Anesthésiques locaux oculaires

Qu'est-ce qu'un anesthésique local ?

Les anesthésiques locaux (AL) engourdissent la sensation (ou la douleur) et, lorsqu'ils sont utilisés sur l'œil, ils ont plusieurs fonctions. Ils sont utilisés :

• Dans l'évaluation initiale des traumatismes oculaires mineurs.

• Pour le retrait de corps étrangers superficiels.

• Pour la mesure de la pression intraoculaire par tonométrie d'applanation.

• Pour la chirurgie oculaire.

• Pour la correction du strabisme à petit angle.¹

Ces agents ne doivent pas être utilisés pour le traitement à long terme de la douleur oculaire : ils sont toxiques pour l'épithélium cornéen. Ils abolissent également le réflexe cornéen, augmentant ainsi le risque de lésions cornéennes. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) topiques, tels que le diclofénac en collyre, peuvent jouer un rôle dans le traitement de la douleur, mais leur efficacité est incertaine et ils ne doivent pas se substituer à l'analgésie orale (paracétamol, AINS oraux).²

Les AL agissent en bloquant l'initiation et la propagation des potentiels d'action neuronaux. Les nerfs myélinisés de petit diamètre sont les plus sensibles à l'action des AL - mais pas exclusivement - et c'est pourquoi les patients signalent souvent une préservation des modalités sensorielles autres que la douleur.

Voir également les articles séparés Blessures oculaires, Corps étrangers cornéens, Blessures et abrasions et Diagnostiquer les problèmes conjonctivaux.

Gouttes anesthésiques

Il existe un certain nombre de gouttes anesthésiantes. Des différences subtiles entre elles les rendent plus ou moins appropriées selon les individus. De nouvelles gouttes apparaissent régulièrement dans la littérature.

• Exemples: chlorhydrate de lidocaïne, chlorhydrate d'oxybuprocaïne, chlorhydrate de proxymétacaïne, chlorhydrate de tétracaïne (chlorhydrate d'améthocaïne).²

• Utilisation - principalement pour l'évaluation initiale des traumatismes mineurs et pour l'élimination des corps étrangers conjonctivaux et cornéens. Leur utilisation en chirurgie, notamment en chirurgie de la cataracte, devient la norme, les chirurgiens invoquant le confort du patient et la facilité de la technique.³ .

• Contre-indications - réaction d'hypersensibilité connue, nouveau-nés.

• Attention - patients hypertendus.⁴

• Administration - il s'agit de préparations à dose unique. Prévenir le patient d'un bref picotement lors de l'application : la proxymétacaïne pique un peu moins (utile pour les patients très anxieux et les enfants). La tétracaïne produit une anesthésie plus profonde. Une douleur qui n'est pas soulagée par un LA topique suggère un problème plus grave qu'une lésion superficielle de la cornée ou de la conjonctive.²

• Effets secondaires oculaires - picotements passagers ; kératite épithéliale et stromale en cas d'utilisation excessive. ⁴ Ils sont cependant connus pour inhiber la cicatrisation des cellules épithéliales de la cornée et donc pour interférer avec la réparation des plaies épithéliales de la cornée. La tétracaïne pose un problème particulier à cet égard. Pour ces raisons, l'administration répétée de gouttes LA doit être évitée et elles ne doivent pas être données aux patients pour qu'ils les emportent chez eux afin de soulager la douleur.

• Effets secondaires systémiques - aucun n'a été observé avec ces gouttes topiques.

Anesthésiques injectés

• Exemples - le chlorhydrate de lidocaïne est l'agent le plus couramment utilisé, mais certains chirurgiens peuvent utiliser d'autres agents tels que la bupivacaïne et la cocaïne.

• Utilisation - opérations mineures, chirurgie oculoplastique, chirurgie du segment antérieur et de la cataracte.

• Contre-indications et mises en garde - voir les monographies individuelles des médicaments.⁴ D'autres contre-indications à l'utilisation des AL en chirurgie intraoculaire comprennent le refus du patient et des conditions médicales concomitantes empêchant le positionnement correct du patient. Ces patients nécessitent une anesthésie générale.

• Administration - injection locale sous-cutanée, injection sous-conjonctivale, injection sous-ténon (voir ci-dessous), injections péribulbaires et rétrobulbaires. Les deux dernières présentent un risque plus élevé d'effets indésirables et ne sont pas couramment utilisées. Les concentrations plasmatiques artérielles maximales varient selon les médicaments : il est préférable d'utiliser des médicaments à action prolongée plutôt que des injections répétées. Les médicaments ne doivent pas être injectés dans des tissus traumatisés ou enflammés, car cela augmente la probabilité d'absorption systémique et d'effets indésirables.

• Effets secondaires oculaires - aucun si le médicament est correctement administré. Les injections péribulbaires et rétrobulbaires sont plus délicates et peuvent entraîner une hémorragie rétrobulbaire, une perforation du globe, des lésions du nerf optique, une paralysie musculaire et des complications au niveau du septième nerf crânien.⁵

• Effets secondaires systémiques - rares mais pouvant survenir en cas d'injection d'une très forte dose ou d'injection intraveineuse par inadvertance d'une dose normale. Il s'agit notamment de réactions vaso-vagales, de confusion, de dépression respiratoire, de convulsions, d'hypotension et de bradycardie.

Choix de l'anesthésie en chirurgie oculaire

Le choix de l'anesthésie en chirurgie oculaire dépend de l'intervention, du patient et, dans une moindre mesure, des préférences du chirurgien. Il existe de grandes variations dans la pratique, tant au Royaume-Uni que dans le reste du monde.

Pour toute opération, le choix initial se porte sur l'anesthésie générale (AG) ou l'AL. L'AL est utilisée dans 95 % des opérations de la cataracte au Royaume-Uni. Lorsque la décision est prise d'utiliser un AL, le choix se porte sur une anesthésie injectée ou des gouttes.

L'AG est généralement considérée comme la plus appropriée pour les enfants et les jeunes patients atteints de cataracte. L'AG est aussi normalement proposée dans les cas de traumatismes et aux patients qui auront du mal à rester immobiles en raison, par exemple, de tremblements importants, de confusion ou de détresse.

Gouttes d'anesthésique local

Les gouttes anesthésiques à application locale sont désormais généralement utilisées dans les opérations de la cataracte. Elles sont faciles à appliquer et n'entraînent qu'une gêne et des effets secondaires minimes. Leur principal problème réside dans le fait qu'elles ne bloquent pas l'action musculaire. Cela peut être un problème dans les procédures où des mouvements d'un millimètre ou moins peuvent avoir des conséquences graves. Des combinaisons de LA topiques et injectés sont également utilisées dans la chirurgie de la cataracte.

Anesthésique local injecté⁶

Les anesthésiques injectés sont couramment utilisés pour les procédures oculoplastiques.

En général, l'AL est infiltrée directement dans la peau autour du site de l'opération. Pour la chirurgie du globe (par exemple, opération de la cataracte), l'AL peut être administré à travers la paupière inférieure et sous le globe (anesthésie péribulbaire/rétrobulbaire). Il est possible d'obtenir une anesthésie très efficace et un blocage des muscles extraoculaires, mais cette méthode peut être associée à de graves complications.

Par ailleurs, dans la chirurgie du globe, la technique sous-Ténon implique une très petite incision dans la conjonctive anesthésiée, le passage d'une aiguille émoussée pré-courbée dans l'espace situé entre celle-ci et le globe (l'espace sous-Ténon) et l'infiltration de l'anesthésique.⁷ Une bonne anesthésie est obtenue avec généralement un bon bloc musculaire. La technique de l'espace sous-Ténon n'est généralement pas utilisée aux États-Unis.

La technique du sous-Ténon : à quoi s'attendre ?

Si l'on annonce à un patient qu'il va recevoir une "injection dans l'œil" (comme l'anesthésie locale avant une opération de la cataracte ou un traitement aux stéroïdes en cas d'uvéite sévère), il ressentira ce qui suit :

• Une goutte d'anesthésique sera administrée.

• Un petit ressort sera appliqué pour maintenir les paupières ouvertes (sans douleur).

• Une petite incision sera pratiquée dans la conjonctive : ils ne doivent pas la sentir.

• Ils sentiront probablement l'agent infiltré : il peut y avoir une sensation de brûlure ou de piqûre. Certains patients ne ressentent rien.

• Le ressort est retiré et un coussinet est placé sur l'œil.

• L'inconfort et la douleur varient d'un individu à l'autre et dépendent de ce qui est injecté.

• Les patients ont souvent un œil rouge ou une petite hémorragie sous-conjonctivale, qui disparaît en 24 à 48 heures.

Dans ces deux techniques LA, la douleur et la fonction musculaire sont affectées, mais la vue est préservée ; le degré varie d'un patient à l'autre, tout comme l'expérience. Beaucoup décrivent la vision de couleurs, d'ondes et d'images semblables à celles d'un arc-en-ciel.

Un nombre important de patients craignent les expériences visuelles peropératoires. Rétrospectivement, environ 20 % des personnes décrivent leur expérience comme effrayante (ce qui est étroitement lié à l'anxiété préopératoire).

Risques liés à l'injection d'un anesthésique local⁶
Ces risques doivent être expliqués au patient lors de la phase de consentement de la procédure. En général, ces techniques sont très sûres. Les hémorragies localisées autolimitées sont relativement fréquentes mais graves.

Les complications limitant la vue sont très rares, se produisant dans environ 0,06 % des AL injectées (en fonction de l'opérateur). Elles sont 2,5 fois plus fréquentes dans le cas d'un bloc péribulbaire/rétrobulbaire que dans le cas de la technique sous-Ténon et comprennent l'hémorragie rétrobulbaire, l'injection intraveineuse et la perforation du globe. Bien qu'il n'existe pas de techniques absolument sûres, le bloc sous-Ténon semble être l'option la plus sûre à ce jour.

Agents ajoutés aux anesthésiques locaux oculaires

• Fluorescéine - le colorant est associé à la lidocaïne ou à la proxymétacaïne en gouttes oculaires, pour permettre la visualisation des défauts de l'épithélium cornéen, et utilisé pour la tonométrie.

• Adrénaline (épinéphrine) - diminue efficacement le flux sanguin local, réduisant ainsi l'absorption systémique et prolongeant l'effet local. De très faibles concentrations sont utilisées (de l'ordre de 1:80 000 à 1:200 000). Elle est réservée aux AL injectables et n'est pas ajoutée aux collyres.

• Hyaluronidase - cette enzyme est ajoutée pour augmenter la perméabilité des tissus au liquide injecté, généralement à une concentration de 15 unités/mL.

Le Dr Mary Lowth est l'auteur ou l'auteur original de cette brochure.