Cricothyroïdotomie

Synonyme : cricothyrotomie

Cette procédure permet de dégager temporairement les voies aériennes d'urgence en cas d'obstruction au niveau du larynx ou au-dessus, de sorte que l'intubation endotrachéale orale/nasale est impossible. Comparée à la trachéotomie d'urgence, cette procédure est plus rapide et plus facile à réaliser et elle est associée à moins de complications.¹Il s'agit d'une procédure relativement rapide, qui peut durer jusqu'à deux minutes.²En cas d'urgence, sans accès à du matériel médical, la cricothyroïdotomie a même été improvisée à l'aide d'une paille et d'un canif.³

Il existe trois techniques :

• Aiguille.

• Intubation (avec des kits spécialement conçus à cet effet).

• Chirurgie.

Tous nécessitent une bonne connaissance de l'anatomie régionale pour pouvoir effectuer la procédure en toute sécurité et de manière efficace. Elle doit être utilisée en dernier recours, réservée aux situations de vie ou de mort, et il est préférable qu'elle soit pratiquée par des personnes expérimentées ou, si possible, sous leur supervision. Les techniques peuvent être enseignées sur des modèles animaux ou des mannequins.⁴Cependant, les conditions sur le terrain sont souvent beaucoup plus difficiles.

Indications²

Nécessité d'une voie aérienne d'urgence où :

• L'intubation n'est pas possible par voie orale ou nasale.

• Traumatisme maxillo-facial grave.

• Œdème des tissus de la gorge empêchant la visualisation des cordes (par exemple, œdème angioneurotique, anaphylaxie, brûlures, inhalation de fumée).

• Hémorragie oropharyngée/trachéobronchique grave.

• Corps étranger dans les voies aériennes supérieures.

• Manque de matériel pour l'intubation endotrachéale.

• Échec technique de l'intubation.

• Trismus sévère / dents serrées.

• Spasme du masséter après succinylcholine.

Contre-indications²

• Disponibilité d'un moyen moins invasif de sécuriser les voies respiratoires.

• Patients <12 years old (needle technique may be used but formal tracheostomy is preferred).

• Fracture du larynx.

• Pathologie laryngée préexistante ou aiguë.

• Transection trachéale avec rétraction de la trachée dans le médiastin.

• Repères anatomiques masqués par une hémorragie importante/un emphysème chirurgical, etc.

Technique⁵

Cricothyroïdotomie à l'aiguille

Une aiguille ou une canule (généralement une canule IV de gros calibre) est insérée à travers la membrane cricothyroïdienne :

• Placez le patient en décubitus dorsal et, en supposant qu'il n'y a pas de lésion de la colonne cervicale, étendez le cou à l'aide d'un oreiller sous les épaules.

• Passez un doigt sur la ligne médiane de l'avant du cou et trouvez l'encoche du bord supérieur du cartilage thyroïde. En dessous se trouve une dépression entre les cartilages thyroïde et cricoïde - la membrane cricothyroïdienne.
  

  CRICOTHYROÏDOTOMIE (1)

  

  
  

• Stabiliser la membrane cricothyroïdienne avec une main entre le doigt et le pouce.

• Le percer avec une canule de gros calibre (14 G) attachée à une seringue orientée à 45° par rapport à la peau, caudalement dans le plan sagittal.

• Aspirer lors de l'introduction de l'aiguille et confirmer la position en retirant l'air ; faire glisser la canule sur l'aiguille dans les voies respiratoires.

• Raccorder à une alimentation en _O2 via un connecteur en Y - donner 15 L/minute pour un adulte ou, dans le cas d'un enfant, régler le débit de gaz en fonction de l'âge de l'enfant en années.

• Ventilez en couvrant l'orifice du connecteur en Y avec le pouce pour permettre à l'_O2 de circuler pendant une seconde (insufflation transtrachéale). Retirer le pouce pour permettre l'expiration pendant quatre secondes par les voies aériennes supérieures. Si aucun connecteur en Y n'est disponible, utilisez une seringue de 2 ml ou un set de perfusion IV dont le côté est percé d'un trou qui peut être obstrué par le pouce.
  

  CRICOTHYROÏDOTOMIE (2)

  

  
  

NB: l'expiration n'est pas possible à travers la canule, donc en cas d'obstruction complète des voies aériennes supérieures, réduisez le débit d'oxygène. Une cricothyroïdotomie à l'aiguille ne peut généralement être utilisée que pendant 30 à 45 minutes avant que la rétention de_CO2 ne devienne significative.

Intubation cricothyroïdienne à l'aide de kits spécialement conçus à cet effet

La cricothyroïdotomie peut être réalisée avec un tube étroit à l'aide d'un kit préparé à l'avance, tel que le Mini-Trach® II, qui contient une lame protégée, un introducteur en plastique, un tube non gainé de 4 mm à glisser sur l'introducteur, un raccord ISO, un tube d'aspiration trachéale et des attaches pour le cou. Le patient peut respirer spontanément ou être ensaché à l'aide de cette forme de voie respiratoire, mais elle n'est généralement utilisée que comme mesure temporaire jusqu'à ce qu'une voie respiratoire plus permanente soit mise en place. L'intubation rétrograde peut être pratiquée avec un set Mini-Trach® II en faisant passer l'introducteur vers le haut dans la bouche et en introduisant une sonde endotrachéale par-dessus.⁶

Cricothyroïdotomie chirurgicale

Cette opération n'est généralement pas réalisée chez les enfants de moins de 12 ans.

• Délimitez l'anatomie comme indiqué ci-dessus, nettoyez la peau et instillez un anesthésique local (si le patient est conscient).

• Réalisez une petite incision cutanée verticale sur la ligne médiane, écartez les bords de la plaie latéralement et identifiez la membrane cricothyroïdienne.

• Veillez à ne pas couper ou enlever les cartilages thyroïde et cricoïde.

• Faire une incision horizontale dans la moitié inférieure de la membrane et l'étendre délicatement.

• Dilater l'ouverture à l'aide d'une pince courbée ou en tournant le manche d'un scalpel inversé. Insérer une petite sonde endotrachéale à ballonnet ou une sonde de trachéotomie (maximum 8 mm).

• Visez vers le bas lorsque le tube est inséré pour éviter d'endommager les cordes vocales.

• Gonflez le ballonnet du tube et confirmez sa position en visualisant les mouvements du thorax et en auscultant les poumons et l'estomac.

• Enfin, fixez le tube.

Complications

Bien que des complications surviennent, elles sont mineures par rapport à l'issue catastrophique normalement associée à un défaut de sécurisation des voies aériennes. Les complications peuvent toucher jusqu'à 40 % des patients en situation d'urgence, mais dans des mains expérimentées, le taux de complications est généralement beaucoup plus faible. Le taux de complications en cas d'intervention non urgente est d'environ 6 à 8 %.²

Pronostic

La cricothyroïdotomie étant généralement pratiquée en dernier recours, les patients qui en bénéficient sont souvent gravement malades. Sans surprise, une étude américaine a montré que seuls 27 % des patients traumatisés ayant subi une cricothyroïdotomie préhospitalière ont survécu jusqu'à leur sortie de l'hôpital, mais que 62 % ont survécu jusqu'à leur admission au service des urgences, ce qui indique une utilité raisonnable en tant que voie aérienne d'urgence de maintien.⁷Parmi les survivants à plus long terme, un bon état fonctionnel est inhabituel, avec un handicap neurologique fréquent.⁸