Examen neurologique des membres inférieurs

Il existe plus d'une façon de procéder à un examen neurologique et le clinicien doit développer sa propre technique. Une mauvaise technique ne permettra pas d'obtenir des signes ou produira des résultats erronés.

Voir l'article sur l 'anamnèse et l'examen neurologique qui couvre les principes de base de l'examen et de la technique.

Inspection des membres inférieurs¹

Notez si les pieds sont endommagés. Les ulcères neuropathiques et les articulations neuropathiques se développent en raison d'un manque de perception de la douleur. La douleur est un mécanisme de protection. Lors de l'examen du système moteur, les points suivants doivent être évalués :

• Noter la position de repos. Déterminer s'il y a une rotation ou une posture inhabituelle d'une articulation. Notez si le patient est symétrique.

• Recherchez une fonte ou une hypertrophie musculaire : notez si elle est focale ou diffuse.

• Recherchez des mouvements involontaires tels que des tremblements, des tics, des secousses myocloniques, de la chorée ou de l'athétose.

• Recherchez les fasciculations musculaires (un signe du processus de la maladie du motoneurone inférieur). Il s'agit de secousses sous-cutanées sur le ventre d'un muscle au repos. Le fait de tapoter le ventre peut stimuler la fasciculation.

Examen du système sensoriel des membres inférieurs

L'examen des membres inférieurs peut être effectué plus facilement lorsque le patient est allongé sur un divan.

Examen de chacune des modalités sensorielles¹

Toucher léger

• Utilisez le toucher léger d'un doigt, d'un morceau de coton ou d'un morceau de papier de soie.

• Il est important de toucher et non de caresser, car une sensation de mouvement, comme le frottement et le grattage, est conduite le long des voies de la douleur.

• Demandez au patient de fermer les yeux et de vous dire quand il sent que vous le touchez.

• Comparez chaque membre dans la même position.

• Le moment de chaque toucher doit être irrégulier afin d'éviter toute anticipation de la part du patient.

• Une progression logique est nécessaire. Vous pouvez commencer par tester l'aine, puis descendre le long de la partie antérieure de la jambe et remonter le long de la partie postérieure en allant progressivement des dermatomes L1 à S3.

• Notez toute zone d'hypoesthésie ou de dysesthésie.

Toucher vif (piqûre d'épingle)

• Testez en utilisant une aiguille jetable dédiée. Une aiguille hypodermique jetable est trop pointue.

• Utilisez la zone sternale pour établir une base de référence pour la netteté avant de commencer.

• Suivre la même progression que pour le toucher léger, les yeux du patient étant fermés, en comparant les deux membres inférieurs.

• Demandez au patient d'indiquer s'il s'agit d'une hypoesthésie (sensation d'émoussement) ou d'une hyperesthésie (sensation d'acuité).

Température

• Ce point est souvent négligé, mais il peut être important.

• Une approche simple et pratique consiste à toucher le patient avec un diapason, le métal étant froid au toucher.

• Comparez la qualité de la sensation de température sur les bras, le visage, le tronc, les mains, les jambes et les pieds.

• Des récipients contenant de l'eau chaude et de l'eau froide peuvent être utilisés pour une évaluation plus précise. Demandez au patient de faire la distinction entre le chaud et le froid sur différentes zones de la peau, les yeux fermés.

Sensation de la position des articulations (proprioception)

• Test au niveau de l'articulation interphalangienne du gros orteil.

• Tenez la phalange proximale avec un pouce et un doigt et tenez les côtés médial et latéral de la phalange distale avec l'autre. Déplacez la phalange distale de haut en bas, en montrant d'abord le mouvement au patient.

• Demandez au patient de fermer les yeux et de bouger la phalange distale de haut en bas de façon aléatoire. Demandez au patient de vous indiquer la direction du mouvement à chaque fois.

• Test sur les deux pieds.

• En cas d'anomalie, reculer jusqu'à l'articulation métatarso-phalangienne et ainsi de suite jusqu'à ce que le sens de la position de l'articulation soit normal.

Sensation de vibration

• Utilisez un diapason de 128 Hz et assurez-vous que le diapason vibre.

• Placez-le d'abord sur le sternum pour que le patient puisse ressentir la sensation.

• Placez-la ensuite sur le gros orteil.

• Si aucune vibration n'est perçue, reculez jusqu'à la malléole osseuse de la cheville, la diaphyse et la tubérosité du tibia et la crête iliaque antérieure.

• Demander au patient de vous dire quand le diapason cesse de vibrer peut être utile en cas de doute sur l'intégrité de son sens vibratoire.

Discrimination en 2 points

• Ce test n'est généralement pas effectué sur la plante des pieds car la distance de distinction est généralement beaucoup plus grande que sur les doigts.

Interprétation des résultats

Le site de toute lésion peut être déterminé en examinant le schéma de tout dysfonctionnement constaté. L'innervation des nerfs dermatomiques (segmentaires) et périphériques est indiquée ci-dessous.

Examen neurologique

Häggström, Mikael (2014). "Galerie médicale de Mikael Häggström 2014". WikiJournal de la médecine 1 (2). DOI:10.15347/wjm/2014.008. ISSN 2002-4436. Domaine public

• Toutes les modalités sensorielles peuvent être affectées dans les neuropathies périphériques et les lésions nerveuses, la radiculopathie due aux lésions discales et les lésions de la colonne vertébrale.

• Si un nerf ou une racine sensorielle est touché, toutes les modalités sensorielles peuvent être réduites.

• En cas de lésion de la moelle épinière, il se peut que la diminution ne soit pas la même pour toutes les modalités sensorielles : le toucher léger, les vibrations et le sens de la position des articulations peuvent rester intacts alors que le toucher aigu et la température sont perdus. Cela s'explique par le fait que les voies spinothalamiques latérales peuvent être endommagées alors que les colonnes dorsales restent intactes.

• Les problèmes de perception de la position des articulations ou de vibration se manifestent généralement d'abord au niveau distal. Le sens de la position des articulations est également nécessaire pour l'équilibre, la marche et la coordination.

• En cas de neuropathie périphérique ou de myélopathie affectant les colonnes dorsales, la perception des vibrations peut être perdue avant la perception de la position de l'articulation.

• La sensation de vibration au niveau des chevilles est souvent diminuée ou perdue chez les personnes âgées sans lésion neurologique apparente.

• Les parties distales des membres ont tendance à être affectées dans la polyneuropathie, les jambes étant généralement touchées avant les bras. L'effet "gants et bas" se produit.

Examen du système moteur des membres inférieurs²

Tonalité

• Le tonus est la résistance ressentie lorsqu'une articulation est déplacée passivement dans son amplitude normale de mouvement. L'hypertonie est observée dans les lésions du motoneurone supérieur ; l'hypotonie est observée dans les lésions du motoneurone inférieur et les troubles cérébelleux.

• Le clonus est une contraction musculaire rythmique et involontaire qui peut être provoquée par l'étirement d'un groupe de muscles.

• Tonalité d'essai :

  • Demandez au patient de laisser ses jambes "flotter".

  • Effectuez une rotation interne et externe de la jambe "molle". Évaluez l'augmentation ou la diminution du tonus.

  • Soulevez ensuite le genou du lit avec l'une de vos mains. Notez si la cheville se soulève également du lit, ce qui indique une augmentation du tonus.

• Test de clonus de la cheville :

  • Fléchissez le genou du patient en posant la cheville sur le lit.

  • Dorsiflexion rapide du pied et maintien de la pression.

  • En cas de clonus, vous pourrez voir le pied bouger de haut en bas.

Puissance

• Une évaluation solide de la puissance est nécessaire.

• Le Medical Research Council (MRC) a mis en place un système de classification recommandé pour la puissance (voir tableau). Ce système s'est avéré fiable, bien que des doutes aient été exprimés quant à l'étendue de la gamme de grades 4³ .

• Le test musculaire manuel est noté différemment avec 4 - Bon : ROM complet contre la gravité avec une résistance modérée, et 5 - Normal : ROM complet contre la gravité avec une résistance maximale.⁴ .

• Demandez au patient de contracter le groupe musculaire testé, puis vous, en tant qu'examinateur, essayez de maîtriser ce groupe.

• Testez les éléments suivants :

  • Flexion, extension, adduction et abduction de la hanche.

  • Flexion et extension du genou.

  • Dorsiflexion du pied, flexion plantaire, éversion et inversion.

  • Flexion plantaire et dorsiflexion des orteils.

Échelle MRC pour la puissance musculaire

Réflexes tendineux profonds

• Veillez à ce que le patient soit à l'aise et détendu et que vous puissiez voir le muscle testé.

• Utilisez un marteau à tendon pour frapper le tendon du muscle et observez la contraction musculaire.

• Comparez les deux côtés.

• Les réflexes peuvent être hyperactifs (+++), normaux (++), lents (+) ou absents (-). ± est utilisé lorsque le réflexe n'est présent qu'en cas de renforcement (voir ci-dessous).

• Dans les membres inférieurs :

  • Test du réflexe du genou (L3, L4) : fléchissez le genou du patient et soutenez-le en plaçant l'une de vos mains dans le creux poplité. Provoquez le réflexe en tapant juste en dessous de la rotule.

  • Test du réflexe de la cheville (S1) : le patient étant allongé, fléchissez son genou et dorsifiez sa cheville, tout en effectuant une légère rotation latérale de la jambe. Le réflexe est obtenu en tapotant sur le tendon d'Achille juste au-dessus du talon. S'il est difficile de provoquer ce réflexe, une autre méthode consiste à demander au patient de s'agenouiller sur une chaise, face au dossier de la chaise, de manière à ce que ses pieds soient suspendus au siège de la chaise. Dans cette position, tapotez sur la même zone.

• Si un réflexe est difficile à obtenir, essayez le "renforcement" (manœuvre de Jendrassik). Demandez au patient de fléchir ses doigts et de les entrecroiser, une paume tournée vers le haut et l'autre vers le bas. Demandez-lui ensuite d'essayer d'écarter ses doigts juste avant que vous ne frappiez le tendon.

Interprétation

• Les lésions du motoneurone supérieur produisent généralement une hyperréflexie.

• Les lésions du motoneurone inférieur entraînent généralement une diminution ou une absence de réponse.

• Il peut être normal d'avoir des réflexes de cheville réduits ou absents chez certaines personnes âgées, bien que la fréquence et l'importance de ce phénomène soient contestées.

• La perte isolée d'un réflexe peut indiquer une radiculopathie affectant ce segment - par exemple, la perte de la secousse de la cheville en cas de prolapsus discal S1.

Réflexes tendineux superficiels

• Dans les membres inférieurs, il s'agit de la réponse plantaire.

• Pour ce faire, le patient doit être allongé, les jambes étendues.

• Utilisez une pointe émoussée et passez-la le long du bord latéral du pied, en commençant par le talon et en allant vers le gros orteil.

• S'arrêter au premier mouvement du gros orteil.

• Une réponse de l'extenseur plantaire (gros orteil vers le haut) est pathologique et signifie une lésion du motoneurone supérieur.

Examen de la coordination

• Le cervelet contribue à la coordination des mouvements volontaires, automatiques et réflexes. Les tests de la fonction cérébelleuse dans les membres inférieurs nécessitent une puissance, un tonus et une sensation normaux pour être valables et inclus :

• Le test du talon-tibia :

  • Demandez au patient de soulever l'une de ses jambes et de la fléchir au niveau du genou, en gardant l'autre jambe droite.

  • Ils doivent ensuite placer le talon de la jambe fléchie sur le genou de l'autre jambe et le faire descendre le long du tibia vers la cheville, puis revenir vers le genou.

  • Demandez-leur de répéter cela plusieurs fois.

• Le test du talon-pointe :

  • Cela permet de tester les mécanismes d'équilibre qui reposent sur les systèmes cérébelleux, vestibulaire et proprioceptif.

  • Le patient doit être pieds nus ou porter des chaussures plates.

  • Ils doivent marcher en ligne droite de manière à ce que le talon du deuxième pied touche les orteils du premier pied. Cette opération doit être répétée de manière à ce que le talon du premier pied touche les orteils du deuxième pied, etc.

  • Observez à quel point ils sont capables d'effectuer cette tâche. Y a-t-il un décalage qui suggérerait une lésion du cervelet ?

• Test de Romberg :

  • Cela permet également de tester les mécanismes d'équilibre qui reposent sur les systèmes cérébelleux, vestibulaire et proprioceptif.

  • Demandez au patient de garder les yeux ouverts et de se tenir debout, les pieds joints et les bras le long du corps.

  • Demandez-leur ensuite de maintenir cette position lorsqu'ils ferment les yeux.

  • Les patients souffrant de lésions cérébelleuses ne peuvent souvent pas se tenir dans cette position, même avec les yeux ouverts. Si l'équilibre n'est perdu que lorsque les yeux sont fermés, il s'agit d'une lésion proprioceptive ou vestibulaire.

  • Soyez prêt à rattraper le patient en vous plaçant derrière lui.

Examen des membres inférieurs et de la démarche

• Aucun examen neurologique, en particulier des membres inférieurs, n'est complet sans l'observation de la démarche.

• Il s'agit d'un sujet très vaste et des articles distincts traitent de la démarche anormale et des anomalies de la démarche chez l'enfant.

• Observez également le patient lorsqu'il se lève de la chaise pour marcher et notez toute anomalie de mouvement.