Diagnostiquer les problèmes conjonctivaux

Problèmes conjonctivaux : contexte¹

La conjonctive est la fine membrane muqueuse qui tapisse la paupière. Elle se réfléchit au niveau des orifices supérieur et inférieur sur la surface antérieure du globe oculaire. Elle fusionne avec la cornée le long du limbe conjonctival, formant une "ouverture" circulaire pour la cornée. Le limbe conjonctival est situé à environ 1 mm en avant du bord du limbe cornéen (là où s'arrête la cornée transparente et où commence la sclérotique opaque).

La conjonctive est une membrane hautement vasculaire. Elle est reliée à la cornée par la bordure de cellules épithéliales qui est continue entre la conjonctive et la cornée. Ainsi, les infections, les conditions inflammatoires et les traumatismes peuvent potentiellement s'étendre d'une structure à l'autre.

Symptômes des problèmes conjonctivaux

Les symptômes spécifiques varient en fonction du problème sous-jacent. Les affections de la conjonctive présentent certaines caractéristiques communes :

• Œil rouge.

• Epiphora (larmoiement).

• Irritation - il peut s'agir d'une sensation de corps étranger due à la présence de follicules ou de papilles. Les démangeaisons sont la caractéristique de la conjonctivite allergique, mais elles peuvent également survenir dans le cas d'une blépharite ou d'une kérato-conjonctivite sicca.

• Douleur - elle est généralement légère. À moins d'un traumatisme évident, une douleur importante est inhabituelle et doit faire suspecter une atteinte de la cornée.

• Décharge.

Évaluation de la conjonctive

Voir également l'article sur l'examen de l'œil.

L'examen de la conjonctive comporte trois volets :

Évaluation visuelle

• Réaction conjonctivale - il s'agit de la rougeur de l'œil. Elle peut être légère (l'œil est "rose"), comme dans le cas d'une réaction allergique légère, ou grave, comme dans le cas d'une infection sérieuse. Elle peut être diffuse ou focale et peut se limiter à la zone du limbe (injection périlimbique - traditionnellement attribuée à l'uvéite). Une hémorragie sous-conjonctivale sera d'un rouge profond, obscurcissant la sclérotique sous-jacente.

• Écoulement - il peut fournir un indice sur l'étiologie d'une conjonctivite. Un écoulement aqueux suggère une infection virale aiguë. Un écoulement mucoïde suggère une infection vernale. Un écoulement purulent se produit en cas d'infection bactérienne.

• Présence de follicules ou de papilles - la distinction entre les deux peut être délicate et les deux peuvent être présents ensemble.

  • Papilles - elles apparaissent dans les conjonctivites allergiques, bactériennes et gonococciques. Elles se forment lorsque l'inflammation conjonctivale est efficacement limitée par des septa fibreux, ce qui donne lieu à l'apparition de bourrelets vasculaires. Généralement présentes sur la conjonctive tarsienne supérieure, elles peuvent se regrouper pour former des papilles géantes (pavés).

  • Les follicules - sont plus souvent associés à la conjonctivite virale. Il s'agit de collections lymphoïdes et de bosses pâles et gélatineuses (ressemblant à de petits grains de riz). Ils ont tendance à apparaître sur la conjonctive du tarse inférieur et le long du bord supérieur du tarse.

• Oedème (chémosis) - gonflement translucide de la conjonctive, suggérant une inflammation grave. Ce phénomène se produit généralement immédiatement après une opération de la cataracte et, dans ce contexte, il n'est pas inquiétant tant qu'il se résorbe. Il peut également survenir en cas d'infection ou d'irritation, y compris celles causées par des masses rétrobulbaires ou une orbitopathie thyroïdienne.

• Cicatrices - elles peuvent résulter d'un trachome, d'une pemphigoïde cicatricielle oculaire, d'une conjonctivite atopique ou de l'utilisation prolongée d'un médicament topique. La paupière peut être difficile à abaisser ou à retourner.

Cherchez ce que vous ne voyez pas

• Détachez les paupières - les corps étrangers et les lésions peuvent être complètement dissimulés dans les fornices conjonctivaux.

• Coloration à la fluorescéine - une petite lacération conjonctivale peut apparaître alors qu'elle n'était pas visible autrement. Il est particulièrement important de procéder ainsi en cas d'antécédents fortement suggestifs, mais sans déchirure évidente. Si vous avez encore des difficultés, demandez au patient de regarder dans la direction opposée au site présumé de la lésion, ce qui aura pour effet de déplier et d'étirer délicatement la conjonctive.

• Prélèvement: il est nécessaire en cas de conjonctivite grave et purulente, de conjonctivite folliculaire (pour différencier une infection virale d'une infection à chlamydia) et en cas de conjonctivite néonatale.

Examiner les structures autres que la conjonctive

Tout patient présentant des problèmes conjonctivaux apparents doit faire l'objet d'un examen plus approfondi afin de déceler d'éventuels problèmes oculaires associés :

• Évaluer l'acuité visuelle et la cornée.

• Évaluer la possibilité d'une blépharite associée.

• La douleur, la photophobie, la baisse de l'acuité visuelle et les céphalées suggèrent une uvéite.

• Vérifier les ganglions préauriculaires et submandibulaires, car les infections virales, chlamydiennes et gonococciques s'accompagnent d'une lymphadénopathie.

Conjonctivite

Voir les articles séparés pour en savoir plus :

• Conjonctivite virale.

• Conjonctivite bactérienne, y compris :

  • Conjonctivite bactérienne simple.

  • Conjonctivite gonococcique.

  • Conjonctivite à Chlamydia.

  • Ophtalmie néonatale.

• Conjonctivite allergique.

• Autres types de conjonctivite (par exemple, conjonctivite toxique, pédiculose, syndrome de la paupière mobile, etc.)

Traumatisme conjonctival²

Hémorragie sous-conjonctivale

Voir l'article séparé Hémorragie sous-conjonctivale.

Corps étrangers conjonctivaux

Voir l'article séparé Corps étrangers, blessures et abrasions de la cornée.

Lacérations conjonctivales

• Nature: il peut s'agir de lésions mineures et isolées, comme chez les jardiniers, ou de lésions plus étendues.

• Caractéristiques principales: sensation de corps étranger, larmoiement, douleur minime. Lacération visible à l'examen. Les petites lacérations ne sont visibles qu'à la coloration à la fluorescéine.

• Prise en charge: s'assurer qu'il n'y a pas de blessure associée - la petite lacération est-elle en fait un point d'entrée pour un corps étranger intraoculaire ? Les petites lacérations (≤ 2 mm) devraient guérir spontanément. Administrez une couverture antibiotique comme pour un corps étranger (ci-dessus). Les lacérations plus importantes peuvent nécessiter une suture et une consultation.

  • Test de Seidel: évalue la présence d'une fuite de la chambre antérieure due à une perforation du globe. Appliquez une bande de fluorescéine à 10 % sur la zone affectée et observez-la avec un filtre bleu cobalt. La fluorescéine apparaît en orange foncé. Toute fuite aqueuse la dilue, ce qui lui confère une luminescence brillante (positif de Seidel). Cela indique une perforation. Placez un écran rigide sur l'œil et consultez d'urgence.

Affections dégénératives

Plaque sénile de Cogan

• Nature: on les trouve chez les personnes âgées (généralement >70 ans) - la physiopathologie exacte est inconnue mais elles représentent des zones de translucidité sclérale. Elles sont bénignes.

• Principales caractéristiques: zones irrégulières gris-brun foncé, ovoïdes et verticales, situées à 3 heures et à 9 heures, sur le côté de la cornée. Elles peuvent finir par se calcifier et devenir blanches.

• Prise en charge: ils ne nécessitent aucun traitement.

Pinguecula

• Nature: il s'agit d'un épaississement jaune-blanc très courant et bénin, généralement bilatéral, causé par l'exposition aux ultraviolets (UV). La plupart des pingueculae sont observées chez les personnes âgées de plus de 40 ans.

• Principales caractéristiques: petits dépôts jaune-blanc aux positions 3 heures ou 9 heures, adjacents au limbe. Ils ressemblent à un minuscule groupe (généralement de forme triangulaire) de points pâles et translucides. La surface de la cornée étant surélevée, le film lacrymal peut être interrompu, ce qui entraîne une perte de lubrification de l'œil au niveau de la pinguécula et provoque une pinguéculite.

• Traitement: on ne les touche pas, à moins qu'ils ne s'enflamment, auquel cas on les traite avec un court traitement de stéroïdes faibles. Ils sont parfois retirés pour des raisons esthétiques.

Ptérygion

• Nature: il s'agit d'une excroissance conjonctivale fibrovasculaire bénigne, généralement située sur la face nasale de la sclérotique. Il s'agit d'une excroissance fibrovasculaire triangulaire (pointant vers la pupille) sur le tissu conjonctival. Elle est associée au stress environnemental de l'œil - lumière UV, sécheresse et poussière - et est plus fréquente chez les personnes ayant vécu dans des climats chauds et secs.

• Principales caractéristiques: opacité indolore se développant lentement sur la cornée à partir du limbe nasal.

• Prise en charge: une simple excision chirurgicale peut être effectuée (soit pour des raisons esthétiques, soit parce qu'elle empiète sur l'axe visuel central), mais les récidives sont fréquentes. Des lunettes de soleil et des larmes artificielles peuvent aider à prévenir la poursuite de la croissance.

Les concrétions

• Nature: dépôts blancs/jaunes crayeux très fréquents que l'on trouve généralement sur la conjonctive tarsale inférieure. Ils sont plus fréquents chez les personnes âgées et chez celles qui souffrent d'une maladie des glandes de Meibomius (voir l'article Blépharite).

• Principales caractéristiques: il s'agit généralement de dépôts bien définis et asymptomatiques (à moins qu'ils ne soient très volumineux et qu'une sensation de corps étranger soit ressentie).

• Prise en charge: on ne les touche pas, sauf s'ils sont symptomatiques. Dans ce cas, ils peuvent être enlevés à l'aide d'une aiguille sous anesthésie topique.

Coquille de rétention

• Nature: lésion bénigne très fréquente.

• Principales caractéristiques: il s'agit d'une lésion asymptomatique (sauf si elle est très grande) remplie de liquide clair, survenant n'importe où dans la conjonctive.

• Prise en charge: on ne les touche pas, sauf s'ils sont symptomatiques. Dans ce cas, on peut les retirer à l'aide d'une aiguille, sous anesthésie topique.

Maladies cutanéo-muqueuses foudroyantes

Pemphigoïde cicatricielle

• Nature: affection auto-immune idiopathique sous-épidermique avec vésicules et cicatrices survenant dans les parties cutanéo-muqueuses du corps. Elle est toujours bilatérale (pas nécessairement symétrique), mais l'atteinte conjonctivale isolée n'est pas fréquente.

• Caractéristiques: cette affection survient généralement chez les patients d'âge moyen et est plus fréquente chez les femmes. Des symptômes non spécifiques de type conjonctivite virale apparaissent initialement avec l'apparition progressive de papilles, de bulles et finalement de fibrose. L'hyperémie diffuse et l'œdème persistent pendant les phases de latence de l'affection.

• Prise en charge: stéroïdes topiques, mitomycine C sous-conjonctivale et lentilles de contact en silicone sont utilisés initialement. La plupart des patients bénéficieront également de stéroïdes systémiques, de dapsone ± d'agents cytotoxiques. La chirurgie est réservée aux patients présentant des complications telles que l'entropion cicatriciel ou des complications cornéennes graves.

Syndrome de Stevens-Johnson

• Nature: Le syndrome de Stevens-Johnson est une maladie vésiculeuse aiguë et grave dont l'étiologie exacte est inconnue (l'hypersensibilité aux médicaments et les infections virales semblent être des facteurs précipitants). Une vascularite affecte la peau et les muqueuses (90 % des patients présentent une atteinte conjonctivale).

• Caractéristiques: elle survient chez des individus jeunes, précédemment en bonne santé (plus souvent des hommes), qui présentent de la fièvre, des malaises, des maux de gorge (± une toux) et des arthralgies. Une conjonctivite légère est observée chez tous les patients, à l'exception d'une poignée d'entre eux qui présentent une conjonctivite membraneuse ou pseudomembraneuse sévère.

• Prise en charge: stéroïdes topiques et systémiques (± antiviraux si l'herpès est suspecté d'être à l'origine de la maladie), lubrifiants et éventuellement intervention chirurgicale en cas de vascularite et de complications telles que des cicatrices graves.

Affections inflammatoires

• Syndrome de la pêche au mucus: le patient se lance dans des cycles de pêche au mucus de la conjonctive. La cause sous-jacente la plus fréquente de la formation de mucus est la kératoconjonctivite sicca, mais ce traumatisme répétitif entraîne une plus grande formation de mucus (et une plus grande pêche au mucus). Il est important de traiter la cause sous-jacente et de conseiller le patient.

• Conjonctivite ligneuse: il s'agit d'une maladie très rare caractérisée par la formation répétitive de pseudomembranes autour de la conjonctive. La bouche, le nasopharynx, la trachée et le vagin peuvent également être touchés. Elle est traitée avec de la ciclosporine topique.

Lésions conjonctivales

Lésions pigmentaires

• Mélanose épithéliale conjonctivale: il s'agit d'une affection bénigne observée chez les patients à la peau foncée. Elle se caractérise par une pigmentation brune asymétrique, bilatérale, plate et inégale, apparaissant dès l'enfance.

• Mélanose oculaire congénitale: il s'agit de multiples lésions gris ardoise survenant dans l'épisclère, causées par une hyperplasie mélanocytaire. Il peut s'agir d'un précurseur de la formation d'un mélanome, c'est pourquoi ces patients sont suivis dans la clinique ophtalmologique.

• Naevus conjonctival: il s'agit d'une lésion pigmentée relativement rare mais bénigne qui apparaît le plus souvent à proximité du limbe au cours des deux premières décennies de la vie. S'il provoque une irritation ou si l'on soupçonne un changement malin, il doit être excisé.

• Mélanose primaire acquise: il s'agit d'une affection rare, généralement unilatérale, qui touche les patients blancs d'âge moyen et se caractérise par une pigmentation progressive et diffuse de la sclérotique. Les lésions sont plates - tout aspect nodulaire doit faire suspecter un mélanome.

• Mélanome conjonctival: il représente 2 % des tumeurs malignes oculaires. Il est rare qu'il apparaisse de manière totalement spontanée - une mélanose acquise (60-70 % des cas) ou un naevus (20 % des cas) l'ont généralement précédé. Il se présente sous la forme d'un nodule brun foncé/gris (les mélanomes amélanotiques sont rose vif) au cours de la cinquième ou sixième décennie de la vie. Il survient le plus souvent chez les personnes de race blanche (très rarement chez les patients d'origine africaine), souvent près du limbe. Les lésions bien circonscrites sont excisées, mais les lésions diffuses bénéficient également de la cryothérapie ou de la mitomycine C. Les récidives sont traitées par résection ± radiothérapie. Le taux de mortalité à 10 ans est de 25 %.

Tumeurs malpighiennes

• Papillome conjonctival: il peut être soit pédiculé (causé par une infection par le papillomavirus humain qui peut survenir à la naissance), soit sessile (une affection non infectieuse survenant à l'âge moyen et dont on pense qu'elle est liée à l'exposition aux rayons UV). Les papillomes pédiculés apparaissent en grappes et sont le plus souvent situés dans le fornix ou la conjonctive palpébrale. Les petites lésions sont laissées à elles-mêmes car il s'agit d'une affection spontanément résolutive, mais les grosses lésions peuvent nécessiter une biopsie d'excision ou une cryothérapie. Les papillomes sessiles (néoplasiques) se présentent sous la forme de lésions vasculaires (souvent uniques) ressemblant à un front et se développant sur la conjonctive bulbaire. Le traitement consiste en une excision.

• Néoplasie intraépithéliale conjonctivale (CIN): il s'agit d'une affection unilatérale peu fréquente, lentement progressive, caractérisée par un épithélium hyperplasique gris-blanc qui s'étend à la cornée. L'exposition aux UV, l'infection par le papillomavirus humain et le sida sont autant de facteurs de risque. Les lésions localisées sont traitées par excision, mais les lésions plus diffuses peuvent nécessiter un traitement supplémentaire par chimiothérapie, comme le 5-fluorouracile et l'interféron alfa-2b.

• Carcinome épidermoïde conjonctival: cette tumeur rare se développe lentement et est de faible malignité ; elle est plus fréquente chez les patients blancs et tend à se produire à un âge plus jeune, plus près de l'équateur. Il s'agit d'une forme de CIN qui a traversé la membrane basale ou qui s'est métastasée. Elle se présente sous la forme d'une masse charnue gélatineuse, généralement proche du limbe et généralement associée à des vaisseaux "nourriciers" proéminents. Le xeroderma pigmentosum et le sida sont des facteurs de risque. La maladie est traitée par chirurgie et chimiothérapie, mais les cas avancés peuvent justifier une énucléation (extraction du contenu du globe) ou une exentération (extraction du globe et des structures adjacentes). Le taux de mortalité peut atteindre 8 %.

Autres tumeurs conjonctivales

• Carcinome de la glande sébacée conjonctivale: il s'agit d'une tumeur très rare mais agressive qui peut simuler une blépharoconjonctivite chronique. Elle résulte de l'invasion conjonctivale d'un carcinome des glandes sébacées et (plus rarement) d'un carcinome intraépithélial primaire.

• Choristome épibulbaire: un choristome est une excroissance congénitale de tissu normal à un endroit anormal. Dans ce cas, il peut s'agir d'un dermoïde (qui peut survenir isolément ou dans le cadre du syndrome de Goldenhar) ou d'un lipodermoïde qui ne se manifeste qu'à l'âge adulte. La première est une masse sous-conjonctivale lisse et molle qui peut devenir très importante, tandis que la seconde est une masse sous-conjonctivale molle et mobile, souvent située latéralement. Les dermoïdes peuvent nécessiter une excision chirurgicale s'ils deviennent symptomatiques (irritation, trouble de la vision), mais il est préférable de ne pas toucher aux lipodermoïdes, car la chirurgie est associée à des complications telles que la cicatrisation, la ptose et la sécheresse oculaire.

• Lymphome conjonctival: il peut s'agir d'une hyperplasie bénigne et réactive ou d'un lymphome pleinement développé. Il se manifeste généralement à un âge avancé par une tuméfaction indolore qui peut parfois irriter le patient. Il s'agit d'un infiltrat rose saumon à croissance lente qui s'étend sur la conjonctive bulbaire (c'est-à-dire sur la sclérotique). La radiothérapie, la chimiothérapie, la cryothérapie, l'injection locale d'interféron alfa-2b et l'excision chirurgicale sont autant d'options thérapeutiques.

• Conjonctif Sarcome de KaposiLe sarcome de Kaposi conjonctival est une tumeur maligne à évolution lente qui survient chez les patients atteints du SIDA. Il s'agit d'une coloration indolore, légèrement irritée et plate qui peut ressembler à une hémorragie sous-conjonctivale de longue date. La radiothérapie focale et l'excision sont des options thérapeutiques possibles en cas d'hémorragie, d'infection récurrente ou pour des raisons esthétiques.

• Granulome pyogénique conjonctival: cette masse bénigne, charnue, pédonculée et vasculaire apparaît le plus souvent sur le site d'une infection chronique (par exemple en cas de chalazion) ou plusieurs semaines après une intervention chirurgicale (par exemple après l'excision d'un ptérygion). Selon sa taille et sa localisation, elle peut provoquer une irritation ou une fermeture inadéquate de la paupière. Il est traité par excision. Il est en fait mal nommé, car il n'est ni pyogène ni granulomateux.

Autres problèmes conjonctivaux

• Symblepharon: ce phénomène se produit lorsque des adhérences apparaissent entre la conjonctive bulbaire et la conjonctive palpébrale. Ce phénomène peut se produire dans un certain nombre de situations, par exemple à la suite d'une brûlure, d'une ptérygie récurrente, du syndrome de Stevens-Johnson, etc.

Le Dr Mary Lowth est l'auteur ou l'auteur original de cette brochure.