Blessures électriques et coups de foudre

Les patients qui présentent des lésions électriques ont des problèmes qui peuvent aller de l'insignifiant au fatal (dans ce cas, on dit qu'ils ont été électrocutés). Si les patients survivent à l'exposition initiale, les perspectives sont généralement très bonnes, avec peu de lésions permanentes.

Épidémiologie¹

• Les brûlures électriques représentent environ 5 % des admissions dans les services de traitement des brûlures.

• Les électriciens et les monteurs de lignes sont les plus exposés, mais les personnes qui travaillent avec des outils électriques représentent également une part importante de ce groupe de patients.²

• Les blessures électriques chez les enfants sont rares et sont principalement dues à des explorations malencontreuses à l'extérieur de la maison.³

• Pour chaque décès, il y a deux blessures graves et 36 chocs électriques signalés.

• Le décès survient le plus souvent chez les jeunes hommes (homme:femme = 9:1).

• La plupart des décès surviennent au printemps et en été.

• L'eau augmente considérablement le risque de décès.

Physiopathologie des lésions électriques¹

Le courant électrique provoque des dommages à travers :⁴

• Processus direct de changements physiologiques (modification du potentiel de membrane au repos de la cellule).

• Conversion de l'énergie électrique en énergie thermique, entraînant une destruction massive des tissus et une nécrose coagulative.

• Lésions secondaires associées aux chutes et aux contractions musculaires violentes.

Plusieurs facteurs influencent l'ampleur des dégâts :

Actuel

Type de courant
Il peut être direct ou alternatif. Ce dernier est nettement plus dangereux à plusieurs égards :

• Elle peut entraîner une contraction musculaire tétanique, empêchant ainsi la victime de lâcher la source.

• Un courant alternatif supérieur à 10 mA provoque la transpiration. L'humidité de la peau diminue sa résistance (voir ci-dessous).

• Les tissus humains sont plus sensibles aux fréquences comprises entre 40 Hz et 150 Hz. La fréquence la plus adaptée à l'usage domestique est d'environ 50 Hz, ce qui rend le courant domestique particulièrement dangereux. Ceci est d'autant plus important que c'est la fréquence capable de produire une fibrillation ventriculaire (FV).

Montant du courant

• 1 mA = seuil de perception se traduisant par une sensation de picotement.

• >7-9 mA = tétanie musculaire empêchant le relâchement de la prise de la source de courant (cette valeur est inférieure pour les enfants et les femmes).

• 20-50 mA = douleur et difficultés respiratoires graves pouvant aller jusqu'à l'arrêt respiratoire.

• 50-100 mA = VF.

• >2 A = asystolie.

Trajet du courant
Le principal facteur de mortalité est le fait que le courant passe ou non par le cœur. Par exemple, le contact de la source électrique avec les deux mains entraîne une voie transthoracique qui serait à l'origine d'environ 60 % des décès, alors que la mortalité liée à une voie passant par une jambe et sortant par l'autre jambe est très faible.

Tension²

En général, plus la tension est élevée, plus les dommages sont importants. La seule exception concerne la haute tension : au-delà de ce niveau, une tension plus élevée n'influe pas nécessairement sur le degré de lésion électrique, bien que des dommages thermiques plus importants puissent se produire.⁵Ce phénomène est accentué ou limité par la résistance des tissus traversés par l'électricité (voir ci-dessous) :

• Basse tension:
  

  • <50 V: no danger.

  • 240 V : alimentation domestique britannique (± 10 %). Cela crée de petites et profondes blessures d'entrée et de sortie.

• Haute tension:
  

  • ≥1 000 V : les lésions tissulaires et la perte de membres sont souvent importantes. Un contact avec une tension supérieure à 70 000 V est invariablement mortel.

  • 100 millions de V : foudre - il s'agit d'un phénomène tout à fait différent d'un choc électrique à haute tension, qui est traité séparément ci-dessous.

Résistance⁶

Lorsque le courant traverse le corps, il suit le chemin de moindre résistance. La résistance varie d'un tissu à l'autre et aura une grande influence sur l'étendue des blessures.

• Au niveau cellulaire, la blessure ressemble davantage à un écrasement qu'à une brûlure.

• Le courant électrique traverse de préférence les tissus à faible résistance, provoquant ainsi des nécroses.

• La résistance de la peau pouvant être affectée par l'humidité, le courant électrique peut être transmis à des structures plus profondes avant de provoquer des lésions cutanées importantes (il peut y avoir des lésions profondes graves avec une peau épargnée).⁷

• Un courant passant le long de la surface du corps jusqu'à la terre peut provoquer des brûlures très profondes sur une grande surface.

• Il y aura toute une série de manifestations cliniques avec des effets différents sur les différents organes.

• Attention aux blessures secondaires potentielles en cas de chute ou de projection au sol.

Brûlures²

• Elles vont du premier au troisième degré : on observe généralement une zone centrale carbonisée et déprimée avec un œdème environnant. Il peut y avoir plusieurs plaies d'entrée et de sortie (ces dernières ont un aspect explosif caractéristique - cratères gris ronds ou ovales sans modifications inflammatoires).⁶

• Les brûlures d'arc sont produites par le passage d'un courant électrique de la source au sol et peuvent être associées à des lésions cutanées étendues.

• Les brûlures dites "de baiser" se produisent dans les plis de flexion lorsque la tétanie musculaire provoque la flexion de l'articulation et que le courant passe à travers la peau opposée.⁸

• Les brûlures de flamme se produisent lorsque le courant enflamme les vêtements.

Système cardiaque

• La FV est la cause habituelle de la mort immédiate par électrocution ; elle se produit immédiatement.⁹

• D'autres arythmies ont été signalées : le bloc de branche droit et les modifications non spécifiques des ondes ST et T sont les plus fréquents.⁶Il peut y avoir une tachycardie supraventriculaire et, occasionnellement, une fibrillation auriculaire.

• Des cas d'infarctus aigu du myocarde ont été signalés.

• Il convient de noter que les marqueurs cardiaques seront élevés, indépendamment des lésions cardiaques, et qu'il ne faut donc pas les considérer comme une indication de lésions cardiaques.⁶

• Les arythmies retardées sont extrêmement rares et tendent à être observées chez les patients ayant des antécédents d'anomalies ECG (connues ou subcliniques).¹⁰

Système nerveux

• Complications aiguës: arrêt respiratoire, crises d'épilepsie, altération de l'état mental, amnésie, coma et dysphasie expressive. Des déficits moteurs ont également été signalés.

• Complications tardives: il s'agit notamment des lésions de la moelle épinière (courantes) et du syndrome douloureux régional complexe (SDRC).¹¹¹²

• Des accidents vasculaires cérébraux ischémiques aigus ont également été signalés.¹³

• Lésion du nerf périphérique: elle peut se produire en présence ou en l'absence d'une lésion concomitante des tissus mous - le pronostic est bon dans ce dernier cas.

Système rénal

• La nécrose tubulaire aiguë, qui entraîne des lésions rénales aiguës, est fréquente et généralement secondaire à la myoglobinurie, aux lésions directes des vaisseaux rénaux et à une réhydratation inadéquate.⁶

• Insuffisance rénale à haut débit (moins fréquente).

• Modifications rénales transitoires : oligurie, albuminurie, hémoglobinurie, coulées rénales.

Effets sur le système vasculaire

Une thrombose des petits et grands vaisseaux peut se produire, entraînant des lésions des tissus environnants. Des thrombus peuvent également apparaître à distance du point d'entrée ± rupture tardive.⁶ Il peut également y avoir une hémorragie immédiate ou différée au niveau du site affecté.

Effets sur l'appareil locomoteur

• Les cellules musculaires se désintègrent et libèrent de la myoglobine et de la créatinine phosphokinase.

• Les contractions musculaires tétaniques peuvent entraîner des fractures et des luxations osseuses ainsi que des déchirures musculaires.

• Il peut y avoir une tuméfaction parcellaire et une nécrose avec un développement tardif de la septicémie.⁶

• Un syndrome du compartiment peut se développer.⁸

• Les blessures secondaires sont dues au fait d'être projeté en arrière de la source.

Complications supplémentaires

• Une perforation d'organe peut se produire en raison des lésions des parois viscérales et un pneumothorax a été décrit deux jours après une lésion électrique importante.¹⁴

• La blessure électrique la plus courante chez les enfants de moins de 4 ans est la brûlure buccale. Ces brûlures peuvent entraîner des déformations faciales et des problèmes de croissance des dents, de la mâchoire et du visage.¹⁵

• La formation de cataractes est bien documentée après une blessure électrique importante - elle se produit des jours ou des années plus tard.

• Séquelles psychologiques : le degré n'est pas nécessairement lié à l'importance de la blessure physique et les problèmes peuvent durer des années.

Choc électrique pendant la grossesse¹

• Généralités: on dispose de peu d'informations sur les chocs électriques pendant la grossesse et le taux élevé de mortalité accepté peut être dû à un biais de publication. Toutefois, il est bien établi que la peau du fœtus est 200 fois moins résistante que la peau postnatale, de sorte qu'une quantité moindre d'électricité peut causer beaucoup plus de dégâts. En effet, une quantité suffisante pour causer des blessures minimes à la mère peut être mortelle pour le fœtus. En outre, le chemin de transmission devient important ici : le chemin du courant peut contourner complètement le cœur maternel mais, s'il passe par l'utérus, le fœtus peut être gravement blessé.

• Atteinte au fœtus: outre l'arrêt cardiaque, les complications fœtales comprennent le retard de croissance intra-utérin, l'oligohydramnios, la réduction des mouvements fœtaux et l'avortement spontané.

• Chocs électriques thérapeutiques (tels que la défibrillation): ils sont sans danger en raison du trajet du courant suivi, qui n'inclut pas l'utérus.

Prise en charge pré-hospitalière des lésions électriques

• Séparez le patient de la source à l'aide d'un instrument non conducteur (caoutchouc, bois, etc.) et, si possible, coupez l'alimentation électrique. Il est particulièrement important de ne pas toucher le patient avant d'avoir coupé le courant dans les situations de haute tension, même avec un matériel non conducteur.

• Commencer la réanimation cardio-pulmonaire si nécessaire. La FV est l'arythmie la plus fréquente.

• Appelez les secours - une défibrillation précoce offre les meilleures chances de survie.

Prise en charge complémentaire des lésions électriques¹

Une fois dans le service des urgences, un examen complet doit être effectué, y compris les tests sanguins de base, avec une attention particulière pour la fonction rénale. L'ECG est obligatoire. Vérifier le taux de bêta-hCG et le statut tétanique. Les femmes enceintes doivent subir une échographie en urgence, même en cas de chocs apparemment mineurs.

• Chocs mineurs: si le patient est asymptomatique et que son ECG est normal, il peut quitter l'hôpital en toute sécurité et en étant rassuré. Les arythmies retardées sont exceptionnellement rares et sont généralement précédées d'une anomalie ECG préexistante.²¹⁰Si la patiente est enceinte et que l'échographie du fœtus est normale, il convient de prendre contact avec l'équipe obstétrique avant la sortie. NB: les brûlures à basse tension (du type de celles causées par l'électricité domestique) ne sont pas associées à des complications systémiques, mais la brûlure locale est presque toujours complète. La nécrose peut s'étendre en quelques jours et une intervention chirurgicale précoce avec greffe a la préférence des spécialistes des brûlures.⁶

• Chocs légers à modérés: les arythmies et les séquelles neurologiques (telles que l'aphasie) nécessitent une simple observation et tendent à se résorber spontanément. Proposer une analgésie simple pour les douleurs musculaires dues à la tétanie.

• Chocs plus graves:⁶

  • Stabiliser toute dysrythmie menaçant le pronostic vital.

  • Transfuser rapidement des cristalloïdes : titrer le volume en fonction de la pression veineuse centrale, du pouls et de la pression artérielle - et non en utilisant les formules de brûlures.

  • Vérifier les gaz du sang (recherche d'une acidose, peut nécessiter du bicarbonate), les U&E (y compris la créatinine). Envisager un dépistage de la coagulation et un typage sanguin ou une compatibilité croisée au cas où une intervention chirurgicale serait nécessaire.

  • Effectuer un ECG.

  • Effectuer des radiographies du rachis cervical, du thorax et du bassin sur toute personne précédemment inconsciente, ainsi qu'une imagerie de tout membre blessé.

  • Évaluer les blessures, système par système.

  • Impliquer les cliniciens seniors.

Même si le choc a été relativement mineur, il peut y avoir un certain degré de détresse psychologique ou de choc - soyez-en conscient et offrez un soutien si nécessaire.

Pronostic¹

• Mortalité: si le choc initial est surmonté, les chances de survie sont excellentes. Si une dysrythmie cardiaque mettant en jeu le pronostic vital est inversée avec succès ou ne se produit pas, il est peu probable qu'elle se développe par la suite.⁶

• Morbidité: elle dépend de l'étendue des lésions des tissus mous et des autres lésions associées, mais la récupération des lésions est généralement bonne.

Prévention¹⁶

• La diffusion d'informations (par le biais de brochures, de visiteurs médicaux, de conférences, etc.

• Ne jamais mélanger l'eau et l'électricité.

• Faites toujours appel à des électriciens agréés.

Le cas des blessures causées par la foudre¹

Contexte

La foudre se produit lorsque les particules en mouvement dans un orage créent de l'électricité statique et qu'une charge négative s'accumule à la base du nuage. Lorsque la différence entre cette charge et le sol chargé positivement est suffisamment importante, une décharge électrique se produit. La foudre frappe la terre plus de 100 fois par seconde et 8 millions de fois par jour.¹⁷Il y a une chance sur 2 000 000 d'être tué par la foudre au Royaume-Uni.⁶Le risque d'être frappé augmente si la personne est mouillée ou porte un objet métallique. Ainsi, les randonneurs, les campeurs, les golfeurs et autres amateurs de sports de plein air sont le plus souvent blessés par la foudre.¹⁸

Types de foudre¹⁷

• Coups directs: ils se produisent à l'extérieur, souvent lorsque la personne porte un objet métallique (parapluie ou même pince à cheveux).

• Blessures par contact: elles peuvent se produire lorsqu'une personne touche un objet qui est frappé.

• Décharge éclair: lorsqu'un objet à haute résistance proche de la victime (par exemple un arbre) est touché, la résistance au flux de courant continu dans l'air entre l'arbre et la victime est inférieure à celle au flux de courant continu dans l'arbre et, comme la foudre cherche le chemin de moindre résistance, elle sautera de l'arbre à la victime. Ce phénomène peut également se produire entre des personnes.

• Phénomène de courant de terre: si une personne se tient debout avec les pieds écartés et qu'elle est frappée, elle peut créer une différence de potentiel suffisamment importante pour créer un circuit entre les jambes et la terre. Cette méthode de blessure peut expliquer la mortalité élevée (30 %) des victimes de la foudre souffrant de brûlures aux jambes et le fait que les brûlures aux bras et au tronc ne sont pas des facteurs prédictifs importants de la mortalité dans les cas de foudre.

• Traumatisme contondant: peut se produire si la personne est projetée par une contraction massive des muscles squelettiques.

• Effet d'embrasement: le courant passe au-dessus et autour du corps de la victime, mais ne le traverse pas. Les vêtements et les chaussures sont déchirés, mais les blessures cutanées sont superficielles (à moins que les vêtements ne prennent feu et ne brûlent la peau avant d'être arrachés).²

Effets cliniques¹⁷

Les effets cliniques sont très différents d'un choc à haute tension, en raison de la durée brève et instantanée de l'exposition et du fait qu'il s'agit d'un courant continu. L'effet d'embrasement dévie le courant autour du corps et les lésions internes sont donc épargnées. La croyance populaire selon laquelle la foudre est invariablement mortelle est erronée (le taux de mortalité est en fait d'environ 30 %).¹⁹

• Effets immédiats - arrêt cardiaque (asystolie) qui peut se résorber mais qui peut être suivi d'un arrêt hypoxique secondaire. Il peut y avoir des douleurs thoraciques, des douleurs musculaires et des déficits neurologiques (allant de l'inconscience à un mutisme transitoire qui tend à disparaître dans les 24 heures). Des contusions et des ruptures du tympan ont également été signalées.

• Effets retardés - la paralysie des membres est fréquente et une flaccidité peut également être observée. Les pouls périphériques peuvent ne pas être palpables et la peau prend un aspect bleu tacheté. Des brûlures cutanées en forme de plumes (fleurs de Lichtenberg) peuvent survenir immédiatement ou après plusieurs heures, mais elles ont tendance à bien cicatriser.²⁰Des cas de formation de cataracte, de décollement de la rétine, de dysfonctionnement du nerf optique, de myoglobinurie, de surdité de perception et de dysfonctionnement vestibulaire ont été signalés.

• Grossesse - le taux de mortalité fœtale ou néonatale est élevé (environ 50 %), même en cas de survie de la mère.²¹

La plupart des foudroiements ne sont pas observés et le patient peut simplement se présenter comme inconscient ou confus - envoyez-le au service des urgences pour évaluation.

Gestion immédiate²²

• Une fois que la foudre a frappé, la victime peut être touchée sans danger - vérifiez si elle réagit.

• Commencer immédiatement la réanimation cardio-pulmonaire (RCP) - cela peut prévenir l'arrêt cardiaque secondaire dû à l'hypoxie.

• Pratiquer la RCP même si la victime semble morte (les pupilles peuvent être fixes et dilatées en raison d'une parésie musculaire - elles ne représentent pas nécessairement une mort cérébrale).

• Soyez conscient de la possibilité d'une lésion de la moelle épinière (signes de traumatisme crânien, sensibilité ou hématomes au niveau du cou ou du dos si le patient est conscient).

• Si un groupe de personnes est frappé par la foudre, concentrez-vous sur celles qui ne présentent aucun signe de vie, car les autres s'en remettront probablement, même si des brûlures ou des blessures peuvent nécessiter des soins.

Il convient de rappeler qu'une forte proportion de patients présentant des séquelles cardio-pulmonaires meurent malgré les meilleurs efforts de réanimation, mais cela ne doit pas décourager les tentatives agressives et persistantes. Les chances de succès sont plus élevées chez les victimes de la foudre que chez les patients dont l'arrêt cardiaque est dû à d'autres causes.

Gestion ultérieure

• Comme nous l'avons vu plus haut, la plupart des frappes ne font l'objet d'aucun témoignage. Les indices révélateurs sont les suivants : une victime (ou plusieurs victimes) trouvée à l'extérieur un jour d'orage, des vêtements explosés, des brûlures cutanées (linéaires, ponctuées ou en forme de plumes) et une rupture de la membrane tympanique.

• Procéder à une évaluation complète du traumatisme pour rechercher les effets immédiats et mettre en place une réanimation si nécessaire. L'ECG est obligatoire et la tomodensitométrie de la tête peut être indiquée en cas de détérioration de l'état de conscience. Si le patient est conscient, n'oubliez pas de documenter les acuités visuelles.

• Vérifier l'état de la prophylaxie antitétanique.

• Assurer la liaison avec les services compétents (médecine, médecine rénale, médecine audiologique et ophtalmologie) pour le suivi des effets retardés.

• Envisager les diagnostics différentiels, y compris un accident vasculaire cérébral, une lésion de la moelle épinière, une crise d'épilepsie, un traumatisme crânien fermé, une attaque de Stokes-Adams, un infarctus du myocarde, une overdose.

Résultats

La situation est généralement excellente pour ceux qui survivent à l'attaque initiale. Le résultat dépend de la quantité et de la gravité des traumatismes secondaires. Des séquelles permanentes sont constatées dans 75 % des cas.²³

Prévention²⁴

Le meilleur traitement des blessures causées par la foudre est la prévention :

• Restez à l'intérieur (ou dans une voiture fermée), loin des portes et des fenêtres, des cheminées et des objets métalliques, afin d'éviter les éclairs latéraux.

• Si vous êtes à l'extérieur et que vous ne pouvez pas vous abriter, tenez-vous à distance des grands arbres, des sommets de collines ou d'autres zones exposées. Une personne surprise à l'extérieur, sans abri, doit s'accroupir sur le sol, les membres serrés les uns contre les autres.

• Ne pas se baigner en cas d'orage.

• Les impacts de foudre sur un avion ne sont pas inhabituels et ne causent généralement que peu ou pas de dégâts.