Infection à hantavirus

Qu'est-ce que l'hantavirus ?¹²

Les maladies à hantavirus sont des maladies virales aiguës dans lesquelles l'endothélium vasculaire est endommagé, ce qui entraîne une augmentation de la perméabilité vasculaire, une hypotension, des manifestations hémorragiques et un choc.

Les hantavirus sont constitués d'un ARN monocaténaire tri-segmenté à sens négatif et font partie de la famille des Bunyaviridae. Les hantavirus sont répandus dans le monde entier et sont d'importants agents pathogènes zoonotiques qui peuvent avoir des effets néfastes graves chez l'homme. Ils se maintiennent naturellement dans des hôtes réservoirs spécifiques sans provoquer d'infection symptomatique.³

Les hantavirus provoquent deux syndromes principaux : le syndrome pulmonaire à hantavirus (SPH) et la fièvre hémorragique avec syndrome rénal (FHSR). Ces syndromes diffèrent considérablement en termes de répartition géographique et de gravité :

• Le SHP est une maladie grave ressemblant à la grippe, suivie d'une inflammation pulmonaire aiguë conduisant à une insuffisance respiratoire causée par un œdème pulmonaire aigu non cardiogénique. Son taux de mortalité est d'environ 40 à 50 %. Le SHP se rencontre principalement en Amérique du Nord et du Sud.⁴

• Le syndrome HFRS provoque un syndrome grippal suivi d'une hypotension, d'une fuite vasculaire et d'une lésion rénale aiguë. L'évolution de la maladie est plus lente que celle du SHP. La mortalité varie selon les agents pathogènes et se situe entre 1 et 15 %. Le syndrome respiratoire aigu sévère se rencontre principalement en Asie, dans l'est de la Russie et dans certaines régions d'Europe. Elle englobe plusieurs maladies qui portaient auparavant d'autres noms, notamment la fièvre hémorragique coréenne et la fièvre hémorragique épidémique. Le terme "Nephropathia epidemica" est parfois encore utilisé pour désigner une forme bénigne de la FHSR causée par le virus Puumala (PUUV) ou le virus Saaremaa (SAAV).⁵

La principale voie d'infection pour ces deux maladies est l'inhalation du virus vivant présent dans les excréments aérosolisés des rongeurs infectés.

Hantavirus agents pathogènes humains²

• Plus d'une douzaine de variantes de l'hantavirus ont été découvertes.

• On les trouve dans le monde entier, chacune étant associée à un réservoir de rongeurs spécifique.

• Les hantavirus des Amériques comprennent le virus sin nombre (SNV) et le virus des Andes (ANDV). Les virus Laguna Negra, Rio Mamore, Oran, Lechiguanas et Pergamino sont considérés comme des variantes du virus ANDV. Les virus New York et Monongahela sont des variantes du SNV. Tous provoquent le SHP.

• Les virus européens comprennent le PUUV (le plus courant en Europe, véhiculé par le campagnol roussâtre), le virus Dobrava-Belgrade (DOBV) et le SAAV (véhiculé par certaines souris). Ces virus sont tous responsables du syndrome respiratoire aigu sévère.

• Pour 2020 en Europe, 28 pays ont notifié 1 647 cas d'infection à hantavirus (0,4 cas pour 100 000 habitants), principalement causés par le virus Puumala (98%). Au cours de la période 2016-2020, le taux de notification global a fluctué entre 0,4 et 1,0 cas pour 100 000 habitants, sans tendance évidente à long terme.

• Les principaux virus d'Asie de l'Est sont le virus de Séoul (SEOV) et le virus Hantaan. Tous deux sont à l'origine du syndrome respiratoire aigu sévère.

• Chaque virus est spécifique à une espèce de rongeur.

• Les données de Public Health England (PHE) suggèrent la présence d'une variante de PUUV dans les populations de rongeurs au Royaume-Uni.⁶

Quelle est la fréquence de l'infection à hantavirus ? (Epidémiologie)

Les hantavirus existent dans la majeure partie du monde et sont véhiculés par diverses espèces de rongeurs. Plus de 200 000 cas sont recensés chaque année dans le monde. À un moment donné, plus de 100 000 cas par an ont été recensés rien qu'en Chine, bien que le nombre de cas ait considérablement diminué dans ce pays.⁷ En Europe, la plupart des cas de SRHA sont enregistrés en Russie, en Finlande et en Suède.⁸

HFRS

La plupart des patients atteints de SRHI sont des hommes âgés de 20 à 50 ans. Ils vivent principalement dans des zones rurales où les rongeurs hôtes sont nombreux. Le seul hantavirus qui provoque des maladies dans les zones urbaines est le SEOV, car son hôte est le rat domestique(Rattus norvegicus et Rattus rattus).

• Forte augmentation des infections à Hantavirus dans le sud de l'Allemagne, avec près de 1 000 cas au cours de l'hiver 2011/12, liée à une augmentation de la population de campagnols roussâtres.^{9 10}

• L'hantavirus le plus répandu en Europe est le PUUV, véhiculé par le campagnol roussâtre. Deux autres hantavirus importants sont le DOBV et le SAAV. Le DOBV a un taux de mortalité élevé, tandis que le PUUV et le SAAV provoquent une maladie plus bénigne.

• En Scandinavie et en Europe du Nord, on observe une forme plus bénigne de la maladie, appelée néphropathie épidémique.

• Les hantavirus d'Asie de l'Est comprennent le virus Hantaan (HTNV), qui provoque un syndrome respiratoire aigu sévère, et le SEOV. Le SEOV est présent dans le monde entier et a été associé à quelques cas de syndrome respiratoire aigu sévère aux États-Unis.

• Bien que le syndrome respiratoire aigu sévère ait connu une forte épidémie en Chine dans les années 1980 et 1990, son incidence a considérablement diminué en huit ans, grâce à des mesures préventives globales et à l'amélioration des conditions de vie. Les taux de mortalité associés ont également diminué de manière spectaculaire. Toutefois, cette maladie reste l'une des neuf principales maladies transmissibles en Chine.^{7 11}

HPS

Bien que le SHP soit présent dans l'ensemble des États-Unis, la plupart des cas sont enregistrés dans l'Ouest et sont causés par le SNV, l'espèce virale prédominante.

• Le SHP a été signalé dans de nombreux pays d'Amérique du Sud et d'Amérique centrale, notamment en Argentine, au Brésil, au Chili, en Bolivie, au Paraguay, en Uruguay et au Panama.

• Les épidémies de SHP en Amérique du Nord ont été associées à une augmentation de la population de souris sylvestres hôtes.

Autres hantavirus

Certains hantavirus n'ont pas encore été associés à des maladies humaines, soit parce qu'ils ne sont pas pathogènes pour l'homme, soit parce que leurs hôtes rongeurs sont peu susceptibles de les transmettre à l'homme.

• Bien qu'aucun cas clinique n'ait été signalé en Afrique ou au Moyen-Orient, des anticorps contre les hantavirus ont été signalés chez des humains dans ces deux régions, et un hantavirus a récemment été découvert chez la souris des bois africaine(Hylomyscus simus).

• Il n'existe actuellement aucune preuve de l'existence d'une maladie associée aux hantavirus en Australie. Toutefois, il est probable que certains rongeurs ou insectivores australiens soient porteurs d'hantavirus.

Facteurs de risque

L'infection humaine se produit généralement par inhalation du virus dans un aérosol provenant de l'urine, des fèces ou de la salive de rongeurs infectés. La transmission directe par les doigts aux muqueuses et l'ingestion d'aliments ou de piqûres contaminés sont d'autres moyens d'infection, mais tous ces cas sont relativement rares.

• La variante des Andes s'est propagée par contact interhumain.

• Le balayage à sec ou le nettoyage à l'aspirateur des zones où se trouvent des excréments de rongeurs infectés présente un risque élevé, car des particules sont émises dans l'air.

• Les travailleurs de la construction, des services publics et de la lutte antiparasitaire qui pénètrent dans des bâtiments vacants sales sont particulièrement exposés.

Hantavirus au Royaume-Uni¹²

Au Royaume-Uni, l'hantavirus est rare mais pas inconnu. Le PHE surveille le risque d'hantavirus au Royaume-Uni depuis quelques années. Il a conclu que la séroprévalence est plus élevée qu'on ne le pensait. En d'autres termes, l'hantavirus est déjà présent, mais il peut généralement provoquer une forme bénigne de syndrome respiratoire aigu sévère qui passe largement "sous le radar".⁶ L'étude conclut que :

• Les hantavirus sont largement répandus parmi les rongeurs au Royaume-Uni.

• Plus de 30 % des propriétaires de rats de compagnie ont des anticorps contre les hantavirus.

• La plupart des infections humaines au Royaume-Uni sont probablement légères et non spécifiques.

• Parmi les personnes exposées professionnellement, comme les agriculteurs, les travailleurs des égouts et de l'élimination des déchets, les vétérinaires et les travailleurs de la lutte antiparasitaire, de la sylviculture et de la conservation de la nature, la séropositivité est de 1 à 3 % (semblable à celle du grand public).

• Lorsque des cas sont diagnostiqués, les animaux de l'environnement proche sont testés positifs.

• Ces dernières années, quelques cas de SEOV contractés par des rats de compagnie ont dû être hospitalisés dans le nord du Pays de Galles, le Yorkshire, le Humberside et l'Écosse.

• Des études menées sur des rongeurs piégés dans le Cheshire ont révélé l'existence d'un nouvel hantavirus, apparenté au PUUV et au virus de Tula (TULV).

Pathogenèse

Le hantavirus tire son nom de la rivière Hantaan en Corée. Les hantavirus sont des Bunyavirus généralement classés parmi les fièvres hémorragiques virales (FHV).⁸

• Les hantavirus infectent les cellules endothéliales.

• Dans le cas du syndrome HFRS, les cellules du rein sont infectées.

• Dans le cas du SCPD, la microvasculature pulmonaire et les cellules de la rate et des ganglions lymphatiques sont infectées, ce qui provoque une réponse immunitaire massive et spécifique aux poumons. Les lésions de l'endothélium pulmonaire augmentent la perméabilité capillaire et entraînent un œdème pulmonaire fulminant.

• La symptomatologie courante est due à une augmentation de la perméabilité vasculaire et à une activation immunitaire.

Symptômes de l'infection à hantavirus (présentation)⁷

Syndrome pulmonaire à hantavirus (SPH) - également appelé syndrome cardio-pulmonaire à hantavirus (SCPH)

• La période d'incubation est de deux ou trois semaines, mais peut aller jusqu'à quatre semaines.

• La phase prodromique se caractérise par de la fièvre, des frissons et des myalgies durant 3 à 5 jours.

• La phase cardio-pulmonaire se caractérise par une détérioration rapide sur 24 heures.

• Il y a une défaillance cardio-pulmonaire avec œdème pulmonaire. Les patients développent une dyspnée, une toux non productive et un collapsus circulatoire. Ce stade ne dure que 24 à 48 heures. 75 % des patients atteints d'œdème pulmonaire ont besoin d'une ventilation mécanique.

• L'insuffisance rénale oligurique est rare. Lorsqu'elle survient, elle est due à une nécrose tubulaire aiguë, contrairement aux lésions des cellules tubulaires rénales observées dans le syndrome HFRS.

• Ceux qui se rétablissent peuvent le faire rapidement. La résolution de la phase cardio-pulmonaire du SPH est annoncée par l'apparition d'une diurèse importante.

• Après cela, l'état du patient s'améliore assez rapidement (phase de convalescence). Les séquelles chroniques du SHP sont minimes.

• Le diagnostic précoce est difficile, car les symptômes ressemblent à ceux de nombreuses autres infections virales.

Fièvre hémorragique avec syndrome rénal (FHSR)

• La période d'incubation est de deux ou trois semaines.

• Les caractéristiques cliniques sont la fièvre, l'hémorragie et l'insuffisance rénale.

• La période d'incubation est de 12 à 16 jours mais peut aller jusqu'à 42 jours.

• Les infections subcliniques sont fréquentes, en particulier chez les enfants.

• La maladie comporte cinq stades : fébrile, hypotensif, oligurique, diurétique et convalescent. Tous les patients ne passent pas par tous les stades.

• La phase fébrile survient chez tous les patients et dure de 3 à 7 jours, avec une apparition brutale de la fièvre, une température de l'ordre de 40°C, des maux de tête, des frissons, des douleurs abdominales, des malaises, une vision floue et des douleurs dans le bas du dos. Des bouffées vasomotrices peuvent être observées. Des pétéchies peuvent apparaître au niveau des aisselles et du palais mou. Une hémorragie sous-conjonctivale est présente dans un tiers des cas. Une bradycardie peut être observée. Il existe une thrombocytopénie, qui est liée au pronostic et à la gravité de l'insuffisance rénale. Une protéinurie et une microhématurie apparaissent.

• Le stade hypotensif survient chez environ 10 % des patients et dure de quelques heures à deux jours. La tension artérielle est basse et la tachycardie est présente. Les patients peuvent présenter un abdomen aigu dû à un iléus paralytique. Dans les cas les plus graves, après une période de quelques heures à deux jours, des hémorragies apparaissent. Une coagulopathie intravasculaire disséminée, un choc et une défaillance de plusieurs organes peuvent survenir. Les caractéristiques neurologiques peuvent inclure une méningo-encéphalite, une encéphalomyélite, des crises d'épilepsie et un syndrome de Guillain-Barré. Un choc cardiogénique, une périmyocardite et un œdème pulmonaire peuvent également se développer.

• Le stade oligurique est dû à une lésion rénale aiguë, qui peut nécessiter une dialyse. Il survient dans 65 % des cas et dure de 3 à 6 jours. On observe une oligurie, une hypertension, une tendance aux saignements, une urémie et des œdèmes. L'urée et la créatinine sérique augmentent. Les patients peuvent développer un œdème pulmonaire.

• La phase diurétique dure 2 à 3 semaines. La diurèse est de 3 à 6 litres par jour. La déshydratation et l'état de choc peuvent survenir au cours de cette phase.

• La phase de convalescence dure de 3 à 6 mois.

• La récupération commence généralement au milieu de la deuxième semaine. La capacité de concentration des tubules rénaux se rétablit sur plusieurs mois.

• Les patients peuvent encore manquer d'endurance et se plaindre souvent de douleurs musculaires. Certains peuvent présenter un tremblement intentionnel.

• L'infection secondaire est fréquente.

• La récupération complète de la fonction rénale est habituelle.

Diagnostiquer une infection à hantavirus (investigations)¹³

• Le diagnostic du syndrome respiratoire aigu sévère et du syndrome respiratoire aigu sévère est basé sur des données cliniques et épidémiologiques ainsi que sur des tests de laboratoire.

• Les symptômes qui suggèrent la possibilité d'une infection à hantavirus sont une forte fièvre, des maux de tête, des douleurs abdominales et dorsales et des résultats de laboratoire pathologiques avec leucocytose, thrombocytopénie, augmentation de la créatinine sérique, protéinurie et hématurie.

• Le diagnostic en laboratoire des infections aiguës à hantavirus repose sur la sérologie, car pratiquement tous les patients présentent des anticorps IgM et généralement aussi IgG dans le sérum dès l'apparition des symptômes.

• Les tests sérologiques les plus couramment utilisés sont les tests immuno-enzymatiques indirects IgM et IgG (ELISA) ainsi que les tests ELISA de capture IgM, qui ont une spécificité plus élevée que les tests ELISA indirects. Les tests d'immunofluorescence indirecte sont également régulièrement utilisés à des fins de diagnostic, mais leur spécificité est moindre.

• L'infection à hantavirus peut également être confirmée par la détection du génome de l'hantavirus dans des échantillons de sang ou de sérum par transcription inverse de la réaction en chaîne de la polymérase (RT-PCR). La RT-PCR traditionnelle et quantitative est utilisée pour détecter la virémie.

• Bien que la présence de virémie varie, l'ARN viral peut généralement être détecté si un échantillon aigu est disponible. Il a également été suggéré que la virémie est plus élevée dans les infections à hantavirus plus sévères que dans les infections plus légères.

Prise en charge de l'infection à hantavirus

• Le traitement consiste principalement en un soutien des fonctions cardiovasculaire, respiratoire et rénale, avec une homéostasie des liquides et des électrolytes. Un soutien inotrope peut être nécessaire pour maintenir la pression artérielle moyenne au-dessus de 70 mm Hg.¹⁴

• La ribavarine antivirale n'est pas bénéfique, bien que des antibiotiques puissent être nécessaires en cas d'infection secondaire.¹⁵

• Dans le cas du SHP, l'intubation et l'assistance respiratoire peuvent être nécessaires. L'utilisation de l'oxygénation par membrane extracorporelle (ECMO) chez les patients décompensés s'est également révélée bénéfique. L'ECMO soutient le cœur et les poumons défaillants suffisamment longtemps pour permettre la récupération.¹⁶

Pronostic¹³

• Les HPS ont un taux de mortalité de 40 à 50 %.

• Le SRHF est le plus souvent moins grave, mais il peut aussi être catastrophique. La présentation clinique du SDHI varie de subclinique à modérée et de modérée à sévère, en fonction notamment de l'agent causal de la maladie. En général, le SDRH causé par le virus Hantaan, le virus Amur et le virus Dobrava est plus grave, avec des taux de mortalité de 5 à 15 %, tandis que le virus de Séoul provoque des formes modérées et que le virus Puumala et le virus Saaremaa provoquent des formes légères de la maladie, avec des taux de mortalité inférieurs à 1 %.

• La plupart des décès surviennent dans les 24 heures suivant l'admission à l'hôpital.

• La mortalité due aux hantavirus reste très importante à l'échelle mondiale. En Chine, plus de 1,5 million de cas de SRASH, entraînant plus de 46 000 décès (environ 3,4 %), ont été signalés entre 1950 et 2007.^{7 17}

• La récupération symptomatique est généralement complète, bien que certains survivants aient signalé des myalgies persistantes, une prise de poids et une fatigue persistante.¹⁸ Certaines études suggèrent que les survivants du SHP ont des séquelles rénales persistantes, y compris une maladie rénale chronique.¹⁷

Prévention de l'infection par l'hantavirus²¹⁹

L'hantavirus est une zoonose. Le contact avec des rongeurs infectés ou leurs excréments est le moyen de propagation.

• Les hantavirus sont stables dans l'air et peuvent survivre >10 jours à température ambiante et >18 jours à 4°C et -20°C.

• Les rongeurs libèrent des hantavirus dans leur urine, leurs excréments et leurs crachats. Les personnes sont généralement infectées en respirant de minuscules particules de ces excréments de rongeurs contaminés par le virus. Les hantavirus européens ne se transmettent pas d'une personne à l'autre et aucun insecte n'est porteur des virus.

• La lutte contre les rongeurs doit comprendre l'élimination des sources de nourriture à l'intérieur et autour de la maison, des mesures pour empêcher les rongeurs de pénétrer dans la maison, l'utilisation de pièges à rongeurs et l'élimination des sites de nidification possibles autour de la maison. La ventilation des pièces avant d'y pénétrer, l'utilisation de gants en caoutchouc et de désinfectants, l'utilisation de masques pour éviter d'inhaler des particules contaminées lors du nettoyage des zones et des pièces potentiellement infestées de rongeurs sont importantes pour réduire le risque d'exposition aux excréments de rongeurs.

• Le risque d'infection est très faible pour la plupart des voyageurs. Les voyageurs peuvent être exposés à un risque dans tout environnement où les rongeurs sont présents en grand nombre. Les voyageurs d'aventure, les routards, les campeurs et les voyageurs exposés professionnellement aux rongeurs dans des pays ou des zones à risque pour les hantavirus doivent prendre des précautions pour exclure les rongeurs des tentes ou autres hébergements et pour protéger toute la nourriture de la contamination par les rongeurs.

Vaccins²⁰

• Malgré les recherches en cours, aucun vaccin approuvé par l'Organisation mondiale de la santé n'a été largement accepté. Toutefois, deux vaccins contre le SDRH sont utilisés en Extrême-Orient.

• Environ deux millions de doses de vaccins HFRS inactivés dérivés de cerveaux de rongeurs ou de cultures cellulaires sont administrées chaque année en Chine.⁷ Cette vaccination, associée à l'éducation du public et aux mesures de lutte contre les rongeurs, a coïncidé avec une réduction du nombre de cas de SIDH à moins de 20 000 par an, mais la Chine compte toujours le plus grand nombre de cas de SIDH et de décès dans le monde.⁷

• Un vaccin HFRS inactivé dérivé du cerveau de rongeur est également utilisé en République de Corée depuis le début des années 1990 et a correspondu de la même manière à une réduction du nombre de cas de HFRS, bien que l'immunité conférée puisse être de relativement courte durée.^{21 22}

• Aucun vaccin HFRS n'a été approuvé en Europe. Même si les vaccins chinois ou coréens répondaient aux normes réglementaires européennes, des études animales suggèrent que les vaccins dérivés du HTNV ou du SEOV ne protégeraient pas contre la PUUV.²⁰

Histoire de l'hantavirus

• L'hantavirus est l'une des plus anciennes FHV.

• Un texte chinois datant de 960 après J.-C. fait état d'une maladie ressemblant au syndrome de la fibrose kystique.

• L'English sweating sickness, une maladie mystérieuse qui a frappé l'Angleterre au XVe siècle, est compatible avec une infection à Hantavirus. Cinq grandes épidémies ont eu lieu entre 1485 et 1551. Les épidémies se sont produites pendant les mois d'été, précédées d'hivers rigoureux et de périodes de précipitations prolongées. Cela correspond aux observations actuelles des épidémies d'hantavirus. Le SEOV et son vecteur, le rat noir(Rattus rattus), un rongeur commun en Europe, pourraient être à l'origine de ces épidémies.

• La maladie à hantavirus a également été suggérée comme l'agent responsable de nombreux cas de néphrite épidémique pendant la guerre civile américaine et la Première Guerre mondiale.

• Pendant la Seconde Guerre mondiale, des foyers de néphrite parmi les troupes allemandes sur le front de l'Est et en Finlande, où les hantavirus sont endémiques, ont été classés comme étant transmis par les rongeurs.

• Pendant la guerre de Corée (1951-1976), 3 000 soldats ont développé une maladie caractérisée par de la fièvre et une insuffisance rénale, avec un taux de mortalité de 10 %.²³

• En 1993, un hantavirus appelé Muerto Canyon virus - plus tard rebaptisé sin nombre virus (SNV) - et son réservoir rongeur (la souris sylvestre Paromyscus maniculatus) ont été identifiés. Cette découverte a eu lieu six mois après l'apparition d'une maladie pulmonaire inexpliquée dans le sud des États-Unis (Arizona, Nouveau-Mexique, Colorado et Utah).

• Des enquêtes sérologiques rétrospectives sur des décès pulmonaires inexpliqués ont permis d'établir le premier cas avéré en 1959, bien que l'affection soit reconnue dans les anciennes traditions médicales de l'Inde Navajo comme étant associée à la souris.

Le Dr Mary Lowth est l'auteur ou l'auteur original de cette brochure.