Varices œsophagiennes

Qu'est-ce que les varices œsophagiennes ?

L'hémorragie variqueuse se produit à partir de veines dilatées (varices) à la jonction entre les systèmes veineux portal et systémique. Les varices ont tendance à se situer dans l'œsophage distal et/ou l'estomac proximal, mais des varices isolées peuvent être trouvées dans l'estomac distal, ainsi que dans le gros et le petit intestin.

La majorité des patients présentant une hémorragie variqueuse souffrent d'une maladie hépatique chronique. L'hémorragie variqueuse est caractéristiquement sévère et peut être mortelle. La taille des varices œsophagiennes et leur tendance à saigner sont directement liées à la pression portale, qui est généralement directement liée à la gravité de la maladie hépatique sous-jacente. Les grandes varices œsophagiennes avec des taches rouges présentent le plus grand risque de rupture.¹

• La prévalence des varices œsophagiennes varie entre 40 % et 95 % chez les personnes atteintes de cirrhose.

• L'incidence annuelle des varices œsophagiennes chez les personnes atteintes de cirrhose varie de 3 % à 22 %.

• Les varices œsophagiennes sont l'une des deux causes les plus courantes de saignement gastro-intestinal supérieur (l'autre étant les érosions gastriques).

• Dans les pays occidentaux, la cirrhose alcoolique et virale sont les principales causes de l'hypertension portale et des varices œsophagiennes.

• Le taux de saignement variceal initial sur un an est de 5 % pour les petites varices, et de 15 % pour les grandes varices.

• C'est plus courant chez les hommes que chez les femmes.

• Le taux de mortalité est de 10 à 20 % dans les six premières semaines après une hémorragie.

Les causes des varices œsophagiennes sont tout ce qui peut provoquer une hypertension portale. Quelques exemples sont présentés dans le tableau qui suit.

Les facteurs de risque de rupture des varices œsophagiennes incluent la taille des varices, la gravité de la maladie hépatique, la septicémie et le carcinome hépatocellulaire.

Symptômes

• Hématémèse (le plus souvent), méléna.

• Douleur abdominale.

• Caractéristiques de la maladie du foie et condition sous-jacente spécifique.

• Dysphagie/odynophagie (douleur à la déglutition; peu fréquent).

• Confusion secondaire à l'encéphalopathie (voire coma).

Signes

• Arrêt périphérique.

• Pâleur.

• Hypotension et tachycardie (c'est-à-dire choc).

• Réduction de la production d'urine.

• Méléna.

• Signes de maladie hépatique chronique.

• Échelle de coma de Glasgow réduite.

• Les signes de sepsis peuvent également être couramment présents.

Une endoscopie est nécessaire à un stade précoce.^{6 7}

• Hémogramme - l'hémoglobine peut être basse ; le VGM peut être élevé, normal ou bas ; les plaquettes peuvent également être basses ; les leucocytes peuvent être augmentés. La thrombocytopénie peut suggérer une hypertension portale et/ou de grandes varices œsophagiennes.

• Coagulation, y compris l'INR.

• Fonction rénale.

• Bilan hépatique.

• Le BUN (azote uréique sanguin) peut être élevé s'il y a eu une hémorragie.

• Groupe sanguin et compatibilité croisée.

• Sérologie hépatique.

• CXR - les patients peuvent avoir aspiré ou avoir une infection pulmonaire.

• Une ponction d'ascite peut être nécessaire si une péritonite bactérienne est suspectée.

• Investigations as indication for the underlying cause of portal hypertension (see the separate Hypertension Portale article).

Imagerie⁴

Différentes techniques d'imagerie sont disponibles pour aider au diagnostic, à l'identification de la cause sous-jacente et des facteurs de risque, ainsi qu'à la réponse au traitement. Celles-ci incluent :

• Élastographie transitoire pour identifier les patients atteints de maladie hépatique chronique à risque de développer une hypertension portale cliniquement significative.

• Gradient de pression veineuse hépatique pour diagnostiquer une hypertension portale cliniquement significative.

• Dépistage par vidéocapsule endoscopique comme alternative à l'endoscopie traditionnelle.

• Échographie Doppler.

• Angiographie par scanner ou IRM.

• L'échographie de l'abdomen peut révéler une obstruction biliaire (par exemple, un cancer).

Other causes of UGIB, as listed in the separate Hémorragie Gastro-Intestinale Supérieure article.

Voir également le document séparé Hémorragie Gastro-Intestinale Supérieure article.

La prise en charge de l'hémorragie variqueuse aiguë consiste en des médicaments vasoactifs, une ligature endoscopique par bande et une prophylaxie antibiotique. Le shunt portosystémique intrahépatique par voie transjugulaire (TIPS) est réservé à ceux qui ne répondent pas ou sont peu susceptibles de répondre à la prise en charge standard initiale.⁹

Recommandations de l'Institut National pour l'Excellence en Santé et en Soins (NICE)

Prévention des saignements des varices œsophagiennes moyennes ou larges:¹⁰

• Proposez du carvédilol ou du propranolol, ou

• Ligation endoscopique des varices par bande, si le carvedilol ou le propranolol ne sont pas tolérés ou contre-indiqués, ou si la personne ne peut pas prendre de comprimés régulièrement en raison de ses circonstances.

Hémorragie gastro-intestinale haute:¹¹

• Le terlipressine doit être proposé aux patients présentant une suspicion de saignement variqueux lors de la présentation. Le traitement doit être arrêté après l'obtention d'une hémostase définitive, ou après cinq jours, sauf s'il existe une autre indication pour son utilisation.

• Une antibiothérapie prophylactique doit être proposée dès la présentation aux patients présentant un saignement variceux suspecté ou confirmé. L'utilisation d'antibiotiques réduit significativement la mortalité des patients qui développent une hémorragie digestive haute aiguë en association avec une maladie hépatique chronique.

• Oesophageal varices:
  

  • La ligature par bande élastique doit être utilisée pour les patients présentant une HSD d'origine varices œsophagiennes.

  • Le TIPS doit être envisagé si le saignement des varices œsophagiennes n'est pas contrôlé par la ligature par bande.

  • Le NICE recommande qu'il existe suffisamment de preuves pour montrer que l'insertion de stents est efficace pour les patients sélectionnés avec des varices œsophagiennes chez qui d'autres méthodes de traitement n'ont pas réussi à contrôler le saignement.¹²

• Gastric varices:
  

  • L'injection endoscopique de N-butyl-2-cyanoacrylate devrait être proposée aux patients présentant une hémorragie digestive haute due à des varices gastriques.

  • Un TIPS devrait être proposé si le saignement des varices gastriques n'est pas contrôlé par une injection endoscopique de N-butyl-2-cyanoacrylate.

Réanimation

• Évaluer les voies respiratoires - peuvent être facilement compromises, surtout si l'échelle de Glasgow est réduite.

• Dans la communauté, appelez une ambulance de toute urgence - évaluez le niveau de choc, allongez le patient et levez ses jambes (mais, s'il vomit activement, il y a un risque d'aspiration, donc la position latérale de sécurité est plus appropriée); fournissez de l'oxygène et obtenez un accès intraveineux si possible.

• Un accès à large diamètre est nécessaire, avec un minimum de deux canules (un accès central peut également être requis).

• Fournir 40% d'oxygène en cas de tachypnée ou de confusion.

• Commencez la réanimation liquidienne avec une perfusion rapide de solution cristalloïde et colloïde.¹³

• Give blood (ideally cross-matched) as soon as possible - if a delay is likely then group O rhesus negative blood may need to be given. The initial aim is to correct hypovolaemia. Whilst a large volume of blood may be required, bear in mind that there are risks associated with over-transfusion (raised portal pressure increases risk of re-bleeding).

• Les patients atteints de varices œsophagiennes doivent être surveillés avec un moniteur cardiaque, la pression artérielle, le rythme cardiaque et la diurèse (cathétériser jusqu'à ce que le patient soit stabilisé).

• Corriger l'anémie et la coagulopathie. De nombreux patients auront une coagulopathie, il faut donc administrer immédiatement de la vitamine K par voie intraveineuse. Si l'INR est prolongé, administrer également du plasma frais congelé. Une transfusion de plaquettes peut être nécessaire.¹⁴

• Il y a une certaine inquiétude que les perfusions salines puissent aggraver l'ascite, mais la nature de l'urgence justifie leur utilisation.

Envisagez d'insérer une ligne veineuse centrale/cathéter de l'artère pulmonaire chez les patients hémodynamiquement instables ou âgés, ou ceux atteints de maladies cardiaques ou pulmonaires, pour surveiller l'équilibre hydrique (une utilisation excessive peut entraîner un œdème, une ascite et une hyponatrémie).

Endoscopie

• Une endoscopie urgente est nécessaire pour une hémorragie variqueuse. Une endoscopie fibre-optique d'urgence confirme le diagnostic et la source du saignement.

• Une endoscopie urgente chez des patients malades n'est pas sans risques ; un personnel adéquat et la présence d'installations de réanimation sont nécessaires.

• Endoscopy allows the bleeding point to be visualised and treated:
  

  • La ligature par bande est le premier choix de traitement.

  • La sclérothérapie d'urgence est encore largement utilisée comme traitement de première intention pour les hémorragies variqueuses chez les patients atteints de cirrhose, surtout lorsque la ligature par bande n'est pas disponible. Cependant, le traitement médicamenteux peut arrêter le saignement chez la majorité de ces patients. Il n'existe pas de preuves convaincantes pour soutenir l'utilisation de la sclérothérapie d'urgence pour les hémorragies variqueuses dans la cirrhose comme traitement initial unique par rapport aux médicaments vasoactifs¹⁵ .

Médicaments vasoactifs

• L'utilisation d'agents vasoactifs (terlipressine, octréotide ou somatostatine) est associée à un risque significativement réduit de mortalité aiguë toutes causes confondues et de besoins transfusionnels, ainsi qu'à un meilleur contrôle des saignements et à un séjour hospitalier plus court.¹⁶

• La terlipressine est un analogue de la vasopressine et des études ont montré qu'elle est supérieure au placebo dans l'hémorragie variqueuse.¹³ Terlipressin is considered the vasoactive agent of choice in acute variceal bleeding.¹⁷ It should be given to all patients presenting with suspected variceal bleeding prior to endoscopy and continued until haemostasis is achieved.¹

• La vasopressine et la terlipressine ne doivent pas être utilisées en cas de choc hypovolémique sévère et chez les patients atteints de maladie cardiaque sévère.

Obturation variqueuse avec colle

• Cela implique l'embolisation des varices avec une substance semblable à de la colle (N-butyl-2-cyanoacrylate).

• Il est particulièrement efficace pour les saignements variqueux gastriques ou gastro-œsophagiens.

• Cependant, il existe un risque d'embolie vers le poumon, la rate ou le cerveau.

Tamponnade par sonde à ballonnet (sonde de Sengstaken-Blakemore)¹⁸

• Le tamponnement par ballonnet doit être envisagé comme un traitement de sauvetage temporaire pour l'hémorragie variqueuse incontrôlée.¹

• Le tube de Sengstaken-Blakemore (de préférence conservé au réfrigérateur pour durcir le caoutchouc et faciliter le passage) est inséré par la bouche et dans l'estomac.

• Le ballon gastrique est gonflé avec de l'air et le ballon gastrique est ensuite tiré contre la jonction œsophagogastrique, comprimant les varices sous-muqueuses.

• Le tube de Sengstaken-Blakemore contient également un ballon œsophagien qui n'est que rarement nécessaire lorsque le ballon gastrique ne fonctionne pas.

• Si le saignement persiste, il se peut que le tube soit mal positionné ou que le saignement provienne d'une autre source.

Shunt portosystémique intrahépatique par voie transjugulaire¹¹

• Le shunt portosystémique intra-hépatique par voie transjugulaire est recommandé comme traitement de choix pour l'hémorragie variqueuse incontrôlée.

• La veine hépatique est canulée par voie percutanée via la veine jugulaire interne, en utilisant une aiguille sous guidage échographique ou fluoroscopique.

• Un trajet est créé à travers le foie de la veine hépatique à la veine porte - réduisant ainsi la pression portale. Celui-ci est dilaté et un stent métallique expansible est inséré pour créer un shunt.

• Cela a un taux de réussite élevé, mais une encéphalopathie est observée dans 25 % des cas (le sang portal étant détourné du foie) et le shunt se bouche dans un délai d'un an dans jusqu'à 50 % des cas.¹³

Chirurgie¹

• La transection œsophagienne et la dévascularisation gastrique sont des procédures rares mais peuvent avoir un rôle pour les patients atteints de thrombose des veines porte et splénique qui ne sont pas des candidats appropriés pour les procédures de dérivation et qui continuent à avoir des saignements variqueux malgré un traitement endoscopique et pharmacologique.¹⁹

• La transplantation hépatique est le traitement de choix pour les patients atteints de maladie hépatique avancée.

Autres aspects de la gestion de l'hémorragie variqueuse

• Évitez les sédatifs si possible.

• Les patients sont mieux pris en charge en réanimation/soins intensifs.

• Prophylaxie antibiotique - une infection survient chez jusqu'à 50 % des patients et est associée à un pire pronostic. On pense que les bactéries libèrent des endotoxines qui augmentent la pression portale et altèrent la coagulation.²⁰ Antibiotics are therefore given early - eg, ciprofloxacin.

• Traitez l'encéphalopathie hépatique si elle est également présente.

• Aucun traitement spécifique n'a été démontré pour prévenir la formation de varices œsophagiennes.

• La prévention de la première hémorragie variqueuse dépend de la taille/caractéristiques des varices. Chez les patients avec de petites varices œsophagiennes et un risque élevé de saignement, les bêta-bloquants non sélectifs sont recommandés, tandis que les patients avec des varices moyennes/grandes peuvent être traités soit avec des bêta-bloquants, soit par ligature de bande œsophagienne.

• La prévention des hémorragies variqueuses récurrentes consiste en la combinaison de bêta-bloquants et de ligature endoscopique par bande.

Dépistage endoscopique

• Tous les patients avec une cirrhose nouvellement diagnostiquée devraient subir une endoscopie de dépistage, à la recherche de varices œsophagiennes.

• La présence de varices modérées ou importantes nécessite des bêta-bloquants en première instance (traitement indéfini).

• Si des contre-indications aux bêta-bloquants existent, les varices doivent être ligaturées ou sclérosées.²¹

• À long terme, un dépistage endoscopique répété est généralement nécessaire - par exemple, tous les 2 à 3 ans dans les cas de petites varices.

• Les patients ayant survécu à une hémorragie variqueuse œsophagienne devraient recevoir des bêta-bloquants, ± des nitrates et un dépistage et un traitement endoscopiques.

L'utilisation de mesures du gradient de pression de la veine hépatique dans le but de le réduire en dessous de 12 mm Hg est associée à une réduction significative de la mortalité.^{22 23} However, pharmacological options employing this effect have yet to be developed for use in routine medical practice.¹

• Pour les patients atteints de cirrhose, la survie à un an est de 50 % pour ceux qui survivent deux semaines après une hémorragie varicielle.

• Le pronostic de la fibrose portale non cirrhotique est meilleur que pour les cirrhotiques.

• Les troubles rénaux, respiratoires, cardiovasculaires et immunitaires associés représentent 20 à 65 % de la mortalité chez les patients atteints de varices œsophagiennes.²⁴