Hypercalcémie

Qu'est-ce que l'hypercalcémie ?

Le calcium joue un rôle vital dans le fonctionnement efficace de la majorité des cellules de l'organisme et il est donc important que l'organisme maintienne un niveau optimal. Une réduction du taux de calcium sérique peut stimuler la libération de l'hormone parathyroïdienne (PTH) qui peut alors augmenter la résorption osseuse, augmenter la réabsorption rénale du calcium et stimuler la conversion rénale de la 25-hydroxyvitamine D3 en 1,25-dihydroxyvitamine D3 active, ce qui augmentera l'absorption intestinale du calcium. Ces mécanismes ramènent le calcium sérique à la normale et inhibent la production de PTH et de 1,25-dihydroxyvitamine D3.¹

La plage normale pour le calcium sérique est de 2,25-2,5 ^mmol/L*. Cependant, en cas d'hypercalcémie, un peu plus de la moitié du calcium circulant est lié aux protéines et, par conséquent, le taux de protéines circulantes, principalement l'albumine, doit également être pris en considération lors de cette mesure. Le taux de calcium sérique est souvent donné par les laboratoires sous la forme d'un taux non corrigé et d'un taux corrigé qui tient compte des variations du taux d'albumine. Seul le calcium ionisé (non lié) est physiologiquement important, car il participe à des activités cellulaires telles que la contraction neuromusculaire, la coagulation et d'autres activités cellulaires.²

Les concentrations élevées de calcium ont des effets secondaires douloureux et sont associées à une réduction significative de la qualité de vie et à une augmentation de la consommation de soins de santé.³

*L'intervalle normal est cité à titre indicatif. Les fourchettes peuvent varier d'un laboratoire à l'autre ou d'une région à l'autre.

Corriger les niveaux de calcium

Le laboratoire le fera pour vous, mais si ce n'est pas le cas, vous pouvez approximativement ajouter 0,1 mmol/L à la concentration de calcium pour chaque 4 g/L d'albumine en dessous de 40 g/L et faire une soustraction similaire en cas d'augmentation de l'albumine.

La "correction" n'est qu'approximative et ne remplace pas la mesure de la concentration de calcium ionisé. Il convient d'être particulièrement prudent lorsque l'albumine mesurée est inférieure à environ 20 g/L, en raison de l'imprécision connue de la mesure de l'albumine à de faibles niveaux.⁴ .

Quelle est la fréquence de l'hypercalcémie ? (Epidémiologie)

• L'hypercalcémie est un problème peu courant. L'hyperparathyroïdie primaire est la cause la plus fréquente. Elle touche principalement les femmes ménopausées.⁵ Le taux de prévalence au Royaume-Uni est d'environ 1 à 7 pour 1 000 adultes, avec une incidence annuelle d'environ 4 à 11 pour 10 000 personnes-années dans une étude écossaise. ⁶

• L'hypercalcémie est le trouble endocrinien/électrolytique le plus fréquemment rencontré chez les patients hospitalisés atteints d'une tumeur maligne. Son incidence est de 15 pour 100 000 années-personnes et on estime que jusqu'à 20 % des personnes atteintes d'une tumeur maligne souffriront d'hypercalcémie à un moment ou à un autre de leur maladie.^{7 6}

• L'incidence chez les enfants est inconnue, mais on pense qu'elle est moins fréquente que chez les adultes.⁷

Symptômes et présentation de l'hypercalcémie

Une régulation efficace du calcium étant nécessaire au bon fonctionnement de la plupart des cellules de l'organisme, un taux élevé peut entraîner une série de symptômes, notamment

Si l'hypercalcémie est de longue durée, le calcium peut se déposer dans les tissus mous ou entraîner la formation de calculs - par exemple, néphrocalcinose, néphrolithiase ou chondrocalcinose.

Hypercalcémie causes (étiologie)

Les causes de l'hypercalcémie peuvent être regroupées en deux catégories : celles qui sont secondaires à des taux élevés de PTH et celles qui sont médiées par d'autres facteurs. L'hyperparathyroïdie primaire et les tumeurs malignes sont responsables de plus de 90 % des cas.⁶

Hypercalcémie médiée par la PTH

L'hyperparathyroïdie primaire est la cause la plus fréquente d'élévation du taux de calcium, produisant généralement une légère hypercalcémie.

Hypercalcémie non médiée par la PTH⁶

• Malignité - la cause la plus fréquente d'hypercalcémie non médiée par la PTH.

• Affections granulomateuses - par exemple, sarcoïdose et tuberculose.

• Affections endocriniennes - par exemple, thyrotoxicose, phaeochromocytome et insuffisance surrénale primaire.

• Médicaments - par exemple, diurétiques thiazidiques, suppléments de vitamine D et de vitamine A.

• Familial - par exemple, hypercalcémie hypocalciurique familiale.

• Autres - par exemple, immobilisation prolongée, syndrome calco-alcalin, SIDA.

L'hypercalcémie d'origine maligne peut résulter de quatre mécanismes différents : production ectopique de peptide lié à l'hormone parathyroïdienne par les cellules tumorales, hypercalcémie ostéolytique, calcitriol ectopique (1,25-dihydroxyvitamine D) et PTH ectopique produite par les cellules tumorales.⁸

Enquêtes

Corrected calcium level - this will by definition be raised. Compared with the hypercalcaemia of malignancy, hyperparathyroidism tends to be associated with lower serum calcium levels (<3 mmol/L) and a longer duration of hypercalcaemia (more than six months).⁹

En présence d'un taux de calcium corrigé élevé :^{10 6}

• Un taux d'albumine élevé en présence d'un taux d'urée élevé indique une déshydratation.

• Un taux d'albumine élevé en présence d'une urée normale suggère un prélèvement avec ballonnet.

• Une phosphatase alcaline normale indique un myélome (protéine plasmatique élevée), un syndrome calcium-alcali (anciennement syndrome lait-alcali),¹¹ une thyrotoxicose ou une sarcoïdose.

• Une phosphatase alcaline élevée suggère des métastases osseuses, une sarcoïdose ou une thyrotoxicose.

• Un taux élevé de calcitonine est évocateur d'un lymphome à cellules B.

Le tableau suivant peut être utile pour l'interprétation des résultats de laboratoire :¹⁰

Interprétation des taux de PTH⁶

• Des taux élevés de PTH suggèrent une hyperparathyroïdie primaire, secondaire ou tertiaire, ou une hypercalcémie hypocalciurique familiale.

• Des taux bas de PTH sont observés dans les maladies granulomateuses, les causes iatrogènes (par exemple, la dialyse rénale), l'insuffisance surrénale, la thyrotoxicose et l'intoxication à la vitamine D.

• En cas de tumeur maligne, les taux peuvent être faibles, normaux ou élevés.

Radio-imagerie¹²

• Les radiographies simples peuvent montrer des caractéristiques indiquant des anomalies osseuses, telles qu'une déminéralisation, des kystes osseux, des fractures pathologiques ou des métastases osseuses.

• Une échographie, une tomodensitométrie (CT) ou une pyélographie intraveineuse (PIV) peuvent être nécessaires pour détecter des anomalies de l'appareil urogénital, telles que des calcifications ou des calculs.

• Une échographie ou une scintigraphie au technétium des glandes parathyroïdes peut être indiquée en cas de suspicion d'hypertrophie ou d'adénome.

Traitement et prise en charge de l'hypercalcémie

Cela peut être considéré comme la prise en charge immédiate de l'hypercalcémie aiguë et la prise en charge à plus long terme de l'affection sous-jacente. Les résumés des connaissances cliniques du National Institute for Health and Care Excellence (NICE CKS) recommandent aux médecins généralistes d'adresser tous les patients atteints d'hypercalcémie non aiguë au spécialiste approprié, en fonction de la cause suspectée (ou à un endocrinologue si aucune cause n'a pu être trouvée).⁶

Hypercalcémie aiguë¹³

Le traitement doit être initié à l'hôpital sur les conseils d'un spécialiste et doit comprendre les éléments suivants :

• Augmentation du volume circulant avec du sérum physiologique à 0,9 %, ce qui contribue à augmenter la production urinaire de calcium.

• Un diurétique de l'anse tel que le furosémide. Ce diurétique est parfois utilisé en cas de surcharge hydrique, mais il ne réduit pas le taux de calcium sérique.

• Après réhydratation, des bisphosphonates (qui agissent en réduisant le renouvellement osseux) doivent être administrés par voie intraveineuse. Le pamidronate et l'acide zolendronique sont couramment utilisés. De la calcitonine de saumon peut également être administrée. Elle a moins d'effets secondaires que les bisphosphonates mais est moins efficace pour réduire l'hypercalcémie.^{14 15}

• Les glucocorticoïdes sont utiles en cas d'hypercalcémie due à une toxicité de la vitamine D, de sarcoïdose et de lymphome.¹⁵

• Le gallium a été identifié comme un médicament utile lorsqu'il a été constaté que les patients atteints d'une tumeur maligne qui passaient un scanner au gallium ne développaient pas d'hypercalcémie. Il peut être administré par voie intraveineuse aux patients atteints d'hypercalcémie maligne qui ne répondent pas aux bisphosphonates.¹⁶

• Le chlorhydrate de cinacalcet est un agent calcimimétique (= qui imite l'action du calcium) qui réduit efficacement les taux de parathormone chez les patients atteints d'hyperparathyroïdie secondaire.¹⁴

• Le paricalcitol est également autorisé pour la prévention et le traitement de l'hyperparathyroïdie secondaire associée aux maladies rénales chroniques et à l'insuffisance rénale.¹⁵

• Le dénosumab, un anticorps monoclonal humain, est autorisé pour la prévention des fractures ostéoporotiques, mais il est également utile pour les patients souffrant d'hypercalcémie persistante ou récidivante due à une tumeur maligne.¹⁷

• Les patients souffrant d'une maladie rénale sous-jacente avancée et d'une hypercalcémie sévère réfractaire doivent envisager l'hémodialyse.¹⁸

Hypercalcémie non médiée par la PTH

Le traitement dépend de l'affection sous-jacente.

Hypercalcémie médiée par la PTH ⁶

• Les patients asymptomatiques peuvent être traités de manière conservatrice avec un contrôle régulier de la densité osseuse, de la fonction rénale et des taux de calcium sérique et urinaire.

• Pour les patients symptomatiques, il convient de réduire l'apport en calcium alimentaire, par exemple en réduisant la consommation de produits laitiers et de légumes à feuilles.

• Les patients alités doivent être mobilisés si possible. Les patients symptomatiques réagissent bien à l'ablation de la partie affectée de la glande parathyroïde.

• Il n'y a pas de consensus sur le traitement chirurgical des patients asymptomatiques. En général, il tend à être réservé aux patients qui présentent une fonction rénale altérée, une hypercalciurie, une faible densité minérale osseuse ou une hypercalcémie sévère.¹⁹