Blessures oculaires (évaluation, traitement et gestion)

Les blessures oculaires sont une cause fréquente de consultations aux urgences. Les traumatismes oculaires doivent toujours être entièrement évalués, car les blessures pénétrantes de l'œil peuvent facilement passer inaperçues mais peuvent rapidement entraîner des infections menaçant la vue.

Cet article couvre l'évaluation des blessures oculaires, y compris le traumatisme contondant, la fracture orbitale, la lacération de la paupière, la colle dans l'œil, les blessures causées par des produits chimiques et des sprays dissuasifs, ainsi que les signes suggérant une blessure non accidentelle (BNA). Des techniques pratiques spécifiques sont expliquées dans la dernière section. Voir également les articles connexes séparés Examen de l'œil, Corps étrangers cornéens, blessures et abrasions, Problèmes cornéens - Aigus et non aigus, Diagnostiquer les problèmes conjonctivaux, Problèmes de lentilles de contact et Œil Rouge.

N'oubliez pas que les patients traumatisés dont les blessures incluent de nouveaux problèmes de vision peuvent être limités dans leur capacité à coopérer avec la thérapie de réhabilitation. Il convient d'envisager de référer ces patients à un ophtalmologiste¹ .

Définitions des termes

Le Système de Terminologie des Traumatismes Oculaires de Birmingham (BETTS) a été conçu pour standardiser la terminologie des traumatismes oculaires afin de mieux permettre le partage d'informations et les avancées dans le traitement à l'échelle mondiale. Il définit les termes comme suit^{2 3} :

• Lésion de la paroi de l'œil: blessure limitée à la sclère et à la cornée :

  • Lésion fermée du globe oculaire: la blessure de la paroi de l'œil n'est pas à pleine épaisseur.

  • Lésion ouverte du globe oculaire: plaie transmurale du globe oculaire (la plaie se produit au site d'impact par un mécanisme de l'extérieur vers l'intérieur).

• Contusion: pas de plaie à pleine épaisseur; la blessure est due à la transmission directe d'énergie par l'objet (par exemple, rupture choroïdienne) ou à des changements dans la forme du globe.

• Lacération lamellaire: plaie de l'épaisseur partielle de la paroi de l'œil causée par un objet tranchant.

• Rupture: plaie à pleine épaisseur de la paroi de l'œil causée par un objet contondant : comme l'œil est rempli de liquide incompressible ; l'impact provoque une augmentation momentanée de la pression intraoculaire (PIO) et la paroi de l'œil cède au point le plus faible, qui peut être le site de l'impact ou ailleurs.

• Blessure pénétrante: lacération unique du globe oculaire, généralement causée par un objet tranchant.

• Lésion par corps étranger intraoculaire (CEIO): FB retenu qui a causé une lacération d'entrée. Il s'agit techniquement d'une blessure pénétrante, mais l'implication clinique est différente, donc elle est classée séparément

• Lésion perforante: deux lacérations à pleine épaisseur (entrée et sortie) de la paroi de l'œil, dues à un objet tranchant ou un projectile - les deux blessures causées par le même agent.

Évaluation des blessures oculaires^{4 5}

Le but de l'évaluation est de :

• Comprendre le mécanisme et la nature de la blessure.

• Identifier les blessures associées.

• Identifier les facteurs qui pourraient aggraver le résultat.

• Décidez si une recommandation est nécessaire et, le cas échéant, immédiatement ou plus tard.

Historique⁴

Une histoire détaillée et précise est importante : la manière dont la blessure a été subie est cruciale, car tout antécédent de blessure à haute vélocité augmente la possibilité d'une blessure pénétrante. Les blessures contondantes violentes, telles qu'un coup de poing, augmentent la possibilité d'une blessure par éclatement. Les circonstances de la blessure doivent être enregistrées.

Lorsqu'aucun antécédent clair n'est disponible de la part du patient, une évaluation complète pour exclure les urgences oculaires est essentielle.

L'histoire devrait inclure :

• Temps écoulé depuis la blessure.

• Circonstances de la blessure :

  • Déterminez ce que le patient faisait à ce moment-là.

  • Considérez si cela pourrait être une blessure à haute vélocité avec risque de blessure du globe oculaire ouvert ou de corps étranger intraoculaire (par exemple, outils électriques, travail métal sur métal, marteau et burin, meulage, tonte de pelouse, blessures par verre, explosion).

  • Pour les jeunes enfants ou les patients inconscients - obtenir l'historique auprès d'un témoin.

  • Notez si des lunettes ou des lunettes de protection ont été portées et quel type elles étaient (par exemple, épousant l'œil ou avec un espace où un objet aurait pu entrer).

• Mode de blessure :
  

  • Physique, chimique, thermique.

  • Nature et taille de l'objet : tranchant ou émoussé.

  • Vitesse d'impact.

  • FB possible (en surface ou pénétrant).

• Autres blessures subies.

• Traitement reçu jusqu'à présent.

• Acuité précédente (même si ce n'est qu'une estimation approximative) et tout problème oculaire existant.

• Symptômes actuels - douleur, vision réduite, diplopie, éclairs/flottements, sensation de corps étranger.

• En cas de douleur oculaire sévère avec perte visuelle progressive ± proptose, envisagez une hémorragie rétrobulbaire - une urgence (voir 'Constatations inquiétantes et raisons de référer', ci-dessous).

• Antécédents médicaux, vaccination contre le tétanos, médicaments et allergies.

Examen

L'examen sera dicté par la capacité du patient à coopérer (niveau de conscience, douleur, intoxication, âge) et, dans une certaine mesure, par votre confiance. Votre examen doit être complet - supposez le pire jusqu'à ce que vous l'ayez écarté. Notez que le degré de douleur ou de déficience visuelle dans les blessures oculaires ne correspond pas nécessairement à la gravité de la blessure.

NB: si vous soupçonnez ou trouvez des signes d'une blessure pénétrante du globe oculaire, arrêtez l'examen et suivez le processus dans la section 'Blessures pénétrantes du globe oculaire', ci-dessous.NE PAS manipuler l'œil ou exercer une pression sur le globe oculaire ou bander l'œil.

• Commencez avec des acuités visuelles de les deux yeux :
  

  • Utilisez de préférence un tableau de Snellen ; si cela n'est pas possible, documentez ce que le patient peut voir - par exemple, les panneaux dans la salle d'attente, le comptage des doigts et la perception de la lumière (si l'œil ne peut pas être ouvert, vérifiez la perception de la lumière à travers les paupières fermées). Documentez ce que vous trouvez : cela est inestimable pour évaluer l'évolution des choses.

  • Des acuités de 6/6 n'excluent pas nécessairement des problèmes graves, y compris une blessure pénétrante.

• Examinez l'œil de l'avant vers l'arrière, autant que votre équipement le permet.

• Vous pourriez avoir besoin d'un anesthésique local si le patient ne peut pas ouvrir les yeux à cause de la douleur :
  

  • Orbites et couvercles: lacérations, emphysème sous-cutané, ecchymoses, déformation du rebord orbitaire, œdème. Éverser les paupières :

    • Si vous pensez qu'il peut y avoir une fracture, mesurez la distance intercanthale médiale (elle devrait être de 35-40 mm chez les adultes).

    • Considérez si les ecchymoses bilatérales pourraient en fait être dues à une fracture de la base du crâne plutôt qu'à une blessure à l'œil. (Inversement, écartez une blessure à l'œil chez le patient présentant des 'yeux de panda' dus à une fracture de la base du crâne.)

  • Conjonctive: recherchez des hémorragies et des lacérations (les petites lacérations peuvent être subtiles - elles peuvent apparaître lors de la coloration avec de la fluorescéine) - celles-ci peuvent indiquer une blessure du globe oculaire ouvert.

  • Cornée: les lacérations peuvent être petites et passer inaperçues :

    • Effectuez d'abord un test de Seidel (pour évaluer une fuite de la cornée - voir 'Techniques', ci-dessous) puis évaluez l'abrasion cornéenne avec de la fluorescéine diluée.

  • Chambre antérieure: rechercher un hyphéma (le patient doit être en position verticale pour voir le niveau).

  • Iris et pupilles: vérifier la forme, la taille, la réactivité et l'égalité. Les dommages à la pupille ou à l'iris sont un signe sérieux.

  • Fundus: la perte du réflexe rouge pourrait être due à une opacification causée par du sang dans le vitré ou un décollement de rétine important.

  • IOP: devrait également être évalué - si possible - à moins que vous ne soupçonniez une blessure globe ouvert.

• Effectuer un examen fonctionnel :

  • Mouvement des yeux (demandez à propos de la diplopie avant et pendant l'examen).

  • Réactions des élèves test champs visuels.

  • Test pour défaut pupillaire afférent relatif si possible.

Le temps peut être crucial lorsqu'un hématome péri-oculaire se développe : si celui-ci est sévère, la fenêtre d'opportunité pour examiner l'œil peut se refermer rapidement et ne pas se rouvrir avant plusieurs jours. Si l'examen complet est impossible, adressez-vous à un spécialiste.

Le séparé Examen de l'œil cet article peut être utile. Les techniques sont décrites à la fin de cet article.

Constatations préoccupantes et raisons de référer⁶

Les blessures oculaires les plus urgentes (qui peuvent rapidement entraîner une déficience visuelle permanente)

• Brûlures chimiques.

• Hémorragie rétrobulbaire.

• Blessures du globe oculaire ouvertes, y compris les corps étrangers intraoculaires (CEIO).

Symptômes graves/signes d'alerte

• Réduit acuité visuelle, particulièrement si progressif.

• Douleur non soulagée par des gouttes anesthésiques locales.

• Diplopia.

• Éclairs et (nouveaux) corps flottants pouvant indiquer une lésion rétinienne.

Signes sérieux/d'alerte

• Lacération profonde de la paupière : il peut y avoir des dommages en dessous.

• Hémorragie sous-conjonctivale/lacération conjonctivale : dans le contexte d'un traumatisme oculaire, peut indiquer une blessure du globe oculaire, surtout s'il y a une hémorragie sévère ou diffuse. Si elle s'étend vers l'arrière, cela peut indiquer une fracture⁷ .

• Anomalies de la pupille, de l'iris ou du fond d'œil :
  

  • L'hyphéma, la pupille irrégulière ou la diminution de la PIO suggéreraient qu'un objet est allé au moins dans la chambre antérieure.

  • L'hyphéma indique une blessure oculaire significative.

  • Une pupille en forme de larme indique une blessure du globe oculaire ouvert.

  • L'hémorragie vitréenne suggère une blessure au segment postérieur de l'œil.

• Test de Seidel positif (voir ci-dessous) - indique une blessure du globe oculaire ouvert.

• Anomalies des mouvements oculaires, exophtalmie ou énophtalmie - indiquent des dommages dans la région orbitale ou aux muscles extra-oculaires.

Blessures oculaires nécessitant une référence urgente à un ophtalmologiste

• Brûlure chimique, blessure du globe oculaire ouvert ou hémorragie rétrobulbaire.

• Difficulté à faire une évaluation complète - par exemple, antécédents peu clairs, gonflement des paupières, jeune enfant ou niveau de conscience réduit.

• N'importe lequel des 'symptômes et signes graves', ci-dessus.

• IOFB - connu ou suspecté

• Corps étranger cornéen qui ne peut pas être retiré.

• Opacités cornéennes, anneaux de rouille ou grandes abrasions cornéennes.

Enquêtes⁸

• Le scanner est généralement le premier choix pour évaluer les traumatismes orbitaires et les fractures orbitaires, ainsi que pour détecter les corps étrangers intra-orbitaires (IOFBs).

• Radiographies simples :
  

  • Rarement utilisé maintenant pour les blessures orbitales, car le scanner est plus précis.

  • Les radiographies simples de l'orbite/du visage peuvent être utilisées pour exclure la présence de corps étrangers radio-opaques connus - par exemple, s'il y a un historique clair de martelage de métal et une blessure apparemment superficielle de la zone périorbitaire⁹ .

• L'échographie est utile pour évaluer le globe oculaire et son contenu, mais elle est contre-indiquée si une blessure du globe ouvert est suspectée.

• L'IRM est moins utilisée et est contre-indiquée si un corps étranger métallique est suspecté.

Lésions oculaires chimiques^{6 10}

Ce sont des urgences oculaires. Elles peuvent être si graves qu'elles endommagent la cellule souche limbique pluripotente, entraînant l'opacification et la néo-vascularisation de la cornée ainsi que des cicatrices étendues.

Brûlures acides

Les acides précipitent les protéines tissulaires, créant une barrière à une pénétration oculaire supplémentaire, ils ont donc tendance à être moins graves que les blessures alcalines. Une exception est l'acide fluorhydrique (utilisé dans le polissage du verre), qui traverse rapidement les membranes cellulaires et pénètre dans la chambre antérieure de l'œil, où il réagit avec le collagène et provoque une augmentation rapide de la pression intraoculaire.

• Les causes courantes de blessures par acide sont : l'acide sulfurique (batteries de voiture), l'acide sulfureux (eau de Javel), l'acide acétique (vinaigre), l'acide chlorhydrique (piscines) et l'acide fluorhydrique (polissage du verre).

Brûlures alcalines

Les brûlures alcalines sont généralement plus graves et provoquent des lésions oculaires pénétrantes. Elles causent des dommages à la cornée par changement de pH, ulcération, protéolyse et défauts de synthèse du collagène. Les alcalis sont lipophiles et pénètrent dans l'œil beaucoup plus rapidement que les acides. Ils peuvent rapidement se déposer dans les tissus de la surface oculaire, entraînant une saponification. La réponse inflammatoire des tissus endommagés entraîne d'autres dommages. Les alcalis peuvent pénétrer dans la chambre antérieure, provoquant la formation de cataractes et des dommages au corps ciliaire et au trabéculum.

• Les causes courantes de blessures alcalines sont : l'ammoniac (engrais, réfrigérants), l'hydroxyde de potassium (potasse), l'hydroxyde de sodium (nettoyants pour canalisations, airbags de voiture), l'hydroxyde de magnésium (feux de Bengale, fusées éclairantes) et la lessive (plâtre, mortier, ciment, lait de chaux). L'aérosol alcalin dans les airbags de voiture peut être libéré même si le sac ne se déchire pas.

Symptômes

• Douleur, vision floue, photophobie, sensation de corps étranger.

• Blépharospasme, œil rouge, cornée trouble. NB: l'œil peut ne pas être rouge si une brûlure sévère provoque une ischémie des vaisseaux conjonctivaux.

Traitement et gestion¹¹

Une brûlure chimique nécessite une irrigation urgente avant de s'arrêter pour l'historique ou l'examen. Gérez immédiatement, en utilisant trois "I" : IRRIGUER, IRRIGUER et IRRIGUER. Cela peut être le facteur le plus important pour déterminer le résultat visuel.

• Une irrigation abondante est cruciale en utilisant une solution saline isotonique ou une solution de Ringer lactate (si vous n'avez ni l'une ni l'autre, utilisez de l'eau).

• Des gouttes anesthésiques locales peuvent être nécessaires pour permettre l'ouverture de l'œil pour l'irrigation.

• 20 L ou plus peuvent être nécessaires pour ajuster le pH à des niveaux physiologiques.

• Le test de pH doit être effectué - le pH normal de l'œil est de 7,4. Une fois le pH neutralisé, l'œil peut être examiné et le patient transféré aux soins spécialisés.

• Si le produit chimique contient des particules, les paupières doivent être largement écartées, l'irrigation poursuivie et un coton-tige utilisé pour retirer les particules.

• Si vous avez besoin d'un anesthésique topique pour aider à garder l'œil ouvert, ajoutez une goutte toutes les cinq minutes (car cela sera également éliminé).

• Si l'eau non stérile est le seul liquide disponible, elle doit être utilisée.

• Référez le patient d'urgence tout en continuant l'irrigation.

• Lors de l'irrigation, recueillez l'historique, y compris le produit chimique utilisé et toute blessure thermique ou par explosion (qui peut causer des corps étrangers pénétrants ainsi que des brûlures). Des informations spécifiques sur les poisons sont disponibles auprès du Service National d'Information sur les Poisons.

Comment irriguer après une blessure chimique à l'œil¹²

• Un certain nombre de poches de solution saline, un ensemble de perfusion et des serviettes sont nécessaires.

• Asseyez le patient près d'un évier. Instillez des gouttes anesthésiques et inclinez doucement la tête du patient en arrière de sorte qu'il la maintienne au-dessus du bord de l'évier, en expliquant ce que vous allez faire (il est facile d'oublier cela dans la précipitation - l'irrigation peut être désagréable dans les premiers instants, jusqu'à ce qu'un flux régulier soit atteint).

• Retirez les lentilles de contact si présentes.

• Utilisez un sac de 500 ml de solution saline et videz-le dans le sac conjonctival, en utilisant un irrigateur spécialement conçu si vous en avez un - ou à travers un ensemble de perfusion standard (coupez l'extrémité du tube si nécessaire pour délivrer le liquide plus rapidement).

• Assurez-vous que les fornix supérieur et inférieur sont irrigués. À titre indicatif, vérifiez le pH entre les changements de sac.

• Vous aurez besoin de plusieurs sacs ; le volume nécessaire pour atteindre un pH neutre varie mais peut atteindre jusqu'à 20 L dans les cas graves, en particulier lorsque des alcalis sont impliqués.

• Poursuivez pendant au moins 15 à 30 minutes, en vérifiant le pH toutes les cinq minutes environ.

• Après irrigation, l'acuité doit être enregistrée et la surface de l'œil colorée pour rechercher des défauts épithéliaux.

• Notez que les blessures causées par le gaz CS sont traitées différemment des autres blessures chimiques aux yeux, en soufflant de l'air frais sur les yeux (voir sous 'Blessures par pulvérisation dissuasive', ci-dessous).

Gestion supplémentaire

• Le traitement de la phase aiguë comprend un antibiotique topique à large spectre, ainsi qu'une thérapie cycloplégique et anti-glaucome. Diverses thérapies pour promouvoir la ré-épithélialisation, soutenir la réparation et contrôler l'inflammation sont utilisées, y compris des substituts lacrymaux, de l'acide ascorbique ou citrique, et de l'acétylcystéine et des lentilles de contact souples de pansement. Les stéroïdes sont utilisés avec prudence.

• Après une blessure chimique, l'objectif est de restaurer une surface oculaire normale et la clarté. Si des cicatrices cornéennes étendues sont présentes, le débridement chirurgical, la greffe de cellules souches limbiques, la transplantation de membrane amniotique et la kératoprothèse peuvent aider à restaurer la vision.

Blessures oculaires causées par les sprays dissuasifs

Blessures causées par le gaz CS (gaz lacrymogène ou 'mace')

• Le gaz CS provoque une irritation oculaire - cela dure généralement seulement 15 minutes, bien que cela puisse être prolongé (jusqu'à trois jours).

• Les blessures peuvent également résulter de la force mécanique ou de la poudre impliquée lorsque le spray est utilisé à courte distance. Cela peut entraîner une infiltration de poudre dans la conjonctive, la cornée et la sclérotique, et il peut y avoir des déchirures ou un œdème de la cornée.

• Les sprays illégaux tels que le 'mace' peuvent contenir d'autres produits chimiques - par exemple, le chloroacétophénone (qui est l'ingrédient actif dans le spray de mace).

• Des blessures mécaniques peuvent également survenir à cause de fragments de poudre ou de la cartouche d'aérosol.

Traitement et gestion¹³

• La gestion des expositions oculaires implique une irrigation abondante comme décrit ci-dessusEn cas d'exposition au CS, du savon ou du shampooing peut être ajouté car le CS est peu soluble dans l'eau.

• Il a également été constaté que le liquide d'irrigation chélatant amphotère est efficace pour l'irrigation oculaire et peut prévenir d'autres blessures chimiques à l'œil.

• Chez les patients souffrant de blessures chimiques graves, les corticostéroïdes systémiques peuvent réduire l'inflammation.

• Les patients présentant des lésions cornéennes importantes doivent être orientés d'urgence vers un ophtalmologiste.

Exposition au gaz poivré¹⁴

Le spray au poivre contenant de l'oléorésine de capsicum est parfois utilisé comme moyen de dissuasion. Cela peut provoquer des abrasions cornéennes. Évaluer la présence de particules retenues et irriguer si nécessaire. Sinon, traiter comme pour une abrasion cornéenne.

Le spray au poivre a le potentiel de causer des dommages graves et permanents au tissu cornéo-conjonctival. Il n'est pas clair si les dommages résultent des propriétés irritantes et lipophiles du mélange d'alcool benzylique ou des additifs pyrotechniques nitrocellulose et sinoxide.

Exposition au gaz moutarde^{15 16}

Le gaz moutarde provoque des lésions destructrices chroniques et retardées à la surface oculaire et à la cornée, entraînant une détérioration visuelle progressive et une irritation oculaire. La guérison des blessures est généralement habituelle avec le temps, bien qu'une perte de vision permanente puisse en résulter.

Après exposition, tous les vêtements contaminés doivent être retirés et détruits. Le personnel de secours court le risque d'effets indésirables s'il a un contact direct. Les personnes affectées doivent laver le corps dès que possible, mais les yeux doivent être irrigués aussi bien que possible avec de l'eau fraîche et propre, une solution saline normale, une solution de bicarbonate de sodium à 1,5 % ou d'autres agents qui peuvent être fournis sur le terrain. Les gouttes anesthésiques topiques doivent être évitées, tout comme les stéroïdes locaux sauf en cas d'œdème marqué. Les compresses et bandages ne doivent pas être utilisés, car cela peut augmenter la température de l'œil, ce qui exacerbera l'effet du gaz résiduel.

Dans les cas d'exposition militaire dans le passé, l'eau souterraine a été utilisée par les personnes affectées, sans se rendre compte que l'eau souterraine avait également été contaminée.

Exposition au chlore^{17 18}

Gaz de chlore a été utilisé pour la première fois comme arme pendant la Première Guerre mondiale ; cependant, bien que son utilisation soit interdite par la Convention de Genève, il a été utilisé à nouveau récemment comme arme de guerre. Les blessures au chlore peuvent également survenir à la suite d'accidents industriels et de déversements de camions-citernes.

Le chlore est un gaz irritant jaune-vert, plus dense que l'air, qui a tendance à se déposer le long du sol et à dériver dans les sous-sols où les gens se réfugient pour se protéger des bombardements. Il a une haute solubilité dans l'eau, ce qui lui permet d'interagir avec les muqueuses orales, nasales et oculaires pour produire de l'acide chlorhydrique, causant rapidement douleur et inconfort. Il peut être reconnu par son odeur semblable à celle de l'eau de Javel.

Le traitement de l'exposition aiguë au gaz de chlore comprend :

• S'éloigner du gaz.

• Retirer et éliminer les vêtements contaminés (ne rien retirer par-dessus la tête).

• Laver le corps.

• Irriguer les yeux avec de l'eau claire pendant 10-15 minutes. Les lentilles de contact doivent être retirées et jetées définitivement. L'eau souterraine dans la zone de l'attaque au gaz peut être contaminée par du chlore, car il est hautement soluble.

• Le traitement ultérieur est similaire à celui des brûlures chimiques acides pour les yeux. En cas d'exposition significative au chlore, les symptômes pulmonaires aigus sont susceptibles de dominer le tableau et peuvent être rapidement fatals.

Exposition à la Super Glue®¹⁹

La colle cyanoacrylate ne se lie qu'avec des surfaces sèches, elle a donc tendance à coller les cils ou à s'accumuler dans le fornix conjonctival inférieur. Les blessures habituelles qu'elle provoque sont les paupières ou cils collés, la conjonctivite ou l'abrasion cornéenne.

Si l'œil peut être ouvert

• Irriguer l'œil en cas d'inconfort ou d'injection conjonctivale.

• Examinez la présence de colle sur la surface de l'œil (y compris sous les paupières), en utilisant des gouttes anesthésiques locales si nécessaire. Retirez la colle avec un coton-tige - la fluorescéine aidera à faire ressortir la colle. Les morceaux restants peuvent nécessiter une extraction à l'aide d'une lampe à fente et de pinces fines - consultez si nécessaire.

• Utilisez la fluorescéine pour vérifier l'abrasion cornéenne.

Si l'œil est collé fermé

• Humidifiez la colle avec de l'eau tiède et retirez autant que possible sans endommager les tissus sous-jacents. Essayez de séparer les paupières (les cils peuvent devoir être coupés).

• Demandez s'il y a une gêne - si c'est le cas, il peut y avoir de la colle sur l'œil externe et il faudra l'examiner, donc consultez.

• Les jeunes enfants peuvent également nécessiter une orientation pour permettre un examen adéquat.

• Les couvercles se sépareront généralement spontanément en une semaine.

• Si un enfant de moins de 7 ans a eu l'œil fermé pendant plusieurs jours, consultez un optométriste pour vérifier la présence d'amblyopie.

Hémorragie rétrobulbaire^{20 21}

L'hémorragie rétrobulbaire est une urgence oculaire qui peut survenir à la suite d'un traumatisme (ou d'une chirurgie) de la région orbitaire. Le saignement dans la cavité orbitaire comprime les structures orbitales, provoquant une ischémie de l'œil et du nerf optique. Elle nécessite traitement immédiat (chirurgie) pour prévenir la perte totale de la vision.

Les symptômes/signes clés sont :

• Douleur oculaire sévère.

• Perte visuelle progressive.

• Ophtalmoplégie progressive.

• Proptose.

D'autres signes possibles sont des ecchymoses des paupières, une réponse pupillaire réduite, un globe oculaire tendu et une pâleur ou une dilatation veineuse de la papille optique.

Traitement et gestion

• Référer immédiatement pour une intervention chirurgicale (nécessite une incision relaxante au canthus latéral pour soulager la pression intraoculaire élevée).

• La gestion médicale peut gagner du temps en utilisant du mannitol intraveineux (IV), de l'acétazolamide IV et de la dexaméthasone IV.

Blessures oculaires à globe ouvert (pénétrantes)^{4 6}

C'est une blessure qui pénètre la cornée ou la sclère. Un historique précis est important ; le mécanisme de la blessure et la composition de l'objet détermineront le degré de dommage. Une blessure pénétrante peut ne pas être visible et est parfois suspectée uniquement sur la base de l'historique.

Les blessures pénétrantes peuvent se refermer d'elles-mêmes et les signes peuvent être subtils. L'historique peut être la seule source de suspicion. Chez les enfants, il peut être particulièrement difficile de détecter en raison de l'absence d'historique clair ; par conséquent, un indice élevé de suspicion est nécessaire⁹ .

Caractéristiques suggérant une possible blessure ouverte du globe oculaire

• Historique de blessure par objet tranchant/à grande vitesse.

• Lacération profonde de la paupière.

• Globe déformé.

• Hémorragie sous-conjonctivale.

• Lacération conjonctivale (peut être subtile).

• Tissu uvéal noir saillant.

• Iridocorne déformée ou pupille, pupille en forme de larme.

• Hyphaema.

• Perte de PIO (ne pas continuer à la mesurer si une blessure du globe oculaire est suspectée).

• Chambre antérieure peu profonde.

• Test de Seidel positif (voir 'Test de Seidel', ci-dessous).

Traitement et gestion

• Ne touchez pas, ne manipulez pas et ne couvrez pas l'œil.

• Ne vérifiez pas l'IOP.

• Si un corps étranger est présent, ne le retirez pas (cela pourrait provoquer un prolapsus du contenu de l'œil).

• Utilisez un bouclier oculaire rigide (voir 'Techniques', ci-dessous) - si ce n'est pas disponible, fabriquez-en un à partir du fond d'un gobelet en polystyrène.

• Référer immédiatement - nécessitera une couverture antibiotique et une chirurgie.

• Mettre le patient à jeun.

• Évitez toute augmentation de la pression sur l'œil :
  

  • Dites au patient de ne pas se moucher, tousser, forcer ou se pencher.

  • Fournir une analgésie adéquate et des antiémétiques (important pour prévenir les vomissements qui exercent une pression sur le globe oculaire).

• Traiter comme une plaie à haut risque de tétanos.

Corps étrangers intraoculaires^{4 6}

• Les corps étrangers intraoculaires (CEIO) résultent de blessures par objets tranchants ou à grande vitesse. Les symptômes incluent généralement une diminution de la vision ou une vision double. Cependant, dans certains cas, les patients peuvent ne présenter aucun symptôme et le corps étranger peut rester non détecté pendant des années²² .

• Un CEIO doit être exclu dans les blessures oculaires à haute vélocité ou lorsque la cause/l'historique de la blessure est incertain. En cas de doute, consultez.

Les IOFB peuvent être

• Mal toléré - par exemple, matière organique (taux d'infection élevés) ou métaux, en particulier le cuivre et le fer (provoquent une inflammation).

• Bien toléré - par exemple, des matériaux inertes tels que le verre ou le plastique de haute qualité.

Investigation

• Les radiographies simples de l'orbite/du visage sont utiles pour exclure les corps étrangers radio-opaques connus - par exemple, si le patient a un historique clair de martelage sur du métal et présente ce qui semble être une blessure superficielle de la zone péri-orbitaire²³ .

• Une localisation plus précise du FB nécessite souvent un scanner.

Traitement et gestion des corps étrangers intraoculaires (CEIO)

• Si un corps étranger pénétrant est logé dans l'œil, n'essayez PAS de l'enlever vous-même - cela pourrait provoquer un prolapsus du contenu de l'œil.

• En cas de corps étranger intraoculaire (CEIO) connu ou suspecté, orientez d'urgence. Le corps étranger peut nécessiter une ablation chirurgicale urgente pour prévenir l'infection et l'inflammation.

• Traiter comme une blessure ouverte du globe oculaire (voir ci-dessus).

• Gestion ultérieure - cela dépend de la nature et de l'emplacement du corps étranger. Les corps étrangers organiques et la plupart des métaux nécessitent une ablation chirurgicale urgente. Certains objets inertes peuvent être laissés dans l'œil si l'ophtalmologiste estime que leur retrait serait plus dommageable.

Traumatismes contondants du globe oculaire^{4 6}

Ceux-ci peuvent être causés de diverses manières (par exemple, des balles de sport (en particulier les balles de squash), des élastiques qui claquent, des bouchons de champagne, etc.) ou par des blessures de combat, par exemple, un coup de poing. Une évolution préoccupante a été un niveau croissant de traumatismes dus aux blessures de paintball, généralement lors de jeux non supervisés²⁴ .

Dans une blessure contondante, le globe oculaire est comprimé de l'avant vers l'arrière et étiré équatorialement. Cela affecte principalement le cristallin et l'iris, mais peut également causer des dommages au pôle postérieur de l'œil. Les blessures observées incluent :

• Abrasion cornéenne (voir le séparé Corps étrangers cornéens, blessures et abrasions article).

• Œdème cornéen aigu : recherchez un trouble de la cornée et une acuité visuelle réduite.

• Hyphéma : recherchez un niveau de liquide de sang juste en avant de l'iris.

• Lésion pupillaire : myosis transitoire (petite pupille) ou mydriase traumatique (pupille dilatée).

• Lésion de l'iris : l'iridodialyse est le décollement de l'iris de sa base racinaire, donnant lieu à une pupille en forme de D.

• Lésion du corps ciliaire : cela entraîne une production anormale d'humeur aqueuse. Peut augmenter le risque de glaucome (voir la section 'Complications et pronostic' ci-dessous).

• Dommages au cristallin : il peut y avoir formation de cataracte, subluxation ou luxation du cristallin.

• Décollement postérieur du vitré.

• Lésion rétinienne :
  

  • Commotio retinae (gonflement lui donnant une apparence grise/rouge) ou des déchirures rétiniennes peuvent survenir.

  • Le décollement de la rétine peut survenir quelque temps après la blessure - ainsi, les symptômes de flashs/flottants nécessitent une consultation urgente.

• Lésion du nerf optique : cela est moins fréquent, mais une neuropathie peut survenir ou même une avulsion lorsqu'il y a eu une rotation extrême soudaine ou un déplacement antérieur du globe²⁵ .

• Rupture du globe : cela résulte d'un traumatisme contondant très sévère. Le contenu de l'œil fait saillie à travers la partie la plus faible de la paroi de l'œil, provoquant une blessure du globe ouvert (voir ci-dessus).

Traitement et gestion

Toutes les blessures contondantes, sauf les plus mineures, devraient être référées, car l'étendue de la blessure peut ne pas être visible lors de l'évaluation initiale.

Fractures orbitales

Voir le séparé Fractures de l'arc zygomatique et de l'orbite article. Pour d'autres fractures des os du visage, voir le document séparé Traumatismes maxillo-faciaux article.

Blessures des paupières⁴

Hématome

Cela résulte généralement d'une blessure contondante. Cela tend à ne pas être grave ; cependant, exclure :

• Traumatisme du globe oculaire.

• Fracture de l'orbite.

• Fracture de la base du crâne.

Lacérations

Au Royaume-Uni, les réparations des lacérations des paupières seraient normalement réservées aux ophtalmologistes ou aux chirurgiens esthétiques spécialisés dans les soins secondaires.

• Les lacérations superficielles sont suturées avec des sutures très fines (6-0) (si la lacération est parallèle à l'ouverture de la paupière, des Steri-strips® peuvent être utilisés).

• Les lacérations qui impliquent le bord de la paupière sont caractéristiquement béantes : une suture imparfaite entraînera une échancrure.

• Une lacération avec perte de tissu nécessite des soins spécialisés - se référer : la quantité de perte de tissu détermine le résultat mais peut impliquer une procédure reconstructive.

• Les lacérations impliquant le système de drainage lacrymal doivent être réparées dans les 24 heures, il est donc préférable de ne rien consommer par voie orale jusqu'à ce que le patient ait vu un ophtalmologiste.

• Les lacérations qui impliquent l'aponévrose du muscle élévateur de la paupière provoquent un ptosis et nécessitera une chirurgie spécialisée.

Administrer le vaccin contre le tétanos si nécessaire.

Lésions superficielles de la conjonctive et de la cornée et corps étrangers

Voir les articles séparés Diagnostiquer les problèmes conjonctivaux et Corps étrangers cornéens, blessures et abrasions.

Assurez-vous d'avoir exclu une blessure plus profonde ou ouverte du globe oculaire, car les signes peuvent être subtils - par exemple, une petite hémorragie conjonctivale ou une lacération peut indiquer une blessure pénétrante²⁶ .

Blessures oculaires non accidentelles^{27 28}

La possibilité de maltraitance non accidentelle (MNA) doit être envisagée chaque fois qu'un enfant présente des blessures en l'absence de traumatisme ou d'explication médicale (y compris les blessures à la naissance). Les caractéristiques oculaires de la MNA peuvent inclure :

• Hémorragies rétiniennes.

• Ecchymose péri-oculaire ou lacération de la paupière.

• Hémorragie sous-conjonctivale.

• Luxation de lentille inexpliquée ou cataracte.

• Blessures conjonctivales ou cornéennes inexpliquées, en particulier dans la moitié inférieure de l'œil.

Le signalement des cas suspects de NAI est obligatoire. Ces cas doivent être traités par des consultants pédiatriques et ophtalmologiques seniors, avec la participation de l'équipe de protection de l'enfance.

Complications et pronostic⁴

Les blessures superficielles de l'œil ont généralement un bon pronostic.

Pour les blessures au globe oculaire, le résultat dépend de la nature précise de la blessure et de la disponibilité d'un traitement rapide. Une bonne récupération est possible pour certaines blessures graves.

Les blessures au globe oculaire peuvent être compliquées par :

• Glaucome - certaines blessures oculaires augmentent le risque de glaucome ; les patients peuvent nécessiter un dépistage du glaucome plus fréquent.

• Lésion rétinienne - notez qu'après un traumatisme contondant, un décollement de la rétine peut survenir plus tard, il est donc urgent d'orienter toute personne ayant des antécédents de traumatisme contondant et des éclairs/flottements.

Il existe des complications qui peuvent affecter une blessure à globe ouvert :

• Infection (endophtalmie) - cela peut menacer la vue.

• Cataracte.

• Ophthalmie sympathique (inflammation des deux yeux après une blessure pénétrante).

• Avec les CEIO, le pronostic après le retrait peut être bon s'il n'y a pas eu de dommage à l'axe visuel, si l'objet était petit et si l'infection a été évitée. En général, plus l'objet est postérieur dans le globe, plus le pronostic est mauvais⁹ .

Prévention

• Utilisation de protection oculaire pour les métiers dangereux (exigence de santé et sécurité), lors de travaux de bricolage, lors de la manipulation de produits chimiques agressifs et pour les sports de raquette²⁹ .

• La législation sur les feux d'artifice s'est avérée efficace³⁰ .

• Les airbags représentent un élément de sécurité important dans les voitures, en plus des ceintures de sécurité, bien qu'ils puissent eux-mêmes causer des blessures aux yeux. Les airbags dégonflés sont plus sûrs que les airbags gonflés³¹ .

• Sensibilisation du public aux dangers - par exemple :

  • Les conséquences des farces avec des jets d'œufs³² .

  • Blessures de paintball²⁴ .

• Utilisation de plastique plutôt que de verre là où les agressions sont probables - par exemple, dans les pubs.

Un dépliant pour le public sur la prévention des blessures oculaires est disponible³³ .

Techniques

Irrigation

Ceci est discuté sous 'Blessures chimiques aux yeux', ci-dessus.

Test du pH

Du papier de tournesol ou de pH peut être utilisé. Arrêtez l'irrigation un moment et placez délicatement le papier dans le fornix conjonctival inférieur. La couleur changera immédiatement - lisez sur le nuancier. Lorsque vous l'enregistrez dans les notes, écrivez quel était le pH. Coller le papier de tournesol ou de pH dans les notes n'est pas utile, car la couleur s'estompe rapidement avec le temps. L'utilisation d'un test de pH de contrôle a été suggérée - testez le pH de l'œil non blessé ou de l'examinateur³⁴ .

Application d'un écran oculaire

Un bouclier rigide est utilisé si une blessure du globe oculaire est suspectée. Ne touchez pas l'œil et n'essayez pas de le couvrir. Le bouclier est généralement conçu de manière à ce qu'une extrémité repose plus facilement près du nez. Appliquez du ruban adhésif.

Test de Seidel²

Exigences
Fluorescéine à 10% (c'est orange foncé - une bandelette de fluorescéine humidifiée fera l'affaire), une lampe à fente avec source de lumière bleue cobalt ou une lumière de Wood.

Procédure
Appliquez la fluorescéine sur la zone suspecte, en demandant au patient de ne pas cligner des yeux. Si un liquide aqueux s'échappe par une lacération cornéenne, un filet de liquide sera visible dans la piscine de colorant, car l'humeur aqueuse le dilue. Ceci est un test de Seidel positif - si trouvé, traitez pour une blessure du globe ouvert (voir ci-dessus).

NB: un test de Seidel négatif (pas de dilution de fluorescéine) n'exclut pas une blessure pénétrante, car elle peut survenir avec de petites lacérations de la cornée qui se scellent spontanément.

Dr Mary Lowth est l'auteur ou l'auteur original de ce dépliant.