Maladie rénale chronique

Synonyme : insuffisance rénale chronique

Qu'est-ce qu'une maladie rénale chronique ?

L'insuffisance rénale chronique (IRC) est une anomalie de la fonction et/ou de la structure des reins. Il est prouvé que le traitement peut prévenir ou retarder la progression de l'IRC, réduire ou prévenir le développement de complications et réduire le risque de maladie cardiovasculaire (MCV).

The definition of CKD is based on the presence of kidney damage (ie albuminuria) or decreased kidney function (ie glomerular filtration rate (GFR) <60 ml/minute per 1·73 m²) for three months or more, irrespective of clinical diagnosis.

La progression accélérée de la maladie rénale chronique est définie comme une diminution soutenue du DFG de 25 % ou plus et un changement de catégorie de DFG dans les 12 mois, ou une diminution soutenue du DFG de 15 ml/minute/1,73^m2 par an.¹

Jusqu'à récemment, l'accent était mis sur les patients nécessitant une dialyse ou une transplantation. On se rend compte aujourd'hui que les maladies rénales chroniques moins graves sont courantes et que le suivi dans le cadre des soins primaires permettra de détecter plus tôt la minorité de patients qui développent une forme plus grave de la maladie. C'est important, car plus l'intervention est précoce, plus l'impact est grand.

L'épidémiologie²

L'incidence et la prévalence de l'insuffisance rénale chronique varient en fonction de la population étudiée, notamment du groupe ethnique et de la classe socio-économique.

• La grande étude quinquennale sur les soins primaires au Royaume-Uni (n = 130 226 adultes, sur la base d'une seule mesure du DFG estimé) a révélé que

  • La prévalence standardisée pour l'âge des stades 3 à 5 de l'IRC était de 8,5 % (10,6 % chez les femmes et 5,8 % chez les hommes).

  • Une augmentation exponentielle de la prévalence des stades 3 à 5 de la maladie rénale chronique avec l'âge.

• Une étude de cohorte longitudinale rétrospective réalisée au Royaume-Uni à partir de données provenant de plus de 400 cabinets de soins de santé primaires et figurant dans la base de données de recherche sur les pratiques générales (General Practice Research Database) en 2010 a révélé que la prévalence des stades 3 à 5 de la maladie rénale chronique (MRC) était de 5,9 %. Parmi eux :

  • 5,4 % étaient au stade 3 de l'IRC, 0,4 % au stade 4 de l'IRC et 0,1 % au stade 5 de l'IRC.

  • 0,5 % des personnes étaient âgées de 18 à 39 ans, 6,7 % de 40 à 59 ans et 92,9 % de 60 ans ou plus.

Les causes de l'insuffisance rénale chronique²

Les causes et les facteurs de risque de l'insuffisance rénale chronique sont nombreux :

• Hypertension.

• Diabète sucré.

• Maladie glomérulaire - par exemple, glomérulonéphrite aiguë.

• Antécédents actuels ou antérieurs de lésions rénales aiguës.

• Médicaments potentiellement néphrotoxiques - par exemple, aminoglycosides, inhibiteurs de l'ECA, antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II, bisphosphonates, inhibiteurs de la calcineurine (tels que la ciclosporine ou le tacrolimus), diurétiques, lithium, mésalazine et AINS.

• Affections associées à l'uropathie obstructive - par exemple, maladie structurelle des voies rénales, vessie neurogène, hypertrophie bénigne de la prostate, chirurgie de dérivation urinaire, calculs récurrents des voies urinaires.

• Maladies multisystémiques avec atteinte rénale potentielle - par exemple, lupus érythémateux disséminé (LED), vascularite, myélome.

• Antécédents familiaux de maladie rénale chronique de stade 5 ou de maladie rénale héréditaire.

• Maladie cardiovasculaire.

• Obésité avec syndrome métabolique (l'obésité seule n'est pas un facteur de risque).

• Goutte.

• Rein solitaire fonctionnel.

• Faible poids à la naissance (2,5 kg ou moins).

• Découverte fortuite d'une hématurie ou d'une protéinurie.

Pour les personnes présentant l'un de ces facteurs de risque, proposer un test de dépistage de la maladie rénale chronique à l'aide du DFGe et de l'ACR. Surveiller au moins une fois par an les personnes qui prennent des médicaments potentiellement néphrotoxiques.

Classification des maladies rénales chroniques¹

La fonction rénale doit être évaluée en combinant le DFG et le rapport albumine/créatinine (ACR). Une augmentation du RCA et une diminution du DFG sont associées à un risque accru d'effets indésirables. L'augmentation du rapport ACR et la diminution du DFG, combinées, multiplient le risque d'effets indésirables.

• Stade 1 : normal - DFGe >90 ml/minute/1,73^m2 avec d'autres signes de lésions rénales chroniques (voir ci-dessous).

• Stade 2 : insuffisance légère - DFGe 60-89 ml/minute/1,73^m2 avec d'autres signes de lésions rénales chroniques.

• Stade 3a : insuffisance modérée - DFGe 45-59 ml/minute/1,73^m2.

• Stade 3b : insuffisance modérée - DFGe 30-44 ml/minute/1,73^m2.

• Stade 4 : déficience sévère - DFGe 15-29 ml/minute/1,73^m2.

• Stade 5 : insuffisance rénale établie (IRE) - DFGe inférieur à 15 ml/minute/1,73^m2 ou sous dialyse.

NB: les patients dont le DFG est supérieur à 60 ml/minute/1,73^m2 sans preuve de lésions rénales chroniques ne doivent PAS être considérés comme souffrant d'une IRC et n'ont pas nécessairement besoin d'un examen plus approfondi.

Les autres signes de lésions rénales chroniques peuvent être l'un des suivants :

• Microalbuminurie persistante.

• Protéinurie persistante.

• Hématurie persistante (après exclusion d'autres causes - par exemple, maladie urologique).

• Anomalies structurelles des reins, mises en évidence par une échographie ou d'autres examens radiologiques - par exemple, maladie polykystique des reins, néphropathie par reflux.

• Glomérulonéphrite chronique prouvée par biopsie.

Symptômes de la maladie rénale chronique (présentation)

L'insuffisance rénale chronique est généralement asymptomatique et souvent méconnue en raison de l'absence de symptômes spécifiques, et elle n'est souvent pas diagnostiquée ou l'est à un stade avancé.

Symptômes

• Elle peut être découverte par hasard à la suite d'une analyse de sang ou d'urine de routine.

• Les symptômes spécifiques n'apparaissent généralement qu'en cas d'IRC sévère et comprennent l'anorexie, les nausées, les vomissements, la fatigue, la faiblesse, le prurit, la léthargie, l'œdème périphérique, la dyspnée, l'insomnie, les crampes musculaires, l'œdème pulmonaire, la nycturie, la polyurie et les céphalées.

• Les troubles sexuels sont fréquents.

• Le hoquet, la péricardite, le coma et les crises d'épilepsie ne sont observés que dans les cas d'IRC très graves.

Signes

• L'examen physique n'est souvent pas très utile, mais il peut révéler des signes caractéristiques de la cause sous-jacente (par exemple, LED, artériosclérose sévère, hypertension) ou des complications de l'IRC (par exemple, anémie, diathèse hémorragique, péricardite).

• Les signes de l'IRC comprennent une augmentation de la pigmentation ou de l'excoriation de la peau, une pâleur, une hypertension, une hypotension posturale, un œdème périphérique, une hypertrophie du ventricule gauche, une artériopathie périphérique, des épanchements pleuraux, une neuropathie périphérique et un syndrome des jambes sans repos.

Dépistage des maladies rénales chroniques

Les patients qui présentent un risque accru de développer une maladie rénale chronique devraient se voir proposer des tests de dépistage de la maladie rénale chronique, qui devraient inclure une évaluation du DFGe ainsi que de l'ACR urinaire. Le National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recommande :¹

• Surveiller le débit de filtration glomérulaire(DFG) au moins une fois par an en cas de prise de médicaments susceptibles d'altérer la fonction rénale, tels que les inhibiteurs de la calcineurine (par exemple, la ciclosporine ou le tacrolimus), le lithium ou les AINS (utilisation chronique à long terme d'AINS).

• Effectuer un test de dépistage de l'IRC à l'aide du DFG et du rapport albumine/créatinine urinaire (ACR) chez les adultes présentant l'un des facteurs de risque énumérés dans la section "Causes de l'IRC" ci-dessus.

• Surveiller les adultes, les enfants et les jeunes pour détecter l'apparition ou la progression d'une maladie rénale chronique pendant au moins trois ans après une lésion rénale aiguë (plus longtemps pour les personnes souffrant d'une lésion rénale aiguë de stade 3), même si le DFGe est revenu à son niveau de base.

Diagnostic différentiel

Lésions rénales aiguës (IRA)

• Il peut être très difficile de faire la distinction entre l'insuffisance rénale aiguë et l'insuffisance rénale chronique. Des antécédents de symptômes chroniques de fatigue, de perte de poids, d'anorexie, de nycturie et de prurit suggèrent une IRC.

• L'anamnèse et l'examen fourniront des indices, mais c'est l'échographie rénale qui apportera les informations les plus importantes. Les anomalies rénales à l'échographie, telles que les petits reins dans la glomérulonéphrite chronique ou les gros reins kystiques dans la polykystose rénale de l'adulte, seront presque toujours présentes chez les patients atteints d'IRC.
  

Maladies rénales aiguës et chroniques

Les maladies rénales aiguës et chroniques peuvent présenter des caractéristiques indiquant une IRC, mais aussi des caractéristiques suggérant une cause de détérioration aiguë de la fonction rénale (par exemple, une infection).

Enquêtes^{1 2}

Les investigations se concentrent sur l'évaluation de la fonction rénale et donc du stade de l'insuffisance rénale chronique, l'identification de la cause sous-jacente et l'évaluation des complications de l'insuffisance rénale chronique.

• Évaluation de la fonction rénale :

  • L'urée sérique est un mauvais marqueur de la fonction rénale, car elle varie considérablement en fonction de l'hydratation et de l'alimentation, n'est pas produite en permanence et est réabsorbée par le rein.

  • La créatinine sérique présente également des limites importantes. Son taux peut rester dans la fourchette normale malgré la perte de plus de 50 % de la fonction rénale.

  • La mesure de référence est le DFG isotopique, mais elle est coûteuse et peu disponible.

  • Dans la plupart des cas, en soins primaires, le meilleur outil d'évaluation ou de dépistage est le DFGe - voir l'article distinct sur l'évaluation de la fonction rénale.

• Biochimie :

  • Glycémie plasmatique : pour détecter un diabète non diagnostiqué ou évaluer le contrôle du diabète.

  • Sodium sérique : généralement normal, mais peut être faible.

  • Potassium sérique : élevé.

  • Bicarbonate sérique : faible.

  • Albumine sérique : hypoalbuminémie chez les patients néphrotiques et/ou mal nourris (des taux bas au début de la dialyse sont associés à un mauvais pronostic).

  • Calcium sérique : peut être normal, faible ou élevé.

  • Phosphate sérique : généralement élevé.

  • Phosphatase alcaline sérique : élevée en cas de maladie osseuse.

  • Hormone parathyroïdienne sérique : augmente progressivement avec le déclin de la fonction rénale.

  • Cholestérol et triglycérides sériques : la dyslipidémie est fréquente.

• Hématologie :

  • Anémie normochrome normocytaire ; l'hémoglobine diminue avec l'évolution de la maladie rénale chronique.

  • Les globules blancs et les plaquettes sont généralement normaux.

• Sérologie :

  • Auto-anticorps, en particulier anticorps antinucléaires, anticorps cytoplasmiques antineutrophiles classiques (c-ANCA), anticorps cytoplasmiques antineutrophiles à coloration protoplasmique (p-ANCA), anticorps anti-membrane basale glomérulaire (anti-GBM) (très évocateurs d'un syndrome de Goodpasture sous-jacent) et complément sérique.

  • Sérologie de l'hépatite : s'assurer de l'absence d'infection et vacciner contre l'hépatite B.

  • Sérologie VIH : effectuée avant la dialyse ou la transplantation.

• Urine :

  • Analyse d'urine : une protéinurie à la bandelette peut suggérer une maladie glomérulaire ou tubulointerstitielle. Un sédiment urinaire contenant des globules rouges et des coulées de globules rouges suggère une glomérulonéphrite proliférative. Les bandelettes réactives ne doivent pas être utilisées pour identifier la protéinurie chez les enfants et les jeunes.

  • La pyurie et/ou les coulées de globules blancs suggèrent une néphrite interstitielle (en particulier si des éosinophiles sont présents dans les urines) ou une infection des voies urinaires (IVU).

  • Protéinurie: le degré de protéinurie est en corrélation avec la vitesse de progression de la maladie rénale sous-jacente et constitue le facteur pronostique le plus fiable dans l'IRC. Pour la détection initiale de la protéinurie, utiliser l'ACR urinaire plutôt que le rapport protéine/créatinine (PCR) en raison de sa plus grande sensibilité pour les faibles niveaux de protéinurie. Vérifier un ACR entre 3 mg/mmol et 70 mg/mmol dans un autre échantillon tôt le matin pour confirmer le résultat. Un nouvel échantillon n'est pas nécessaire si l'ACR initial est de 70 mg/mmol ou plus. Une ACR confirmée de 3 mg/mmol ou plus est considérée comme une protéinurie cliniquement importante.

  • Les patients chez qui l'analyse d'urine initiale révèle une hématurie microscopique doivent subir une culture d'urine afin d'exclure une infection urinaire. Si une infection urinaire est exclue, deux autres tests doivent être effectués pour confirmer la présence d'une hématurie microscopique persistante. Ne pas utiliser la microscopie urinaire pour confirmer un résultat positif.

  • Les patients de plus de 40 ans présentant une hématurie persistante non visible/microscopique en l'absence d'une protéinurie significative ou d'un DFG réduit doivent être orientés vers un service d'urologie pour un examen plus approfondi.

  • Électrophorèse des protéines sériques et urinaires : pour le dépistage d'une protéine monoclonale pouvant représenter un myélome multiple.

• ECG et échocardiographie : pour détecter l'hypertrophie et l'ischémie du ventricule gauche et pour évaluer la fonction cardiaque.

• Imagerie de l'appareil rénal:

  • Radiographie abdominale simple : peut montrer des calculs radio-opaques ou une néphrocalcinose.

  • Pyélographie intraveineuse (IV) : pas souvent utilisée en raison du risque de néphropathie de contraste.

  • Échographie rénale :

    • De petits reins échogènes sont observés dans les cas d'IRC avancée.

    • Les reins sont généralement gros au départ, puis deviennent normaux en cas de néphropathie diabétique avancée.

    • Des anomalies structurelles peuvent être observées, par exemple des reins polykystiques.

    • Il est également utilisé pour dépister une hydronéphrose causée par une obstruction des voies urinaires ou une atteinte du rétropéritoine par une fibrose, une tumeur ou une adénopathie diffuse.

  • Proposer une échographie rénale à toutes les personnes atteintes d'IRC qui :¹

    • Présenter une progression accélérée de la maladie rénale chronique.

    • Présenter une hématurie invisible visible ou persistante.

    • présentent des symptômes d'obstruction des voies urinaires.

    • Avoir des antécédents familiaux de polykystose rénale et être âgé de plus de 20 ans.

    • Avoir un DFG inférieur à 30 ml/minute/1,73^m2.

    • sont considérés par un néphrologue comme nécessitant une biopsie rénale.

  • Pyélographie rétrograde : peut être indiquée en cas de suspicion clinique d'obstruction malgré un résultat échographique négatif.

  • Scintigraphie rénale par radionucléides :

    • Utile pour dépister une sténose de l'artère rénale lorsqu'elle est réalisée avec l'administration de captopril, mais elle n'est pas fiable lorsque le DFG est inférieur à 30 ml/minute.

    • Il quantifie également la contribution rénale différentielle au DFG total.

  • Tomodensitométrie : pour mieux définir les masses et les kystes rénaux visibles à l'échographie ; c'est le test le plus sensible pour identifier les calculs rénaux.

  • IRM :

    • Pour les patients qui ont besoin d'une tomodensitométrie mais qui ne peuvent pas recevoir de produit de contraste par voie intraveineuse.

    • Comme la tomodensitométrie et la veinographie rénale, elle est fiable pour le diagnostic de la thrombose de la veine rénale.

    • L'angiographie par résonance magnétique est également utile pour diagnostiquer une sténose de l'artère rénale, bien que l'artériographie rénale reste l'examen de choix.

  • Cysto-urétrographie de miction : pour le diagnostic du reflux vésico-urétéral.

• Biopsie rénale.

Suivi des maladies rénales chroniques¹

La fréquence minimale de la surveillance du DFGe et de la créatinine dépendra de ce qui suit :

• La cause sous-jacente de l'IRC.

• Le taux de diminution du DFGe ou d'augmentation de l'ACR (mais la progression de la maladie rénale chronique n'est souvent pas linéaire).

• D'autres facteurs de risque, notamment l'insuffisance cardiaque, le diabète et l'hypertension.

• Modifications du traitement (antagonistes du système rénine-angiotensine-aldostérone, AINS et diurétiques).

• Maladie intercurrente (par exemple, insuffisance rénale aiguë).

• Si la personne a choisi une prise en charge conservatrice de l'IRC.

La surveillance de l'ACR doit être individualisée en fonction des caractéristiques individuelles de la personne, du risque de progression et de la probabilité qu'un changement dans l'ACR conduise à une modification de la prise en charge.

Le NICE recommande le nombre minimum de contrôles de surveillance (DFGe de la créatinine) par an pour les adultes, les enfants et les jeunes souffrant ou risquant de souffrir d'une maladie rénale chronique (MRC) :

Critères d'orientation vers des services spécialisés¹

Tenez compte des souhaits et des comorbidités de la personne lorsque vous envisagez de l'orienter.

• Les personnes atteintes d'une maladie rénale chronique appartenant aux groupes suivants doivent normalement être orientées vers une évaluation spécialisée :

  • Un risque à 5 ans de devoir recourir à une thérapie de remplacement rénal supérieur à 5 % (mesuré à l'aide de l'équation de risque d'insuffisance rénale à 4 variables).³

  • DFG inférieur à 30 ml/minute/1,73^m2, avec ou sans diabète (stade 4 ou 5).

  • ACR 70 mg/mmol ou plus, sauf si l'on sait qu'il s'agit d'un diabète et qu'il est déjà traité de manière appropriée.

  • ACR 30 mg/mmol ou plus, accompagné d'une hématurie.

  • Diminution soutenue du DFG de 25 % ou plus, et changement de catégorie de DFG ou diminution soutenue du DFG de 15 ml/minute/1,73^m2 ou plus dans les 12 mois.

  • Hypertension qui reste mal contrôlée malgré l'utilisation d'au moins quatre médicaments antihypertenseurs à des doses thérapeutiques.

  • Causes rares ou génétiques connues ou suspectées de l'IRC.

  • Sténose présumée de l'artère rénale.

• Les personnes souffrant d'IRC et d'obstruction de l'écoulement rénal devraient normalement être orientées vers les services d'urologie, à moins qu'une intervention médicale urgente ne soit nécessaire.

• Envisager de discuter des questions de prise en charge avec un spécialiste dans les cas où il n'est pas nécessaire que la personne atteinte d'IRC soit vue par le spécialiste.

• Une fois que la personne a été orientée vers un spécialiste et qu'un plan a été convenu conjointement, il convient d'envisager un suivi de routine au cabinet du médecin généraliste de la personne plutôt que dans une clinique spécialisée et de préciser les critères d'orientation ou de réorientation future de la personne.

Traitement et gestion de l'insuffisance rénale chronique¹

Principes généraux

• De nombreux patients assimilent la maladie rénale à la dialyse. Il est important d'expliquer que la maladie rénale chronique est un ensemble de maladies. L'IRC légère est fréquente et évolue rarement vers une forme plus grave par la suite.

• Expliquer le DFGe et préciser qu'il devra être surveillé régulièrement pour s'assurer que l'état de santé ne se détériore pas.

• Le cas échéant, discutez du lien entre l'hypertension et la maladie rénale chronique et du fait qu'un contrôle strict de la tension artérielle peut limiter les dommages causés aux reins.

• Discutez du lien entre la maladie rénale chronique et le risque accru de développer une maladie cardiovasculaire.

• Encourager les personnes atteintes d'IRC à faire de l'exercice, à atteindre un poids santé et à arrêter de fumer.

• Les patients atteints de diabète sucré et d'IRC doivent parvenir à un bon contrôle de la glycémie.

• Examiner régulièrement tous les médicaments prescrits afin de s'assurer que les doses sont appropriées.

• Éviter les néphrotoxines - par exemple, les agents de radiocontraste IV, les AINS, les aminoglycosides.

• Immuniser contre la grippe et le pneumocoque.

Chez les personnes nouvellement diagnostiquées avec un DFGe inférieur à 60 ml/minute/1,73^m2

• Examiner toutes les mesures antérieures de la créatinine sérique afin d'estimer le DFG et d'évaluer le taux de détérioration.

• Passez en revue tous les médicaments, y compris les médicaments en vente libre ; tenez particulièrement compte des ajouts récents (par exemple, les diurétiques, les AINS ou tout médicament susceptible de provoquer une néphrite interstitielle, comme les pénicillines, les céphalosporines, la mésalazine).

• Analyse d'urine : hématurie et protéinurie suggèrent une glomérulonéphrite, qui peut évoluer rapidement.

• Évaluation clinique : par exemple, recherche d'une septicémie, d'une insuffisance cardiaque, d'une hypovolémie, d'une vessie palpable.

• Répéter la mesure de la créatinine sérique dans les cinq jours pour exclure une progression rapide.

• Vérifier les critères d'orientation (ci-dessus). Si l'orientation n'est pas indiquée, s'assurer de l'inscription dans un registre et un programme de gestion des maladies chroniques.

Prévention des maladies cardiovasculaires⁴

• Voir également l'article distinct sur la prévention des maladies cardiovasculaires.

• Les patients atteints d'IRC doivent faire l'objet d'une évaluation formelle annuelle de leurs facteurs de risque cardiovasculaire, y compris le profil lipidique, l'IMC, l'exercice physique et les habitudes de consommation d'alcool et de tabac, ainsi que d'un examen des interventions visant à réduire le risque cardiovasculaire.

• Les statines :

  • Les statines réduisent de 20 % le nombre de décès et d'événements cardiovasculaires majeurs chez les personnes atteintes de maladie rénale chronique ne nécessitant pas de dialyse.

  • Proposer l'atorvastatine 20 mg pour la prévention primaire ou secondaire des maladies cardiovasculaires aux personnes atteintes d'IRC. Augmenter la dose si une réduction de plus de 40 % du cholestérol non-HDL n'est pas obtenue et si le DFGe est de 30 ml/minute/1,73^m2 ou plus. Convenir de l'utilisation de doses plus élevées avec un spécialiste des maladies rénales si le DFGe est inférieur à 30 ml/minute/1,73^m2.

• Des suppléments d'acide folique et de vitamine B doivent être proposés à tous les patients rénaux considérés comme présentant un risque nutritionnel de carence en acide folique ou en vitamine B. Les taux de B12 et de folate sérique et érythrocytaire doivent être supérieurs à la limite inférieure de l'intervalle de référence chez tous les patients atteints d'IRC. Les taux de folate érythrocytaire doivent être vérifiés si le VCM reste élevé malgré un taux de folate sérique normal ou élevé. Les taux de folates sériques et de B12 doivent être contrôlés tous les six mois chez les patients atteints d'IRC 4/5 et tous les trois mois chez les patients dialysés, ou plus fréquemment si les patients restent anémiques ou déficients.

• Antiplaquettaires et anticoagulants oraux :

  • Proposer des antiplaquettaires aux personnes atteintes d'IRC pour la prévention secondaire des maladies cardiovasculaires, tout en étant conscient du risque accru d'hémorragie.

  • Envisager l'apixaban de préférence à la warfarine chez les personnes ayant un DFGe confirmé de 30-50 ml/minute/1,73^m2 et une fibrillation auriculaire non valvulaire et présentant un ou plusieurs des facteurs de risque suivants : antécédent d'accident vasculaire cérébral ou d'accident ischémique transitoire, âge de 75 ans ou plus, hypertension, diabète sucré, insuffisance cardiaque symptomatique.

Contrôle de la tension artérielle

• Chez les adultes atteints d'IRC et ayant un ACR inférieur à 70 mg/mmol, l'objectif est d'obtenir une pression artérielle systolique clinique inférieure à 140 mm Hg (intervalle cible 120 à 139 mm Hg) et une pression artérielle diastolique clinique inférieure à 90 mm Hg.

• Chez les adultes atteints d'IRC et ayant un ACR de 70 mg/mmol ou plus, l'objectif est d'obtenir une tension artérielle systolique clinique inférieure à 130 mm Hg (intervalle cible 120 à 129 mm Hg) et une tension artérielle diastolique clinique inférieure à 80 mm Hg.

• Chez les enfants et les jeunes atteints d'IRC et ayant un ACR de 70 mg/mol ou plus, l'objectif est d'obtenir une pression artérielle systolique clinique inférieure au 50e percentile pour la taille.

• Un inhibiteur de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (ECA) ou un antagoniste des récepteurs de l'angiotensine (ARA) doit être utilisé pour les personnes atteintes d'IRC et :

  • Diabète et ACR de 3 mg/mmol ou plus.

  • Hypertension et un ACR de 30 mg/mmol ou plus.

  • Un ACR de 70 mg/mmol ou plus (indépendamment de l'hypertension ou des MCV).

  • NB: une combinaison d'antagonistes du système rénine-angiotensine ne doit pas être proposée aux personnes souffrant d'insuffisance rénale chronique.

• Les recommandations du NICE sur l'hypertension (voir l'article séparé sur la prise en charge de l'hypertension ) doivent être appliquées aux personnes souffrant d'IRC, d'hypertension et d'un ACR inférieur à 30 mg/mmol si elles ne sont pas diabétiques.

• Chez les personnes atteintes d'IRC, mesurer les concentrations de potassium sérique et estimer le DFG avant de commencer à prendre des antagonistes du système rénine-angiotensine. Répéter ces mesures entre une et deux semaines après le début de la prise d'antagonistes du système rénine-angiotensine et après chaque augmentation de la dose.

• Ne pas proposer systématiquement un antagoniste du système rénine-angiotensine aux personnes atteintes d'IRC si leur concentration de potassium sérique avant traitement est supérieure à 5,0 mmol/L. Arrêter les antagonistes du système rénine-angiotensine si la concentration de potassium sérique augmente à 6,0 mmol/L ou plus et si les autres médicaments connus pour favoriser l'hyperkaliémie ont été arrêtés.

• Hypertension in dialysis patients: dialysis patients should be on a restricted sodium (<5 g/day) diet. Hypertension on dialysis should initially be managed by ultrafiltration.

Inhibiteurs du co-transporteur 2 du glucose sodique (inhibiteurs du SGLT2)

Tous les inhibiteurs du SGLT2 ne sont pas actuellement autorisés pour le traitement de l'IRC sans diabète.

Les inhibiteurs de SGLT2 pour les patients atteints de diabète et d'IRC
Le NICE a mis à jour ses lignes directrices sur l'IRC pour tenir compte du fait que de nouvelles lignes directrices sur le diabète de type 2 les ont remplacées. Le NICE recommande que les adultes atteints de diabète de type 2 et d'IRC qui prennent la plus forte dose tolérée d'inhibiteur de l'ECA ou d'ARA soient traités par un inhibiteur du SGLT2 :

• Offert aux patients dont l'ACR est supérieur à 30 mg/mmol.

• Envisagé pour les patients dont l'ACR est compris entre 3 et 30 mg/mmol.

Seuls les inhibiteurs du SGLT2 dont l'autorisation inclut le seuil de DFGe correspondant doivent être utilisés.

Dapagliflozinpour le traitement de l'IRC⁵
Le NICE a publié des recommandations sur la dapagliflozine pour le traitement de l'IRC chez les patients diabétiques et non diabétiques. Il recommande la dapagliflozine comme option pour le traitement de l'IRC chez les adultes qui :

• suivent déjà un traitement standard optimisé, y compris la dose autorisée la plus élevée tolérée d'inhibiteurs de l'ECA ou d'ARA (à moins qu'ils ne soient contre-indiqués).

• Avoir un DFGe de 25 à 75 ml/minute/1,73 m2 au début du traitement.

• Avoir un diabète de type 2 ou un ACR de 22,6 mg/mmol ou plus.
  

Nutrition et exercice physique

• Tous les patients atteints d'une IRC de stade 4-5 doivent au minimum faire l'objet d'une mesure des paramètres suivants afin d'identifier une dénutrition :

  • Actual body weight (ABW) <85% of ideal body weight (IBW).

  • Réduction du poids corporel sans œdème (de 5 % ou plus en trois mois ou de 10 % ou plus en six mois).

  • BMI <20 kg/m².

• Apport énergétique quotidien recommandé : un apport énergétique prescrit de 30 à 40 kcal/kg IBW/jour est recommandé pour tous les patients, en fonction de l'âge et de l'activité physique.⁶

• Des compléments nutritionnels oraux doivent être utilisés si l'apport oral est inférieur aux niveaux indiqués ci-dessus et si l'apport alimentaire ne peut être amélioré.

• Une alimentation entérale par sonde nasogastrique (NG) ou par gastrostomie endoscopique percutanée (PEG) peut être nécessaire si l'apport en nutriments est sous-optimal malgré les suppléments oraux. La nutrition parentérale intradialytique (NPI) ou les acides aminés intrapéritonéaux peuvent être envisagés dans certains cas si l'alimentation par sonde est refusée ou cliniquement inappropriée.

• Apport protéique alimentaire quotidien minimum : un apport protéique prescrit de 0,8 g/kg IBW/jour pour les patients atteints d'IRC de stade 4-5 non dialysés ; 1,1-1,4 g/kg IBW/jour pour les patients traités par hémodialyse.⁶

• Patients should receive dietary advice to restrict their sodium intake to <2.4 g/day (100 mmol/day or <6 g/day of salt).

• Les patients qui développent une hyperkaliémie ou une hyperphosphatémie doivent recevoir des conseils diététiques pour les aider à restreindre leur consommation de potassium et de phosphate.

• Les carences en vitamines liposolubles, en oligo-éléments et en carnitine sont fréquentes chez les patients atteints d'IRC, mais les données actuelles ne plaident pas en faveur d'une supplémentation préventive ou thérapeutique. Toutefois, une supplémentation en vitamine D par voie orale (colécalciférol ou ergocalciférol) peut être bénéfique.

Voir aussi l'article séparé sur la malnutrition.

Troubles minéraux et osseux⁷

• Il est recommandé de fonder les décisions thérapeutiques sur les tendances plutôt que sur une seule valeur de laboratoire.

• Ne pas mesurer systématiquement les taux de calcium, de phosphate, d'hormone parathyroïdienne (PTH) et de vitamine D chez les personnes dont le DFG est égal ou supérieur à 30 ml/minute/1,73^m2.

• Mesurer les concentrations sériques de calcium, de phosphate et de PTH chez les personnes dont le DFG est inférieur à 30 ml/minute/1,73^m2. Déterminer la fréquence ultérieure des tests en fonction des valeurs mesurées et des circonstances cliniques. En cas de doute, demander l'avis d'un spécialiste.

• Proposer des bisphosphonates si cela est indiqué pour la prévention et le traitement de l'ostéoporose chez les personnes ayant un DFG de 30 ml/minute/1,73^m2 ou plus.

• Suppléments de vitamine D dans la gestion des troubles minéraux et osseux de l'IRC :

  • Ne pas proposer systématiquement une supplémentation en vitamine D pour gérer ou prévenir les troubles minéraux et osseux de l'IRC.

  • Proposer du colécalciférol ou de l'ergocalciférol pour traiter la carence en vitamine D chez les personnes atteintes d'IRC et de carence en vitamine D.

  • Si la carence en vitamine D a été corrigée et que les symptômes des troubles minéraux et osseux de la MRC persistent, proposer de l'alfacalcidol (1-alpha-hydroxycolecalciférol) ou du calcitriol (1-25-dihydroxycolecalciférol) aux personnes dont le DFG est inférieur à 30 ml/minute/1,73^m2.

• Surveiller les concentrations sériques de calcium et de phosphate chez les personnes recevant des suppléments d'alfacalcidol ou de calcitriol.

• Patients dialysés : la calcémie, ajustée en fonction de la concentration d'albumine, doit être maintenue dans la plage de référence normale, mesurée avant une séance de dialyse "courte" chez les patients hémodialysés. Idéalement, la calcémie ajustée doit être maintenue entre 2,2 et 2,5 mmol/L, en évitant les épisodes d'hypercalcémie.

Hyperphosphatémie

L'hyperphosphatémie est due à une filtration insuffisante du phosphate dans le sang par des reins qui fonctionnent mal. Des taux élevés de phosphate sérique peuvent augmenter directement et indirectement la sécrétion de PTH, entraînant le développement d'une hyperparathyroïdie secondaire. En l'absence de traitement, l'hyperparathyroïdie secondaire augmente la morbidité et la mortalité et peut entraîner une maladie osseuse rénale accompagnée de douleurs osseuses et musculaires, d'une augmentation de l'incidence des fractures, d'anomalies osseuses et articulaires et d'une calcification vasculaire et des tissus mous.

Le NICE a formulé les recommandations suivantes concernant l'hyperphosphatémie chez les personnes atteintes d'une IRC de stade 4 ou 5 :¹

Gestion de l'alimentation

• Un diététicien spécialisé en néphrologie doit effectuer une évaluation diététique et donner des informations et des conseils personnalisés sur la gestion du phosphate alimentaire. Les conseils sur la gestion du phosphate alimentaire doivent être adaptés à chaque patient.

• Fournir des informations sur le contrôle de la consommation d'aliments riches en phosphates (en particulier les aliments ayant une teneur élevée en phosphates par gramme de protéines, ainsi que les aliments et les boissons contenant des niveaux élevés d'additifs phosphatés) afin de contrôler le taux de phosphate sérique, tout en évitant la malnutrition en maintenant un apport en protéines égal ou supérieur au niveau minimum recommandé.

• Pour les personnes sous dialyse, il faut tenir compte des pertes éventuelles de protéines dans le dialysat.

• Si un complément nutritionnel est nécessaire pour maintenir l'apport en protéines chez les enfants et les jeunes atteints d'hyperphosphatémie, proposez un complément à faible teneur en phosphates.

Liants du phosphate
Avant de commencer à administrer des liants du phosphate aux personnes atteintes d'IRC de stade 4 ou 5, il convient d'optimiser le régime alimentaire et, le cas échéant, la dialyse.

• Si une combinaison de chélateurs du phosphate est utilisée, titrer la dose pour obtenir un contrôle du phosphate sérique tout en tenant compte de l'effet de tout chélateur à base de calcium utilisé sur les niveaux de calcium sérique.

• Indiquer qu'il est nécessaire de prendre des chélateurs de phosphate avec de la nourriture pour contrôler le phosphate sérique.

• Lors de chaque examen clinique de routine, évaluer le contrôle du phosphate sérique, en tenant compte du régime alimentaire, de la prise des chélateurs de phosphate tels que prescrits et de tout autre facteur pertinent, comme les taux de vitamine D, les taux sériques d'hormone parathyroïdienne, la phosphatase alcaline, le calcium sérique, les médicaments susceptibles d'influer sur le phosphate sérique, ou la dialyse.

Chlorure de phosphate - adultes

• Proposer aux adultes atteints d'IRC de stade 4 ou 5 et d'hyperphosphatémie de l'acétate de calcium pour contrôler les taux de phosphate sérique.

• Proposer le carbonate de sevelamer si l'acétate de calcium n'est pas indiqué (par exemple, hypercalcémie ou faible taux sérique d'hormone parathyroïdienne) ou s'il n'est pas toléré.

• Si l'acétate de calcium et le carbonate de sevelamer ne peuvent pas être utilisés, envisager l'oxyhydroxyde de sucroferrique, pour les adultes sous dialyse, si un chélateur du phosphate à base de calcium n'est pas nécessaire, ou le carbonate de calcium, si un chélateur du phosphate à base de calcium est nécessaire.

• Le carbonate de lanthane n'est envisagé que si d'autres liants phosphatés ne peuvent être utilisés.

• Si les adultes atteints d'IRC de stade 4 ou 5 restent hyperphosphatémiques après avoir pris la dose maximale recommandée ou tolérée d'un chélateur du phosphate à base de calcium, vérifiez qu'ils le prennent comme prescrit et envisagez d'associer un chélateur du phosphate à base de calcium à un chélateur du phosphate sans base de calcium.

• Pour tous les adultes qui prennent plus d'un chélateur du phosphate, titrer la dose pour obtenir le meilleur contrôle possible du phosphate sérique tout en maintenant le taux de calcium sérique en dessous de la limite supérieure de la normale.

Liants phosphatés - enfants et adolescents

• Proposer un chélateur du phosphate à base de calcium pour contrôler le taux de phosphate sérique.

• Si le calcium sérique augmente vers ou au-dessus de la limite supérieure de la normale ajustée à l'âge, il faut rechercher des causes possibles autres que le chélateur du phosphate et envisager de réduire la dose du chélateur du phosphate à base de calcium et d'ajouter du carbonate de sevelamer ou de passer au carbonate de sevelamer seul.

• Pour tous les enfants et adolescents qui prennent plus d'un chélateur du phosphate, titrer la dose pour obtenir le meilleur contrôle possible du phosphate sérique tout en maintenant le taux de calcium sérique en dessous de la limite supérieure de la normale.

Thérapie de substitution rénale

Le traitement de substitution rénale comprend l'hémodialyse, la dialyse péritonéale, la dialyse péritonéale chronique ambulatoire et la transplantation rénale. Voir l'article séparé sur le traitement de substitution et la transplantation rénale.

Complications liées aux maladies rénales chroniques

• Anémie : hypertrophie ventriculaire gauche, fatigue, altération des fonctions cognitives.

• Coagulopathie.

• Hypertension: hypertrophie ventriculaire gauche, insuffisance cardiaque, accident vasculaire cérébral, maladies cardiovasculaires.

• Charge en phosphate de calcium : maladies cardiovasculaires et cérébrovasculaires, arthropathie, calcification des tissus mous.

• Ostéodystrophie rénale : troubles du calcium et du phosphore et altération de la morphologie osseuse, le plus souvent ostéite fibrosante.⁸

• Modifications osseuses de l'hyperparathyroïdie secondaire: douleurs osseuses et fractures.

• Neurologiques : encéphalopathie urémique, neuropathie, y compris neuropathie périphérique.

• Amyloïde de dialyse : douleurs osseuses, arthropathie, syndrome du canal carpien.

• Surcharge liquidienne : œdème pulmonaire, hypertension

• Malnutrition: augmentation de la morbidité et de la mortalité, infections, mauvaise cicatrisation des plaies.

• Intolérance au glucose due à une résistance périphérique à l'insuline.

Prise en charge des complications

Équilibre de l'eau et des électrolytes

• Les patients souffrant d'une maladie rénale chronique émettent des volumes d'urine normaux. Une restriction précise de l'apport en liquides n'est nécessaire que pour les patients souffrant d'insuffisance rénale terminale oligurique. La recommandation habituelle est un apport quotidien égal au débit urinaire journalier plus 500 ml (pour les pertes insensibles).

• Les patients doivent éviter les excès d'alcool et veiller à remplacer les pertes supplémentaires de liquide par temps chaud et lors d'épisodes de diarrhée ou de vomissements.

• Une surcharge volumique aiguë sévère peut nécessiter des diurétiques de l'anse à forte dose ou une dialyse.

• La restriction alimentaire du sodium et du potassium est appropriée, mais l'observance est grandement améliorée par des conseils diététiques raisonnables et flexibles.

• Les diurétiques de l'anse (avec l'ajout d'un diurétique thiazidique en cas de résistance) améliorent l'équilibre sodique et la tension artérielle.

Hyperkaliémie

• L'hyperkaliémie est traitée par dialyse si le taux de potassium dépasse 7 mmol/L.

• Dans le cas contraire, le traitement est orienté vers la cause - par exemple, un excès de fruits, de chocolat ou de café, une hémorragie gastro-intestinale, une acidose ou une nécrose tissulaire.

• L'hyperkaliémie avec un DFG toujours supérieur à 10 ml/minute peut être due à un hypoaldostéronisme hyporéninémique chez les patients diabétiques, à un hypoadrénalisme ou à un traitement par des inhibiteurs de l'ECA.

Anémie
Si ce n'est pas déjà fait, vérifier le taux d'hémoglobine chez les personnes ayant un DFG inférieur à 45 ml/minute/1,73^m2 afin d'identifier une anémie (hémoglobine inférieure à 110 g/L).⁹ Déterminer la fréquence ultérieure des tests en fonction de la valeur mesurée et des circonstances cliniques.

Si le DFGe est supérieur à 60 ml/min/1,73^m2, il est peu probable que l'anémie soit due à la maladie rénale chronique. Si le DFGe est compris entre 30 et 60 ml/min/1,73^m2, l'anémie peut être causée par la maladie rénale chronique. Si le DFGe est inférieur à 30 ml/min/1,73^m2, l'anémie est souvent due à la maladie rénale chronique.

Acidose

• L'acidose chronique aggrave l'hyperkaliémie, inhibe la synthèse des protéines et accélère la perte de calcium dans les os.

• Suppléments oraux de bicarbonate dans la prise en charge de l'acidose métabolique : envisager un supplément oral de bicarbonate de sodium pour les personnes dont le DFG est inférieur à 30 ml/minute/1,73^m2 et dont la concentration sérique de bicarbonate est inférieure à 20 mmol/L.

Troubles neurologiques

• Les signes de troubles du système nerveux périphérique et du SNC comprennent la neuropathie périphérique, le syndrome des jambes sans repos, les troubles du sommeil et les troubles cognitifs.

• On pense que les toxines retenues jouent un rôle dans ces troubles, et la dialyse intensive est parfois associée à une amélioration.

• Aucune thérapie spécifique n'a encore été développée pour ces manifestations neurologiques.

Difelikefalin pour le traitement du prurit chez les personnes hémodialysées¹⁰

• Le traitement habituel du prurit (démangeaisons) chez les personnes atteintes d'IRC et hémodialysées comprend des crèmes/émollients, des antihistaminiques et de la gabapentine.

• Le NICE a recommandé la difelikefaline pour traiter le prurit modéré à sévère chez les adultes atteints d'IRC et soumis à une hémodialyse en centre. Les données montrent qu'elle réduit les démangeaisons par rapport aux options habituelles.

Pronostic de la maladie rénale chronique

Un diagnostic précoce, un suivi régulier et un traitement rapide peuvent prévenir le développement et ralentir la progression de la maladie, réduire les complications et le risque de MCV, et améliorer la survie et la qualité de vie.

L'insuffisance rénale chronique peut évoluer vers l'insuffisance rénale terminale chez un pourcentage faible mais significatif de personnes. L'IRC modérée à sévère est également associée à un risque accru d'autres conséquences négatives importantes telles que l'insuffisance rénale aiguë, les chutes, la fragilité et la mortalité. À mesure que le dysfonctionnement rénal progresse, certaines affections coexistantes deviennent plus fréquentes et s'aggravent.

Les personnes atteintes d'IRC présentent un risque accru d'évolution vers l'insuffisance rénale terminale (progression accélérée) si elles présentent l'une ou l'autre des caractéristiques suivantes :¹

• Diminution soutenue du DFG de 25 % ou plus sur une période de 12 mois ; ou

• Diminution soutenue du DFG de 15 ml/minute/1,73^m2 ou plus sur 12 mois.

Prévention des maladies rénales chroniques

Un diagnostic précoce et un bon contrôle des causes potentielles - par exemple, le diabète, l'hypertension et l'obstruction des voies urinaires - sont essentiels à la prévention.