Analyse et audit des prescriptions

Pourquoi une évaluation des prescriptions ?

Les lignes directrices du General Medical Council (GMC) sur les bonnes pratiques médicales soulignent la nécessité d'une évaluation et d'un développement personnel continu en médecine générale, et il s'agit désormais d'un élément essentiel de la revalidation.¹

La prescription est l'intervention la plus courante dans le NHS, tous secteurs confondus, et représente, après les frais de personnel, le deuxième poste de dépenses du NHS. La prescription représente une grande partie des soins cliniques prodigués par un médecin généraliste à un patient et constitue l'approche thérapeutique la plus courante proposée aux patients.

Les études révèlent une proportion élevée d'erreurs dans les prescriptions en soins primaires, bien que les erreurs graves soient inhabituelles. Une étude réalisée en 2012 en Angleterre à la demande du GMC a révélé des erreurs dans près de 5 % de l'ensemble des prescriptions.²

Les facteurs identifiés comme étant associés à un risque plus élevé d'erreurs sont l'âge du patient (moins de 15 ans ou plus de 65 ans) et le nombre élevé de médicaments prescrits. D'autres facteurs sont considérés comme contribuant aux erreurs, notamment le système de prescription répétée, l'interface entre l'hôpital et le médecin généraliste, la communication et l'adhésion du patient.

Ces facteurs, associés à une efficacité variable, peuvent signifier que de nombreux patients ne tirent pas un bénéfice optimal de leurs médicaments. On estime que les systèmes de prescription électronique améliorent la sécurité de la prescription et réduisent les erreurs.³

En ce qui concerne les causes des erreurs de prescription, une étude réalisée en 2013 a révélé que les causes potentielles étaient les suivantes⁴

• Le prescripteur : sa formation thérapeutique, sa connaissance et son expérience des médicaments, sa connaissance du patient, sa perception du risque et sa santé physique et émotionnelle.

• Le patient : les caractéristiques du patient et la complexité du cas clinique individuel.

• L'équipe : l'importance de se sentir à l'aise au sein de l'équipe du cabinet, ainsi que les implications en termes de sécurité des médecins généralistes qui signent des ordonnances produites par des infirmières alors qu'ils n'ont pas vu le patient eux-mêmes.

• L'environnement de travail : avec sa charge de travail importante, ses contraintes de temps et ses interruptions.

• Le système informatique : problèmes informatiques liés à la sélection erronée de médicaments dans les listes de sélection électroniques et à l'annulation des alertes.

• L'interface entre les soins primaires et secondaires : problèmes de communication.

Des audits de prescription sont effectués en permanence au niveau national, organisationnel, pratique et individuel. Chaque médecin généraliste doit démontrer qu'il prescrit de manière efficace et sûre, en analysant régulièrement sa pratique et en la modifiant si nécessaire. Voir également Audit et Cycle d'audit.

Les avantages comprennent

• Améliorer la sécurité des patients.

• Élaborer un plan d'apprentissage personnel pour l'auto-évaluation et le processus d'évaluation.^{5 6}

• Remplir de nombreux critères dans différents domaines du Quality and Outcomes Framework (QOF).

• Réduire les coûts de prescription en réduisant les prescriptions inutiles (par exemple, les antibiotiques), en utilisant le plus efficacement possible les agents thérapeutiques, en encourageant la prescription de génériques dans les limites de la biodisponibilité et en réduisant la polypharmacie.^{7 8}

• Améliorer les soins et la prise en charge des patients et réduire la non-conformité et le gaspillage. Le coût des médicaments prescrits non utilisés dans les soins communautaires et primaires en Angleterre a été estimé à environ 300 millions de livres sterling en 2009.⁹

Pour commencer

Données de l'analyse des prescriptions et de la tabulation des coûts (PACT)

Chaque médecin généraliste étant cliniquement et légalement responsable de ses propres actes, il est important de réfléchir à sa propre prescription. Les données PACT peuvent être utiles pour l'analyse des prescriptions. PACT est une série de rapports qui indiquent aux médecins généralistes ce qu'ils ont prescrit et combien leur prescription a coûté.

Jusqu'en 2007, il s'agissait d'une série de copies papier, distribuées régulièrement aux médecins généralistes, mais elles sont désormais produites par les services de prescription du NHS dans un format électronique basé sur le web (ePACT). Les données peuvent être comparées par prescripteur, par cabinet et par organisation afin de fournir des informations sur les coûts et les tendances en matière de prescription. Elles sont mises à jour mensuellement, six semaines après la fin du mois de prescription.¹⁰

Commencez par déterminer s'il y a des domaines qui doivent être abordés dans les données ePACT ; par exemple, êtes-vous systématiquement en décalage par rapport aux meilleures pratiques, ou dépassez-vous vos dépenses dans un domaine thérapeutique particulier ?

Votre conseiller en prescription de l'organisation de soins primaires (PCO) ou des systèmes de soins intégrés (ICS) sera en mesure de vous expliquer les données ePACT et de vous donner des comparaisons entre vos prescriptions et celles des cabinets voisins afin de vous aider à vous concentrer sur les domaines dans lesquels vous différez de vos collègues.

Enregistrement des données

Les médicaments que reçoit un patient doivent être clairement indiqués dans son dossier. Les systèmes de prescription informatisés permettent aujourd'hui de le démontrer facilement, tout en facilitant les examens réguliers de la médication des patients (voir "Examens de la prescription au cabinet", ci-dessous), ainsi que l'analyse et l'audit. Les dossiers informatisés peuvent mettre en évidence à la fois la surconsommation et la sous-consommation, ce qui permet d'aborder les problèmes d'échec thérapeutique, d'abus et de non-adhésion.

Formulaire de la pratique

De nombreux médecins généralistes utilisent une liste de médicaments, qui peut être élaborée en interne, mais qui l'est plus souvent par une localité, conformément aux lignes directrices locales et aux recommandations nationales. Les listes peuvent être paramétrées pour revenir aux noms des médicaments génériques, qui peuvent être moins chers que les alternatives, en tenant compte des exceptions de biodisponibilité variable pour lesquelles la substitution générique n'est pas recommandée.

Les interactions, les allergies et les mises en garde peuvent également être mises en évidence et servir de rappel aux médecins généralistes pour assurer la sécurité des patients. De nombreux systèmes informatiques permettent d'intégrer les directives locales dans leur fonction de prescription.

Les formulaires peuvent également vous rappeler le traitement de première intention recommandé pour une pathologie donnée et servir d'aide-mémoire pour les nombreuses lignes directrices et recommandations présentées aux médecins généralistes.

Le fait de fonder les listes de médicaments sur des lignes directrices locales exige que les comités locaux des listes de médicaments adoptent une approche analytique solide. Aujourd'hui, le National Institute for Health and Care Excellence (NICE) est fortement impliqué dans ces décisions coût-bénéfice fondées sur des données probantes.

Soutien

Les systèmes qui soutiennent les médecins généralistes dans l'audit et l'analyse des prescriptions, et dans la fourniture d'informations qui soutiennent une prescription sûre et efficace, sont les suivants

• Conseillers en prescription du PCO/CCG.

• Des organisations telles que le Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) et le National Institute for Health and Care Excellence (NICE) peuvent fournir des lignes directrices sur la prescription et le rapport coût-efficacité dans le contexte de soins de qualité aux patients.^{11 12}

• Le NICE produit des outils d'audit clinique dans de nombreux domaines cliniques, qui sont basés sur les recommandations du NICE. Certains de ces outils peuvent être utiles pour les audits de prescription. Ils contiennent des fiches de collecte de données, des rapports d'audit et des modèles de plans d'action, ainsi que des normes basées sur les lignes directrices.¹³

• Les systèmes de comparaison de la qualité, de l'innovation, de la productivité et de la prévention (QIPP), qui fournissent des objectifs locaux auxquels les cabinets de médecins généralistes peuvent aspirer.

• Le BNF et le BNF pour les enfants.¹⁴

• Agence de réglementation des médicaments et des produits de santé (MHRA).¹⁵

• Le compendium électronique des médicaments (eMC).¹⁶

• Index mensuel des spécialités médicales (MIMS) : guides de prescription.¹⁷

Objectifs

Les types d'objectifs à viser lors de l'évaluation des systèmes de prescription ont été résumés dans les rapports du Kings Fund sur la qualité des prescriptions des médecins généralistes en 2011 et sur la polypharmacie et l'optimisation des médicaments en 2013.^{7 18} Il s'agit notamment de démontrer

• Des bilans de médication réguliers et efficaces (voir ci-dessous).

• Audit régulier des systèmes d'ordonnances répétées.

• Examens des événements significatifs pour les erreurs de prescription.

• Utilisation de systèmes pour réduire les erreurs de médication et les risques d'interaction.

• Accès facile à des informations actualisées sur les médicaments.

• Adoption de systèmes électroniques pour la transmission des ordonnances.

• Coordination entre le médecin généraliste et l'hôpital, et entre le médecin généraliste et les pharmacies.

• Un soutien supplémentaire et des examens plus fréquents pour les personnes qui prennent six médicaments ou plus (polypharmacie).

• Prescription rentable, y compris l'utilisation de systèmes d'aide à la décision tels que ScriptSwitch®.

• Utilisation de la prescription de médicaments génériques lorsque cela est cliniquement approprié.

• Une formation solide pour les nouveaux prescripteurs et le personnel d'appui à la prescription.

• Les opinions et les choix des patients sont étudiés et pris en compte (par exemple, au moyen d'enquêtes auprès des patients).

Examen des ordonnances répétitives

En tant que médecin généraliste, plus de la moitié de vos ordonnances seront délivrées sans consultation, en tant qu'ordonnances de renouvellement.³ Il est essentiel de procéder à un examen régulier de ces prescriptions pour s'auto-évaluer et pour remplir les obligations contractuelles et les obligations de mise en service. Les prescriptions répétées doivent être examinées régulièrement et faire l'objet d'une documentation claire. La fréquence de cet examen peut varier légèrement en fonction de l'individu, de la pathologie, du médicament et des directives contractuelles et locales.

La polypharmacie est un problème croissant. Le NICE envisage des examens semestriels comme futur objectif du QOF pour les personnes prenant plus de six médicaments, mais en attendant, il est de bonne pratique d'examiner ces personnes plus régulièrement.

Les audits de prescription dans les différents domaines cliniques sont souvent entrepris dans le cadre du QOF ou des objectifs de prescription locaux ou des indicateurs clés de performance (KPI). Ces exigences individuelles dans les domaines du QOF, tels que le contrôle des maladies chroniques et les services locaux et nationaux améliorés, peuvent faire l'objet d'un audit et les audits peuvent être utilisés comme autoévaluation et comme documentation pour le contrat.

Par exemple, veillez à ce qu'il y ait un rappel adéquat pour des classes de médicaments spécifiques. Un audit portant sur la prescription de médicaments ayant des effets secondaires potentiellement graves et nécessitant une surveillance continue concernerait un petit nombre de patients, mais pourrait permettre d'éviter de graves problèmes.

Les lettres des hôpitaux n'identifient pas toujours les patients qui nécessitent une telle surveillance dans le cadre des soins primaires. Les exemples incluent la warfarine, l'amiodarone, le lithium, la pénicillamine, la sulfasalazine et le méthotrexate.

De nombreux systèmes informatiques peuvent exécuter des protocoles en arrière-plan lors de la délivrance des ordonnances pour vérifier que les analyses de sang et les contrôles nécessaires sont effectués (par exemple, si un taux de lithium a été mesuré au cours des six derniers mois et s'il se situait dans la fourchette thérapeutique). Ces vérifications automatiques, accompagnées de messages-guides appropriés, peuvent contribuer à une prescription plus sûre.

Tous les cabinets doivent avoir un protocole de prescription répétée, qui doit être révisé et contrôlé régulièrement. De nombreuses régions disposent d'outils standardisés pour ce processus, tels que l'audit national gallois sur les prescriptions répétées.¹⁹

Les systèmes de prescription répétée et les révisions doivent impliquer tous les membres concernés de l'équipe de soins de santé primaires, y compris le personnel administratif/de réception impliqué dans le processus, les infirmières de district, les infirmières prescriptrices et les pharmaciens d'officine. En plus de procéder à l'examen des médicaments de certains patients, les pharmaciens d'officine contribuent à garantir de bonnes pratiques de prescription et à favoriser l'adhésion des patients par le biais d'explications et d'une formation.