Saignement gastro-intestinal supérieur

Qu'est-ce qu'une hémorragie gastro-intestinale supérieure ?

L'hémorragie gastro-intestinale aiguë est une urgence gastro-entérologique dont le taux de mortalité est de 6 à 13 %¹ . Malgré l'évolution de la prise en charge, la mortalité ne s'est pas améliorée de manière significative sur une période de 50 ans² . Les saignements du tractus gastro-intestinal supérieur sont environ quatre fois plus fréquents que les saignements du tractus gastro-intestinal inférieur. Il est important d'identifier les patients qui ont une faible probabilité de saigner à nouveau de ceux qui ont une forte probabilité de saigner à nouveau. La taille du vaisseau qui saigne est importante pour le pronostic. Les vaisseaux visibles mesurent généralement entre 0,3 mm et 1,8 mm. Les gros vaisseaux hémorragiques entraînent une perte de sang plus rapide. En général, les vaisseaux plus gros se trouvent plus profondément dans la sous-muqueuse et la séreuse et plus spécifiquement en haut dans la petite courbure de l'estomac et en postéro-inférieur dans le bulbe duodénal.

Saignements gastro-intestinaux supérieurs (étiologie)

L'endoscopie ne révèle pas de cause chez environ 12 % des patients présentant une hémorragie gastro-intestinale aiguë apparente. Les causes les plus fréquentes d'hémorragie gastro-intestinale haute sont les varices oesophago-gastriques et les érosions gastriques.³ .

• Ulcère gastroduodénal.

• Oesophagite.

• Gastrite/érosions.

• Duodénite érosive.

• Varices.

• Gastropathie hypertensive portale.

• Malignité.

• Déchirure de Mallory-Weiss.

• Malformation vasculaire.

Les causes rares d'hémorragie digestive haute sont les suivantes

• Lésion de Dieulafoy (malformation vasculaire de l'estomac proximal).

• Angiodysplasie.

• Hémobilie (saignement de la vésicule biliaire ou de l'arbre biliaire).

• Pseudokyste pancréatique et pseudo-anévrisme.

• Fistule aortoentérique.

• Diathèse hémorragique.

• Syndrome d'Ehlers-Danlos.

• Pseudoxanthome élastique.

• Ectasie vasculaire antrale gastrique.

• Syndrome d'Osler-Weber-Rendu.

Épidémiologie

L'incidence de l'UGIB aiguë au Royaume-Uni se situe entre 84 et 172 pour 100 000 personnes par an, ce qui entraîne 50 à 70 000 admissions à l'hôpital par an.⁴ .

Facteurs de risque de l'UGIB

Le vieillissement de la population, avec les pathologies associées et un pronostic plus défavorable, a contribué à maintenir les chiffres de mortalité constants malgré les progrès du traitement. La mortalité est d'environ 7 % chez les patients admis pour cause d'hémorragie, mais elle est trois fois plus élevée chez ceux qui développent un UGIB pendant leur séjour à l'hôpital.³ . L'ulcère gastro-duodénal est la cause la plus fréquente de l'UGIB. Les facteurs de risque de l'ulcère gastroduodénal sont les suivants :

• Abus d'alcool.

• Insuffisance rénale chronique.

• Utilisation d'anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS).

• L'âge.

• Classe socio-économique défavorisée.

Bien que les ulcères duodénaux soient plus fréquents que les ulcères gastriques, les deux contribuent de manière presque égale à l'incidence de l'UGIB. Après une hémorragie initiale, les facteurs de risque d'une nouvelle hémorragie, qui s'accompagne d'une mortalité plus élevée, sont les suivants :

• Les personnes âgées de plus de 60 ans.

• Présence de signes de choc à l'admission.

• Coagulopathie.

• Hémorragie pulsatile.

• Maladie cardiovasculaire.

L'évaluation

La gravité des saignements gastro-intestinaux supérieurs peut être évaluée par⁵ :

• L'ampleur de la perte de sang.

• Le degré de choc.

L'évaluation initiale peut fournir une indication sur la cause de l'UGIB :

• Douleur abdominale - par exemple, douleur épigastrique, douleur abdominale diffuse.

• Saignement³ :
  

  • Hématémèse : une hématémèse rouge vif implique généralement une hémorragie active. Les patients présentant une hématémèse ont un taux de mortalité plus élevé que ceux présentant uniquement un mélaena.

  • Le vomissement de marc de café désigne le vomissement d'une substance noire que l'on suppose être du sang ; il implique que l'hémorragie a cessé ou qu'elle est relativement modeste.

  • Melaena : selles noires et goudronneuses, généralement dues à un UGIB aigu, mais parfois à un saignement de l'intestin grêle ou du côté droit du côlon.

  • Hématochézie : écoulement de sang frais ou altéré par le rectum, généralement dû à une hémorragie colique, mais parfois aussi à une hémorragie abondante du tractus gastro-intestinal supérieur ou de l'intestin grêle.

• Perte de sang : choc, syncope, présyncope.

• Caractéristiques de la cause sous-jacente - par exemple, dyspepsie, perte de poids, jaunisse.

• Facteurs de risque :
  

  • Consommation d'alcool.

  • Les antécédents médicamenteux sont importants. Les médicaments tels que les AINS, l'aspirine et les corticostéroïdes sont une cause importante de saignement. Le fer et le bismuth peuvent simuler un melaena.

• Antécédents de saignement (hématémèse ou melaena) ou d'anémie.

• Le saignement peut être précédé d'un écoulement de sang dans le cas d'une déchirure de Mallory-Weiss.

Examen

L'objectif principal de l'examen est d'évaluer la perte de sang et de rechercher des signes d'état de choc. L'objectif secondaire est de rechercher des signes de maladie sous-jacente et de comorbidité importante, par exemple :

• La pâleur et les signes d'anémie doivent être recherchés.

• Pouls et tension artérielle.

• Une hypotension orthostatique peut être détectée et indique généralement une perte de sang de 20 % ou plus.

• Autres signes de choc :
  

  • Extrémités froides

  • Douleur thoracique

  • Confusion

  • Délire

• Signes de déshydratation (muqueuses sèches, yeux enfoncés, turgescence cutanée réduite).

• Des stigmates de maladie hépatique peuvent être présents (jaunisse, gynécomastie, ascite, naevus arachnéens, lambeau, etc.)

• Des signes de tumeur peuvent être présents (foie nodulaire, masse abdominale, lymphadénopathie).

• L'emphysème sous-cutané et les vomissements suggèrent un syndrome de Boerhaave (perforation de l'œsophage).

• Le débit urinaire doit être surveillé (l'oligurie est un signe de choc).

Enquêtes

L'endoscopie est le premier examen diagnostique chez les patients atteints d'UGIB aiguë.

• L'endoscopie doit être entreprise immédiatement après la réanimation chez les patients instables présentant un UGIB aigu grave.

• L'endoscopie doit être réalisée dans les 24 heures suivant l'admission pour tous les autres patients atteints d'UGIB.

Tests de laboratoire⁶

• FBC : l'hémoglobine est mesurée en série (toutes les 4 à 6 heures le premier jour) pour aider à évaluer la tendance. La nécessité d'une transfusion est basée sur l'hémoglobine initiale et une évaluation clinique de l'état de choc.

• Transfusion de sang (généralement entre 2 et 6 unités en fonction de la vitesse de l'hémorragie active).

• Profil de coagulation : temps de prothrombine avec temps de thromboplastine partielle activée et rapport international normalisé (INR), taux de fibrinogène :
  

  • Une coagulopathie consomptive peut survenir avec l'UGIB. Elle peut être associée à une thrombocytopénie. Une numération plaquettaire inférieure à 50 avec un saignement actif nécessite une transfusion de plaquettes et de plasma frais congelé pour tenter de compenser les facteurs de coagulation épuisés.

  • La coagulopathie peut également être un marqueur d'une maladie hépatique avancée. Un faible taux de fibrinogène et des taux anormaux de LFT peuvent également indiquer une maladie du foie.

• Les analyses de foie pour détecter une maladie hépatique sous-jacente

• Tests de la fonction rénale et électrolytes. Un rapport azote uréique sérique/créatinine supérieur à 30 (les taux d'urée et de créatinine étant mesurés en mg/dl) augmente la probabilité d'une BNGI.

• La calcémie doit être évaluée pour détecter les patients hyperparathyroïdiens et pour surveiller l'effet des transfusions de sang citraté.

• Les taux de gastrine permettent d'identifier les gastrinomes rares à l'origine de l'UGIB⁷ .

Imagerie⁸

• CXR : peut identifier une pneumonie par aspiration, un épanchement pleural, une perforation de l'œsophage.

• Radiographie abdominale en position debout et couchée pour exclure une perforation de la viscère et un iléus.

• La tomodensitométrie et l'échographie permettent d'identifier :
  

  • Maladie du foie.

  • Cholécystite avec hémorragie.

  • Pancréatite avec hémorragie et pseudokyste.

  • Fistules aortoentériques.

• Les scanners de médecine nucléaire ont été utilisés pour identifier les zones d'hémorragie active.

• L'angiographie peut être utile si l'endoscopie ne permet pas d'identifier le site de l'hémorragie.

Admission à l'hôpital⁹

Envisager une admission et une endoscopie précoce (et le calcul du score de Rockall complet) si

• Âge ≥60 ans (tous les patients âgés de plus de 70 ans doivent être admis) ; ou

• Hématémèse ou hématochézie observée (suspicion de saignement continu) ; ou

• Haemodynamic disturbance (systolic blood pressure <100 mm Hg, pulse ≥100 beats per minute); or

• Maladie du foie ou varices connues.

D'autres comorbidités importantes (en particulier les maladies cardiaques et les tumeurs malignes) devraient également abaisser le seuil d'admission.

Prise en charge des saignements gastro-intestinaux supérieurs

Réanimation et prise en charge initiale²

Les patients en état de choc doivent être rapidement réhydratés. Il a été démontré qu'une réanimation précoce et agressive réduit la mortalité dans les cas d'UGIB¹⁰ .

• Transfuser aux patients présentant une hémorragie massive du sang, des plaquettes et des facteurs de coagulation conformément aux protocoles locaux de prise en charge des hémorragies massives. Des protocoles d'hémorragie majeure doivent être mis en place.

• Les décisions relatives à la transfusion sanguine doivent être fondées sur l'ensemble du tableau clinique ; une surtransfusion peut être aussi préjudiciable qu'une sous-transfusion.^{11 12} .

• Les transfusions de plaquettes ne doivent pas être proposées aux patients qui ne présentent pas d'hémorragie active et dont l'état hémodynamique est stable.

• Des transfusions de plaquettes doivent être proposées aux patients qui saignent activement et dont la numération plaquettaire est inférieure à 50 x^109/L.

• Le plasma frais congelé doit être utilisé pour les patients qui présentent soit un taux de fibrinogène inférieur à 1 g/L, soit un temps de prothrombine (INR) ou un temps de céphaline activé supérieur à 1,5 fois la normale. Si le taux de fibrinogène d'un patient reste inférieur à 1,5 g/l malgré l'utilisation de plasma frais congelé, proposer également du cryoprécipité.

• Le concentré de complexe prothrombique doit être utilisé pour les patients qui prennent de la warfarine et qui saignent activement.

• Le facteur Vlla recombinant ne doit être utilisé que lorsque toutes les autres méthodes ont échoué.

Les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) ne doivent pas être utilisés avant le diagnostic par endoscopie chez les patients présentant un UGIB aigu.

Évaluation des risques

Les recommandations mettent l'accent sur la stratification précoce du risque, à l'aide d'échelles pronostiques validées, et sur l'endoscopie précoce (dans les 24 heures).¹³ . Le National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recommande les scores d'évaluation formelle du risque suivants pour tous les patients atteints d'UGIB aiguë² .

• Le score de Blatchford lors de la première évaluation ; et

• Le score de Rockall complet après l'endoscopie.

L'évaluation du risque de Blatchford est conçue pour être utilisée avant l'endoscopie (voir la directive NICE complète pour plus de détails).² . Les scores sont ajoutés en utilisant le niveau d'urée, d'hémoglobine, la pression artérielle systolique, la fréquence du pouls, la présentation avec melaena, la présentation avec syncope, la maladie hépatique et l'insuffisance cardiaque. Un score de 0 est le seuil, tout patient ayant un score >0 risquant de nécessiter une intervention.

Système d'évaluation numérique des risques Rockall¹⁴

Le système de cotation numérique du risque de Rockall peut être utilisé chez les patients qui présentent cliniquement une hémorragie digestive haute mais qui n'ont pas encore subi d'endoscopie. Il peut aider à déterminer quels patients ont besoin d'une endoscopie et de soins intensifs. Il est moins précis pour prédire ceux qui peuvent bénéficier d'une prise en charge ambulatoire.

Prise en charge des hémorragies non variqueuses²

L'endoscopie est désormais la méthode de choix pour contrôler l'UGIB lié à un ulcère gastroduodénal actif.¹⁵ . La thérapie endoscopique ne doit être appliquée qu'aux lésions qui saignent activement, aux vaisseaux visibles qui ne saignent pas et, lorsque c'est techniquement possible, aux ulcères avec un caillot sanguin adhérent. Les taches noires ou rouges ou une base d'ulcère propre avec suintement ne méritent pas d'intervention endoscopique, car ces lésions ont un excellent pronostic sans intervention¹⁶ .

L'adrénaline (épinéphrine) ne doit pas être utilisée en monothérapie pour le traitement endoscopique de l'UGIB non variqueux. Pour le traitement endoscopique de l'UGIB non variqueux, il convient d'utiliser l'un des produits suivants :

• Méthode mécanique (par exemple, pinces) avec ou sans adrénaline (épinéphrine).

• Coagulation thermique avec de l'adrénaline (épinéphrine).

• Fibrine ou thrombine avec adrénaline (épinéphrine).

• Radiologie interventionnelle - doit être proposée aux patients instables qui saignent à nouveau après un traitement endoscopique. Si la radiologie interventionnelle n'est pas immédiatement disponible, il convient d'orienter le patient en urgence vers une intervention chirurgicale.

Les médicaments anti-acides (IPP ou antagonistes des_{récepteurs H2}) ne doivent pas être proposés avant l'endoscopie aux patients soupçonnés d'être atteints d'une UGIB non variqueuse. Les IPP doivent être proposés aux patients présentant une UGIB non variqueuse et des stigmates d'hémorragie récente à l'endoscopie.

Traitement après un premier traitement endoscopique ou un échec de celui-ci²

• Une nouvelle endoscopie, avec un traitement approprié, doit être envisagée pour tous les patients présentant un risque élevé de re-saignement, en particulier en cas de doute sur l'hémostase adéquate lors de la première endoscopie.

• Une nouvelle endoscopie doit être proposée aux patients qui saignent à nouveau, en vue d'un traitement endoscopique supplémentaire ou d'une intervention chirurgicale d'urgence.

• La radiologie interventionnelle doit être utilisée pour les patients instables qui saignent à nouveau après un traitement endoscopique. L'angiographie percutanée peut être utilisée pour localiser le point de saignement et l'embolisation de l'artère à l'aide de mousse et de serpentins pour arrêter le saignement. Les avantages de l'embolisation doivent être mis en balance avec le risque de provoquer une nécrose ischémique du tractus gastro-intestinal.

• Orienter d'urgence vers la chirurgie si la radiologie interventionnelle n'est pas immédiatement disponible.

Prise en charge de l'hémorragie variqueuse^{2 17}

• La terlipressine doit être proposée aux patients chez qui l'on soupçonne une hémorragie variqueuse au moment de la consultation. Le traitement doit être arrêté après l'obtention d'une hémostase définitive, ou après cinq jours, à moins qu'il n'y ait une autre indication pour son utilisation.

• Une antibiothérapie prophylactique doit être proposée dès la présentation aux patients dont l'hémorragie variqueuse est suspectée ou confirmée.

• Le tamponnement par ballonnet doit être envisagé comme traitement temporaire de sauvetage en cas d'hémorragie variqueuse non contrôlée - par exemple, tube de Sengstaken-Blakemore.

• Varices œsophagiennes :
  

  • La ligature de la bande doit être utilisée pour les patients souffrant d'UGIB due à des varices œsophagiennes.

  • Le NICE recommande qu'il y ait suffisamment de preuves pour montrer que l'insertion d'une endoprothèse est efficace pour des patients sélectionnés présentant des varices œsophagiennes et chez qui les autres méthodes de traitement n'ont pas permis de contrôler les saignements.¹⁸ .

  • Les dérivations portosystémiques intrahépatiques transjugulaires (TIPS) doivent être envisagées si le saignement des varices œsophagiennes n'est pas contrôlé par la ligature de la bandelette.

• Varices gastriques :
  

  • L'injection endoscopique de N-butyl-2-cyanoacrylate doit être proposée aux patients souffrant d'une BNGI due à des varices gastriques.

  • Le TIPS doit être proposé si le saignement des varices gastriques n'est pas contrôlé par l'injection endoscopique de N-butyl-2-cyanoacrylate.

Contrôle des saignements et prévention des re-saignements chez les patients sous AINS, aspirine ou clopidogrel²

• Poursuivre l'administration d'aspirine à faible dose pour la prévention secondaire des événements vasculaires chez les patients atteints d'UGIB chez qui l'hémostase a été obtenue.

• Les autres AINS (y compris les inhibiteurs de la cyclo-oxygénase 2 (COX-2)) doivent être arrêtés pendant la phase aiguë chez les patients présentant une UGIB.

• Discuter des risques et des bénéfices de la poursuite du clopidogrel (ou de tout autre antiagrégant plaquettaire de la famille des thiénopyridines) chez les patients atteints d'UGIB avec le spécialiste approprié (par exemple, un cardiologue ou un spécialiste des accidents vasculaires cérébraux) et avec le patient.

Intervention chirurgicale

Une intervention chirurgicale est nécessaire lorsque les techniques endoscopiques échouent ou sont contre-indiquées. Un jugement clinique est nécessaire et il convient de tenir compte de l'expertise locale.

• En général, il est recommandé :
  

  • Informer précocement les chirurgiens de la possibilité d'une intervention chirurgicale.

  • Utiliser le personnel le plus expérimenté disponible.

  • Pour éviter les opérations au milieu de la nuit.

• La procédure à suivre dépend d'un certain nombre de facteurs, notamment de l'endroit où le saignement s'est produit. Il est probablement préférable d'exciser les ulcères gastriques. Il existe peu d'études comparant les différentes techniques.

Prise en charge médicale post-endoscopie²

Helicobacter pylori éradication - voir l'article séparé sur l'Helicobacter Pylori:

• Tous les patients souffrant d'un ulcère gastroduodénal hémorragique doivent être soumis à un test de dépistage de H. pylori - par exemple, test respiratoire à l'urée ou échantillon de biopsie.

• Les patients dont le test est positif doivent recevoir un traitement d'éradication d'une semaine.

• Ce traitement doit être suivi de trois semaines supplémentaires de traitement de cicatrisation des ulcères.

• Tous les traitements peuvent être interrompus après la guérison des ulcères gastroduodénaux, à condition que les patients ne prennent pas d'AINS.

• Un test respiratoire à l'urée négatif doit être confirmé sur l'échantillon de biopsie initial prélevé avant le diagnostic et avant l'administration de tout traitement par IPP.

• Deux semaines après une thérapie réussie et l'arrêt de tous les médicaments, un nouveau test respiratoire à l'urée doit être effectué pour confirmer la réussite de l'éradication.

• En cas d'échec de l'éradication, il convient de recourir à un traitement de deuxième intention.

Autres points à noter

• L'utilisation des IPP n'est pas recommandée avant le diagnostic par endoscopie dans les dernières recommandations du NICE.

• Les preuves sont insuffisantes pour utiliser la somatostatine ou l'acide tranexamique en routine dans l'UGIB.

• Les patients souffrant d'un BIG peuvent avoir besoin d'être admis dans une unité de soins intensifs ou de haute dépendance. Cette décision doit être clinique et utilisée en conjonction avec le score de Rockall.

• Certains hôpitaux disposent de lits réservés aux patients atteints d'UGIB. Les données suggèrent que les patients atteints d'UGIB devraient être évalués et pris en charge dans des unités dédiées, car leurs résultats sont meilleurs. L'endoscopie d'urgence devrait être disponible 24 heures sur 24 dans ces unités.¹⁷ .

• Il convient de noter que les patients atteints d'une maladie hépatique constituent un cas particulier et que leur prise en charge fait l'objet de lignes directrices distinctes.

Poursuite d'autres médicaments²

• Discuter des risques et des avantages de l'arrêt des antiplaquettaires et des anticoagulants avec le spécialiste approprié (par exemple, le médecin spécialiste des accidents vasculaires cérébraux ou le cardiologue).

• Les AINS (y compris les inhibiteurs de la COX-2) doivent être arrêtés pendant la phase aiguë de l'hémorragie.

• Les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) doivent être utilisés avec prudence chez les patients présentant un risque d'UGIB ou ayant déjà eu un UGIB (en particulier si d'autres médicaments tels que l'aspirine ou les AINS sont utilisés).

• Les corticostéroïdes devront également être utilisés avec précaution et probablement avec un IPP concomitant chez les patients à haut risque ou ceux qui prennent des doses élevées.

Complications

Les complications de l'UGIB sont évidentes. D'autres complications peuvent résulter des traitements administrés, par exemple :

• Endoscopie :
  

  • Pneumonie par aspiration.

  • Perforation.

  • Complications liées à la coagulation et aux traitements au laser.

• Chirurgie :
  

  • Iléus.

  • Sepsis.

  • Problèmes de plaies.

• La chirurgie de sauvetage pour les patients qui continuent à saigner est associée à un taux de mortalité élevé.

Pronostic

Les patients âgés et les personnes souffrant de maladies chroniques supportent moins bien l'UGIB aiguë et présentent un risque de décès plus élevé.² . Le taux de mortalité est d'environ 7 % chez les patients admis pour un UGIB. Elle atteint 26 % chez les patients qui développent une hémorragie alors qu'ils sont hospitalisés pour une autre cause.³ . Un score inférieur à 3 selon le système de Rockall est associé à un excellent pronostic, tandis qu'un score de 8 ou plus est associé à un taux de mortalité élevé.¹⁴ .

Les facteurs qui influencent le risque de décès sont les suivants :

• Âge : les décès avant l'âge de 40 ans sont rares. Le pronostic s'aggrave avec l'âge.

• Comorbidité : les complications sont plus probables en cas de comorbidité.

• État de choc : la présence de signes d'état de choc au moment de la présentation est de plus mauvais pronostic.

• Le pronostic est également plus sombre en cas de maladie du foie, d'hospitalisation, de saignement continu après la présentation, d'hématémèse, d'hématochézie et d'élévation de l'urée sanguine.

• Résultats endoscopiques : de nombreux travaux ont été réalisés pour classer et identifier les résultats endoscopiques qui sont en corrélation avec un risque élevé - par exemple :
  

  • Les déchirures de Mallory-Weiss ou les ulcères propres présentent un faible risque de re-saignement et de décès.

  • Une hémorragie active chez un patient en état de choc comporte un risque de 80 % de re-saignement ou de décès.

  • Un vaisseau qui ne saigne pas mais qui est visible a un risque de 50 % de saigner à nouveau.

La mortalité serait plus faible dans les unités spécialisées, peut-être en raison du respect des protocoles plutôt que des progrès techniques. Le pronostic des maladies du foie dépend beaucoup plus de la gravité de la maladie que de l'ampleur de l'hémorragie.

La prévention

• Le facteur le plus important à prendre en compte est le traitement de l'infection par H. pylori. L'éradication de H. pylori réduit le risque d'ulcères et d'hémorragies récurrents.

• Prophylaxie primaire pour les patients gravement malades en soins intensifs² :
  

  • Un traitement de suppression de l'acide (antagonistes des_{récepteurs H2} ou IPP) doit être proposé pour la prévention primaire de l'UGIB chez les patients gravement malades admis aux soins intensifs (en utilisant si possible la forme orale du médicament).

  • La nécessité de continuer à administrer des médicaments acido-suppresseurs pour la prévention primaire de l'UGIB chez les patients en phase aiguë doit être réexaminée lorsque ces derniers se rétablissent ou sortent de l'unité de soins intensifs.