Trachéotomie

Qu'est-ce qu'une trachéotomie ?

De plus en plus de patients, tant à l'hôpital que dans la communauté, sont porteurs d'un tube de trachéotomie. Une trachéostomie permet d'accéder directement à la trachée en pratiquant une ouverture chirurgicale dans le cou. Une fois l'ouverture pratiquée, elle doit être maintenue, ce qui se fait au moyen d'un tube de trachéostomie, dont il existe plusieurs types.

La trachéotomie est utilisée dans deux grands types d'affections :

• Milieu aigu - généralement en cas d'urgence pour dégager les voies respiratoires et chez les patients ventilés qui ont des difficultés à se sevrer du ventilateur.

• Dans un contexte chronique ou électif - généralement lorsque le patient doit être ventilé à plus long terme.

Indications pour une trachéotomie¹

Comparaison entre la trachéotomie et l'intubation endotrachéale²

La prolongation de la ventilation est l'indication la plus fréquente de la trachéotomie chez les patients gravement malades. Jusqu'à 24 % des patients sous ventilation mécanique en soins intensifs subissent une trachéotomie. Cependant, la trachéostomie n'a pas montré d'avantages évidents, en termes de mortalité ou de complications laryngotrachéales, par rapport à l'intubation translaryngée.

La trachéotomie est traditionnellement recommandée pour les patients nécessitant un ventilateur pendant plus de 21 jours, et l'intubation endotrachéale est recommandée si la durée de la ventilation est inférieure à 10 jours.

Comparée à l'intubation translaryngée, la trachéotomie est associée à une sédation moindre, à un meilleur confort du patient et à une réduction du travail respiratoire, ce qui permet un sevrage plus rapide du ventilateur.

Types de tubes de trachéotomie³

• Plastique ou argent - les tubes en argent n'ont pas de chambre à air et doivent être changés tous les 5 à 7 jours (contre tous les 30 jours pour certains types de tubes en plastique).

• Avec ou sans ballonnet - les tubes avec ballonnet protègent les voies respiratoires et sont généralement utilisés chez les patients ventilés.

• Fenestré ou non fenestré - ces tubes peuvent ou non être munis d'un brassard. La canule extérieure est percée d'un trou, ce qui permet à l'air de passer des poumons aux cordes vocales, ainsi qu'à la bouche et au nez. Les patients peuvent ainsi respirer normalement et cracher les sécrétions de la bouche, ce qui facilite l'élocution. Les tubes fenêtrés ne sont généralement pas utilisés chez les enfants.⁴

• Canule double ou simple - les canules doubles ont un tube interne et un tube externe. Le tube interne réduit la lumière du tube externe, ce qui signifie que l'effort respiratoire est accru, mais le tube externe signifie que la stomie reste ouverte.

Comment se déroule une trachéotomie ?

La trachéotomie peut être pratiquée en salle d'opération (trachéotomie chirurgicale ouverte) ou au chevet du patient (trachéotomie dilatée percutanée), cette dernière étant courante dans les unités de soins intensifs (USI). Une méta-analyse a conclu que la trachéotomie à dilatation percutanée est la procédure de choix pour les patients en phase aiguë des soins intensifs.⁵

Trachéotomie chirurgicale⁶

• Le patient est en décubitus dorsal avec la tête en extension et sous anesthésie générale.

• L'incision se situe à 2-3 cm du deuxième anneau trachéal vers le bas.

• Diviser l'isthme thyroïdien si nécessaire.

• Faire un trou entre les troisième et quatrième anneaux trachéaux, en retirant la partie antérieure de l'anneau trachéal.

• Un tube de trachéotomie est inséré.

Trachéotomie percutanée⁶

• La mise en place percutanée d'une trachéotomie est réalisée à l'aide de fils guides et de dilatateurs.

• Le fil-guide est placé entre le premier et le deuxième anneau trachéal.

• La taille du trou est progressivement augmentée à l'aide de dilatateurs de différentes tailles qui sont passés sur le fil-guide.

• Cette opération peut être réalisée à l'aveugle par des personnes expérimentées, mais elle est souvent facilitée par l'utilisation d'un bronchoscope.

Il existe également d'autres méthodes, tant pour la trachéotomie chirurgicale que pour la trachéotomie dilatée percutanée.⁶

Une Mini-Trach® est une sonde de trachéotomie de plus petit diamètre qui passe à travers la membrane cricothyroïdienne. Elle est généralement utilisée dans les situations d'urgence lorsque l'intubation échoue.

Une étude Cochrane a conclu que⁷

• Comparées aux trachéostomies chirurgicales, les trachéostomies percutanées réduisent de manière significative le taux d'infection/stomatite de la plaie (preuves de qualité modérée) et le taux de cicatrisation défavorable (preuves de faible qualité).

• En ce qui concerne la mortalité et le taux d'événements indésirables graves, les données probantes de faible qualité indiquent que les trachéotomies percutanées ont des effets positifs non significatifs.

• En ce qui concerne le taux d'hémorragie majeure, les données probantes de très faible qualité indiquent qu'il existe des effets positifs non significatifs pour les trachéotomies percutanées.

• Cependant, comme plusieurs groupes de participants ont été exclus des études incluses, les résultats de la méta-analyse sont limités et ne peuvent pas être appliqués à tous les adultes gravement malades.

Complications^{8 9 10}

Immédiate

• Hémorragie - par exemple, de l'isthme thyroïdien.

• Hypoxie.

• Traumatisme du nerf laryngé récurrent.

• Lésions de l'œsophage.

• Pneumothorax.

• Infection.

• Emphysème sous-cutané.

Précoce

• Obstruction ou déplacement du tube.

• Formation de faux passages.

• L'accumulation de sécrétions, entraînant une aspiration et une infection des voies respiratoires inférieures (LRTI).

• Aspiration.

• Saignement au niveau de la trachéotomie.

• Infection.

En retard

• Obstruction des voies respiratoires avec aspiration.

• Lésion du larynx - par exemple, sténose.

• Sténose trachéale.

• Trachéomalacie.

• Aspiration et pneumonie.

• Formation de fistules - par exemple, trachéo-cutanée ou trachéo-œsophagienne.

Soins à un patient porteur d'une trachéotomie à court ou à long terme^{3 4}

Soins des stomies

• Des soins méticuleux en matière d'hygiène et d'asepsie sont nécessaires.

• N'oubliez pas que la peau entourant la stomie est également sujette à des irritations.

• D'autres facteurs peuvent également altérer l'intégrité de la peau, comme la radiothérapie.

• Dans le cas des canules doubles, la canule interne doit être retirée pour être nettoyée (généralement à l'eau tiède, puis séchée à l'air libre).

• La zone doit être nettoyée avec du sérum physiologique et une crème protectrice doit être appliquée sur la peau locale (éviter l'utilisation de coton).

Soins du tube de trachéotomie

• Les tubes doivent être nettoyés - comme ci-dessus.

• Pour les tubes de trachéotomie à ballonnet, la pression doit être mesurée deux fois par jour et maintenue entre 15 et 30 _cmH2O(15 à 25 _cmH2Opour les enfants).

Communication

• La perte de la voix peut être très traumatisante, tant pour les patients que pour les soignants.

• Les valves parlantes peuvent être utilisées à court terme et les méthodes informatisées peuvent être utilisées pour des solutions à plus long terme.

• La participation des orthophonistes est essentielle.

Déglutition et nutrition

• Les problèmes de déglutition sont dus à un certain nombre de facteurs, notamment la maladie sous-jacente, la pression sur l'œsophage, l'absence de toux pour éliminer les sécrétions, etc.

• Il existe un risque d'aspiration en cas d'alimentation orale ; le gonflage du brassard n'empêche pas nécessairement ce risque.

• La nutrition doit faire l'objet d'une approche pluridisciplinaire, avec la participation précoce de diététiciens et d'orthophonistes.

• Il faut également veiller à l'hygiène bucco-dentaire.

Aspiration

• Retirer les tubes fenêtrés avant l'aspiration et les remplacer par un tube ordinaire.

• Use the lowest pressure needed (usually <120 mm Hg and definitely not beyond 200 mm Hg). For non-adults the following pressures are recommended: 60-80 mm Hg for neonates, 80-100 mm Hg for children and 80-120 mm Hg for adolescents.

• L'aspiration ne doit pas durer plus de 10 secondes à la fois chez les adultes et pas plus de 5 secondes chez les non-adultes.

Humidification

• Le système normal d'humidification et de filtration de l'air est contourné en cas de trachéotomie.

• Veillez à ce que les patients soient bien hydratés, sinon les sécrétions deviendront plus épaisses et seront plus susceptibles d'être retenues. Cela peut conduire à une infection et les professionnels de santé doivent donc être vigilants quant aux marqueurs de développement d'une infection.

Les patients et les soignants devront être informés de ce qui précède afin que les patients qui auront besoin d'une trachéotomie dans la communauté puissent être pris en charge de manière sûre et efficace. Ceci s'applique aussi bien aux enfants qu'aux adultes.

Trachéotomie de courte durée

Au fur et à mesure que l'état du patient s'améliore et qu'il devient moins dépendant du respirateur, la trachéotomie peut être bouchée plus longtemps. De même, une fois que le brassard peut être dégonflé, le patient peut commencer à parler si l'ouverture est occluse. En général, cela prend du temps et les patients ont besoin de beaucoup de soutien.

À terme, les patients peuvent se passer de la trachéotomie et celle-ci peut alors être retirée. Une fois la trachéotomie retirée, la stomie guérit généralement avec le temps, bien qu'une cicatrice subsiste souvent.