Blessures oculaires (évaluation, traitement et prise en charge)

Les lésions oculaires sont une cause fréquente de consultation aux urgences. Les traumatismes oculaires doivent toujours faire l'objet d'une évaluation complète, car les lésions oculaires pénétrantes passent facilement inaperçues, mais peuvent rapidement entraîner des infections qui menacent la vue.

Cet article traite de l'évaluation des lésions oculaires, y compris les traumatismes contondants, les fractures de l'orbite, les lacérations de la paupière, la présence de colle dans l'œil, les lésions dues aux produits chimiques et aux sprays dissuasifs, ainsi que les signes suggérant des lésions non accidentelles (LNA). Des techniques pratiques spécifiques sont expliquées dans la dernière section. Voir également les articles connexes Examen de l'œil, Corps étrangers dans la cornée, Blessures et abrasions, Problèmes de cornée - aigus et non aigus, Diagnostic des problèmes conjonctivaux, Problèmes de lentilles de contact et Œil rouge.

N'oubliez pas que les patients traumatisés dont les blessures incluent de nouveaux problèmes de vision peuvent être limités dans leur capacité à coopérer à la thérapie de rééducation. Il convient d'envisager d'adresser ces patients à un ophtalmologiste.¹ .

Définitions des termes

Le système de terminologie des traumatismes oculaires de Birmingham (BETTS) a été conçu pour normaliser la terminologie des traumatismes oculaires afin de faciliter l'échange d'informations et les progrès en matière de traitement à l'échelle mondiale. Il définit les termes comme suit^{2 3} :

• Lésion de la paroi oculaire: lésion limitée à la sclérotique et à la cornée :

  • Lésion du globe fermé: la plaie de la paroi de l'œil n'est pas de pleine épaisseur.

  • Lésion du globe ouvert: plaie de pleine épaisseur du globe oculaire (la plaie se produit au point d'impact par un mécanisme extérieur-intérieur).

• Contusion: pas de plaie de pleine épaisseur ; la lésion est due à l'apport direct d'énergie par l'objet (par exemple, rupture choroïdienne) ou à des modifications de la forme du globe.

• Lacération lamellaire: plaie d'épaisseur partielle de la paroi de l'œil causée par un objet pointu.

• Rupture: plaie de pleine épaisseur de la paroi de l'œil causée par un objet contondant : l'œil étant rempli d'un liquide incompressible, l'impact provoque une augmentation momentanée de la pression intraoculaire (PIO) et la paroi de l'œil cède au point le plus faible, qui peut être le lieu de l'impact ou un autre endroit.

• Blessure pénétrante: lacération unique du globe oculaire, généralement causée par un objet pointu.

• Blessure par corps étranger intraoculaire: corps étranger retenu qui a causé une lacération à l'entrée. Il s'agit techniquement d'une lésion pénétrante, mais l'implication clinique est différente, c'est pourquoi elle est regroupée séparément.

• Blessure perforante: deux lacérations de pleine épaisseur (entrée et sortie) de la paroi de l'œil, dues à un objet pointu ou à un missile - les deux blessures étant causées par le même agent.

Évaluation des lésions oculaires^{4 5}

L'objectif de l'évaluation est de

• Comprendre le mécanisme et la nature de la blessure.

• Identifier les blessures associées.

• Identifier les facteurs susceptibles d'aggraver les résultats.

• Décider si une orientation est nécessaire et, dans l'affirmative, immédiatement ou plus tard.

Histoire⁴

Une anamnèse détaillée et précise est importante : la manière dont la blessure a été subie est cruciale, car tout antécédent de blessure à grande vitesse augmente la possibilité d'une blessure pénétrante. Les blessures contondantes telles qu'un coup de poing augmentent la possibilité d'une blessure par éclatement. Les circonstances de la blessure doivent être consignées.

En l'absence d'antécédents précis du patient, il est essentiel de procéder à un examen complet afin d'exclure les urgences oculaires.

Les antécédents doivent comprendre

• Temps écoulé depuis la blessure.

• Circonstances de la blessure :

  • Déterminer ce que faisait le patient à ce moment-là.

  • Examinez s'il peut s'agir d'une blessure à haute vélocité avec risque de lésion du globe ouvert ou d'IOFB (par exemple, outils électriques, travail du métal sur le métal, marteau et ciseau, meulage, tonte de pelouse, lésions du verre, explosion).

  • Pour les jeunes enfants ou les patients inconscients, recueillir les antécédents auprès d'un témoin.

  • Notez si des lunettes ont été portées et quel était leur type (par exemple, elles épousaient la forme de l'œil ou comportaient un espace où un objet aurait pu pénétrer).

• Mode de blessure :
  

  • Physique, chimique, thermique.

  • Nature et taille de l'objet : tranchant ou contondant.

  • Vitesse d'impact.

  • FB possible (en surface ou pénétrant).

• Autres blessures subies.

• Traitement reçu jusqu'à présent.

• Acuité antérieure (même s'il s'agit d'une estimation approximative) et tout problème oculaire existant.

• Symptômes actuels - douleur, vision réduite, diplopie, flashs/floaters, sensation FB.

• En cas de douleur oculaire intense accompagnée d'une perte de vision progressive ± proptose, il faut envisager une hémorragie rétrobulbaire - une urgence (voir "Constatations inquiétantes et raisons de consulter", ci-dessous).

• Antécédents médicaux, vaccination contre le tétanos, médicaments et allergies.

Examen

L'examen sera dicté par la capacité du patient à coopérer (état de conscience, douleur, intoxication, âge) et, dans une certaine mesure, par votre confiance. Votre examen doit être complet - supposez le pire jusqu'à ce que vous l'ayez exclu. Notez que l'intensité de la douleur ou de la déficience visuelle dans le cas de lésions oculaires n'est pas nécessairement en corrélation avec la gravité de la lésion.

NB: si vous suspectez ou trouvez des signes d'une blessure au globe ouvert (pénétrante), arrêtez l'examen et suivez la procédure décrite dans la section "Blessures oculaires au globe ouvert (pénétrantes)", ci-dessous.NE manipulezPAS l'œil, n'appliquezaucune pression sur le globe et ne posezpas de pansement sur l'œil.

• Commencez par l'acuité visuelle des deux yeux :
  

  • Utilisez de préférence un diagramme de Snellen ; si ce n'est pas possible, documentez ce que le patient peut voir - par exemple, les panneaux dans la salle d'attente, le comptage des doigts et la perception de la lumière (si l'œil ne peut pas être ouvert, vérifiez la perception de la lumière à travers les paupières fermées). Consignez ce que vous constatez : c'est une aide précieuse pour évaluer l'évolution de la situation.

  • Une acuité de 6/6 n'exclut pas nécessairement des problèmes graves, y compris des lésions pénétrantes.

• Examinez l'œil d'avant en arrière, autant que votre équipement le permet.

• Vous pouvez avoir besoin d'une anesthésie locale si le patient ne peut pas ouvrir les yeux à cause de la douleur :
  

  • Orbites et paupières: lacérations, emphysème sous-cutané, ecchymoses, déformation du rebord orbital, œdème. Paupières éversées :

    • Si vous pensez qu'il y a une fracture, mesurez la distance intercanthale médiane (35-40 mm chez l'adulte).

    • Examinez si les ecchymoses bilatérales peuvent être dues à une fracture de la base du crâne plutôt qu'à une lésion oculaire. (Inversement, exclure une lésion oculaire chez le patient présentant des "yeux de panda" dus à une fracture de la base du crâne).

  • Conjonctivite: rechercher des hémorragies et des lacérations (les petites lacérations peuvent être subtiles - elles peuvent apparaître lors de la coloration à la fluorescéine) - elles peuvent indiquer une lésion du globe ouvert.

  • Cornée: les lacérations peuvent être petites et manquées :

    • Effectuez d'abord un test de Seidel (pour vérifier l'absence de fuite de la cornée - voir "Techniques" ci-dessous), puis vérifiez l'abrasion de la cornée avec de la fluorescéine diluée.

  • Chambre antérieure: rechercher un hyphéma (le patient doit être en position verticale pour voir le niveau).

  • Iris et pupilles: vérifier la forme, la taille, la réactivité et l'égalité. Une atteinte des pupilles ou de l'iris est un signe grave.

  • Fond d'œil: la perte du réflexe rouge peut être due à une opacification due à la présence de sang dans le vitré ou à un décollement important de la rétine.

  • PIO: doit également être évaluée - si possible - à moins que vous ne soupçonniez une lésion du globe ouvert.

• Effectuer un examen fonctionnel :

  • Mouvement des yeux (poser la question de la diplopie avant et pendant l'examen).

  • Les réactions de la pupille permettent de tester les champs visuels.

  • Vérifier si possible la présence d'une anomalie pupillaire afférente.

Le temps peut être un facteur essentiel en cas d'hématome péri-oculaire : s'il est grave, la fenêtre d'opportunité pour examiner l'œil peut se refermer rapidement et ne pas se rouvrir avant plusieurs jours. S'il est impossible d'effectuer un examen complet, il convient de consulter un médecin.

L'article séparé sur l 'examen de l'œil peut être utile. Les techniques sont décrites à la fin de cet article.

Des résultats inquiétants et des raisons de consulter⁶

Blessures oculaires les plus urgentes (qui peuvent rapidement entraîner une perte permanente de la vue)

• Brûlures chimiques.

• Hémorragie rétrobulbaire.

• Lésions du globe ouvert, y compris les IOFB.

Symptômes graves/symptômes de type "drapeau rouge

• Diminution de l'acuité visuelle, en particulier si elle est progressive.

• Douleur non soulagée par les gouttes d'anesthésique local.

• Diplopie.

• Eclairs et (nouveaux) flotteurs qui peuvent indiquer une lésion rétinienne.

Signes de sérieux/drapeaux rouges

• Lacération profonde de la paupière : il peut y avoir des lésions en dessous.

• Hémorragie sous-conjonctivale/lacération conjonctivale : dans le cadre d'un traumatisme oculaire, elle peut indiquer une lésion du globe ouvert, en particulier en cas d'hémorragie grave ou diffuse. Si elle se déplace vers l'arrière, elle peut indiquer une fracture.⁷ .

• Anomalies de la pupille, de l'iris ou du fond d'œil :
  

  • Un hyphéma, une pupille irrégulière ou une diminution de la PIO suggèrent qu'un objet a pénétré au moins dans la chambre antérieure.

  • L'hyphéma indique une lésion oculaire importante.

  • Une pupille en forme de goutte d'eau indique une lésion du globe ouvert.

  • L'hémorragie vitréenne suggère une lésion du segment postérieur de l'œil.

• Test de Seidel positif (voir ci-dessous) - indique une lésion du globe ouvert.

• Les anomalies des mouvements oculaires, le proptosis ou l'énophtalmie indiquent des lésions dans la région orbitaire ou dans les muscles extra-oculaires.

Blessures oculaires nécessitant une consultation urgente chez un ophtalmologiste

• Brûlure chimique, lésion du globe ouvert ou hémorragie rétrobulbaire.

• Difficulté à procéder à une évaluation complète - par exemple, antécédents peu clairs, gonflement de la paupière, jeune enfant ou niveau de conscience réduit.

• L'un des "symptômes et signes graves" ci-dessus.

• IOFB - connu ou suspecté

• FB cornéen qui ne peut être enlevé.

• Opacités cornéennes, anneaux de rouille ou abrasions cornéennes importantes.

Enquêtes⁸

• La tomodensitométrie est généralement le premier choix pour évaluer les traumatismes et les fractures de l'orbite et pour détecter les OIFB.

• Radiographies simples :
  

  • Rarement utilisé aujourd'hui pour les lésions orbitaires, le scanner étant plus précis.

  • Des radiographies simples de l'orbite/du visage peuvent être utilisées pour exclure des BF radio-opaques connus - par exemple, en cas d'antécédents clairs de martelage de métal et de plaie apparemment superficielle de la région périorbitaire.⁹ .

• L'échographie est utile pour évaluer le globe et son contenu, mais elle est contre-indiquée en cas de suspicion de lésion ouverte du globe.

• L'IRM est moins utilisée et est contre-indiquée si l'on soupçonne la présence d'un BF métallique.

Lésions oculaires dues aux produits chimiques^{6 10}

Il s'agit d'urgences oculaires. Elles peuvent être si graves qu'elles endommagent les cellules souches pluripotentes du limbe, entraînant une opacification et une néo-vascularisation de la cornée, ainsi que des cicatrices étendues.

Brûlures acides

Les acides précipitent les protéines des tissus, créant ainsi une barrière à la pénétration oculaire, de sorte qu'ils ont tendance à être moins graves que les lésions alcalines. L'acide fluorhydrique (utilisé pour le polissage du verre) constitue une exception : il traverse rapidement les membranes cellulaires et pénètre dans la chambre antérieure de l'œil, où il réagit avec le collagène et provoque une augmentation rapide de la pression intraoculaire.

• Les causes courantes de blessures par acide sont : l'acide sulfurique (batteries de voiture), l'acide sulfureux (eau de Javel), l'acide acétique (vinaigre), l'acide chlorhydrique (piscines) et l'acide fluorhydrique (polissage du verre).

Brûlures par alcali

Les brûlures alcalines sont généralement plus graves et provoquent des lésions oculaires pénétrantes. Elles provoquent des lésions de la cornée par modification du pH, des ulcérations, une protéolyse et des défauts de synthèse du collagène. Les alcalins sont lipophiles et pénètrent dans l'œil beaucoup plus rapidement que les acides. Ils peuvent rapidement se déposer dans les tissus de la surface oculaire, entraînant une saponification. La réaction inflammatoire du tissu endommagé entraîne d'autres lésions. Les alcalins peuvent pénétrer dans la chambre antérieure, provoquant la formation de cataractes et des lésions du corps ciliaire et du réseau trabéculaire.

• Les causes courantes de lésions causées par les alcalins sont : l'ammoniac (engrais, réfrigérants), l'hydroxyde de potassium (potasse), l'hydroxyde de sodium (nettoyeurs de canalisations, airbags de voiture), l'hydroxyde de magnésium (étincelles, fusées éclairantes) et la soude (plâtre, mortier, ciment, lait de chaux). L'aérosol alcalin contenu dans les airbags de voiture peut être libéré même si le sac ne se rompt pas.

Symptômes

• Douleur, flou, photophobie, sensation FB.

• Blépharospasme, œil rouge, cornée trouble. NB: l'œil peut ne pas être rouge si une brûlure grave provoque une ischémie des vaisseaux conjonctivaux.

Traitement et gestion¹¹

Une brûlure chimique nécessite une irrigation urgente avant de s'attarder sur les antécédents ou l'examen. Gérer immédiatement, en utilisant les trois "I" : IRRIGER, IRRIGER et IRRIGER. C'est peut-être le facteur le plus important pour déterminer le résultat visuel.

• Il est essentiel de procéder à une irrigation abondante à l'aide d'une solution saline isotonique ou d'une solution de Ringer lactate (si vous n'avez ni l'une ni l'autre, utilisez de l'eau).

• Des gouttes d'anesthésie locale peuvent être nécessaires pour permettre l'ouverture de l'œil pour l'irrigation.

• 20 L ou plus peuvent être nécessaires pour ramener le pH à des niveaux physiologiques.

• Un test de pH doit être effectué - le pH normal de l'œil est de 7,4. Une fois le pH neutralisé, l'œil peut être examiné et le patient transféré vers des soins spécialisés.

• Si le produit chimique contient des particules, les couvercles doivent être écartés, l'irrigation doit être poursuivie et un coton-tige doit être utilisé pour retirer les particules.

• Si vous avez besoin d'un anesthésique topique pour garder l'œil ouvert, ajoutez une goutte toutes les cinq minutes (car elle sera également éliminée par lavage).

• Si l'eau non stérile est le seul liquide disponible, elle doit être utilisée.

• Adresser le patient en urgence tout en poursuivant l'irrigation.

• Lors de l'irrigation, recueillir les antécédents, y compris le produit chimique utilisé et toute blessure thermique ou par explosion (qui peut causer des BF pénétrants ainsi que des brûlures). Des informations spécifiques sur les poisons sont disponibles auprès du National Poisons Information Service.

Comment irriguer après une lésion oculaire due à un produit chimique¹²

• Un certain nombre de poches de sérum physiologique, un set de distribution et des serviettes sont nécessaires.

• Asseyez le patient près d'un lavabo. Instillez des gouttes anesthésiques et inclinez doucement la tête du patient vers l'arrière pour qu'il la tienne au-dessus du bord du lavabo, en lui expliquant ce que vous allez faire (il est facile d'oublier cela dans la précipitation - l'irrigation peut être désagréable dans les premiers instants, jusqu'à ce qu'un flux régulier soit obtenu).

• Retirer les lentilles de contact si elles sont présentes.

• Utilisez une poche de 500 ml de sérum physiologique et videz-la dans le sac conjonctival, à l'aide d'un irrigateur spécial si vous en avez un - ou à l'aide d'un set de distribution standard (coupez l'extrémité de la tubulure si nécessaire afin d'administrer le liquide plus rapidement).

• Veillez à ce que les fornices supérieurs et inférieurs soient irrigués. À titre indicatif, vérifiez le pH entre les changements de sacs.

• Vous aurez besoin de plusieurs sacs ; le volume nécessaire pour atteindre un pH neutre varie, mais peut atteindre 20 litres dans les cas graves, en particulier en présence d'alcalis.

• Continuer pendant 15 à 30 minutes au moins, en vérifiant le pH toutes les cinq minutes environ.

• Après l'irrigation, l'acuité doit être enregistrée et la surface de l'œil doit être colorée pour rechercher des défauts épithéliaux.

• Il convient de noter que les blessures causées par le gaz CS sont traitées différemment des autres blessures oculaires causées par des produits chimiques, en soufflant de l'air frais sur les yeux (voir la section "Blessures causées par des aérosols dissuasifs", ci-dessous).

Gestion ultérieure

• Le traitement de la phase aiguë comprend un antibiotique topique à large spectre et un traitement cycloplégique et antiglaucomateux. Diverses thérapies visant à promouvoir la réépithélialisation, à favoriser la réparation et à contrôler l'inflammation sont utilisées, notamment des substituts de larmes, de l'acide ascorbique ou citrique, de l'acétylcystéine et des lentilles de contact souples. Les stéroïdes sont utilisés avec prudence.

• Après une lésion chimique, l'objectif est de rétablir une surface oculaire normale et la clarté. En cas de cicatrice cornéenne étendue, le débridement chirurgical, la greffe de cellules souches limbiques, la transplantation de membrane amniotique et la kératoprothèse peuvent contribuer à restaurer la vision.

Spray dissuasif contre les lésions oculaires

Blessures causées par le gaz CS (gaz lacrymogène ou "mace")

• Le gaz CS provoque une irritation oculaire qui ne dure généralement que 15 minutes, mais qui peut être prolongée (jusqu'à trois jours).

• Les blessures peuvent également résulter de la force mécanique ou de la poudre impliquée lorsque le spray est utilisé à courte distance. Cela peut entraîner une infiltration de poudre dans la conjonctive, la cornée et la sclérotique, ainsi qu'une déchirure ou un œdème de la cornée.

• Les sprays illégaux tels que le "mace" peuvent contenir d'autres produits chimiques, comme le chloroacétophénone (qui est l'ingrédient actif du spray au mace).

• Des blessures mécaniques peuvent également être causées par des fragments de poudre ou par la cartouche de l'aérosol.

Traitement et gestion¹³

• La prise en charge des expositions oculaires implique une irrigation abondante comme décrit ci-dessus. iEn cas d'exposition au CS, on peut ajouter du savon ou du shampoing car le CS est peu soluble dans l'eau.

• Le liquide d'irrigation amphotère chélateur s'est également révélé efficace pour l'irrigation oculaire et peut prévenir d'autres lésions chimiques de l'œil.

• Chez les patients souffrant de lésions chimiques graves, les corticostéroïdes systémiques peuvent réduire l'inflammation.

• Les patients présentant des lésions importantes de la cornée doivent être adressés d'urgence à un ophtalmologiste.

Exposition au spray au poivre¹⁴

Un spray au poivre contenant de l'oléorésine capsicum est parfois utilisé comme moyen de dissuasion. Il peut provoquer des abrasions de la cornée. Évaluer la présence de particules retenues et irriguer si nécessaire. Sinon, traiter comme pour une abrasion cornéenne.

Le spray au poivre peut provoquer des lésions graves et permanentes du tissu cornéo-conjonctival. Il n'est pas clair si les dommages résultent des propriétés irritantes et lipophiles du mélange d'alcool benzylique ou des additifs pyrotechniques que sont la nitrocellulose et le sinoxyde.

Exposition au gaz moutarde^{15 16}

Le gaz moutarde provoque des lésions destructrices chroniques et différées de la surface oculaire et de la cornée, entraînant une détérioration visuelle progressive et une irritation oculaire. La guérison des lésions est habituelle avec le temps, bien qu'une perte permanente de la vision puisse en résulter.

Après l'exposition, tous les vêtements contaminés doivent être enlevés et détruits. Le personnel de secours risque de subir des effets néfastes en cas de contact direct. Les personnes touchées doivent se laver le corps dès que possible, mais les yeux doivent être irrigués le plus possible avec de l'eau fraîche et propre, du sérum physiologique, une solution de bicarbonate de sodium à 1,5 % ou d'autres agents qui peuvent être fournis sur le terrain. Les gouttes anesthésiques topiques doivent être évitées, de même que les stéroïdes locaux, sauf en cas d'œdème important. Les tampons et les bandages ne doivent pas être utilisés, car ils risquent d'augmenter la température de l'œil, ce qui exacerberait l'effet du gaz résiduel.

Dans les cas d'exposition militaire survenus dans le passé, les personnes concernées ont utilisé l'eau souterraine sans se rendre compte qu'elle avait également été contaminée.

Exposition au chlore^{17 18}

Le chlore gazeux a été utilisé pour la première fois comme arme pendant la Première Guerre mondiale ; toutefois, bien que son utilisation soit interdite par la Convention de Genève, il a été de nouveau utilisé récemment comme arme de guerre. Les lésions dues au chlore peuvent également résulter d'accidents industriels et de déversements de citernes.

Le chlore est un gaz irritant jaune-vert, plus dense que l'air, qui a tendance à se déposer sur le sol et à dériver dans les sous-sols où les gens s'abritent des bombardements. Il est très soluble dans l'eau et interagit donc avec les muqueuses buccales, nasales et oculaires pour produire de l'acide chlorhydrique, provoquant rapidement douleur et gêne. Il est reconnaissable à son odeur d'eau de Javel.

Le traitement de l'exposition aiguë au chlore gazeux comprend

• S'éloigner du gaz.

• Enlever et éliminer les vêtements contaminés (ne pas enlever ce qui se trouve au-dessus de la tête).

• Lavage du corps.

• Irriguer les yeux à l'eau claire pendant 10 à 15 minutes. Les lentilles de contact doivent être retirées et jetées définitivement. Les nappes phréatiques situées dans la zone de l'attaque au gaz peuvent être contaminées par le chlore, qui est très soluble.

• Le traitement ultérieur est le même que pour les brûlures chimiques acides des yeux. En cas d'exposition importante au chlore, les symptômes pulmonaires aigus sont susceptibles de dominer le tableau et peuvent être rapidement mortels.

Exposition à la Super Glue¹⁹

La colle cyanoacrylate n'adhère qu'aux surfaces sèches et a donc tendance à coller les cils ou à s'accumuler dans le fornix conjonctival inférieur. Les lésions habituelles qu'elle provoque sont des paupières ou des cils collés, une conjonctivite ou une abrasion de la cornée.

Si l'œil peut être ouvert

• Irriguer l'œil en cas de gêne ou d'injection conjonctivale.

• Examinez la surface de l'œil (y compris sous les paupières) pour voir s'il y a de la colle, en utilisant des gouttes d'anesthésie locale si nécessaire. Enlevez la colle à l'aide d'un coton-tige - la fluorescéine permet de faire apparaître la colle. Il peut être nécessaire d'enlever les morceaux restants à l'aide d'une lampe à fente et d'une pince fine - consulter si nécessaire.

• Utiliser la fluorescéine pour vérifier l'abrasion de la cornée.

Si l'œil est collé

• Humidifiez la colle avec de l'eau tiède et enlevez-en autant que possible sans endommager les tissus sous-jacents. Essayer de séparer les paupières (il peut être nécessaire de couper les cils).

• Demandez s'il y a une gêne - si c'est le cas, il peut y avoir de la colle sur l'œil externe et il faudra l'examiner, donc le référer.

• Les jeunes enfants peuvent également avoir besoin d'être orientés vers un spécialiste pour permettre un examen adéquat.

• Les paupières se séparent généralement spontanément au bout d'une semaine.

• Si un enfant de moins de 7 ans a l'œil fermé depuis plusieurs jours, il faut consulter un optométriste pour vérifier s'il n'y a pas d'amblyopie.

Hémorragie rétrobulbaire^{20 21}

L'hémorragie rétrobulbaire est une urgence oculaire qui peut survenir à la suite d'un traumatisme (ou d'une intervention chirurgicale) dans la région orbitaire. Le saignement dans la cavité orbitaire comprime les structures orbitaires, provoquant une ischémie de l'œil et du nerf optique. Elle nécessite un traitement immédiat (chirurgie) pour éviter une perte totale de la vision.

Les principaux symptômes/signes sont les suivants

• Douleur oculaire sévère.

• Perte visuelle progressive.

• Ophtalmoplégie progressive.

• Proptose.

D'autres signes possibles sont des ecchymoses au niveau des paupières, une réduction de la réponse pupillaire, un globe oculaire tendu et une pâleur ou une dilatation veineuse de la papille optique.

Traitement et prise en charge

• Référer immédiatement pour une intervention chirurgicale (nécessite une incision relaxante au niveau du canthus latéral pour soulager la PIO élevée).

• La prise en charge médicale peut permettre de gagner du temps, en utilisant du mannitol intraveineux (IV), de l'acétazolamide IV et de la dexaméthasone IV.

Lésions oculaires à globe ouvert (pénétrantes)^{4 6}

Il s'agit d'une blessure qui pénètre la cornée ou la sclérotique. Une anamnèse précise est importante ; le mécanisme de la blessure et la composition de l'objet détermineront le degré de dommage. Une blessure pénétrante peut ne pas être visible et est parfois suspectée sur la seule base des antécédents.

Les lésions pénétrantes peuvent se refermer d'elles-mêmes et les signes peuvent être subtils. L'anamnèse peut être la seule source de suspicion. Chez les enfants, elles peuvent être particulièrement difficiles à détecter en raison de l'absence d'antécédents clairs ; un indice de suspicion élevé est donc nécessaire.⁹ .

Caractéristiques suggérant une possible lésion du globe ouvert

• Antécédents de lésions aiguës/à grande vitesse.

• Lacération profonde de la paupière.

• Globe déformé.

• Hémorragie sous-conjonctivale.

• Lacération de la conjonctive (peut être subtile).

• Tissu uvéal noir faisant saillie.

• Déformation de l'iris ou de la pupille, pupille en forme de goutte d'eau.

• Hyphéma.

• Perte de la PIO (ne pas la mesurer si l'on soupçonne une lésion du globe ouvert).

• Chambre antérieure peu profonde.

• Test de Seidel positif (voir "Test de Seidel" ci-dessous).

Traitement et prise en charge

• Ne pas toucher, manipuler ou tamponner l'œil.

• Ne pas vérifier la PIO.

• Si un BF est présent, ne l'enlevez pas (cela pourrait provoquer un prolapsus du contenu de l'œil).

• Utilisez une protection oculaire rigide (voir "Techniques" ci-dessous) - si vous n'en avez pas, fabriquez-en une avec le fond d'un gobelet en polystyrène.

• Référer immédiatement - il faudra une couverture antibiotique et une intervention chirurgicale.

• Faire disparaître le patient par la bouche.

• Éviter toute augmentation de la pression sur l'œil :
  

  • Dites au patient de ne pas se moucher, de ne pas tousser, de ne pas faire d'effort et de ne pas se pencher.

  • Fournir une analgésie adéquate et des antiémétiques (important pour éviter les vomissements qui exercent une pression sur le globe).

• Traiter la plaie comme une plaie à haut risque de tétanos.

Corps étrangers intraoculaires^{4 6}

• Les OIFB sont dues à des blessures tranchantes ou à haute vélocité. Les symptômes comprennent généralement une baisse ou un dédoublement de la vision. Toutefois, dans certains cas, les patients ne présentent aucun symptôme et le BF peut rester indétecté pendant des années²² .

• Il faut exclure la possibilité d'une OIFB en cas de blessures oculaires à haute vélocité ou lorsque la cause/l'historique de la blessure n'est pas clair(e). En cas de doute, consulter.

Les IOFB peuvent être

• Mal tolérés - par exemple, les matières organiques (taux d'infection élevé) ou les métaux, en particulier le cuivre et le fer (qui provoquent des inflammations).

• Bien toléré - par exemple, matériaux inertes tels que le verre ou le plastique de haute qualité.

Enquête

• Les radiographies simples de l'orbite/du visage sont utiles pour écarter les BF radio-opaques connus - par exemple, si le patient a des antécédents clairs de martelage sur du métal et présente ce qui semble être une plaie superficielle de la région péri-orbitaire.²³ .

• Une localisation plus précise du FB nécessite souvent une tomodensitométrie.

Traitement et prise en charge des IOFB

• Si un BF pénétrant est logé dans l'œil, n'essayez PAS de le retirer vous-même - cela pourrait provoquer un prolapsus du contenu de l'œil.

• En cas d'OIFB avérée ou suspectée, il convient de consulter d'urgence. Le BF peut nécessiter une ablation chirurgicale urgente pour éviter l'infection et l'inflammation.

• Traiter comme une blessure à globe ouvert (voir ci-dessus).

• Prise en charge ultérieure - elle dépend de la nature et de la localisation du BF. Les BF organiques et la plupart des BF métalliques nécessitent une ablation chirurgicale urgente. Certains objets inertes peuvent être laissés dans l'œil si l'ophtalmologiste estime que leur retrait serait plus dommageable.

Blessures contondantes au globe terrestre^{4 6}

Ces blessures peuvent être causées de diverses manières (par exemple, par des balles de sport (en particulier des balles de squash), des élastiques qui se détachent, des bouchons de champagne, etc. Une évolution inquiétante est l'augmentation du nombre de traumatismes dus à des blessures causées par le paintball, généralement au cours d'une partie non supervisée.²⁴ .

En cas de blessure contondante, le globe est comprimé dans le sens antéro-postérieur et étiré dans le sens équatorial. Ce phénomène touche principalement le cristallin et l'iris, mais peut également provoquer des lésions au niveau du pôle postérieur de l'œil. Les lésions observées sont les suivantes

• Abrasion de la cornée (voir l'article séparé sur les corps étrangers, les blessures et les abrasions de la cornée ).

• Œdème cornéen aigu : rechercher une opacification de la cornée et une baisse de l'acuité visuelle.

• Hyphéma : recherchez un niveau fluide de sang juste en avant de l'iris.

• Atteinte de la pupille : myosis transitoire (petite pupille) ou mydriase traumatique (pupille dilatée).

• Atteinte de l'iris : l'iridodialyse est le détachement de l'iris de sa base radiculaire, ce qui donne lieu à une pupille en forme de D.

• Atteinte du corps ciliaire : elle entraîne une production anormale d'eau. Risque accru de glaucome (voir la section "Complications et pronostic" ci-dessous).

• Lésion du cristallin : il peut y avoir formation de cataracte, subluxation ou luxation du cristallin.

• Décollement du vitré postérieur.

• Lésions rétiniennes :
  

  • Une commotio retinae (gonflement donnant un aspect gris/rouge) ou des ruptures de la rétine peuvent se produire.

  • Le décollement de la rétine peut se produire quelque temps après la blessure - les symptômes de clignotement et de flottement nécessitent donc une consultation urgente.

• Lésion du nerf optique : moins fréquente, mais une neuropathie peut survenir, voire une avulsion en cas de rotation extrême et soudaine ou de déplacement antérieur du globe.²⁵ .

• Rupture du globe : elle résulte d'un traumatisme contondant très grave. Le contenu de l'œil s'échappe par la partie la plus faible de la paroi de l'œil, provoquant une lésion du globe ouvert (voir ci-dessus).

Traitement et prise en charge

Toutes les blessures contondantes, à l'exception des plus mineures, doivent être référées, car l'étendue de la blessure peut ne pas être visible lors de l'évaluation initiale.

Fractures de l'orbite

Voir l'article séparé sur les fractures de l'arc zygomatique et de l'orbite. Pour les autres fractures de l'os facial, voir l'article distinct sur les blessures maxillo-faciales.

Blessures sur le couvercle⁴

Hématome

Cela résulte généralement d'une blessure contondante. Elle n'est généralement pas grave, mais elle peut être exclue :

• Traumatisme du globe.

• Fracture de l'orbite.

• Fracture de la base du crâne.

Lacérations

Au Royaume-Uni, la réparation des lacérations de la paupière est normalement l'apanage des ophtalmologistes ou des chirurgiens esthétiques spécialisés dans les soins secondaires.

• Les lacérations superficielles sont suturées avec des fils très fins (6-0) (si la lacération est parallèle à l'ouverture de la paupière, des Steri-strips® peuvent être utilisés).

• Les lacérations qui touchent le bord de la paupière sont typiquement béantes : une suture imparfaite entraînera une encoche.

• Les lacérations avec perte de tissu nécessitent des soins spécialisés - voir : l'importance de la perte de tissu détermine le résultat, mais peut impliquer une procédure de reconstruction.

• Les lacérations impliquant le système de drainage des larmes doivent être réparées dans les 24 heures. Il est donc préférable de faire du nil by mouth jusqu'à ce que le patient ait vu un ophtalmologiste.

• Les lacérations qui touchent l'aponévrose du levator palpebrae provoquent une ptose et nécessitent une intervention chirurgicale spécialisée.

Immuniser contre le tétanos si nécessaire.

Lésions superficielles de la conjonctive et de la cornée et corps étrangers

Voir les articles distincts Diagnostiquer les problèmes conjonctivaux et Corps étrangers, blessures et abrasions de la cornée.

Assurez-vous d'avoir exclu une blessure plus profonde ou un globe ouvert, car les signes peuvent être subtils - par exemple, une petite hémorragie conjonctivale ou une lacération peut indiquer une blessure pénétrante.²⁶ .

Lésions oculaires non accidentelles^{27 28}

La possibilité d'une IAN doit être envisagée chaque fois qu'un enfant présente des lésions en l'absence de traumatisme ou d'explication médicale (y compris les lésions congénitales). Les caractéristiques oculaires de l'IAN peuvent être les suivantes

• Hémorragies rétiniennes.

• Ecchymoses péri-oculaires ou lacération de la paupière.

• Hémorragie sous-conjonctivale.

• Luxation inexpliquée du cristallin ou cataracte.

• Lésions inexpliquées de la conjonctive ou de la cornée, en particulier dans la moitié inférieure de l'œil.

Les cas de suspicion d'INA doivent obligatoirement être signalés. Ces cas doivent être traités par des consultants seniors en pédiatrie et en ophtalmologie, avec la participation de l'équipe de protection de l'enfance.

Complications et pronostic⁴

Les lésions oculaires superficielles sont généralement de bon pronostic.

Pour les blessures au globe terrestre, le résultat dépend de la nature précise de la blessure et de la disponibilité d'un traitement rapide. Certaines blessures graves peuvent donner lieu à un bon rétablissement.

Les lésions du globe terrestre peuvent être compliquées par :

• Glaucome - certaines lésions oculaires augmentent le risque de glaucome ; les patients peuvent avoir besoin d'un dépistage plus fréquent du glaucome.

• Lésions rétiniennes - il convient de noter qu'à la suite d'un traumatisme contondant, un décollement de la rétine peut se produire quelque temps plus tard ; il est donc urgent de référer toute personne ayant des antécédents de traumatisme contondant et des flashs/flotteurs.

Il existe des complications qui peuvent affecter les lésions du globe ouvert :

• Infection (endophtalmie) - elle peut menacer la vue.

• Cataracte.

• Ophtalmie sympathique (inflammation des deux yeux après une blessure pénétrante).

• Dans le cas des OIFB, le pronostic après l'ablation peut être bon si l'axe visuel n'a pas été endommagé, si l'objet était petit et si l'infection a été évitée. En général, plus l'objet est postérieur au globe, plus le pronostic est mauvais⁹ .

La prévention

• Utilisation de protections oculaires pour les professions dangereuses (exigences en matière de santé et de sécurité), pour le bricolage, pour la manipulation de produits chimiques agressifs et pour les sports de raquette²⁹ .

• La législation sur les feux d'artifice s'est révélée efficace³⁰ .

• Les airbags représentent un dispositif de sécurité important dans les voitures, en plus des ceintures de sécurité, bien qu'ils puissent eux-mêmes provoquer des lésions oculaires. Les airbags dégonflés sont plus sûrs que les airbags gonflés.³¹ .

• Sensibilisation du public aux risques - par exemple :

  • Les conséquences du lancer d'œufs³² .

  • Blessures au paintball²⁴ .

• Utilisation de plastique plutôt que de verre dans les endroits où les agressions sont probables - par exemple, dans les pubs.

Un dépliant destiné au public sur la prévention des lésions oculaires est disponible.³³ .

Techniques

Irrigation

Ce point est abordé dans la section "Lésions oculaires d'origine chimique" ci-dessus.

Test du pH

Du papier de tournesol ou du papier pH peuvent être utilisés. Arrêtez l'irrigation pendant un moment et placez délicatement le papier dans le trou conjonctival inférieur. La couleur change immédiatement - lisez le tableau des couleurs. Lorsque vous l'enregistrez dans les notes, indiquez le pH. Il n'est pas utile de coller le papier tournesol ou le papier pH dans les notes, car la couleur s'estompe rapidement avec le temps. L'utilisation d'un test de contrôle du pH a été suggérée : testez le pH de l'œil non blessé ou de l'œil de l'examinateur.³⁴ .

Application d'une protection oculaire

Un écran rigide est utilisé si l'on soupçonne une lésion du globe ouvert. Ne touchez pas l'œil et n'essayez pas de le rembourrer. Le bouclier est généralement formé de manière à ce que l'une de ses extrémités repose plus facilement près du nez. Appliquez le ruban adhésif.

Test de Seidel²

Conditions requises
fluorescéine à 10 % (orange foncé - une bande de fluorescéine humidifiée suffit), lampe à fente avec source lumineuse bleu cobalt ou lumière de Wood.

Procédure
Appliquez la fluorescéine sur la zone suspecte en demandant au patient de ne pas cligner des yeux. Si du liquide aqueux s'échappe par une lacération de la cornée, un filet de liquide sera visible dans la flaque de colorant, car le liquide aqueux le dilue. Il s'agit d'un test de Seidel positif. S'il est positif, il faut traiter la lésion du globe ouvert (voir ci-dessus).

NB: un test de Seidel négatif (pas de dilution de la fluorescéine) n'exclut pas une lésion pénétrante, car il peut se produire en cas de lacérations de la cornée de petite taille ou se refermant spontanément.

Le Dr Mary Lowth est l'auteur ou l'auteur original de cette brochure.