Maladie granulomateuse chronique

La granulomatose chronique est un déficit immunitaire primaire des phagocytes (neutrophiles, monocytes, macrophages et éosinophiles) résultant d'une altération de l'élimination des bactéries et des champignons.¹.

Épidémiologie

Le CGD est rare (prévalence d'environ 1 sur 250 000)². La DCG est causée par des variantes pathogènes de l'un des cinq gènes qui codent pour les sous-unités de la NADPH oxydase des phagocytes : les variantes pathogènes bialléliques de CYBA, NCF1, NCF2 et NCF4 provoquent une DCG récessive autosomique (DCG-AR), et la mutation de CYBB provoque une DCG liée au chromosome X.¹.

• La plus fréquente est une maladie liée à l'X avec une mutation sur le locus Xp21.1.³.

• CGD autosomique récessif à cytochrome b positif de type I. Il y a une mutation au locus 7q11.23 du gène.⁴.

• Le type II présente une mutation au niveau du locus 1q25 du gène.⁵.

• Il existe également une CGD autosomique récessive à cytochrome b négatif causée par une anomalie au locus 16q24 de la carte génétique.⁶.

• La forme la plus rare est la forme autosomique dominante du cytochrome B positif de la maladie de Creutzfeldt-Jakob dans l'enfance, qui est beaucoup moins connue que les autres.⁷.

Présentation¹⁸

La maladie coronarienne peut se manifester à tout moment, de la petite enfance à la fin de l'âge adulte, mais la grande majorité des personnes atteintes sont diagnostiquées avant l'âge de 5 ans.

La CGD se caractérise par des infections bactériennes et fongiques récurrentes graves et une réponse inflammatoire déréglée entraînant la formation de granulomes et d'autres troubles inflammatoires tels que la colite.

Les infections comprennent généralement la pneumonie, la lymphadénite, l'abcès du foie, l'ostéomyélite et les abcès cutanés ou la cellulite. Les granulomes touchent généralement la vessie et le tractus gastro-intestinal (souvent d'abord le pylore, puis l'œsophage, le jéjunum, l'iléon, le cæcum, le rectum et la région périrectale).

Les caractéristiques initiales concernent souvent la peau - par exemple, pyodermites récurrentes provoquant des abcès périanaux, axillaires ou du cuir chevelu. La fièvre, la diarrhée, l'ostéomyélite, les abcès et granulomes pulmonaires, les abcès de la rate, les abcès du foie, la lymphadénopathie et l'hépatosplénomégalie sont d'autres caractéristiques de la maladie.

Les bactéries infectantes ont tendance à être positives à la catalase. La catalase décompose le peroxyde d'hydrogène endogène normalement produit par les phagocytes. Dans des circonstances normales, ces bactéries sont tuées par d'autres radicaux oxygénés qui font défaut dans la maladie de Creutzfeldt-Jakob. Pseudomonas aeruginosa peut être éliminée par un mécanisme non oxydatif, bien que Burkholderia ce pacia (anciennement connu sous le nom de Pseudomonas cepacia) ait tendance à poser problème.⁹.

Les lésions vasculaires du foie peuvent entraîner une hypertension portale non cirrhotique.¹⁰.

Les femmes porteuses de la maladie peuvent présenter un lupus érythémateux discoïde ou un infiltrat lymphocytaire de Jessner.

Enquête

• La CGD est diagnostiquée par des tests qui mesurent la production de superoxyde par les neutrophiles via le complexe NADPH oxydase. Le test à la dihydrorhodamine (DHR) a largement remplacé le test au nitrobleu de tétrazolium (NBT)¹.

• Des tests génétiques sont nécessaires en raison de l'incidence élevée de nouvelles mutations et de la difficulté de différencier une mutation liée à l'X d'une mutation autosomique récessive chez un homme atteint, en l'absence d'un pedigree significatif. Actuellement, des mutations peuvent être identifiées chez presque tous les patients et chez environ 90 % des mères d'enfants atteints. Le dépistage prénatal par séquençage génétique direct du matériel obtenu par prélèvement de villosités choriales est désormais possible¹¹.

• La CXR et la tomodensitométrie sont très utiles pour le diagnostic et la prise en charge des infections pulmonaires et hépatospléniques.

Gestion¹

L'utilisation d'une prophylaxie et d'une thérapie antimicrobienne a considérablement amélioré la survie globale. La prise en charge comprend l'administration agressive et prolongée d'antibiotiques et de prednisone.

Traitement des manifestations

Un diagnostic microbiologique définitif est essentiel. De longues séries d'antimicrobiens sont souvent nécessaires pour un traitement adéquat. Les abcès peuvent nécessiter un drainage percutané ou une chirurgie d'exérèse. L'administration simultanée d'antimicrobiens et de corticostéroïdes peut aider à résoudre la réaction inflammatoire accrue associée, y compris la colite.

Prévention des manifestations primaires

La greffe de cellules souches hématopoïétiques allogéniques (GCSH) est le seul traitement connu pour le CGD. Toutefois, les indications et le moment de la greffe de cellules souches hématopoïétiques n'ont pas encore été déterminés.

La prophylaxie antibactérienne et antifongique est actuellement la principale méthode de prévention. La thérapie immunomodulatrice avec l'interféron gamma (IFN-gamma) fait partie du régime prophylactique dans de nombreux centres.

Les agents et les circonstances à éviter sont les matières organiques décomposées (paillage, jardinage, ratissage des feuilles, démolition de maisons, car l'inhalation de spores fongiques peut entraîner une pneumonie fulminante), la vaccination par le BCG et les transfusions sanguines positives à l'antigène Kell.

Surveillance

Des visites de suivi régulières peuvent contribuer à la détection précoce et au traitement des infections asymptomatiques ou peu symptomatiques et des complications non infectieuses telles que la colite, les granulomes pulmonaires et la fibrose pulmonaire.

Évaluation des parents à risque

Un diagnostic précoce des parents à risque permet d'instaurer rapidement une prophylaxie antimicrobienne et d'autres traitements.

Tests génétiques

Les tests génétiques moléculaires de portage et les tests prénataux pour les grossesses à risque accru sont possibles si le(s) variant(s) pathogène(s) dans une famille est (sont) connu(s). D'autres options de tests de portage et de tests prénataux peuvent être disponibles si le(s) variant(s) pathogène(s) dans la famille n'est (ne sont) pas connu(s).

La prévention

• Un diagnostic prénatal est possible. Le test NBT peut être utilisé pour identifier les porteurs du gène.

• Le dépistage familial peut permettre une intervention précoce, une prophylaxie et un conseil génétique approprié¹².

Pronostic

• La gravité de cette maladie est variable, mais le pronostic s'est certainement amélioré au cours des dernières décennies.

• Lorsqu'elle a été décrite pour la première fois dans les années 1950, le décès avant l'âge de 10 ans était habituel. Les taux de mortalité sont encore les plus élevés dans la petite enfance, mais la survie médiane est maintenant de 20 à 25 ans, avec une mortalité de 2 à 3 % par an.

• On a constaté que la forme liée à l'X de la maladie de Creutzfeldt-Jakob était de moins bon pronostic que les variantes autosomiques récessives. Cependant, des données suggèrent que l'issue de la CGD est déterminée par la quantité d'activité résiduelle de la NADPH oxydase, quel que soit le mode d'hérédité¹³.

• Les infections fongiques sont un facteur de mauvais pronostic¹⁴.

• L'apparition d'une hypertension portale est également un signe de mauvais pronostic¹⁰.

• Une étude britannique a révélé un taux de survie estimé à 88 % à 10 ans, mais à 55 % à 30 ans.¹⁵.

• Une étude a révélé que les principales causes de décès étaient la pneumonie et l'abcès pulmonaire (18/84 cas), la septicémie (16/84 cas) et l'abcès cérébral (4/84 cas).¹⁶.