Varices œsophagiennes

Qu'est-ce qu'une varice œsophagienne ?

L'hémorragie variqueuse se produit à partir de veines dilatées (varices) à la jonction entre le système veineux portal et le système veineux systémique. Les varices ont tendance à se trouver dans l'œsophage distal et/ou l'estomac proximal, mais des varices isolées peuvent être trouvées dans l'estomac distal, le gros intestin et l'intestin grêle.

La majorité des patients atteints d'hémorragie variqueuse souffrent d'une maladie hépatique chronique. L'hémorragie variqueuse est généralement grave et peut mettre en jeu le pronostic vital. La taille des varices œsophagiennes et leur tendance à saigner sont directement liées à la pression portale, qui est généralement directement liée à la gravité de la maladie hépatique sous-jacente. Les varices œsophagiennes de grande taille présentant des taches rouges sont les plus exposées au risque de rupture.¹

Quelle est la fréquence des varices œsophagiennes ? (Epidémiologie)^{2 3 4}

• La prévalence des varices œsophagiennes varie entre 40 et 95 % chez les personnes atteintes de cirrhose.

• L'incidence annuelle des varices œsophagiennes chez les personnes atteintes de cirrhose varie de 3 à 22 %.

• Les varices œsophagiennes sont l'une des deux causes les plus fréquentes d'hémorragie gastro-intestinale haute (l'autre étant les érosions gastriques).

• Dans les pays occidentaux, les cirrhoses alcooliques et virales sont les principales causes d'hypertension portale et de varices œsophagiennes.

• Le taux de première hémorragie variqueuse à un an est de 5 % pour les petites varices et de 15 % pour les grandes varices.

• Elle est plus fréquente chez les hommes que chez les femmes.

• Le taux de mortalité est de 10 à 20 % au cours des six premières semaines suivant une hémorragie.

Causes des varices œsophagiennes (étiologie)

Les varices œsophagiennes peuvent être causées par tout ce qui peut provoquer une hypertension portale. Le tableau suivant en donne quelques exemples.

Facteurs augmentant le risque d'hémorragie variqueuse⁵

Les facteurs de risque de rupture des varices œsophagiennes comprennent la taille des varices, la gravité de la maladie hépatique, la septicémie et le carcinome hépatocellulaire.

Symptômes des varices œsophagiennes (présentation)

Symptômes

• Hématémèse (le plus souvent), melaena.

• Douleur abdominale.

• Caractéristiques de la maladie du foie et de l'affection sous-jacente spécifique.

• Dysphagie/odynophagie (douleur à la déglutition ; peu fréquent).

• Confusion secondaire à l'encéphalopathie (voire au coma).

Signes

• Fermeture périphérique.

• Pâleur.

• Hypotension et tachycardie (c'est-à-dire choc).

• Diminution du débit urinaire.

• Melaena.

• Signes de maladie hépatique chronique.

• Échelle de coma de Glasgow réduite.

• Des signes de septicémie peuvent également être présents.

Diagnostic des varices œsophagiennes (investigations)⁴

Une endoscopie est nécessaire à un stade précoce.^{6 7}

• FBC - l'hémoglobine peut être basse ; le MCV peut être élevé, normal ou bas ; les plaquettes peuvent également être basses ; le WCC peut être élevé. Une thrombocytopénie peut suggérer une hypertension portale et/ou des varices œsophagiennes de grande taille.

• La coagulation, y compris l'INR.

• Fonction rénale.

• LFT.

• L'azote uréique du sang (BUN) peut être élevé en cas de saignement.

• Regrouper et croiser.

• Sérologie hépatique.

• CXR - les patients peuvent avoir aspiré ou souffrir d'une infection thoracique.

• Une ponction ascitique peut être nécessaire en cas de suspicion de péritonite bactérienne.

• Investigations selon l'indication de la cause sous-jacente de l'hypertension portale (voir l'article séparé sur l'hypertension portale ).

Imagerie⁴

Diverses techniques d'imagerie sont disponibles pour aider au diagnostic, à l'identification de la cause sous-jacente et des facteurs de risque, et à la réponse au traitement. Il s'agit notamment des techniques suivantes

• Elastographie transitoire pour l'identification des patients atteints d'une maladie hépatique chronique qui risquent de développer une hypertension portale cliniquement significative.

• Gradient de pression de la veine hépatique pour diagnostiquer une hypertension portale cliniquement significative.

• Le dépistage par endoscopie par capsule vidéo comme alternative à l'endoscopie traditionnelle.

• Échographie Doppler.

• Angiographie par tomodensitométrie ou IRM.

• L'échographie de l'abdomen peut révéler une obstruction biliaire (par exemple, un cancer).

Diagnostic différentiel

Autres causes de saignement gastro-intestinal supérieur, énumérées dans l'article distinct sur le saignement gastro-intestinal supérieur.

Prise en charge des hémorragies variqueuses^{1 8 8}

Voir également l'article séparé sur les saignements gastro-intestinaux supérieurs.

La prise en charge de l'hémorragie variqueuse aiguë consiste en l'administration de médicaments vasoactifs, la ligature endoscopique de la varice et l'antibioprophylaxie. La dérivation portosystémique intrahépatique transjugulaire (TIPS) est réservée aux patients qui ne répondent pas ou peu à la prise en charge standard initiale.⁹

Directives de l'Institut national pour la santé et l'excellence des soins (NICE)

Prévention des hémorragies dues à des varices œsophagiennes de taille moyenne ou grande:¹⁰

• Proposer du carvédilol ou du propranolol, ou

• Ligature endoscopique des varices, si le carvédilol ou le propranolol ne sont pas tolérés ou contre-indiqués, ou si la personne ne peut pas prendre de comprimés régulièrement en raison de sa situation.

Hémorragie gastro-intestinale supérieure:¹¹

• La terlipressine doit être proposée aux patients chez qui l'on soupçonne une hémorragie variqueuse au moment de la consultation. Le traitement doit être arrêté après l'obtention d'une hémostase définitive, ou après cinq jours, à moins qu'il n'y ait une autre indication pour son utilisation.

• Une antibiothérapie prophylactique doit être proposée dès la présentation des patients dont l'hémorragie variqueuse est suspectée ou confirmée. L'utilisation d'antibiotiques réduit de manière significative la mortalité des patients qui développent un UGIB aigu en association avec une maladie hépatique chronique.

• Varices œsophagiennes :
  

  • La ligature de la bande doit être utilisée pour les patients souffrant d'UGIB due à des varices œsophagiennes.

  • Le TIPS doit être envisagé si le saignement des varices œsophagiennes n'est pas contrôlé par la ligature de la bande.

  • Le NICE recommande qu'il y ait suffisamment de preuves pour montrer que l'insertion d'une endoprothèse est efficace pour des patients sélectionnés présentant des varices œsophagiennes et chez qui les autres méthodes de traitement n'ont pas réussi à contrôler les saignements.¹²

• Varices gastriques :
  

  • L'injection endoscopique de N-butyl-2-cyanoacrylate doit être proposée aux patients souffrant d'une BNGI due à des varices gastriques.

  • Le TIPS doit être proposé si le saignement des varices gastriques n'est pas contrôlé par l'injection endoscopique de N-butyl-2-cyanoacrylate.

Réanimation

• Évaluer les voies respiratoires - elles peuvent facilement être compromises, en particulier si l'échelle de coma de Glasgow est réduite.

• Dans la communauté, appelez une ambulance de toute urgence - évaluez l'état de choc, allongez le patient et levez ses jambes (mais s'il vomit activement, il y a un risque d'aspiration, la position de récupération est alors plus appropriée) ; fournissez de l'oxygène et obtenez un accès intraveineux si possible.

• Un accès large est nécessaire, avec un minimum de deux canules (un accès central peut également être nécessaire).

• Fournir de l'oxygène à 40 % en cas de tachypnée ou de confusion.

• Commencer la réanimation liquidienne par une perfusion rapide de cristalloïdes et de colloïdes.¹³

• Donner du sang (idéalement avec compatibilité croisée) dès que possible - si un retard est probable, il peut être nécessaire de donner du sang de groupe O rhésus négatif. L'objectif initial est de corriger l'hypovolémie. Bien qu'un grand volume de sang puisse être nécessaire, il faut garder à l'esprit que la surtransfusion comporte des risques (l'augmentation de la pression portale accroît le risque de nouvelle hémorragie).

• Les patients présentant des varices œsophagiennes doivent être surveillés à l'aide d'un moniteur cardiaque, de la tension artérielle, du pouls et du débit urinaire (cathéter jusqu'à ce que le patient soit stabilisé).

• Corriger l'anémie et la coagulopathie. . De nombreux patients présentent une coagulopathie et doivent donc recevoir immédiatement de la vitamine K par voie intraveineuse. Si l'INR est prolongé, administrer également du plasma frais congelé. Une transfusion de plaquettes peut être nécessaire.¹⁴

• On craint que les perfusions de sérum physiologique n'aggravent l'ascite, mais la nature de l'urgence justifie leur utilisation.

Envisager la pose d'une voie veineuse centrale/d'un cathéter artériel pulmonaire chez les patients hémodynamiquement instables ou âgés, ou souffrant d'une maladie cardiaque ou pulmonaire, afin de surveiller l'équilibre hydrique (une utilisation excessive peut entraîner des œdèmes, une ascite et une hyponatrémie).

Endoscopie

• Une endoscopie urgente est nécessaire en cas d'hémorragie variqueuse. L'endoscopie par fibre optique en urgence confirme le diagnostic et l'origine de l'hémorragie.

• L'endoscopie urgente chez des patients souffrants n'est pas sans risque ; un personnel adéquat et la présence de moyens de réanimation sont nécessaires.

• L'endoscopie permet de visualiser et de traiter le point de saignement :
  

  • La ligature de la bande est le premier choix de traitement.

  • La sclérothérapie d'urgence est encore largement utilisée comme traitement de première intention pour les saignements variqueux chez les patients atteints de cirrhose, en particulier lorsque la ligature de la bande n'est pas disponible. Cependant, le traitement médicamenteux peut arrêter le saignement chez la majorité de ces patients. Il n'y a pas de preuves convaincantes pour soutenir l'utilisation de la sclérothérapie d'urgence pour l'hémorragie variqueuse dans la cirrhose en tant que traitement initial unique par rapport aux médicaments vasoactifs¹⁵ .

Médicaments vasoactifs

• L'utilisation d'agents vasoactifs (terlipressine, octréotide ou somatostatine) est associée à un risque significativement plus faible de mortalité aiguë toutes causes confondues et de besoins de transfusion, ainsi qu'à un meilleur contrôle des hémorragies et à un séjour hospitalier plus court.¹⁶

• La terlipressine est un analogue de la vasopressine et des études ont montré qu'elle était supérieure au placebo dans l'hémorragie variqueuse.¹³ La terlipressine est considérée comme l'agent vasoactif de choix dans les hémorragies variqueuses aiguës.¹⁷ Elle doit être administrée à tous les patients présentant une suspicion d'hémorragie variqueuse avant l'endoscopie et poursuivie jusqu'à ce que l'hémostase soit obtenue.¹

• La vasopressine et la terlipressine ne doivent pas être utilisées en cas de choc hypovolémique grave et chez les patients souffrant d'une maladie cardiaque grave.

Obturation de la varice avec de la colle

• Il s'agit d'emboliser les varices avec une substance semblable à de la colle (N-butyl-2-cyanoacrylate).

• Il est particulièrement efficace en cas d'hémorragie gastrique ou de varices gastro-œsophagiennes.

• Cependant, il existe un risque d'embolisation au niveau des poumons, de la rate ou du cerveau.

Tamponnade par tube à ballonnet (tube de Sengstaken-Blakemore)¹⁸

• Le tamponnement par ballonnet doit être considéré comme un traitement temporaire de sauvetage en cas d'hémorragie variqueuse non contrôlée.¹

• La sonde de Sengstaken-Blakemore (de préférence conservée au réfrigérateur pour rigidifier le caoutchouc et faciliter le passage) est introduite par la bouche dans l'estomac.

• Le ballon gastrique est gonflé avec de l'air et le ballon gastrique est ensuite tiré vers le haut contre la jonction oesophagogastrique, comprimant les varices sous-muqueuses.

• La sonde de Sengstaken-Blakemore contient également un ballonnet œsophagien qui n'est que rarement nécessaire lorsque le ballonnet gastrique ne fonctionne pas.

• Si le saignement continue, il se peut que le tube soit mal positionné ou que le saignement provienne d'une autre source.

Dérivation portosystémique intrahépatique transjugulaire¹¹

• La dérivation par endoprothèse portosystémique intrahépatique transjugulaire est recommandée comme traitement de choix pour les hémorragies variqueuses non contrôlées.

• La veine hépatique est canulée par voie percutanée via la veine jugulaire interne, à l'aide d'une aiguille sous guidage échographique ou fluoroscopique.

• Une voie est créée à travers le foie, de la veine hépatique à la veine porte, réduisant ainsi la pression portale. Celle-ci est dilatée et une endoprothèse métallique expansible est insérée pour créer une dérivation.

• Le taux de réussite est élevé, mais une encéphalopathie est constatée dans 25 % des cas (car le sang portal est détourné du foie) et l'occlusion de la dérivation survient dans un délai d'un an dans 50 % des cas.¹³

Chirurgie¹

• La transection œsophagienne et la dévascularisation gastrique sont des procédures rares, mais elles peuvent avoir un rôle à jouer pour les patients atteints de thrombose de la veine porte et de la veine splénique qui ne sont pas des candidats appropriés pour les procédures de dérivation et qui continuent à avoir des saignements variqueux malgré un traitement endoscopique et pharmacologique.¹⁹

• La transplantation hépatique est le traitement de choix pour les patients atteints d'une maladie hépatique avancée.

Autres aspects de la prise en charge de l'hémorragie variqueuse

• Évitez les sédatifs si possible.

• Les patients sont mieux pris en charge dans les unités de soins intensifs (ITU) et les unités de soins intensifs (HDU).

• Prophylaxie antibiotique - l'infection survient chez près de 50 % des patients et est associée à une évolution plus défavorable. On pense que les bactéries libèrent des endotoxines qui augmentent la pression portale et altèrent la coagulation.²⁰ Les antibiotiques sont donc administrés précocement - par exemple, la ciprofloxacine.

• Traiter l'encéphalopathie hépatique si elle est également présente.

Prévention des varices œsophagiennes⁹

• Aucun traitement spécifique n'a été démontré pour prévenir la formation de varices œsophagiennes.

• La prévention de la première hémorragie variqueuse dépend de la taille et des caractéristiques des varices. Chez les patients présentant de petites varices œsophagiennes et un risque élevé d'hémorragie, les bêta-bloquants non sélectifs sont recommandés, tandis que les patients présentant des varices moyennes/grandes peuvent être traités soit par des bêta-bloquants, soit par la ligature de l'anneau œsophagien.

• La prévention de l'hémorragie variqueuse récurrente consiste en l'association de bêta-bloquants et de la ligature endoscopique des varices.

Dépistage endoscopique

• Tous les patients chez qui une cirrhose vient d'être diagnostiquée doivent subir une endoscopie de dépistage, à la recherche de varices œsophagiennes.

• La présence de varices modérées ou importantes nécessite des bêta-bloquants en premier lieu (traitement indéfini).

• En cas de contre-indication aux bêta-bloquants, les varices doivent être bandées ou sclérosées.²¹

• A long terme, un dépistage endoscopique répété est généralement nécessaire - par exemple, tous les 2 à 3 ans en cas de petites varices.

• Les patients qui ont survécu à une hémorragie variqueuse œsophagienne doivent recevoir des bêta-bloquants, ± des nitrates, ainsi qu'un dépistage et un traitement endoscopiques.

L'utilisation de mesures du gradient de pression de la veine hépatique dans le but de le réduire à moins de 12 mm Hg est associée à une réduction significative de la mortalité.^{22 23} Cependant, les options pharmacologiques employant cet effet doivent encore être développées pour être utilisées dans la pratique médicale de routine.¹

Pronostic de l'hémorragie variqueuse

• Pour les patients atteints de cirrhose, la survie à un an est de 50 % pour ceux qui survivent deux semaines après une hémorragie variqueuse.

• Le pronostic de la fibrose portale non cirrhotique est meilleur que celui des cirrhotiques.

• Les troubles rénaux, respiratoires, cardiovasculaires et immunitaires associés représentent 20 à 65 % de la mortalité chez les patients atteints de varices œsophagiennes.²⁴