Radiographie pulmonaire - approche systématique

Comment lire une radiographie du thorax

La lecture d'une radiographie du thorax (CXR) nécessite une approche systématique. Cette approche systématique permet de ne pas passer à côté d'une pathologie évidente, de détecter des lésions subtiles, de tirer des conclusions précises à partir des clichés et de fonder la prise en charge sur des interprétations correctes.

Il existe plusieurs façons d'examiner un CXR ; chaque médecin doit développer sa propre technique. Cet article n'est pas une pierre angulaire, mais il devrait constituer un bon point de départ pour développer votre propre routine.

Les médecins généralistes ne voient généralement pas de radiographies, mais l'imagerie, y compris les radiographies pulmonaires, reste pour eux un outil de diagnostic important et rentable.¹ Il peut arriver qu'un médecin généraliste travaillant dans un hôpital, par exemple dans un service de garde, doive prendre des décisions sur la base d'un cliché non signalé. Par conséquent, il convient de conserver les compétences en matière d'interprétation des radiographies acquises en tant que médecin hospitalier débutant.

Radiographie thoracique postéro-antérieure

Mikael Häggström, CC0, via Wikimedia Commons

Le "bon film pour le bon patient

Cela peut paraître pédant, mais c'est très important.² Vérifiez que le film porte bien le nom du patient. Toutefois, comme les noms peuvent être partagés, vérifiez également d'autres caractéristiques telles que la date de naissance ou le numéro de l'hôpital. L'étiquette peut également indiquer des caractéristiques inhabituelles mais importantes telles que la projection antéropostérieure (AP) ou la position en décubitus dorsal.

Après avoir vérifié qu'il s'agit bien du bon patient, vérifiez la date du film pour vous assurer qu'il s'agit bien du bon.

Détails techniques

Les aspects techniques doivent être examinés brièvement :

• Vérifiez la position du marqueur latéral (généralement "R" pour le côté droit et "L" pour le côté gauche) par rapport à des caractéristiques telles que l'apex du cœur et la bulle d'air dans l'estomac. Un marqueur mal placé est plus fréquent que la dextrocardie ou le situs inversus.

• La plupart des radiographies sont prises en projection postéro-antérieure (PA). Les projections antéropostérieures (AP) sont généralement utilisées pour les patients alités et peuvent être notées sur la radiographie. En cas de doute, vérifiez la position des scapulae : sur les clichés PA, elles sont dégagées des poumons, alors que sur les clichés AP, elles se chevauchent. Les plaques vertébrales sont plus nettes sur les clichés AP et les lamelles sur les clichés PA. Le cœur apparaît plus gros sur les vues AP en raison de la distance réduite entre le tube et le patient sur les films portables, ce qui agrandit l'ombre du cœur.

• La position normale pour les films est la position droite. Le décubitus dorsal est généralement réservé aux patients alités. L'étiquette doit l'indiquer clairement. Sur un cliché en position verticale, la bulle d'air gastrique se trouve clairement dans le fundus avec un niveau de liquide clair, mais en position couchée, elle se trouve dans l'antre. Sur un film en décubitus dorsal, le sang s'écoule davantage vers les sommets des poumons qu'en position verticale. La prise en compte de ce phénomène permet d'éviter un diagnostic erroné d'œdème pulmonaire.

• La rotation doit être minimale. Elle peut être évaluée en comparant les extrémités médiales des clavicules aux bords du corps vertébral au même niveau. Des clichés thoraciques obliques sont demandés pour rechercher une achalasie du cardia ou des côtes fracturées.

• La CXR doit être prise avec le patient en pleine inspiration, mais certaines personnes ont des difficultés à maintenir une inspiration complète. L'exception est la recherche d'un petit pneumothorax, qui sera mieux visible lors d'une expiration complète. Lors d'une radiographie en pleine inspiration, le diaphragme doit se trouver au niveau de la 6e côte en avant et le foie le pousse un peu plus haut à droite qu'à gauche. Ne vous préoccupez pas outre mesure du degré exact de gonflement.

• La pénétration dépend à la fois de la durée d'exposition et de la puissance du faisceau. Un kilovoltage (kV) plus élevé produit un faisceau plus pénétrant, ce qui affecte le contraste et la qualité de l'image. Un film mal pénétré apparaît clair et diffus, obscurcissant les tissus mous, en particulier derrière le cœur, tandis qu'un film surpénétré apparaît sombre, rendant les marques pulmonaires difficiles à voir.

• Noter les ombres au sein chez les femmes adultes.

Jusqu'à présent, vous avez vérifié qu'il s'agit du bon film pour le bon patient et qu'il est techniquement adéquat.

Recherche systématique de pathologie³

• Examinez brièvement les opacités inhabituelles évidentes, telles qu'un drain thoracique, un stimulateur cardiaque ou un corps étranger. Il s'agit d'une image en deux dimensions et une opacité centrale n'est donc pas nécessairement un objet avalé qui s'est logé dans l'œsophage. Il peut s'agir d'une agrafe métallique d'une bretelle de soutien-gorge ou d'un bandeau de cheveux sur une natte.

• Observez les contours médiastinaux, d'abord à gauche puis à droite. La trachée doit être centrale. La crosse de l'aorte est la première structure à gauche, suivie de l'artère pulmonaire gauche. Les branches de l'artère pulmonaire s'étendent en éventail à travers le poumon.

• Vérifiez le rapport cardio-thoracique (CTR). La largeur du cœur ne doit pas dépasser la moitié de la largeur de la poitrine. Environ un tiers du cœur doit être à droite et deux tiers à gauche du centre. NB: le cœur paraît plus gros sur un cliché AP et vous ne pouvez donc pas vous prononcer sur la présence ou l'absence d'une cardiomégalie sur un cliché AP.

• Le bord gauche du cœur est constitué de l'oreillette gauche au-dessus du ventricule gauche. Le bord droit n'est constitué que de l'oreillette droite et au-dessus de celle-ci se trouve le bord de la veine cave supérieure. Le ventricule droit est antérieur et n'a donc pas de bord sur le cliché CXR PA. Il peut être visible sur une vue latérale.

• Les artères pulmonaires et les bronches principales naissent au niveau des hiles gauche et droit. L'hypertrophie des ganglions lymphatiques ou les tumeurs primaires rendent le hile volumineux. Sachez ce qui est normal. Une anomalie peut être due à un cancer du poumon ou à une hypertrophie des ganglions lymphatiques due à des causes telles que la sarcoïdose (lymphadénopathie hilaire bilatérale) et le lymphome.

• Observez maintenant les poumons. Les artères et les veines pulmonaires sont plus claires et l'air est noir, car il est radiotransparent. Examinez les deux poumons, en commençant par les sommets et en descendant, en comparant la gauche et la droite au même niveau. Les poumons s'étendent derrière le cœur, essayez donc de regarder là aussi. Notez la périphérie des poumons - il doit y avoir peu de marques pulmonaires à cet endroit. Les maladies des espaces aériens ou de l'interstitium augmentent l'opacité. Recherchez un pneumothorax qui se manifeste par une ligne nette sur le bord du poumon.

• Vérifier que les surfaces des hémidiaphragmes s'incurvent vers le bas et que les angles costophréniques et cardiophréniques ne sont pas émoussés. L'émoussement suggère un épanchement. Un épanchement important ou un affaissement provoque une courbure vers le haut. Vérifier la présence d'air libre sous l'hémidiaphragme - cela se produit en cas de perforation de l'intestin, mais aussi après une laparotomie ou une laparoscopie.

• Enfin, examinez les tissus mous et les os. Les deux ombres du sein sont-elles présentes ? Y a-t-il une côte fracturée ? Si c'est le cas, vérifiez à nouveau la présence d'un pneumothorax. Les os sont-ils détruits ou sclérosés ?

Dans certaines zones, il est très facile de passer à côté d'une pathologie et il vaut donc la peine de revoir le film radiographique. Faites attention aux sommets, à la périphérie des poumons, sous et derrière les hémidiaphragmes et derrière le cœur. Le diaphragme est incliné vers l'arrière et certains tissus pulmonaires se trouvent donc sous le niveau de la partie la plus haute du diaphragme sur le film.

Films latéraux⁴

Une vue latérale peut avoir été demandée ou réalisée à l'initiative du radiographe ou du radiologue. Comme une radiographie est une ombre en deux dimensions, un film latéral permet d'identifier une lésion en trois dimensions. L'indication habituelle est de confirmer une lésion vue sur un cliché PA.

Le cœur se trouve dans le champ antéro-inférieur. Observez la zone antérieure et supérieure au cœur ; elle doit être noire car elle contient des poumons aérés. De même, la zone postérieure au cœur doit être noire jusqu'aux hémidiaphragmes.

Le degré de noirceur de ces deux zones doit être similaire, il faut donc les comparer l'une à l'autre. Si la zone antérieure et supérieure au cœur est opacifiée, cela suggère une maladie dans le médiastin antérieur ou les lobes supérieurs. Si la zone postérieure au cœur est opacifiée, il s'agit probablement d'un affaissement ou d'une consolidation des lobes inférieurs.

Diagrammes

Les schémas suivants permettent de comprendre l'interprétation de la RXC.

Radiographie du thorax - interprétation

Opacités anormales

Lors de l'observation d'une opacité anormale, noter :

• Taille et forme.

• Nombre et emplacement.

• Clarté des structures et de leurs marges.

• Homogénéité.

Si possible, comparez avec un film antérieur.

Les schémas d'opacité les plus courants sont les suivants :

Effondrement et consolidation

L'affaissement - également appelé atélectasie - et la consolidation sont dus à la présence de liquide à la place de l'air dans certaines zones du poumon. Dans un bronchogramme aérien, les voies respiratoires sont mises en évidence par rapport à une consolidation plus dense et les schémas vasculaires sont masqués.

• L'opacification confluente de l'hémithorax peut être causée par une consolidation, un épanchement pleural, un collapsus lobaire complet et après une pneumonectomie. La consolidation est généralement interprétée comme une infection, mais il est impossible de différencier l'infection de l'infarctus à la radiographie. Le diagnostic d'embolie pulmonaire nécessite un indice de suspicion élevé.

• Pour détecter une consolidation, il faut rechercher l'absence ou la disparition du bord du cœur ou de l'hémidiaphragme. Le volume pulmonaire du segment atteint n'est généralement pas affecté.

• L'affaissement d'un lobe (atélectasie) peut être difficile à voir. Il faut rechercher un déplacement des fissures, un encombrement des vaisseaux et des voies respiratoires et une éventuelle ombre causée par une obstruction proximale telle qu'un corps étranger ou un carcinome.

• Un petit épanchement pleural provoque un émoussement des angles costophréniques ou cardiophréniques. Un épanchement plus important produira un angle concave vers le haut. Un épanchement très important éloigne le cœur et le médiastin, tandis qu'un affaissement rapproche ces structures de l'épanchement. L'affaissement peut également soulever l'hémidiaphragme.

Coeur et médiastin

• Le cœur et le médiastin sont écartés d' un épanchement pleural ou d'un pneumothorax, surtout s'il s'agit d'un pneumothorax sous tension et vers le collapsus.

• Si le cœur est hypertrophié, il faut rechercher des signes d'insuffisance cardiaque avec un schéma vasculaire inhabituellement marqué dans les lobes supérieurs, des veines pulmonaires larges et d'éventuelles lignes de Kerley B. Ces lignes sont de minuscules lignes horizontales partant du bord de la plèvre. Il s'agit de minuscules lignes horizontales partant du bord de la plèvre et typiques d'une surcharge liquidienne avec accumulation de liquide dans l'espace interstitiel.

• Si le hile est élargi, recherchez des structures au niveau du hile telles que l'artère pulmonaire, la bronche principale et les ganglions lymphatiques élargis.

Radiographie pulmonaire chez l'enfant⁵

Il est essentiel de tenir compte du fait que la radiographie provient d'un enfant lors de son interprétation. Il est toujours essentiel de vérifier qu'il s'agit du bon film pour le bon patient.

Un enfant, surtout s'il est petit, est plus susceptible d'être incapable de se conformer à des instructions telles que rester immobile, ne pas tourner et retenir une inspiration profonde.

Des considérations techniques telles que la rotation et la pénétration insuffisante ou excessive du film doivent encore être prises en compte et il est plus probable qu'elles ne soient pas satisfaisantes.

Un enfant est plus susceptible d'être allongé et de subir un cliché AP, le radiologue essayant de prendre l'image en pleine inspiration. Cela est encore plus difficile en cas de tachypnée.⁶

Évaluer le volume pulmonaire

Comptez les extrémités antérieures des côtes jusqu'à celle qui rencontre le milieu de l'hémidiaphragme. Sur un bon cliché inspiratoire, l'extrémité antérieure de la 5e ou de la 6e côte doit rencontrer le milieu du diaphragme. Plus de six côtes antérieures indiquent une hyperinflation. Un nombre inférieur à cinq indique un film expiratoire ou un sous-gonflage.

La tachypnée chez les nourrissons entraîne une rétention d'air. En effet, lors de l'expiration, les voies respiratoires se compriment, ce qui augmente la résistance. Chez les nourrissons, en particulier ceux de moins de 18 mois, l'air entre plus facilement qu'il ne sort, ce qui entraîne une rétention d'air et une hyperinflation. Des affections telles que la bronchiolite, l'insuffisance cardiaque et la surcharge liquidienne peuvent être à l'origine de ce phénomène.

En cas de sous-gonflage, la 3e ou 4e côte antérieure croise le diaphragme. Les poumons normaux paraissent alors opaques et un cœur normal paraît hypertrophié.

Positionnement

Les enfants malades, surtout s'ils sont petits, peuvent ne pas coopérer pour être positionnés. Vérifiez que les extrémités antérieures des côtes sont à égale distance de la colonne vertébrale. Une rotation vers la droite fait apparaître le cœur au centre, tandis qu'une rotation vers la gauche fait apparaître le cœur plus gros et peut faire disparaître le bord droit du cœur.

Densité pulmonaire

Divisez les poumons en zones supérieure, moyenne et inférieure et comparez les deux côtés. Une infection peut provoquer une consolidation, comme chez un adulte. L'affaissement implique une perte de volume et a des causes diverses. Le poumon est dense parce que l'air a été perdu.

Chez l'enfant, la cause se trouve généralement dans les voies respiratoires, par exemple un corps étranger intraluminal ou un bouchon muqueux. L'obstruction complète des voies respiratoires entraîne la réabsorption de l'air dans le lobe ou le segment affecté. Le collapsus peut également être dû à une compression extrinsèque telle qu'une masse médiastinale ou un pneumothorax.

Il peut être difficile, voire impossible, de faire la différence entre le collapsus et la consolidation, car les deux sont plus denses. Le collapsus peut tirer sur le médiastin et dévier la trachée. Ceci est important, car la pneumonie est traitée avec des antibiotiques, alors que le collapsus peut nécessiter une bronchoscopie pour trouver et éliminer une obstruction.

Effusion pleurale

Les caractéristiques de l'épanchement ont déjà été notées pour les adultes. Chez l'enfant, un épanchement unilatéral indique généralement une infection, tandis qu'un épanchement bilatéral s'accompagne d'une hypoalbuminémie, comme dans le cas du syndrome néphrotique.

L'épaississement de la paroi des bronches est une observation courante sur les radiographies des enfants. Observez les lignes parallèles en forme de " rails de tramway " autour de l'hila. Les causes habituelles sont les infections virales ou l'asthme, mais cette observation est fréquente dans le cas de la mucoviscidose.

Coeur et médiastin

Le médiastin antérieur, en avant du cœur, contient le thymus. Il apparaît le plus gros à l'âge de 2 ans environ, mais il continue à grandir jusqu'à l'adolescence. Il grandit moins vite que le reste du corps et devient donc relativement plus petit. Le lobe droit du poumon peut reposer sur la fissure horizontale, ce qui est souvent appelé le signe de la voile.

L'évaluation du cœur comprend l'évaluation de la taille, de la forme, de la position et de la circulation pulmonaire. Le rapport cardiothoracique est généralement d'environ 50 %, mais il peut être plus élevé au cours de la première année de vie. Un thymus volumineux peut rendre l'évaluation difficile, de même qu'un film en mauvaise inspiration.

Comme pour les adultes, un tiers doit être à gauche du centre et deux tiers à droite. L'évaluation de la circulation pulmonaire peut être importante dans les cardiopathies congénitales mais peut être très difficile en pratique.