asymptomatique.⁸

Maladies glomérulaires secondaires^{3 9}

• Infection - par exemple, bactérienne (y compris l'endocardite infectieuse, le mycoplasme, la lèpre et la syphilis), virale (y compris le VIH, l'hépatite B et l'hépatite C, le virus d'Epstein-Barr, le zona), et parasitaire (y compris le paludisme, la schistosomiase, la filariose, la toxoplasmose).

• Immunologique/inflammatoire - par exemple, lupus érythémateux systémique, polyarthrite rhumatoïde, périartérite noueuse, purpura de Henoch-Schönlein, vascularites, sarcoïdose.

• Maladies métaboliques - par exemple, diabète sucré, amyloïdose.

• Maladie héréditaire - par exemple, syndrome d'Alport (néphrite héréditaire), syndrome néphrotique congénital (type finlandais), FSGS familial, drépanocytose.

• Maladie maligne - par exemple, myélome multiple, mélanome, leucémie, lymphome, carcinome du sein, carcinome du poumon, carcinome du côlon et carcinome de l'estomac.

• Médicaments - par exemple, anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), captopril, lithium, pamidronate, diamorphine, interféron alfa, pénicillamine, probénécide, héroïne et bien d'autres.

• Toxines - par exemple, piqûres d'insectes, morsures de serpent, phytotoxines, herbe à puce.

• Grossesse - par exemple, pré-éclampsie.

• Rejet de greffe.

Symptômes et signes du syndrome néphrotique

Symptômes^{3 10}

• Symptômes de l'œdème : inconfort (abdominal, génital), augmentation de l'effort respiratoire due à un épanchement pleural.

• Symptômes de l'hypovolémie/déplétion du volume intravasculaire: vertiges, crampes abdominales.

• Symptômes d'infection: fièvre, nausée ou vomissements, éruption cutanée, douleur abdominale.

• Certains patients peuvent remarquer une mousse dans leur urine.

• L'hypercoagulabilité peut se manifester par une thrombose veineuse ou artérielle - par exemple, thrombose veineuse profonde, infarctus du myocarde.

• Les patients peuvent également signaler une fatigue générale, une léthargie, un manque d'appétit, une prise de poids (liée à la rétention d'eau) ou une faiblesse.

Signes

Les signes cliniques du syndrome néphrotique incluent :^{2 9 10}

• Œdème (l'œdème des parties dépendantes ou l'œdème généralisé sont les principales constatations cliniques) : œdème périorbitaire (un œdème facial peut être trouvé chez les enfants), œdème des membres inférieurs, œdème des organes génitaux, ascite.

• Essoufflement : épanchement pleural (occasionnellement, les personnes sévèrement hypoalbuminémiques peuvent avoir des épanchements pleuraux ou une ascite), surcharge liquidienne (pression veineuse jugulaire élevée).

• Essoufflement avec douleur thoracique : embolie pulmonaire, infarctus du myocarde.

• Signes d'hypovolémie/déplétion du volume intravasculaire : tachycardie, extrémités froides, oligurie, temps de remplissage capillaire réduit, hypotension (signe tardif).

• Dyslipidémie : xanthomes éruptifs, xanthélasmas.

• Signes d'infection ou de maladie systémique : par exemple, fièvre, éruption cutanée, purpura, gonflement des articulations.

• Lignes de Muehrcke : multiples lignes blanches transversales sur l'ongle, associées à l'hypoalbuminémie. Elles disparaissent sous pression, d'où le terme 'leuconychie apparente' utilisé pour décrire cette observation.¹¹

Enquêtes^{2 3}

• Analyse de bandelette urinaire : protéinurie et vérification de l'hématurie microscopique.

• Urine de milieu de jet pour microscopie, culture et sensibilités afin d'exclure une infection urinaire.

• Quantifier la protéinurie en utilisant un rapport protéine/créatinine urinaire du matin ou un rapport albumine/créatinine.

• Numération formule sanguine et bilan de coagulation.

• Fonction rénale et électrolytes.

• Bilan hépatique (pour exclure une pathologie hépatique); profil osseux (calcium, phosphate, phosphatase alcaline).

• Glycémie à jeun

• Profil lipidique

• Vérifiez la présence d'autres maladies systémiques et les causes du syndrome néphrotique selon les indications cliniques - par exemple :
  

  • VS et CRP.

  • Immunoglobulines, électrophorèse du sérum et de l'urine.

  • Dépistage auto-immun si une maladie auto-immune sous-jacente est suspectée : auto-anticorps et niveaux de complément.

  • Hépatite B et hépatite C; VIH.

  • Tests de la fonction thyroïdienne.

• L'imagerie doit être guidée par l'évaluation clinique - par exemple, radiographie thoracique si un épanchement pleural ou une infection sont suspectés ; échographie abdominale si une ascite est présente ; échographie rénale si le DFG est réduit ou s'il y a une obstruction suspectée/pour vérifier la taille et la forme des reins.

• Considérez les complications et enquêtez de manière appropriée, par exemple :
  

  • Lipides - hyperlipidémie.

  • Échographie Doppler des veines des jambes en cas de suspicion de thrombose veineuse profonde.

  • Échographie abdominale, échographie Doppler de la veine rénale, phlébographie de la veine cave inférieure, scanner et IRM de l'abdomen si une thrombose de la veine rénale est suspectée.

  • CT, angiographie pulmonaire pour embolie pulmonaire.

• Biopsie rénale sous échographie; la biopsie rénale peut être utile pour orienter le diagnostic et le traitement, mais elle n'est pas indiquée chez tous les patients atteints de syndrome néphrotique. Par exemple, chez les enfants, puisque presque tous les cas sont dus à une maladie à lésions minimes, la biopsie rénale peut être réservée à des indications spécifiques. Cependant, chez les adultes, où les causes sont plus hétérogènes, une biopsie est beaucoup plus susceptible d'être nécessaire pour obtenir un diagnostic définitif. Un néphrologue doit toujours être consulté.

Traitement et gestion du syndrome néphrotique^{2 3}

Principes de gestion

La gestion du syndrome néphrotique implique la prise en charge de l'œdème et d'autres symptômes, l'identification et le traitement de la pathologie rénale et de toute cause sous-jacente, ainsi que la prévention ou le traitement des complications.

Œdème

• L'œdème est traité en fonction de sa gravité. Les options incluent : un régime pauvre en sel, une restriction hydrique, un diurétique de l'anse, un diurétique épargneur de potassium et un diurétique thiazidique.

• Vérifiez le poids quotidiennement pour évaluer la réponse aux diurétiques et vous assurer que la rétention de liquide ne s'aggrave pas, ou que le patient n'est pas sur-diurétique.

• Les patients ayant des niveaux d'albumine très bas peuvent ne pas répondre aux diurétiques et peuvent nécessiter une thérapie par albumine intraveineuse.

• Certains enfants atteints d'œdème sévère peuvent se voir prescrire une prophylaxie antibiotique contre l'infection, et cela devrait généralement se faire sur les conseils d'un spécialiste rénal.

Traitement de la pathologie rénale

• Les corticostéroïdes sont généralement utilisés comme agents de première ligne.

• Les thérapies immunosuppressives sont également utilisées et incluent les inhibiteurs de la calcineurine (ciclosporine ou tacrolimus), les agents alkylants (cyclophosphamide et chlorambucil), le lévamisole, le rituximab et le mycophénolate mofétil.

• Chez les adultes atteints de néphropathie membraneuse idiopathique, les immunosuppresseurs peuvent être efficaces pour induire une rémission et réduire la progression vers l'insuffisance rénale terminale, mais leurs bénéfices doivent être équilibrés avec leurs risques.¹²

• Les stéroïdes ont été largement utilisés pour le traitement de la maladie à lésions glomérulaires minimes chez l'adulte. Les inhibiteurs de la calcineurine ou le mycophénolate de sodium enrobé entérique avec une faible dose de prednisolone peuvent être plus efficaces pour induire une rémission que la prednisolone seule.¹³

• La plupart des enfants auront un syndrome néphrotique à lésions minimes et répondront généralement à un essai de traitement par stéroïdes sous la direction d'un spécialiste rénal. Les enfants ayant leur premier épisode de syndrome néphrotique devraient être traités pendant deux ou trois mois avec des corticostéroïdes; il n'y a aucun avantage à traiter plus longtemps que cela.¹⁴

• Bien que la plupart des enfants atteints du syndrome néphrotique répondent aux corticostéroïdes, 80 % connaissent une évolution récurrente. Les corticostéroïdes ont réduit le taux de mortalité à environ 3 %, mais ils ont également des effets indésirables potentiellement graves bien reconnus tels que l'obésité, une mauvaise croissance, l'hypertension, le diabète sucré, l'ostéoporose et des troubles du comportement.¹⁴

• Chez les enfants qui ne répondent pas aux stéroïdes, et chez certains adultes, des thérapies immunosuppressives peuvent être utilisées. Il existe des preuves faibles que les inhibiteurs de la calcineurine peuvent augmenter la probabilité de rémission complète ou partielle par rapport au placebo/aucun traitement ou au cyclophosphamide.¹⁵

• Le rituximab peut être un ajout utile dans la gestion des enfants atteints de syndrome néphrotique sensible aux stéroïdes (SNSS) qui ont des rechutes.¹⁶

Hypertension - Les inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (ECA) ou les bloqueurs des récepteurs de l'angiotensine sont souvent utilisés chez les adultes pour gérer l'hypertension associée à une maladie rénale, car ils réduisent la protéinurie.

Hyperlipidémie - cela ne nécessite pas de traitement initialement, mais pourrait en nécessiter un si cela persiste.

Vaccination: les enfants atteints du syndrome néphrotique devraient recevoir le vaccin antipneumococcique, s'ils ne sont pas déjà vaccinés. Il est également conseillé à certains enfants de se faire vacciner contre la varicelle entre les rechutes.

L'albumine intraveineuse et l'anticoagulation prophylactique ne sont actuellement pas recommandées pour une utilisation de routine. Les recommandations concernant les antibiotiques prophylactiques, la protection contre l'irritation gastrique induite par les stéroïdes et la supplémentation en calcium/vitamine D varient.¹⁷

Référence et admission

La gestion initiale devrait se concentrer sur l'investigation de la cause, l'identification des complications et la gestion des symptômes de la maladie.⁹ La plupart des patients n'ont pas besoin d'une hospitalisation aiguë. Tous les patients doivent être adressés d'urgence à un néphrologue pour des investigations supplémentaires.⁹ Les indications pour une admission aiguë incluent :

• Œdème généralisé sévère, en particulier si l'épanchement pleural/l'œdème provoque une insuffisance respiratoire.

• Œdème scrotal/labial tendu.

• Complications de l'état néphrotique (par exemple, septicémie, pneumonie, infarctus du myocarde, thrombose veineuse profonde).

• Incapacité à se conformer de manière autonome à la thérapie ou à la situation familiale.

• Tout signe d'un possible syndrome néphritique tel que l'hématurie, l'hypertension et les paramètres de fonction rénale altérés.

Complications

Les complications du syndrome néphrotique incluent :

• Résistance diminuée aux infections, due à la perte d'immunoglobulines urinaires.

• Risque accru de thromboembolie veineuse.¹⁸ Les adultes atteints de néphropathie membraneuse sont particulièrement à risque.¹⁹

• Lésion rénale aiguë peut rarement survenir comme une complication spontanée du syndrome néphrotique. Une insuffisance rénale aiguë peut également être causée par une diurèse excessive, une néphrite interstitielle due à l'utilisation de diurétiques ou d'AINS, une septicémie ou une thrombose de la veine rénale.⁹

• Maladie rénale chronique peut survenir à la suite d'une cause sous-jacente - par exemple, l'amylose ou le diabète.⁹

• Le syndrome néphrotique résistant aux stéroïdes est associé à un risque élevé de développer une maladie rénale terminale²⁰ .

• Risque accru d'ostéite fibrokystique et osteomalacia en raison de la perte de la protéine de liaison de la vitamine D et de ses complexes dans l'urine, par une combinaison de malabsorption du calcium et d'hyperparathyroïdie secondaire.

• Le syndrome néphrotique peut déclencher une nouvelle hypothyroïdie ou aggraver une hypothyroïdie existante.²¹

• L'anémie peut être observée dans le syndrome néphrotique persistant. Elle peut être due à des pertes urinaires excessives de fer, de transferrine et d'autres substrats nécessaires à l'érythropoïèse.²²

Pronostic

• Depuis l'introduction des corticostéroïdes, la mortalité globale du syndrome néphrotique primaire a diminué de manière spectaculaire, passant de plus de 50 % à environ 2-5 %.

• Les corticostéroïdes ont réduit le taux de mortalité chez les enfants à environ 3%.¹⁴

• Les perspectives pour la grande majorité des enfants atteints du syndrome néphrotique à lésions minimes sont excellentes, avec une bonne réponse aux stéroïdes, bien qu'il puisse y avoir des rechutes et un besoin d'utiliser des médicaments immunomodulateurs alternatifs.

• La majorité des enfants présentant leur premier épisode de syndrome néphrotique obtiennent une rémission avec un traitement par corticostéroïdes, mais 80 % connaissent une évolution récurrente.¹⁴

• Le syndrome néphrotique congénital a généralement un pronostic très défavorable.

• Le pronostic chez les adultes est variable et largement lié à la cause sous-jacente, à sa gravité, à son évolution et à la réponse à tout traitement utilisé pour la modifier.

• Environ 50 % des adultes atteints de GFSI idiopathique évolueront vers une insuffisance rénale terminale en cinq à dix ans.³