Fièvre récurrente

Synonymes : Borréliose à fièvre récurrente, fièvre récurrente transmise par les poux (FRPT, également appelée fièvre récurrente épidémique), fièvre récurrente transmise par les tiques (FRPT, également appelée fièvre récurrente endémique).

Description

La fièvre récurrente est un terme générique utilisé pour décrire les caractéristiques de l'infection causée par les spirochètes du genre Borrelia. Elle doit son nom à la présentation classique d'une fièvre qui disparaît et rechute spontanément, ce qui a permis, historiquement, de la distinguer d'autres maladies infectieuses provoquant de la fièvre. Elle peut être classée en deux grandes catégories en fonction du vecteur qui la transmet à l'homme et donc de l'espèce particulière à l'origine de l'infection :

Épidémiologie

L'incidence et la prévalence de ces maladies sont très difficiles à estimer car elles sont souvent méconnues ou mal diagnostiquées à l'ère actuelle où les antibiotiques sont facilement disponibles. La fièvre récurrente endémique ne se rencontre que dans les régions les plus méridionales de l'Europe (en particulier l'Espagne méditerranéenne et l'Asie mineure), mais sa présence est appréciable sur le reste des continents, à l'exception de l'Australasie. Dans l'ensemble, la fièvre récurrente endémique est inconnue en Grande-Bretagne et rare dans toute l'Europe, sauf chez les voyageurs revenant de régions où elle est présente.¹ Des grappes de cas peuvent se produire dans des groupes de voyageurs de retour qui campent dans des zones rurales où la maladie est endémique.² À l'heure actuelle, la fièvre récurrente épidémique n'est présente qu'en Éthiopie et dans les pays voisins,¹ bien que sa présence parmi les sans-abri des villes européennes industrialisées ait été suspectée mais non confirmée.

Physiopathologie

Après une exposition à un pou ou à une tique infectée, les spirochètes pénètrent dans le derme et gagnent la circulation sanguine où ils infectent l'endothélium. L'organisme se dissémine ensuite rapidement dans la rate, le foie, les poumons, les reins, le système nerveux central et la moelle osseuse.³ La spirochétaïémie entraîne une coagulation intravasculaire disséminée de bas grade et une thrombocytopénie. On pense que les manifestations viscérales et neurologiques peuvent être dues à des microemboles vasculaires se déposant autour des organismes spirochètes individuels.¹

Les organismes Borrelia présentent des variations génétiquement programmées des protéines de leur membrane cellulaire, connues sous le nom de protéines majeures variables ( PMV). Le mécanisme VMP permet à l'organisme d'éviter l'effet des anticorps dirigés contre lui et explique la nature récidivante de la maladie ; il succombe aux anticorps qui l'attaquent, puis s'y soustrait, ce qui donne le schéma caractéristique de la maladie. Pendant les épisodes de fièvre, on observe une spirochétémie marquée. Pendant les périodes de rémission de la maladie, les organismes peuvent encore être présents dans certains organes, en particulier la moelle osseuse et le système nerveux central.

Présentation

Les enfants et les femmes semblent plus sévèrement touchés et ont une évolution plus intense que les hommes adultes. La période d'incubation varie entre 4 et 14 jours.¹ La maladie se manifeste par une forte fièvre, des frissons, des arthralgies, des myalgies, des troubles constitutionnels, des maux de tête et une toux sèche. Les autres caractéristiques sont les suivantes :

• Éruption

• Jaunisse

• Hémorragie

• Pétéchies éparses sur le tronc et les membres

• Iritis et iridocyclite

• Photophobie

• Symptômes et signes neurologiques

• Hépatomégalie ± splénomégalie

• Symptômes gastro-intestinaux : douleurs abdominales, nausées, vomissements et diarrhées.

• Avortement spontané chez les femmes enceintes

La maladie primaire dure généralement environ 3 jours, puis après une période sans fièvre d'environ 7 jours, de multiples épisodes de maladie alternent, généralement plus courts et plus légers que l'épisode initial. La maladie initiale peut se terminer par une crise grave qui peut précipiter un choc bactériémique fatal. Il y a généralement une à deux rechutes dans la forme épidémique et trois à quatre dans la forme endémique.

Diagnostic différentiel

Il existe un large éventail de diagnostics différentiels en fonction de la phase de la maladie, des conditions et de la situation géographique dans lesquelles le malade a contracté le problème. Les diagnostics suivants doivent être envisagés, en tenant compte des antécédents de voyage et du contexte dans lequel la maladie a été contractée :

• Dengue

• Fièvres hémorragiques

• Hépatite virale

• Mononucléose infectieuse

• Typhoïde

• Leptospirose (maladie de Weil)

• Infections à rickettsies, en particulier le typhus transmis par les poux et la fièvre boutonneuse des montagnes Rocheuses

• Malaria

• Fièvre due à une morsure de rat (fièvre streptobacillaire)

• Tuberculose

• Fièvre à tiques du Colorado

• Fièvre des tranchées

• Bartonellose

• Vascularite idiopathique ou auto-immune

• Rubéole

• Rougeole

• Anthrax

• La maladie de Kawasaki

• Ehrlichiose

• Tularémie

• Syndrome du choc toxique

Enquêtes

• La CEC est généralement normale, le nombre de plaquettes peut être faible et le temps de prothrombine/temps de thromboplastine partielle activée est prolongé.

• Les résultats des analyses de foie montrent souvent une élévation des transaminases.

• Une élévation de l'urée et de la créatinine peut se produire en cas de fièvre récurrente transmise par les poux.

• Pendant la phase active de la maladie, des films sanguins épais et fins doivent être examinés à plusieurs reprises pour mettre en évidence la spirochétamie à l'aide d'un microscope à fond noir ou d'un microscope conventionnel avec coloration de Giemsa, de Wright ou DIff-Quick® ; les films épais sont environ 20 fois plus sensibles que les films fins dans la détection de la maladie.

• L'analyse de l'aspiration de la moelle osseuse et du LCR pendant la phase aiguë de la maladie peut également mettre en évidence la présence de spirochètes.

• L'analyse quantitative de la fluorescence de la couche leuco-plaquettaire a également été décrite comme une technique très sensible et spécifique pour détecter les borrélies dans le sang.¹

• L'injection du sérum du patient à des souris/autres animaux et l'examen de leur sang est un moyen d'établir le diagnostic en l'absence de services de laboratoire et, historiquement, c'était un test très utile.

• Les analyses par réaction en chaîne de la polymérase moléculaire sont de plus en plus utilisées comme outil expérimental et clinique pour permettre le diagnostic et la différenciation des espèces.¹

Gestion

• Les tétracyclines sont très efficaces contre tous les organismes responsables de la fièvre récurrente.

• La tétracycline 500 mg 3-4 fois par jour pendant 5-10 jours, ou la doxycycline 100 mg deux fois par jour pendant une période similaire sont actuellement considérées comme les régimes optimaux.¹

• La pénicilline, l'érythromycine, le chloramphénicol ou la ceftriaxone sont également considérés comme efficaces.¹

• La réaction de Jarisch-Herxheimer a été signalée au cours du traitement de cette affection (en particulier lors de l'utilisation de la pénicilline).

Complications

• Réaction de Jarisch-Herxheimer pendant le traitement

• Séquelles neurologiques dues aux microemboles

• Jaunisse due à une hépatite

• Diathèse hémorragique due à une coagulation intravasculaire disséminée (potentiellement fatale dans le cerveau/les voies digestives)

• Décès au cours d'une bactériémie aiguë grave dû à un choc septique (en particulier la fièvre récurrente épidémique)

Pronostic

Si elle est diagnostiquée et traitée à un stade précoce, la mortalité de la fièvre récurrente endémique est faible, de l'ordre de 1 % ou moins. La fièvre récurrente épidémique a tendance à entraîner une mortalité plus élevée, de l'ordre de 5 % environ,⁴ même si elle est traitée. En l'absence de traitement, la fièvre récurrente épidémique entraîne traditionnellement une mortalité de 30 à 40 %, la fièvre récurrente endémique étant moins grave et causant beaucoup moins de décès.

La prévention

• Pour les infections transmises par les poux :

  • Bonne hygiène personnelle et attention portée à l'assainissement dans les zones surpeuplées

  • La lutte chimique contre le pou vecteur peut contribuer à réduire le risque d'infection et de propagation.

  • La prévention de la guerre, de la famine et des migrations massives forcées contribue à empêcher l'apparition des conditions dans lesquelles la maladie se développe.

• Pour les maladies transmises par les tiques :

  • Éviter les zones géographiques où la maladie est connue pour être endémique

  • Il peut être utile de prendre des précautions lorsque l'on se trouve dans ces zones, par exemple en évitant de camper dans les bois.

  • Les vêtements à manches longues de couleur claire augmentent les chances de remarquer les tiques et de les enlever avant qu'elles ne se nourrissent.

  • Les mesures de lutte contre les rongeurs et l'utilisation d'insecticides peuvent réduire la prévalence de la maladie dans les zones endémiques.

  • Le traitement post-exposition à la doxycycline chez les personnes qui pensent avoir été mordues par des tiques s'est avéré efficace.⁵