Maladie rénale chronique

Qu'est-ce qu'une maladie rénale chronique ?

L'insuffisance rénale chronique (IRC) signifie que les reins ne fonctionnent plus aussi bien qu'avant, soit parce qu'ils sont malades ou endommagés d'une manière ou d'une autre, soit parce qu'ils vieillissent. Un certain nombre de pathologies peuvent être à l'origine d'une maladie rénale chronique (voir plus loin).

Chronique signifie permanent, persistant et à long terme.

La maladie rénale chronique était autrefois appelée insuffisance rénale chronique, mais le terme de maladie rénale chronique est aujourd'hui considéré comme plus approprié. Le mot "insuffisance" implique que les reins ont cessé de fonctionner, ce qui n'est pas le cas dans la plupart des cas d'insuffisance rénale chronique : ils ne fonctionnent pas aussi bien que prévu.

Chez la plupart des personnes atteintes d'une maladie rénale chronique, la baisse de la fonction rénale est légère ou modérée.

Lésions rénales aiguës (IRA)

Une lésion rénale aiguë survient lorsque la fonction des reins est rapidement affectée, en quelques heures ou quelques jours. Par exemple, les reins peuvent subir une lésion rénale aiguë en cas d'infection sanguine grave susceptible d'affecter les reins.

Contrairement à la maladie rénale chronique, où le déclin de la fonction rénale est progressif, sur plusieurs mois ou années.

Pour plus d'informations, voir le dépliant séparé intitulé Que font les reins ?

Sélection de patients pour Maladie rénale chronique

Reins et voies urinaires

Taux de filtration glomérulaire estimé

The estimated glomerular filtration rate (eGFR) does not diagnose any specific kidney disease but is a test to assess how well your kidneys are working.

par le Dr Colin Tidy, MRCGP

Quelles sont les causes de l'insuffisance rénale chronique ?

Un certain nombre de conditions peuvent causer des dommages à long terme aux reins et affecter leur fonction, conduisant à une maladie rénale chronique. Les trois causes les plus courantes au Royaume-Uni sont les suivantes :

• Le diabète. L'insuffisance rénale diabétique est une complication fréquente du diabète.

• L'hypertension artérielle. L'hypertension ar térielle non traitée ou mal traitée est l'une des principales causes de l'IRC. Toutefois, la maladie rénale chronique peut également être à l'origine d'une hypertension artérielle, car les reins jouent un rôle dans la régulation de la pression artérielle. Environ neuf personnes sur dix atteintes d'une IRC aux stades 3 à 5 souffrent d'hypertension artérielle.

• Le vieillissement des reins. Le déclin de la fonction rénale est souvent lié à l'âge. Environ la moitié des personnes âgées de plus de 75 ans présentent un certain degré d'IRC. Dans la plupart des cas, l'IRC n'évolue pas au-delà du stade modéré, à moins que d'autres problèmes rénaux, tels que la maladie rénale diabétique, ne se développent.

Ces conditions représentent trois cas sur quatre d'insuffisance rénale chronique chez l'adulte.

D'autres pathologies moins courantes peuvent être à l'origine d'une maladie rénale chronique :

• Certains médicaments, notamment les anti-inflammatoires non stéroïdiens (s'ils sont utilisés à long terme, en particulier à fortes doses), le lithium, la ciclosporine et le tacrolimus. Les personnes qui prennent l'un de ces médicaments doivent subir une analyse de sang pour vérifier la fonction rénale au moins une fois par an.

• Maladies des minuscules filtres des reins (glomérules), telles que l'inflammation des glomérules(glomérulonéphrite).

• Rétrécissement de l'artère qui amène le sang au rein (sténose de l'artère rénale)

• Maladie rénale polykystique. Voir le dépliant séparé intitulé Maladie polykystique des reins.

• Blocages de l'écoulement de l'urine et infections rénales répétées.

• une lésion antérieure des reins. Après une lésion rénale aiguë, des analyses de sang doivent être effectuées régulièrement pendant au moins trois ans pour vérifier la fonction rénale.

• Le fait de n'avoir qu'un seul rein fonctionnel. Même si la plupart des personnes qui n'ont qu'un seul rein n'ont pas de problème, la fonction rénale doit être contrôlée une fois par an.

Cette liste n'est pas exhaustive et il existe de nombreuses autres causes.

Quels sont les symptômes de l'insuffisance rénale chronique ?

L'insuffisance rénale chronique légère à modérée, c'est-à-dire les stades 1 à 3, ne présente généralement aucun symptôme. L'insuffisance rénale chronique est généralement diagnostiquée par une analyse de sang avant l'apparition de tout symptôme.

Les symptômes tendent à se développer lorsque l'insuffisance rénale chronique devient sévère (stade 4) ou plus grave. Au début, les symptômes sont vagues et non spécifiques, comme la fatigue, le manque d'énergie ou le fait de ne pas se sentir bien. Dans le cas d'une maladie rénale chronique plus grave, les symptômes qui peuvent apparaître sont les suivants :

• Difficulté à penser clairement.

• Un manque d'appétit.

• Perte de poids.

• Peau sèche et démangeaisons.

• Crampes musculaires.

• Rétention d'eau qui provoque un gonflement des pieds et des chevilles.

• Poches autour des yeux.

• Besoin d'uriner plus souvent que d'habitude.

• Pâleur due à l'anémie.

• Se sentir malade.

Si la fonction rénale diminue jusqu'au stade 4 ou 5, d'autres problèmes peuvent apparaître, par exemple l'anémie ou un déséquilibre entre le calcium, le phosphate et d'autres substances chimiques dans la circulation sanguine. Ces problèmes peuvent provoquer divers symptômes, tels que la fatigue due à l'anémie, l'amincissement des os(ostéoporose) ou des fractures dues à un déséquilibre entre le calcium et le phosphate. L'insuffisance rénale terminale (stade 5) est fatale si elle n'est pas traitée.

Quels sont les stades de l'insuffisance rénale chronique ?

La maladie rénale chronique est diagnostiquée par des analyses de sang, notamment un test de DFGe, et se divise en cinq stades :

Remarque: il est normal que le DFGe varie légèrement d'une mesure à l'autre. Dans certains cas, ces variations peuvent être suffisamment importantes pour permettre de passer d'un stade de l'insuffisance rénale chronique à un autre, puis de revenir en arrière. Ces fluctuations normales sont acceptables tant que le DFGe ne s'aggrave pas progressivement.

Que se passe-t-il si je suis atteint d'une maladie rénale chronique de stade 3 ?

Le stade 3 correspond à une insuffisance rénale chronique modérée. Les personnes atteintes d'une IRC de stade 3 n'ont généralement pas besoin de consulter un spécialiste du rein (un néphrologue), mais devront subir des analyses de sang et d'urine annuelles chez leur médecin généraliste.

Un traitement sera souvent conseillé pour réduire le risque d'évolution vers une maladie rénale chronique plus grave. Il s'agit notamment de gérer la tension artérielle de manière agressive afin de la ramener en dessous des niveaux recommandés. Il s'agit également de prendre en charge de manière agressive toute autre pathologie telle que le diabète. D'autres traitements peuvent être suggérés pour réduire le risque d'autres problèmes, en particulier les maladies cardiovasculaires (voir ci-dessous).

Les analyses d'urine permettent de détecter les fuites de protéines au niveau des reins. Les personnes atteintes d'IRC qui ont des fuites de protéines sont plus susceptibles de voir leur état s'aggraver progressivement. En cas de fuite de protéines, des médicaments seront généralement proposés pour réduire cette fuite et ralentir la détérioration de la fonction rénale.

Si des analyses de sang et d'urine régulières montrent que la maladie rénale chronique évolue vers le stade 4, il est souvent nécessaire de consulter un spécialiste des reins.

Comment diagnostiquer une maladie rénale chronique ?

La fonction rénale est évaluée à l'aide d'une combinaison d'examens :

• Un test sanguin appelé débit de filtration glomérulaire estimé (DFGe) ; et

• Mesure de la quantité de protéines dans l'urine (protéinurie).

L'augmentation des protéines dans l'urine et la diminution du DFGe sont toutes deux associées à un risque accru de maladie rénale chronique progressive.

Débit de filtration glomérulaire estimé (DFGe)

Un DFGe normal est égal ou supérieur à 90 ml/minute/1,73 m. Si certains glomérules ne filtrent pas autant que la normale, on dit que le rein a une fonction rénale réduite ou altérée.

Le test du DFGe consiste en une prise de sang qui mesure une substance chimique appelée créatinine. La créatinine est un produit de dégradation du muscle. La créatinine est normalement éliminée du sang par les reins. Si les reins ne fonctionnent pas très bien et que les glomérules ne filtrent pas autant de sang que la normale, le taux de créatinine dans le sang augmente.

Le DFGe est calculé à partir de l'âge, du sexe et du taux de créatinine dans le sang. Voir les brochures intitulées Examen sanguin de routine de la fonction rénale et Débit de filtration glomérulaire estimé (DFGe).

Protéinurie

La protéinurie signifie que l'urine contient une quantité anormale de protéines. La plupart des protéines sont trop grosses pour passer à travers les filtres des reins et se retrouver dans l'urine. Cependant, de minuscules quantités d'une petite protéine appelée albumine passent dans l'urine.

Si un rein est endommagé, des quantités accrues d'albumine et d'autres protéines plus importantes du sang peuvent passer dans l'urine. Cette quantité anormale de protéines dans l'urine est appelée protéinurie. La quantité de protéinurie est un bon indicateur de l'étendue des lésions rénales. La protéinurie est également associée à un risque accru de développement de maladies cardiaques et vasculaires.

L'importance de la protéinurie est mesurée par un échantillon d'urine envoyé au laboratoire pour mesurer le rapport entre le niveau d'albumine ou de protéines totales dans l'urine et la quantité de créatinine dans l'urine.

L'excès de protéines dans l'urine est appelé microalbuminurie.

Quelle est la fréquence de l'insuffisance rénale chronique ?

Environ une personne sur dix souffre d'une maladie rénale chronique à un degré ou à un autre. Cette maladie peut se développer à tout âge et diverses conditions peuvent conduire à l'IRC. Elle est plus fréquente avec l'âge et plus fréquente chez les femmes.

Bien qu'environ la moitié des personnes âgées de 75 ans ou plus présentent un certain degré d'insuffisance rénale chronique, la plupart d'entre elles ne souffrent pas de maladies rénales, mais d'un vieillissement normal de leurs reins.

La plupart des cas d'IRC sont légers ou modérés (stades 1 à 3).

Dois-je subir d'autres examens ?

Comme nous l'avons mentionné, le test du DFGe est effectué pour diagnostiquer et surveiller la progression et la gravité de la maladie rénale chronique. Par exemple, il doit être effectué une fois par an chez les personnes atteintes d'une IRC de stade 1 ou 2, et plus fréquemment chez certaines personnes atteintes d'une IRC de stade 3 et chez toutes les personnes atteintes d'une IRC de stade 4 ou 5.

Des analyses d'urine annuelles sont nécessaires pour vérifier la présence de protéines dans les urines. D'autres analyses de sang peuvent être effectuées de temps à autre pour vérifier le taux sanguin de substances chimiques telles que le sodium, le potassium, le calcium et le phosphate.

La nécessité d'effectuer d'autres tests dépend alors de divers facteurs. Par exemple :

• Une échographie des reins ou une biopsie rénale peut être conseillée en cas de suspicion de certaines affections rénales.

• Dans la plupart des cas, il n'est pas nécessaire de réaliser un scanner ou de prélever un échantillon (biopsie). En effet, la plupart des personnes atteintes d'une maladie rénale chronique ont une cause connue de l'altération de leur fonction rénale, telle qu'une complication du diabète, de l'hypertension artérielle ou du vieillissement.

• Si l'insuffisance rénale chronique évolue vers le stade 3 ou pire, d'autres examens peuvent être effectués. Par exemple, des analyses de sang peuvent être nécessaires pour vérifier la présence d'une anémie et d'une altération du taux d'hormone parathyroïdienne (PTH). La PTH intervient dans le contrôle du taux de calcium et de phosphate dans le sang.

Traitement des maladies rénales chroniques

La prise en charge de la plupart des cas d'insuffisance rénale chronique s'effectue en médecine générale. En effet, la plupart des cas sont légers à modérés (stades 1 à 3) et ne nécessitent pas de traitement plus spécialisé.

La consultation est généralement nécessaire aux stades 4 ou 5 de l'IRC, à des stades plus précoces chez les jeunes adultes ne présentant pas de facteurs de risque évidents ou en présence d'autres symptômes pouvant nécessiter un examen plus approfondi.

Des études ont montré que, chez de nombreuses personnes, un traitement à un stade précoce de l'insuffisance rénale chronique peut prévenir ou ralentir la progression de la maladie.

Les objectifs du traitement sont les suivants

• Si possible, traiter toute affection rénale sous-jacente.

• Prévenir ou ralentir la progression de la maladie rénale chronique et réduire le risque de développer une insuffisance rénale.

• Réduire le risque de développer une maladie cardiovasculaire.

• Soulager les symptômes et les problèmes causés par la maladie rénale chronique.

Traitement d'une affection rénale sous-jacente

Plusieurs maladies peuvent être à l'origine de l'IRC. Pour certaines d'entre elles, il peut exister des traitements spécifiques - par exemple :

• Un bon contrôle de la glycémie (taux de glucose dans le sang) pour les personnes atteintes de diabète.

• Contrôle de la tension artérielle pour les personnes souffrant d'hypertension.

• Antibiotique pour les personnes souffrant d'infections rénales récurrentes.

• Chirurgie pour les personnes souffrant d'un blocage de l'écoulement de l'urine.

Prévenir ou ralentir la progression de la maladie rénale chronique

Il existe des moyens d'empêcher l'aggravation de la maladie rénale chronique ou d'en ralentir la progression.

Il s'agit généralement des éléments suivants

• Contrôle de la tension artérielle. Le traitement le plus important pour prévenir ou retarder la progression de l'insuffisance rénale chronique, quelle qu'en soit la cause sous-jacente, est de maintenir une tension artérielle très bien contrôlée. La plupart des personnes atteintes d'IRC devront prendre des médicaments pour contrôler leur tension artérielle. En fonction de la quantité d'albumine dans les urines, il est conseillé de viser une tension artérielle inférieure à 130/80 mm Hg, voire plus basse. Pour les enfants et les jeunes atteints d'IRC et présentant des taux élevés d'albumine dans les urines, la tension artérielle doit être maintenue à un niveau inférieur à la moyenne pour leur taille.

• Révision des médicaments. Certains médicaments peuvent avoir des effets secondaires sur les reins, ce qui peut aggraver la maladie rénale chronique. Par exemple, les personnes atteintes d'IRC ne doivent pas prendre d'anti-inflammatoires, sauf avis contraire du médecin. La dose de certains médicaments peut également devoir être ajustée si la maladie rénale chronique s'aggrave.

• Régime alimentaire. Les personnes souffrant d'une IRC plus avancée (stade 4 ou 5) peuvent se voir conseiller un régime spécial. Voir le dépliant séparé intitulé Régime alimentaire en cas d'insuffisance rénale chronique.

Médicaments pour protéger les reins

• Inhibiteurs de l'ECA et ARA. Si les niveaux de protéines dans l'urine sont élevés, les médicaments habituellement utilisés pour réduire la tension artérielle seront conseillés, même si les niveaux de tension artérielle sont normaux. Deux types de médicaments apparentés se sont révélés bénéfiques pour de nombreuses personnes atteintes d'IRC. En effet, ils peuvent empêcher une aggravation de la fonction rénale. Ces médicaments sont appelés

  • Inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (ECA) (par exemple, captopril, énalapril, ramipril, lisinopril) ; et

  • Les antagonistes des récepteurs de l'angiotensine (ARA), tels que le losartan, le valsartan, le candésartan, le telmisartan).

• Inhibiteurs du SGLT2. Un groupe de médicaments appelés inhibiteurs du SGLT2 (tels que la canagliflozine, la dapagliflozine, l'empagliflozine et l'ertugliflozine) a été initialement utilisé pour maintenir la glycémie sous contrôle dans le diabète de type 2. Cependant, des études plus récentes montrent que certains d'entre eux peuvent réduire de manière significative le déclin de la fonction rénale. Les lignes directrices suggèrent désormais que la dapagliflozine devrait être envisagée et serait recommandée pour la plupart des personnes souffrant d'une IRC et présentant des niveaux élevés de protéines dans leurs urines. Cependant, la dapagliflozine n'est pas conseillée aux personnes atteintes d'une IRC de stade 5 (et seulement sur l'avis d'un spécialiste pour les personnes atteintes d'une IRC de stade 4).

Traiter l'insuffisance rénale terminale

Seul un petit nombre de personnes atteintes d'une maladie rénale chronique évolue vers une insuffisance rénale terminale (stade 5 de la maladie rénale chronique) qui nécessite une dialyse ou une transplantation rénale. Les personnes atteintes d'une IRC de stade 4 ou 5 sont susceptibles d'être orientées vers un spécialiste du rein (néphrologue) dans un hôpital.

Un suivi régulier sera nécessaire - la fréquence dépendra de la gravité de l'IRC et de la rapidité de son aggravation. Outre la surveillance de la fonction rénale, l'équipe de néphrologie effectuera probablement certaines analyses de sang :

• Numération sanguine complète (pour l'anémie).

• Calcium.

• Phosphate.

• Vitamine D.

• Hormone parathyroïdienne.

Les options de traitement comprennent

• Hémodialyse - le sang est prélevé dans une veine du bras, filtré pour éliminer les déchets et renvoyé par un autre tube.

• Dialyse péritonéale - un tube fin est inséré dans l'abdomen près du nombril. Du liquide est pompé dans la cavité abdominale pour filtrer les déchets, puis drainé dans une poche.

• Une greffe de rein.

L'Institut national pour la santé et l'excellence des soins (NICE) indique que les patients recevant une dialyse doivent avoir le choix de recevoir leur traitement à domicile ou dans un hôpital ou une clinique. Il recommande que les patients, en discussion avec les médecins, puissent décider du type de dialyse qui leur convient et de l'endroit où ils la recevront, en fonction des dispositions locales.

Réduire le risque de développer des maladies cardiovasculaires

Les personnes atteintes d'une maladie rénale chronique ont un risque accru de développer des maladies vasculaires chroniques, telles que les maladies cardiaques, les accidents vasculaires cérébraux et les maladies artérielles périphériques.

Les personnes atteintes d'IRC ont vingt fois plus de risques de mourir de problèmes cardiovasculaires que d'insuffisance rénale. C'est pourquoi il est si important de réduire tous les autres facteurs de risque cardiovasculaire. Voir le dépliant séparé intitulé Maladies cardiovasculaires (athérome).

Il s'agit généralement des éléments suivants

• Excellent contrôle de la tension artérielle.

• Excellent contrôle de la glycémie en cas de diabète.

• Médicaments visant à réduire le taux de cholestérol (appelés statines), souvent administrés aux personnes atteintes de maladie rénale chronique.

• Le cas échéant, s'attaquer aux facteurs de risque liés au mode de vie. Cela signifie
  

  • Arrêtez de fumer si vous fumez et réduisez votre consommation d'alcool si vous buvez beaucoup.

  • Adoptez un régime alimentaire sain comprenant une faible consommation de sel.

  • Contrôlez votre poids et votre tour de taille.

  • Pratiquez une activité physique régulière.

Soulager les symptômes et les problèmes causés par l'insuffisance rénale chronique

Si l'insuffisance rénale chronique s'aggrave, un traitement peut s'avérer nécessaire pour lutter contre les différents problèmes causés par le mauvais fonctionnement des reins. Par exemple :

• Une anémie peut se développer et nécessiter un traitement à base de fer ou d'érythropoïétine - une hormone normalement produite par les reins. Un nouveau médicament appelé roxadustat a également été approuvé par le NICE. Il peut être utilisé pour les personnes atteintes d'une IRC de stade 3 à 5 qui présentent une anémie symptomatique mais qui ne souffrent pas d'une carence en fer et qui ne sont pas sous dialyse.

• Des taux anormaux de calcium ou de phosphate dans le sang peuvent nécessiter un traitement.

• Des conseils peuvent être donnés sur la quantité de liquide à boire ou la quantité de sel à prendre.

• D'autres conseils diététiques peuvent être donnés pour aider à contrôler des facteurs tels que les niveaux de calcium et de potassium dans l'organisme.

En cas d'insuffisance rénale terminale, une dialyse ou une greffe de rein sera probablement nécessaire pour survivre.

Les personnes atteintes d'une IRC de stade 3 ou plus grave doivent être vaccinées chaque année contre la grippe et bénéficier d'une vaccination ponctuelle contre le pneumocoque. Les personnes atteintes d'une IRC de stade 4 doivent également être vaccinées contre l'hépatite B.

Quelles sont les perspectives de l'insuffisance rénale chronique ?

L'insuffisance rénale chronique de stade 1 à 3 (légère à modérée) est fréquente, la plupart des cas se produisant chez les personnes âgées. Elle tend à s'aggraver progressivement au fil des mois ou des années. Toutefois, la vitesse de progression varie d'un cas à l'autre et dépend souvent de la gravité de l'affection sous-jacente.

Pour de nombreuses personnes atteintes d'IRC, le risque de développer une maladie cardiovasculaire grave est beaucoup plus élevé que celui de développer une insuffisance rénale terminale.

Les éléments les plus importants qui peuvent affecter les perspectives (pronostic) sont les suivants :

• Excellent contrôle de la tension artérielle.

• Excellent contrôle du diabète chez les personnes atteintes de diabète

• Examen minutieux des médicaments pour s'assurer que les seuls utilisés sont ceux qui ont le moins d'impact sur les reins.

• Réduire le risque de développer des MCV - par exemple en perdant du poids, en faisant de l'exercice et en réduisant le taux de cholestérol.