Voies respiratoires et intubation

Qu'est-ce que l'intubation ?

L'intubation endotrachéale est la mise en place d'un tube dans la trachée pour maintenir la perméabilité des voies aériennes chez les personnes inconscientes ou incapables de maintenir leurs voies aériennes pour d'autres raisons. Par rapport à l'utilisation des voies aériennes pharyngées (oropharyngées ou nasopharyngées), les avantages d'une voie aérienne endotrachéale sont les suivants :

• Protection contre l'aspiration et l'insufflation gastrique.

• Une ventilation et une oxygénation plus efficaces.

• Facilitation de l'aspiration.

• L'administration d'anesthésiques et d'autres médicaments par le tube endotrachéal (ETT).

Autrefois réservée aux salles d'anesthésie et d'opération, les progrès tels que l'induction en séquence rapide (RSI) ont fait que l'intubation est souvent pratiquée dans les situations d'urgence ou préhospitalières. Ces situations sont par nature à haut risque et il est prouvé que l'intubation endotrachéale préhospitalière n'est pas supérieure aux autres moyens de gestion des voies aériennes.^{1 2} Il existe de nombreuses variables confondantes - niveaux d'expérience,³ l'absence d'équipement de surveillance, les difficultés à préoxygéner les patients, etc. - et les études sont rétrospectives ; cependant, il ne faut pas présumer des avantages.

L'intubation est une technique qui nécessite une formation, de l'expérience et une mise à jour régulière pour maintenir la compétence. Toute personne qui s'y essaie doit également être capable de gérer les complications qui surviennent. Les médecins généralistes n'ont pas tous les mêmes compétences. Certains ont développé un intérêt particulier au cours de leur formation hospitalière et ont obtenu des qualifications postuniversitaires ; ils peuvent même dresser des listes régulières d'anesthésistes. D'autres s'intéressent aux soins préhospitaliers et d'urgence et peuvent participer aux cours BASICS ou ATLS pour maintenir leurs compétences. Le principe clé est de ne pas agir au-delà de son niveau personnel de compétence.

Alternatives à l'intubation

Masque respiratoire laryngé (LMA)⁴

Cette méthode est largement utilisée au Royaume-Uni dans plus de 50 % des cas de chirurgie.

• Il s'agit d'un anneau gonflable en silicone fixé en diagonale à un coussin souple qui remplit l'espace autour et derrière le larynx, créant un joint à basse pression entre le tube et la trachée sans insertion dans le larynx.

• Il peut être utilisé dans un contexte d'urgence par des prestataires non formés à l'intubation trachéale et constitue une option dans la gestion d'une voie aérienne difficile lorsque l'intubation a échoué.

• Il ne s'agit pas d'une voie respiratoire définitive et elle n'offre qu'une protection limitée contre l'aspiration gastrique.

• Il est de plus en plus disponible sur les chariots de réanimation des hôpitaux et est recommandé dans les dernières directives ALS, en raison de sa facilité d'insertion et de la réduction de l'interruption des compressions thoraciques.⁵

• Les données de sécurité sont bonnes (taux de complications plus faible) pour les LMA.⁶

Combitube trachéal oesophagien® (ETC)⁷

L'ETC est un tube à double lumière combinant un tube œsophagien avec une extrémité distale fermée reliée par une courte connexion à un tube trachéal conventionnel.

• Il est conçu pour être inséré à l'aveugle et sa mise en place est déterminée par l'examen et l'auscultation, les brassards pouvant être ajustés en fonction de l'intubation de la trachée ou de l'œsophage.

• Il a été utilisé avec succès par les premiers intervenants en Amérique du Nord.⁸ mais son utilisation en milieu préhospitalier peut également être associée à des complications graves telles que la pneumopathie d'aspiration, le pneumothorax et la rupture de l'œsophage.⁹

EasyTube (EzT)⁷

Il s'agit d'un dispositif jetable à deux lumières conçu pour être utilisé soit comme voie aérienne supraglottique d'urgence, soit comme tube endotrachéal.

Trachéotomie

Une trachéostomie permet d'accéder directement à la trachée en pratiquant une ouverture chirurgicale dans le cou. Voir l'article séparé sur la trachéostomie.

Quand l'intubation est-elle nécessaire ? (Indications)¹⁰

• Le patient est incapable de protéger ses voies respiratoires :
  

  • Perte des réflexes - par exemple, obtusion ou Glasgow Coma Score (GCS) inférieur à 8.

  • Relaxation des muscles - par exemple, hyperthermie.

  • Risque d'aspiration de l'estomac, de sang ou de sécrétions.

• Perte de perméabilité des voies respiratoires ou risque d'obstruction - par exemple, brûlures, épiglottite.

• À titre prophylactique :
  

  • Risque élevé de perte de protection ou de perméabilité des voies respiratoires - par exemple, hématome local du cou ou brûlures des voies respiratoires.

  • Pour contrôler les voies respiratoires - par exemple, avant le transfert, détérioration clinique attendue, patient non coopératif nécessitant des investigations ou un traitement urgents.

• Ventilation inadéquate :
  

  • Traitement de l'hypercapnie - par exemple, maladie pulmonaire obstructive chronique grave, traumatisme crânien.

  • Ventilation pulmonaire sélective - par exemple, hémoptysie massive, fistule broncho-pulmonaire.

• Impossibilité d'oxygéner le patient :
  

  • Par exemple, en cas de syndrome de détresse respiratoire aiguë sévère ou de toxicité grave du monoxyde de carbone (CO).

• Administration de médicaments : une indication rare - par exemple, surfactant chez un nouveau-né.

Contre-indications¹⁰

Contre-indications relatives

• Immobilité du cou ou risque accru de traumatisme cervical (par exemple, polyarthrite rhumatoïde ou suspicion de lésion de la colonne cervicale) - il ne s'agit pas d'une véritable contre-indication ; cela rend simplement l'intubation plus difficile. Envisager l'intubation par fibre optique si elle est disponible.

• Voies aériennes "difficiles" anticipées - une intubation ratée peut entraîner d'autres difficultés, en particulier si des médicaments anesthésiques ont été administrés. Dans ce cas, il est préférable de poursuivre la ventilation au ballon et au masque (si possible) et d'obtenir immédiatement l'aide d'une personne âgée, ou d'utiliser d'autres adjuvants pour les voies aériennes ou d'envisager une intubation en état d'éveil.

Contre-indications absolues (nécessité d'une ventilation chirurgicale ou d'une intubation nasale)

• Obstruction totale des voies aériennes supérieures.

• Perte totale des repères faciaux/oropharyngés.

• Incapacité d'ouvrir la bouche (par exemple, sclérodermie ou câblage chirurgical).

Procédure d'intubation¹¹

Examinez les points suivants

1. Prévoir les problèmes à l'avance : "LEMON" et "MOANS" sont utiles.

LEMON est un moyen mnémotechnique utile pour une vue laryngoscopique difficile :

• Recherchezà l'extérieur toute déficience évidente - par exemple, obésité, grossesse, malformation congénitale/acquise.

• Évaluer larègle des 3-3-2 avec les doigts du patient, c'est-à-dire l'ouverture de la bouche (3), la distance mento-hyoïdienne (3) et la distance hyoïde-cartilage thyroïde (2).

• Mallampati- taille de la langue et de la bouche :
  

  • I - piliers/palais/uvula entièrement visibles.

  • II - luette partiellement visible.

  • III - seule la base de la luette est visible.

  • IV - aucun des trois n'est visible.

• Obstruction- (apnée obstructive du sommeil, épiglotte, masse).

• Mobilité du cou- (polyarthrite rhumatoïde, collier cervical).

Anticiper les intubations difficiles et demander une assistance expérimentée avant la tentative d'intubation, si possible.

MOANS fournit des informations sur la difficulté d'étanchéité du masque :

• Masqued'étanchéité.

• Obstruction.

• L'âge.

• Pas dedents.

• Poumons raides.

2. Préparation : envisager "SOAPME" pour le RSI

• Aspiration.

• Oxygène.

• Les transports aériens.

• Positionnement.

• Moniteurs.

• Surveillance du_CO2 en fin d'expiration.

Prévoyez toujours un plan de secours au cas où les choses ne se dérouleraient pas comme prévu.

• Pré-oxygéner avec de l'oxygène à 100 % via un masque bien ajusté. Envisager l'utilisation d'une canule nasale d'_O2 (oxygénation par diffusion apnéique).

• Envisager des prémédications pour contrer les effets secondaires de l'intubation, bien qu'il y ait peu de preuves pour les relaxants musculaires, les opioïdes et l'atropine.

• Le RSI peut être utilisé en cas de conscience ou d'inconscience.

3. Position du patient

• Le patient doit être aligné sans déviation latérale de la tête ou du cou.

• La tête doit être étendue sur le cou avec un oreiller sous l'occiput. Si l'on soupçonne un traumatisme de la colonne cervicale, demander à un assistant de procéder à une immobilisation en ligne.

• Le cou doit être fléchi à environ 15° sur la poitrine.

• Essayez de maintenir le méat auditif externe et l'échancrure sternale dans le même plan horizontal (sauf chez les nourrissons ou en cas de lésion du rachis cervical ou de suspicion de lésion du rachis cervical).

4. Prévention de l'aspiration gastrique

Dans un contexte d'urgence, il faut toujours supposer que le patient a l'estomac plein, ce qui entraîne un risque de régurgitation et d'inhalation du contenu gastrique. Si possible, le contenu liquide de l'estomac est éliminé à l'aide d'une sonde nasogastrique ou orogastrique.

La pression sur le cricoïde est appliquée à partir du moment de la perte de conscience jusqu'à ce qu'une voie respiratoire sécurisée soit en place. La pression est appliquée directement sur la ligne médiane du cartilage cricoïde, en utilisant les extrémités du pouce et de l'index, tout en appliquant éventuellement une contre-pression à partir de la nuque. Cela permet d'occlure l'œsophage, toujours dans le but de réduire l'aspiration gastrique, bien que les preuves de cette efficacité soient contestées. Un essai contrôlé randomisé réalisé en 2019 a suggéré que l'application d'une pression cricoïdienne ne présentait que peu d'avantages et que la pression pouvait rendre l'intubation plus difficile.¹²

La manœuvre BURP peut être utile ; elle signifie "pression vers l'arrière, vers le haut et vers la droite" ; elle permet de visualiser le larynx.

5. Procédure d'intubation (avec induction de l'anesthésie et de la paralysie)
Cette procédure suit l'administration d'un agent d'induction (qui peut être intraveineux ou inhalé ou une combinaison des deux (par exemple, propofol et sévoflurane) et d'un relaxant musculaire (par exemple, atracurium ou suxaméthonium).

Les tentatives d'intubation ne doivent pas durer plus de 30 secondes.

• Commencez par garder votre main droite libre - elle sera nécessaire pour ouvrir la bouche, contrôler la tête et utiliser la succion, etc. Inspectez la bouche à la recherche de dents déchaussées ou de prothèses dentaires à retirer. Aspirez les sécrétions ou les vomissements. Une fois qu'une vue satisfaisante des voies respiratoires est disponible, l'ETT doit être manipulé.

• Tenez le laryngoscope dans la main gauche et l'ETT dans la main droite et introduisez le laryngoscope sur le côté droit de la langue, en balayant la langue jusqu'à la ligne médiane. Si vous utilisez une lame droite de Miller sur le laryngoscope, la pointe ne doit pas pénétrer dans la vallecula (entre l'épiglotte et la base de la langue).

• Positionnez la pointe de la lame dans la vallecula et soulevez-la vers le haut et loin de vous jusqu'à ce que la glotte soit visualisée.

• Exercez une traction le long de l'axe du manche - n'utilisez pas les dents ou les gencives comme point d'appui, car cela endommagerait les dents et/ou les gencives.

• Introduisez l'ETT dans le coin droit de la bouche, en la faisant passer par les cordes vocales, le brassard étant positionné puis gonflé juste au-delà des cordes.

• Ventiler avec de l'oxygène à haute concentration (l'air est initialement utilisé chez les nouveau-nés) ; fixer l'ETT.

• Les éléments suivants aideront à évaluer la position du tube :
  

  • Observer directement le passage de l'ETT à travers les cordes vocales.

  • Formation de buée sur le tube lors de l'aération.

  • Recherche d'un mouvement symétrique de la poitrine.

  • L'écoute des sommets et des bases des poumons et de l'estomac permet de détecter des bruits respiratoires égaux et l'absence de bruits respiratoires gastriques.

  • Moniteur de_CO2 en fin d'expiration fixé à l'ETT.

• Après une intubation réussie, une sédation continue, avec ou sans relaxation musculaire, est nécessaire.

Dépannage¹³

Considérez DOPE :

• Tube délogé.

• Tube obstrué.

• Pneumothorax.

• Défaillance de l'équipement.

Les listes de contrôle sont couramment utilisées par les équipes d'urgence.

Complications de l'intubation¹⁰

Laryngoscopie

• Mécanique :
  

  • Dommages aux dents, aux lèvres, aux gencives ou à d'autres tissus mous.

  • Œdème des tissus (généralement le résultat de multiples tentatives d'intubation).

  • Toux, laryngospasme, bronchospasme, vomissements (avec risque d'aspiration).

  • Lésion cervicale en hyperextension.

  • Luxation de l'articulation temporo-mandibulaire.

• Physiologique :
  

  • Réactions cardiovasculaires - hypotension, hypertension, tachyarythmie, bradyarythmie chez l'enfant.

  • Réactions respiratoires - toux, laryngospasme, bronchospasme.

  • Augmentation de la pression intracrânienne.

  • Hypoxémie/hypercarbie - en particulier en cas d'intubation difficile ou de tentatives prolongées.

Intubation trachéale

• Échec de l'intubation et hypoxémie :
  

  • Peut ventiler avec un masque - demander l'aide d'une personne âgée, différer l'intubation ou envisager une autre solution.

  • Impossible de ventiler - demander une assistance urgente ; si la ventilation au masque et au ballon permet de maintenir des saturations en oxygène supérieures à 90 % et que le temps est suffisant, envisager d'autres options, telles que l'utilisation d'une bougie pour guider la mise en place de l'ETT, ou des alternatives telles que l'utilisation d'un LMA ou d'un Combitube® ou l'induction par fibre optique ou, à défaut, une cricothyroïdotomie. Voir l'exemple d'un algorithme d'échec des voies aériennes.¹⁴

• Intubation mal placée - intubation œsophagienne ou du tronc commun droit.

• Obstruction - pliage de l'ETT, surgonflage ou hernie du brassard, présence de sang, de mucus ou d'un corps étranger.

• Lésions mécaniques - au niveau du pharynx, du larynx, des cordes vocales, de la trachée ou de l'œsophage (y compris dissection et perforation de l'œsophage).

• Aspiration et pneumonie post-intubation.

• Pneumothorax.

Intubation nasale, LMA et voies respiratoires chirurgicales
Elles présentent également leurs propres complications, principalement des traumatismes des voies respiratoires ou des structures environnantes.

Éviter les problèmes d'intubation

LEMON est un moyen mnémotechnique utile pour désigner une vue laryngoscopique difficile, comme nous l'avons vu plus haut.

Anticiper les intubations difficiles et demander une assistance expérimentée avant la tentative d'intubation, si possible.