Cryptococcose

Il s'agit d'une infection par une levure bourgeonnante non mycélienne encapsulée, le cryptococcus, que l'on trouve dans le monde entier.

Étiologie

Cette infection opportuniste généralement grave est causée par deux sérotypes chez les patients dont l'immunité médiée par les lymphocytes T est déficiente, appelés : ¹

• Cryptococcus neoformans var grubii (sérotype A - cause de la grande majorité) et

• Cryptococcus neoformans var neoformans (sérotype D).

C. neoformans est abondant dans les sols contaminés par les fientes de pigeons. Il reste une cause majeure de mortalité chez les personnes infectées par le VIH dans le monde entier, malgré l'utilisation de la thérapie antirétrovirale.¹

Il existe une troisième cause de cryptococcose, Cryptococcus gattii (anciennement C. neoformans var gattii sérotypes B et C), qui infecte les personnes immunocompétentes et est associée aux gommiers rouges. C. gattii se trouve normalement sous les tropiques, mais il a été isolé sur l'île de Vancouver, au Canada.

Cet article se concentre sur la cryptococcose causée par C. neoformans var grubii et C. neoformans var neoformans.

Épidémiologie

• La cryptococcose est la cause la plus fréquente de méningite liée au VIH en Afrique centrale et australe, représentant jusqu'à 40 % des cas.¹

• La cryptococcose pulmonaire est également de plus en plus reconnue, une étude faisant état d'une prévalence de 7 % dans un groupe de mineurs sud-africains (prévalence du VIH de 24 %).²

Facteurs de risque

En général, une fonction défectueuse des lymphocytes T prédispose à cette infection :

• VIH

• Greffés d'organes solides, par exemple greffés du foie

Les autres facteurs de risque sont les suivants

• Diabète sucré

• Cirrhose hépatique

• Hémopathies malignes

• Corticothérapie

• Sarcoïdose

• Troubles du tissu conjonctif

• Nouvelles thérapies immunosuppressives à base d'anticorps monoclonaux, par exemple l'infliximab

Présentation

Le cryptocoque peut affecter plusieurs organes, mais la plupart des patients présentent une méningite ou une méningo-encéphalite. Un examen clinique approfondi est donc nécessaire, à la recherche de signes neurologiques et d'autres sites d'infection. N'oubliez pas que les patients infectés par le VIH peuvent être asymptomatiques ou présenter des symptômes non spécifiques, comme une léthargie ou une perte de poids.

Méningite et méningo-encéphalite

• Maux de tête

• Confusion

• Altération de l'état mental

• Coma

• Crises d'épilepsie

• Les signes neurologiques comprennent la diplopie, l'ataxie et l'aphasie.

Cryptococcose pulmonaire

• Ce problème est sous-diagnostiqué

• Présente chez 25 à 55 % des patients atteints du SIDA et souffrant de méningite cryptococcique.²

• Les patients sont souvent asymptomatiques

• Dans le cas contraire, le patient peut présenter une toux et une douleur thoracique pleurétique et/ou une dyspnée.

• Une pneumonie grave avec insuffisance respiratoire ou un syndrome de détresse respiratoire aiguë peuvent également être observés.

Les autres manifestations comprennent la peau (papules, pustules, nodules, etc.), l'ostéomyélite, l'œil (choriorétinite), l'hépatite et la myocardite.

Enquêtes

• La charge fongique peut être déterminée par des cultures de LCR, de sang et d'urine.

• Titres d'antigènes cryptococciques (pouvant être mesurés dans le LCR et/ou le sérum) - il s'agit d'un meilleur indicateur de la charge fongique et de l'issue de la maladie.

• Analyses sanguines - FBC, tests des fonctions rénales et hépatiques (cela peut aider à détecter d'autres maladies et à surveiller les toxicités des médicaments, par exemple l'amphotéricine B peut entraîner une anémie).

• Radiologie - elle dépend en partie du site de l'infection, par exemple la CXR en cas de maladie pulmonaire et l'imagerie cérébrale en cas de méningite/méningo-encéphalite (en général, l'IRM est préférable à la tomodensitométrie).¹²

• Autres examens - là encore, ils peuvent être spécifiques au site de l'infection, par exemple lavage broncho-alvéolaire en cas de cryptococcose pulmonaire, biopsie du foie.

Gestion

Thérapie antifongique

Elle est divisée en 3 phases: (sur la base des lignes directrices de l'Infectious Diseases Society of America)²

• Induction (traitement initial) - généralement amphotéricine B (peut être une formulation liposomale en cas d'insuffisance rénale) et flucytosine.

• Consolidation (traitement d'élimination) - fluconazole par voie orale, généralement pendant au moins 8 semaines.

• Traitement d'entretien (thérapie de suppression) - fluconazole oral à faible dose pendant 6 à 12 mois.

L'arrêt du traitement se fait généralement au cas par cas.

Les maladies organiques isolées et le traitement des patients immunocompétents peuvent être différents en fonction de la gravité de la maladie. Par exemple, une pneumonie isolée légère à modérée peut être traitée par une dose élevée de fluconazole pendant 6 à 12 mois, suivie d'une dose plus faible pour l'entretien.

Enfants et femmes enceintes

• La prise en charge des enfants est basée sur les schémas utilisés chez les adultes et consiste à nouveau en l'amphotéricine B et le fluconazole.³

• La prise en charge des femmes enceintes est plus difficile, mais l'utilisation du fluconazole (après l'accouchement) a donné de bons résultats.⁴

Complications

• Hydrocéphalie

• Altération à long terme des fonctions mentales

Pronostic

La mortalité aiguë de la méningite cryptococcique associée au VIH reste inchangée, mais les résultats à long terme sont meilleurs si le patient suit une thérapie antirétrovirale.¹

Une mortalité plus élevée est associée à¹

• Échec mycologique à deux semaines

• Diffusion initiale de la maladie

• Titre élevé d'antigène cryptococcique (≥1:512)

• Absence de flucytosine lors du traitement initial

• Fonction mentale anormale

La prévention

Primary prophylaxis with fluconazole in HIV-infected patients whose CD4 count is <100 cells/mm³ has been used but it is not always effective.²