Démarche anormale

Qu'est-ce qu'une démarche anormale ?

Une démarche anormale est un changement dans votre façon de marcher. Tout ce qui affecte le cerveau, la moelle épinière, les jambes ou les pieds peut modifier la façon dont vous marchez. Parmi les exemples courants d'une démarche anormale, on peut citer la boiterie, le fait de traîner les orteils, le fait de traîner les pieds ou les difficultés de coordination.

L'équilibre est la capacité à se tenir debout, et la démarche est le mouvement rythmique des pas pour se déplacer (locomotion). Les troubles de l'équilibre et de la marche tendent à se retrouver chez les mêmes personnes.

Les messages de marche sont initiés par le cortex moteur et prémoteur et modifiés par les noyaux sous-corticaux, le tronc cérébral et le cervelet. Tous ces éléments activent le générateur central de schémas de la colonne vertébrale, qui coordonne les mouvements des bras et des jambes en une marche rythmée. Les signaux proprioceptifs, visuels et vestibulaires atteignent le générateur central de schémas de la colonne vertébrale et affectent sa sortie.

La capacité à se tenir debout et à marcher normalement dépend donc de l'apport de plusieurs systèmes, notamment visuel, vestibulaire, cérébelleux, moteur, proprioceptif et sensoriel. L'équilibre et la marche nécessitent donc un cerveau, une moelle épinière et un système sensoriel intacts.

Quelle est la fréquence d'une démarche anormale ? (Epidémiologie)

Certaines modifications de la démarche, de l'équilibre et de la fonction sensorimotrice résultent de maladies affectant directement ces systèmes, mais beaucoup sont liées à l'âge. Les anomalies de la marche et de l'équilibre concernent 8 à 19 % des personnes âgées, 14 % des personnes âgées de plus de 65 ans et 50 % des personnes âgées de plus de 85 ans.^{1 2} Voir également l'article distinct sur les anomalies de la marche chez l'enfant.

Le National Institute for Health and Care Excellence (NICE) a publié des recommandations sur la reconnaissance et l'orientation des personnes suspectées d'anomalies neurologiques. Ces recommandations sont les suivantes³

• Les patients présentant une démarche instable soudaine doivent être évalués en vue d'un AVC ou d'un AIT.

• Les patients souffrant d'une ataxie de la marche à évolution rapide (quelques jours ou semaines) doivent être adressés d'urgence à un neurologue.

• Les adultes atteints d'ataxie progressive doivent être orientés vers un neurologue, et le médecin généraliste doit prendre en compte les antécédents d'alcoolisme et vérifier la fonction B12/folate/thyroïde, et envisager un dépistage de la maladie cœliaque.

• Les patients présentant une apraxie de la marche (difficulté à initier et à coordonner la marche) doivent être orientés vers un service de neurologie ou de soins aux personnes âgées afin d'exclure une hydrocéphalie à pression normale.

• Pour les patients présentant des anomalies de la marche et un risque de chute, il convient de procéder à une évaluation multifactorielle des chutes et d'envisager une orientation vers un service spécialisé dans les chutes.

Suspicion de troubles neurologiques : reconnaissance et orientation³

Le NICE a recommandé qu'une personne soit adressée pour une douleur faciale, une démarche instable et une faiblesse d'un seul membre ou une hémiparésie, conformément à la norme du NHS England sur le diagnostic plus rapide du cancer. Le diagnostic ou l'exclusion du cancer doit être posé dans les 28 jours suivant l'orientation urgente du patient par son médecin généraliste en cas de suspicion de cancer.

Démarche normale

Lorsque le corps se déplace vers l'avant, un membre assure généralement le soutien tandis que l'autre membre est avancé pour se préparer à son rôle de membre de soutien. Le cycle de marche se compose d'une phase d'élan et d'une phase de balancement. La phase d'élan est subdivisée en trois segments, à savoir

• Double position initiale.

• Position d'un seul membre.

• Position terminale à deux membres.

La durée de chaque aspect de la position diminue à mesure que la vitesse de marche augmente. Le passage de la marche à la course est marqué par l'élimination du double appui.

Une foulée est l'équivalent d'un cycle de marche. La durée d'une foulée est l'intervalle entre les contacts initiaux séquentiels du même membre avec le sol.

Changements normaux de la démarche liés à l'âge

La force change avec l'âge

• La force atteint son maximum au milieu de la vingtaine et ne diminue que faiblement jusqu'à la cinquième décennie, après quoi elle chute beaucoup plus rapidement.

• Toutes les fonctions sensorielles diminuent également avec l'âge, bien que cela se fasse lentement.

• La vitesse de marche reste stable jusqu'à la septième décennie et ralentit légèrement par la suite.

• Les modifications de l'équilibre des personnes âgées liées à l'âge entraînent des réponses compensatoires qui répondent aux besoins courants, mais qui peuvent être inefficaces dans des circonstances exigeantes. Par conséquent, les légères diminutions de la force et de l'équilibre liées à l'âge peuvent contribuer à l'augmentation de l'incidence des chutes chez les personnes âgées.

• La perte de fonction causée par une maladie a un impact plus important que les changements liés à l'âge, mais elle se superpose à celle causée par l'âge et les deux peuvent donc contribuer à l'échec de la mobilité.⁴

La posture de marche change avec l'âge

• À moins que les patients âgés ne souffrent de maladies telles que l'ostéoporose avec cyphose, ils marchent debout, sans se pencher en avant.

• Les personnes âgées marchent également avec une pointe de pied plus avancée d'environ 5°, peut-être en raison d'une perte de rotation interne de la hanche ou d'une stratégie inconsciente visant à accroître la stabilité.

• La garde au sol lors du balancement du pied est la même chez les personnes âgées que chez les personnes plus jeunes.

• La vitesse de marche reste stable jusqu'à l'âge de 70 ans environ, puis diminue d'environ 15 % par décennie pour une marche normale. La vitesse est plus faible parce que les personnes âgées font des pas plus courts :
  

  • L'une des explications est que les muscles du mollet sont plus faibles et ne peuvent pas produire une flexion plantaire suffisante.

  • D'autre part, les personnes âgées sont réticentes à générer une puissance de flexion plantaire en raison d'un mauvais équilibre et d'un contrôle insuffisant du centre de masse lorsqu'elles se tiennent momentanément sur un pied.

Les mouvements des membres changent avec l'âge

• La cadence (le rythme) ne change pas avec l'âge :
  

  • Chacun a sa cadence préférée, qui est liée à la longueur des jambes et représente généralement le rythme le plus efficace sur le plan énergétique pour la structure corporelle individuelle.

  • Les personnes de grande taille font des pas plus longs à une cadence plus lente.

  • Les personnes de petite taille font des pas plus courts à une cadence plus rapide.

• Le double appui (le temps pendant lequel les deux pieds sont au sol) augmente avec l'âge - de 18 % du cycle de marche total chez les jeunes adultes à environ 26 % chez les personnes âgées en bonne santé :
  

  • En double appui, le centre de masse se trouve entre les pieds, ce qui est une position stable.

  • L'augmentation du temps passé en position de double appui réduit l'élan et donc le temps nécessaire à l'avancée de la jambe d'élan, ce qui contribue à réduire la longueur du pas.

  • Il peut être nécessaire d'augmenter la durée du double pas sur un sol irrégulier ou en cas de troubles de l'équilibre, de sorte que la longueur du pas est compromise pour assurer la stabilité. Les personnes âgées qui ont peur de tomber augmentent la durée de leur double appui.

Les mouvements articulaires changent avec l'âge

• La flexion plantaire de la cheville est réduite à la fin de la phase d'appui, juste avant que le pied arrière ne décolle.

• La dorsiflexion maximale de la cheville n'est pas réduite.

Des études ont établi un lien étroit entre la gravité des altérations de la substance blanche liées à l'âge et la gravité des troubles de la marche et de la motricité. L'augmentation de l'activité physique peut réduire les risques associés.⁵

La présence d'anomalies neurologiques de la marche chez les personnes âgées (sans démence) est un facteur prédictif important du risque de développement d'une démence - en particulier d'une démence non-Alzheimer.⁶

Examen de la démarche et de la stabilité

• Tout d'abord, observez le patient qui entre dans la pièce - vitesse, foulée, équilibre.

• Demandez-leur de traverser la pièce, de se retourner et de revenir.

• Demandez-leur de marcher d'un talon à l'autre en ligne droite. Cela peut s'avérer difficile pour les patients âgés, même en l'absence de maladie.

• Demandez-leur de marcher sur la pointe des pieds en ligne droite, puis sur les talons en ligne droite.

• Demandez-leur de sauter sur place sur chaque pied.

• Demandez-leur d'effectuer une légère flexion des genoux.

• Demandez-leur de se lever d'une chaise et de marcher vers l'avant à travers la pièce, de se retourner et de revenir vers vous.

• Évaluer la fonction cérébelleuse - test de Romberg, pointage doigt-nez, dysdiadochokinésie, test talon-tibia.

Observations importantes

• Difficulté à se lever d'une chaise (ce qui pourrait suggérer une faiblesse musculaire proximale, des problèmes d'équilibre ou une difficulté à initier des mouvements).

• Une démarche traînante qui peut suggérer le parkinsonisme. Cette démarche est également associée à une frappe du pied à plat lors des tests du talon aux orteils, avec une charge réduite au niveau du talon.

• Équilibre - dévient-il de sa trajectoire ? Cela suggère un dysfonctionnement cérébelleux.

• Le balancement postural : il s'agit d'une caractéristique de la maladie de Parkinson à un stade avancé et d'autres troubles de l'équilibre, lorsque l'équilibre ne peut être maintenu en se tenant debout, en se tournant ou en marchant. Dans le cas de la maladie de Parkinson, il s'agit d'un manque de souplesse dans les réactions posturales.

• Vitesse de marche - notez si la personne commence lentement puis accélère (caractéristique parkinsonienne) ou si elle présente une lenteur générale (par exemple, maladie dégénérative des articulations, faiblesse).

• Nature des pas - recherchez une démarche en escalier due à un pied tombant (perte de dorsiflexion) qui oblige à lever la jambe plus haut que d'habitude lors de la marche. Ce phénomène est associé à des pathologies telles que les lésions du nerf péronier, les lésions du péroné, la sclérose en plaques, le syndrome de Guillain-Barré et le prolapsus d'un disque intervertébral.

• Difficulté à tourner : les problèmes de rotation sont fréquents dans tous les troubles de la marche ; tourner est généralement plus difficile que marcher. Les personnes qui n'ont pas de problèmes d'équilibre ou de démarche peuvent généralement faire un "demi-tour" en un ou deux pas. Les personnes souffrant de problèmes non spécifiques peuvent avoir besoin de trois ou quatre pas. Les personnes qui ont besoin de cinq pas ou plus sont susceptibles de souffrir d'un dysfonctionnement cérébral ou des ganglions de la base. Si un patient a moins de mal à se tourner qu'à marcher en avant, il est probable qu'il s'agisse d'un trouble psychogène.

• Base élargie. Dans le cas d'une ataxie franche, la largeur de la base est d'environ 12 pouces. Si la largeur de la base approche deux pieds, la probabilité d'un trouble psychogène de la marche augmente, à moins que le patient ne souffre d'une obésité morbide ou d'une explication structurelle évidente.

L'évaluation et l'examen de la marche et de l'équilibre doivent être complétés par une anamnèse et un examen appropriés de tous les systèmes. Il convient en particulier de prêter attention à la vitesse d'apparition et à la rapidité de toute détérioration.

La détérioration aiguë de la marche est une caractéristique de nombreuses affections graves nécessitant une évaluation et une intervention urgentes, notamment les affections vasculaires, infectieuses, néoplasiques, neurologiques, métaboliques et toxicologiques, ainsi que les états confusionnels aigus.

Modèles de démarche anormale

Démarche antalgique

Une démarche antalgique est une démarche dans laquelle le patient évite certains mouvements pour éviter une douleur aiguë. Typiquement, il y a.. :

• Limitation de l'amplitude des mouvements articulaires et incapacité à supporter tout le poids d'une extrémité affectée.

• La durée de la phase d'appui est raccourcie pour compenser la douleur dans la jambe affectée.

• Boite résultante avec des pas lents et courts.

Il peut être considéré comme une caractéristique de :

• Traumatisme

• Arthrose

• Douleur de la ceinture pelvienne

La démarche dans les maladies cérébelleuses

L'ataxie est la principale manifestation des troubles cérébelleux. La démarche ataxique se caractérise par des pas arythmiques (irréguliers), une instabilité, une base large et une démarche en tandem très altérée. Il peut y avoir des signes cérébelleux associés (par exemple, dysarthrie, tremblement intentionnel, nystagmus).

L'étiologie peut inclure des traumatismes, des causes toxiques et métaboliques, des néoplasmes, des mécanismes immunitaires et des maladies génétiques. Elle peut également résulter d'une sclérose en plaques. Elle peut également survenir au cours du développement sous la forme d'une ataxie congénitale, le plus souvent un trouble non progressif de l'enfant dans lequel la coordination s'améliore généralement avec l'âge. Les enfants âgés de 2 à 10 ans peuvent présenter une ataxie réversible subaiguë résultant d'une infection virale.

Les caractéristiques typiques de la démarche cérébelleuse sont les suivantes :

• Démarche large.

• La qualité de l'eau.

• Difficulté à se tourner.

• Difficulté à marcher en ligne droite.

• Un dispositif de grande envergure.

L'évaluation doit consister à demander au patient de marcher d'un talon à l'autre. La durée du problème doit être établie et la connaissance des capacités motrices antérieures et précoces peut être utile. Une variation diurne avec une instabilité matinale qui diminue plus tard dans la journée peut suggérer une élévation de la pression intracrânienne.

Les patients peuvent présenter une ataxie cérébelleuse d'apparition extrêmement aiguë, accompagnée de maux de tête, de vertiges, de vomissements, de troubles de la conscience et d'une raideur de la nuque. Dans ce cas, il est nécessaire de consulter d'urgence pour un diagnostic afin d'exclure un accident vasculaire cérébral, une hémorragie cérébrale ou une infection aiguë. L'ataxie cérébelleuse est l'une des rares complications neurologiques de la varicelle.

La démarche dans le parkinsonisme

La bradykinésie et la lenteur des ajustements posturaux, associées à une posture en flexion vers l'avant, produisent la "démarche festinante" typique de la maladie de Parkinson. La démarche parkinsonienne présente plusieurs caractéristiques, notamment

• Les petits pas ("petit pas", dans lequel le talon se pose à moins d'une longueur de pied devant les orteils de l'autre pied).

• Réduction de l'amplitude du bras.

• Posture voûtée.

• Antéropulsion/rétropulsion (le centre de gravité est en avant ou en arrière des pieds, ce qui provoque une accélération vers l'avant ou vers l'arrière).

• Festination (pas précipités mais courts tentant de compenser le déplacement du centre de gravité).

• Instabilité posturale, mise en évidence lorsque le patient tente de se lever sans l'aide de ses bras (il a tendance à retomber sur le siège) ou lorsque le médecin pousse sur la poitrine ou le dos du patient debout (le patient aura plus de difficultés que la plupart des autres à maintenir sa position).

Trouble de la démarche frontale

Il s'agit d'une combinaison de résultats observés chez des patients atteints de tumeurs cérébrales, d'hématomes sous-duraux, de maladies démentielles, d'hydrocéphalie à pression normale et d'infarctus lacunaires multiples. Les résultats caractéristiques sont les suivants :

• Démarche lente, traînante et large ("marche à petit pas").

• Hésitation à commencer à marcher.

• Difficulté à décoller les pieds du sol.

• Mauvais contrôle postural.

La fonction motrice des jambes est parfois bien meilleure en position assise ou allongée, ce qui suggère un élément d'apraxie de la marche.

Certaines de ces observations ressemblent au parkinsonisme, mais les caractéristiques distinctives du trouble de la démarche frontale sont une base large, un balancement normal des bras, l'absence d'autres caractéristiques parkinsoniennes, une posture plus droite et une incidence plus élevée de démence et d'incontinence urinaire. Les causes comprennent la démence frontotemporale, la dégénérescence du lobe frontal et l'hydrocéphalie à pression normale.

Démarche prudente

• Il s'agit d'une démarche prudente, lente et ample, avec les bras en abduction, semblable à celle d'une marche sur la glace.

• Elle est souvent liée à l'âge.

• Les causes comprennent les chutes antérieures, le déconditionnement et les déficits sensoriels (par exemple, la baisse de la vue).

Démarche hémiparétique

Après un accident vasculaire cérébral:

• Le membre atteint est généralement en extension et en circumduction.

• Les groupes musculaires fessiers et quadriceps sont généralement spastiques.

• Les fléchisseurs de la hanche, les ischio-jambiers et les dorsiflexeurs du pied sont généralement faibles.

• La hanche et le genou seront donc raides et légèrement fléchis.

• Le pied sera en flexion plantaire et aura tendance à traîner sur le sol.

Cela indique une lésion des voies pyramidales - et la puissance résiduelle restante dépend des voies non pyramidales et de la présence d'une fonction corticale résiduelle suffisante.

Démarche paraparétique

Les lésions du tractus corticospinal descendant (par exemple, par une tumeur) peuvent se manifester initialement par un raidissement généralisé des jambes. Le patient peut se trouver dans l'impossibilité de marcher rapidement ou de courir. Les caractéristiques sont les suivantes

• Marche raide, en ciseaux, avec adduction et extension des jambes.

• Un clonus de la cheville peut être présent, et il évolue vers une démarche spasmodique, traînant les pieds.

La maladie est associée à une faiblesse bilatérale des jambes et à une hyperréflexie.

Les causes comprennent les lésions de la moelle épinière et les anomalies des hémisphères cérébraux bilatéraux.

Démarche en ciseaux

La démarche en ciseaux est généralement observée dans les cas de paralysie cérébrale spastique, habituellement dans les variétés diplégiques et paraplégiques. Les caractéristiques sont les suivantes :

• Les jambes sont légèrement fléchies au niveau des hanches et des genoux, ce qui donne l'impression d'être accroupi, les genoux et les cuisses se heurtant ou se croisant dans un mouvement de ciseaux.

• Souvent associée ou accompagnée d'une démarche spastique - une démarche raide et traînante causée par une contraction musculaire unilatérale et de longue durée.

• L'individu est obligé de marcher sur la pointe des pieds à moins que les muscles dorsiflexeurs ne soient libérés par une intervention chirurgicale orthopédique.

• Contractures musculaires des adducteurs, entraînant le frottement des cuisses et des genoux l'un contre l'autre et leur croisement à la manière d'une paire de ciseaux.

• Complication des mouvements d'assistance des membres supérieurs lors de la marche, qui peut également être évidente.

Ces caractéristiques sont typiques et sont généralement présentes à un certain degré, indépendamment de la légèreté ou de la gravité de la paralysie cérébrale.

Démarche vestibulaire

Patients souffrant de troubles vestibulaires unilatéraux :

• Virage vers le côté affecté (contrairement à une instabilité généralisée en cas de troubles vestibulaires ou cérébelleux bilatéraux).

• La démarche est ample et les difficultés sont exagérées lorsqu'on leur demande de marcher du talon à la pointe.

De nombreux patients réagissent bien à un simple programme à domicile d'exercices de rééducation vestibulaire des mouvements de la tête. Cela permet de réduire les symptômes de déséquilibre lors de l'appui et de la marche.

Démarche de Trendelenburg

Le moyen fessier est très important pendant la phase d'appui du cycle de marche pour maintenir les deux hanches au même niveau. L'appui sur une jambe représente environ 60 % du cycle de marche. Pendant la phase d'appui du cycle de marche, environ trois fois le poids du corps sont transmis à l'articulation de la hanche. L'action des abducteurs de la hanche représente les deux tiers de ce poids. Il en résulte une démarche de Trendelenberg :

• Pendant la phase de station debout, les muscles abducteurs affaiblis permettent au bassin de s'incliner vers le bas du côté opposé afin de réduire la charge de travail des abducteurs de la hanche. Pour compenser, le tronc se déplace vers le côté affaibli pour tenter de maintenir le bassin à l'horizontale tout au long du cycle de marche.

• Elle peut survenir en cas de dysfonctionnement musculaire (faiblesse du moyen ou du petit fessier) ou de douleur.

• En position debout sur la jambe droite, si la hanche gauche tombe, il s'agit d'un signe positif de Trendelenburg droit (le côté controlatéral tombe parce que les abducteurs de la hanche ipsilatérale ne stabilisent pas le bassin pour empêcher la chute).

• Lorsque le patient marche, le corps bascule de l'autre côté pour compenser l'abaissement de la hanche, ce qui entraîne une démarche de Trendelenburg compensée.

La démarche de Trendelenburg est également observée dans les cas de radiculopathie L5 et après une poliomyélite, auquel cas il y a généralement aussi un pied tombant.

L'élongation du grand et du petit fessier peut être causée par une surutilisation du moyen fessier par les sportifs qui utilisent des équipements isolant les fessiers. Les tendinites ou les déchirures du moyen fessier peuvent survenir à la suite d'une blessure sportive ou d'une usure à long terme. Ces déchirures provoquent généralement une douleur et une faiblesse du côté de la hanche (et non de l'aine). Le rôle du moyen fessier lors d'activités telles que la marche et la course est de stabiliser dynamiquement le bassin dans une position neutre lors de l'appui sur une seule jambe. La déchirure musculaire elle-même peut être relativement indolore, et les patients sportifs sont souvent des maîtres de la compensation, capables de maintenir le bassin en position neutre alors que la jambe inférieure est en adduction et en rotation interne, ce qui rend le diagnostic délicat. L'échographie peut être utile pour le diagnostic.

Démarche dandinante

• Il s'agit d'une démarche chaloupée, symétrique, à base large, avec une marche sur les orteils.

• Elle est associée à une faiblesse musculaire proximale des jambes et s'observe pendant la grossesse, en particulier en présence d'une diathèse de la symphyse pubienne, et dans le cas de la sclérose en plaques.

La démarche dans les troubles neuropathiques

Typiquement instable, la démarche des patients atteints de troubles neuropathiques est souvent enjambée, ce qui est presque une caractéristique diagnostique. Les patients peuvent tomber si on leur demande de fermer les yeux.

Les troubles neuropathiques peuvent être dus à

• Le diabète.

• Dépendance à l'alcool (voir également la rubrique "Démarche en cas de troubles psychiatriques" ci-dessous).

• VIH.

• Exposition aux toxines.

• Anomalies métaboliques.

• Carence en vitamines.

• Effets indésirables de certains médicaments (voir également la rubrique "Troubles de la marche liés à la prise de médicaments" ci-dessous).

• 32 à 70 % des neuropathies périphériques sont idiopathiques.

Démarche liée à la démence

La démence vasculaire se caractérise par des troubles précoces de la marche, avec une instabilité et des chutes fréquentes et non provoquées. Au début de la maladie, ces troubles sont généralement plus marqués que dans la maladie d'Azheimer. Il peut y avoir des anomalies neurologiques focales telles que des troubles visuels (par exemple, des défauts de champ), des symptômes sensoriels ou moteurs (par exemple, dysphasie, hémiparésie, défauts du champ visuel) ou des signes extrapyramidaux (par exemple, dystonies et caractéristiques parkinsoniennes).

Une démarche prudente est observée au début de la maladie d'Alzheimer. Les modifications de la démarche peuvent être subtiles au début, se présentant d'abord comme une réduction de la vitesse et de la foulée de la marche. Les troubles de l'équilibre, la démarche courte et l'apraxie augmentent avec la gravité de la maladie. Les troubles de la marche frontale sont également plus fréquents chez les patients atteints de la maladie d'Alzheimer. Le degré de déficience est associé à des facteurs liés à la gravité de la maladie (scores faibles au Mini Mental State Examination (MMSE) et aux activités de la vie quotidienne (ADL)), mais aussi à des facteurs tels que l'âge, le sexe, la dépression, l'obésité et la présence de comorbidités.⁷

La démarche dans les troubles psychiatriques²

En psychiatrie, on observe souvent des troubles de la marche reflétant des dysfonctionnements corticaux et sous-corticaux. Voici quelques exemples spécifiques :

Dépendance à l'alcool

• L'alcoolisme affecte la démarche à tous les niveaux du système nerveux.

• Les principaux déficits liés à l'alcool comprennent les déficits cognitifs, la faiblesse due à la myopathie, l'astérixis (perte soudaine du tonus musculaire), l'ataxie cérébelleuse, la chorée et la perte du sens de la position (ataxie sensorielle).

• Le syndrome de Wernicke-Korsakoff lié à une carence en thiamine comprend la confusion et l'ataxie, qui ont toutes deux un impact sur la démarche (la troisième est un trouble des mouvements extra-oculaires).

• La neuropathie alcoolique est une polyneuropathie distale, principalement sensorielle ou sensorimotrice. La dysesthésie de la neuropathie alcoolique décourage parfois la marche.

• La dégénérescence cérébelleuse alcoolique affecte principalement le vermis, entraînant une démarche ample, une mauvaise démarche en tandem et peut-être une ataxie des jambes, mais généralement pas d'ataxie des bras.

Schizophrénie

• La schizophrénie est systématiquement associée à un léger parkinsonisme et à une ataxie, indépendamment des médicaments.

• Souvent, la démarche est plus lente, les enjambées plus courtes et la marche en tandem légèrement altérée.

Dépression

Les patients dépressifs présentent parfois un parkinsonisme perceptible qui disparaît avec la guérison de la dépression. La démarche se normalise à mesure que le trouble de l'humeur s'améliore.

Troubles psychogènes ou "hystériques" de la marche

• Ces troubles ont été décrits dans la littérature sur une période de 150 ans, lorsque l'astasie (incapacité à se tenir debout) et l'abasie (incapacité à marcher) ont été observées chez des patients dont la fonction des jambes était intacte, parfois caractérisées par des quasi-chutes acrobatiques qui semblent nécessiter plus de force et d'équilibre que la position debout et la marche normales.

• La démarche peut être très lente et la flexion des genoux est fréquente, bien que les virages soient souvent normaux.

• Les indices utiles suggérant des troubles psychogènes de l'équilibre et de la marche sont l'apparition soudaine, l'incapacité sélective, la relation avec un traumatisme mineur et l'évolution longitudinale improbable.

• Il existe généralement des incohérences anatomiques dans les caractéristiques. Presentation may be bizarre or dramatic, often with severe weakness or sudden collapses in the presence of normal physical findings. L'affect associé peut sembler anormalement imperturbable ou anormalement hostile aux questions de l'enquête.

Démarche chorégraphique

• Démarche ample, avec élévation lente de la jambe et flexion simultanée du genou.

• Associé à des mouvements choréoathétosiques des membres supérieurs.

• Les causes comprennent la chorée de Huntington et les médicaments dopaminergiques.

Troubles de la marche liés aux médicaments²

• Les médicaments sont un facteur dans au moins 30 % des cas de troubles de l'équilibre ou de la marche chez les personnes âgées.

• La polypharmacie (plus de quatre médicaments) est un facteur de risque de chute, et les médicaments psychiatriques en sont les principaux responsables.

• Les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) sont associés à des chutes et peuvent provoquer une instabilité posturale plus importante que les tricycliques.

• La plupart des chutes liées aux médicaments peuvent être attribuées aux troubles cognitifs, à l'ataxie, au parkinsonisme et à l'hypotension.

• L'ataxie est généralement provoquée par les sédatifs-tranquillisants et les anticonvulsivants.

• Le parkinsonisme est généralement causé par les antipsychotiques, moins souvent par d'autres agents bloquant la dopamine tels que le métoclopramide et la prochlorpérazine, encore moins souvent par les ISRS, le valproate et les inhibiteurs calciques.

• L'hypotension peut être causée par un grand nombre d'agents, y compris plusieurs antipsychotiques, antidépresseurs et, bien sûr, des médicaments antihypertenseurs.

• La clozapine et le valproate, en provoquant une astérixis (myoclonie négative), peuvent entraîner des chutes lorsque les jambes perdent leur tonus. La gabapentine peut également provoquer des chutes liées à l'astérixis.

• Le fonctionnement vestibulaire peut être supprimé à mauvais escient par la méclizine et les benzodiazépines et peut être aboli par les aminoglycosides.

Échelle d'évaluation de l'anormalité de la démarche⁸

L'échelle GARS (Gait Abnormality Rating Scale) est une analyse sur bande vidéo de 16 facettes de la démarche humaine : le score total représente un classement du risque de chute, basé sur le nombre d'anomalies de la démarche reconnues et sur la gravité de l'anomalie.⁹ Le GARS comprend trois catégories :

• Cinq catégories générales.

• Quatre catégories de membres inférieurs.

• Sept catégories pour le tronc, la tête et les membres supérieurs.

Chaque élément a un score allant de 0 (bonne fonction) à 3 (mauvaise fonction). Le score GARS total est la somme des 16 items individuels. Le score total représente un classement du risque de chute, basé sur le nombre d'anomalies de la marche reconnues et la gravité de toute anomalie identifiée.

Enquête

L'investigation des anomalies de la marche dépendra des antécédents et des résultats de l'examen, et donc du diagnostic différentiel. Les options comprennent bien sûr l'IRM et la tomodensitométrie, les radiographies, l'échographie, les analyses de sang et l'électromyographie dynamique (EMG).

Les examens spécialisés comprennent des études cinématiques et cinétiques tridimensionnelles qui peuvent définir et décrire une activité musculaire anormale pendant le cycle de la marche, ce qui permet un traitement efficace. Cela peut être utile dans le cadre de la rééducation, par exemple après une lésion de la colonne vertébrale ou un accident vasculaire cérébral.¹⁰

Le Dr Mary Lowth est l'auteur ou l'auteur original de cette brochure.