Retard de croissance intra-utérin

Synonyme : retard de croissance fœtale

Qu’est-ce que le retard de croissance intra-utérin ?

Le retard de croissance intra-utérin (RCIU) est une affection dans laquelle la croissance du fœtus ralentit ou cesse alors qu’il se trouve dans l’utérus.

It is part of a wider group: petit pour l’âge gestationnel (PAG) fetuses - which includes fetuses that have failed to achieve their growth potential and fetuses that are constitutionally small.

Les termes RCIU et PAG sont souvent utilisés comme synonymes. Cependant, ils ont des significations différentes :¹

• La définition du PAG repose sur une évaluation transversale (prénatale ou postnatale), et ce terme désigne les nouveau-nés dont le poids à la naissance est inférieur au 10e percentile pour l’âge gestationnel correspondant, ou se situe à plus de deux écarts-types sous les normes de la population indiquées sur les courbes de croissance. Cette définition ne tient compte que du poids à la naissance, sans considérer la croissance in utero ni les caractéristiques physiques à la naissance.

• Le RCIU est une définition clinique qui s’applique aux nouveau-nés présentant des signes cliniques de malnutrition et de retard de croissance intra-utérin, quel que soit leur percentile de poids à la naissance.

Un bébé peut ne pas être PAG, mais être tout de même considéré comme présentant un RCIU s’il présente des signes de retard de croissance intra-utérin et de malnutrition à la naissance. Ainsi, les nouveau-nés dont le poids de naissance est inférieur au 10e percentile seront considérés comme PAG, mais pas comme présentant un RCIU s’ils ne présentent aucun signe de malnutrition. Un nouveau-né dont le poids de naissance est supérieur au 10e percentile sera considéré comme présentant un RCIU, bien qu’il ne soit pas PAG, s’il présente des signes de malnutrition à la naissance.

Environ 50 à 70 % des fœtus dont le poids de naissance est inférieur au 10e centile pour l’âge gestationnel sont constitutionnellement petits. Plus le centile utilisé pour définir un petit poids pour l’âge gestationnel (PAG) est bas, plus la probabilité d’un retard de croissance intra-utérin (RCIU) est élevée.²

Étiologie du retard de croissance intra-utérin¹

Le retard de croissance intra-utérin (RCIU) est généralement dû à des facteurs maternels, placentaires, fœtaux ou génétiques. Divers facteurs maternels, tels que l’âge de la mère, l’intervalle entre les grossesses (moins de 6 mois ou 120 mois ou plus), l’état de santé de la mère, ses habitudes comportementales et les infections maternelles, influent sur la croissance du fœtus et peuvent provoquer un RCIU.

Tout déséquilibre entre l’apport de nutriments par le placenta et les besoins du fœtus peut également entraîner un RCIU. Les malformations fœtales, les erreurs innées du métabolisme et les anomalies chromosomiques sont responsables d’un RCIU dans quelques cas.

L’incidence du retard de croissance intra-utérin (RCIU) est six fois plus élevée dans les pays sous-développés ou en développement que dans les pays développés.

• Facteurs maternels :

  • Âge maternel (moins de 16 ans ou plus de 35 ans).

  • Statut socio-économique faible.

  • Parité (aucune naissance ou plus de cinq naissances).

  • Intervalle entre deux grossesses (moins de 6 mois ou 120 mois ou plus).

  • Accouchement antérieur d’un bébé petit pour l’âge gestationnel (PAG).

  • Consommation de substances par la mère (tabac, alcool, drogues illicites comme la marijuana ou la cocaïne).

  • Médicaments pris par la mère (p. ex., warfarine, stéroïdes, anticonvulsivants, antinéoplasiques, antimétabolites et antagonistes de l’acide folique).

  • IMC maternel avant la grossesse inférieur à 20, poids inférieur à 45 kg ou supérieur à 75 kg.

  • Techniques de procréation médicalement assistée.

  • Grossesse : travail physique modéré à intense, dénutrition maternelle sévère, prise de poids insuffisante, altitude élevée et hypoxie maternelle, soins médicaux insuffisants.

  • Affections médicales maternelles — p. ex. asthme, cardiopathie congénitale cyanogène, troubles hypertensifs, prééclampsie, diabète associé à une vasculopathie, maladie rénale chronique, lupus érythémateux systémique, syndrome des antiphospholipides, drépanocytose ; thrombophilie acquise — p. ex. anticorps anticardiolipine et anticoagulant lupique.

  • Infections maternelles et infestations parasitaires : syndrome TORCH (= toxoplasmose, autres infections, rubéole, cytomégalovirus, herpès simplex), paludisme, tuberculose, infections urinaires et vaginose bactérienne).

• Facteurs fœtaux :

  • Anomalies chromosomiques — par exemple, les trisomies 13, 18 ou 21, les délétions autosomiques, la triploïdie, les chromosomes en anneau et la disomie uniparentale.

  • Syndromes génétiques — par exemple, le syndrome de Russell-Silver, le syndrome de Rubinstein-Taybi, le syndrome de Dubowitz, le syndrome de Seckel et le syndrome de Fanconi.

  • Anomalies congénitales majeures — par exemple, fistule trachéo-œsophagienne, cardiopathie congénitale, hernie diaphragmatique congénitale, anomalies de la paroi abdominale (omphalocèle ou gastroschisis), anomalie du tube neural (par exemple, anencéphalie), malformation anorectale.

  • Grossesse multiple.

  • Infections congénitales (syndrome TORCH, paludisme, infection congénitale par le VIH, syphilis).

  • Troubles métaboliques — par exemple, lipodystrophie congénitale, galactosémie, gangliosidose généralisée de type I, hypophosphatasie, phénylcétonurie fœtale.

• Facteurs placentaires : par exemple, dysfonctionnement placentaire (y compris la prééclampsie), décollement placentaire.

• Facteurs génétiques : gènes placentaires, gènes maternels, gènes fœtaux.

Classification¹

Il existe principalement trois types de RCIU : le RCIU asymétrique (bébés malnutris), le RCIU symétrique (petits pour l’âge gestationnel hypoplasiques) et le RCIU mixte.

RCIU symétrique

• Cause du RCIU plus tôt au cours de la grossesse.

• Échographie prénatale : le périmètre crânien, le périmètre abdominal, le diamètre bipariétal et la longueur du fœtus sont tous réduits proportionnellement.

• Le poids, la taille et le périmètre crânien ont tous diminué après la naissance.

• Les signes de malnutrition sont moins prononcés, mais le pronostic reste relativement défavorable.

RCIU asymétrique

• Cause du RCIU plus tard au cours de la grossesse.

• Échographie prénatale : circonférence abdominale diminuée ; diamètre bipariétal, périmètre crânien et longueur du fémur tous normaux.

• Postnatal : diminution du poids ; taille et périmètre crânien normaux (croissance préservée du cerveau).

• Les signes de malnutrition sont plus prononcés, mais le pronostic est relativement bon.

RCIU mixte

• Résultats lorsque le RCIU précoce est aggravé par des causes placentaires en fin de grossesse.

• Les nouveau-nés atteints présentent à la naissance des caractéristiques cliniques de RCIU symétrique et asymétrique.

Diagnostic d’un fœtus petit pour l’âge gestationnel et d’un retard de croissance fœtale²

• Une circonférence abdominale fœtale (CA) ou un poids fœtal estimé (PFE) inférieur au 10e percentile peut être utilisé pour diagnostiquer un fœtus petit pour l’âge gestationnel (PAG). L’utilisation d’une référence personnalisée du poids fœtal peut améliorer la prédiction d’un nouveau-né PAG et de l’issue périnatale.

• Lorsque deux mesures de la CA ou du PFE sont utilisées pour estimer la vitesse de croissance, elles doivent être espacées d’au moins trois semaines afin de réduire au minimum les faux positifs lors du diagnostic d’un RCIU.

• Lorsque le périmètre abdominal (PA) ou le poids fœtal estimé (PFE) est inférieur au 10e percentile, ou en cas de ralentissement de la vitesse de croissance, il convient de proposer aux femmes une évaluation sériée de la taille fœtale et une échographie Doppler de l’artère ombilicale.

Évaluation²

In a high-risk population, the use of umbilical artery Doppler scan has been shown to reduce perinatal morbidity and mortality. See the separate Bébés petits pour l’âge gestationnel article for further information about assessment, investigations and management.

Early admission is recommended in women in spontaneous labour with an SGA fetus, in order to instigate continuous fetal heart rate monitoring. ³

Complications

À court terme

Les nouveau-nés présentant un retard de croissance intra-utérin sont sujets à diverses complications après la naissance, par exemple : asphyxie périnatale, inhalation de méconium, hypertension pulmonaire persistante, hypothermie, hypoglycémie, hyperglycémie, hypocalcémie, polyglobulie, jaunisse, difficultés d’alimentation, intolérance alimentaire, entérocolite nécrosante, septicémie tardive et hémorragie pulmonaire.

À long terme

Les nourrissons présentant un retard de croissance intra-utérin (RCIU) sont susceptibles de connaître une croissance insuffisante et des troubles du neurodéveloppement à l’âge scolaire et à l’âge adulte. Les problèmes neurodéveloppementaux comprennent :

• Scores plus faibles aux tests cognitifs.

• Difficultés d’apprentissage générales et spécifiques : difficultés à l’école ou nécessitant un enseignement spécialisé ; faible compétence sociale ; mauvais résultats scolaires ; niveaux d’intelligence inférieurs.

• Paralysie cérébrale, motricité globale et dysfonctionnement neurologique mineur.

• Problèmes comportementaux : comportement hyperactif, trouble du déficit de l’attention avec hyperactivité.

• Faibles performances perceptives, faible perception visuomotrice.

• Ils sont également plus susceptibles de développer, dès l’enfance et l’adolescence, des maladies qui apparaissent généralement à l’âge adulte, comme le diabète, l’hypertension, l’obésité, le syndrome métabolique et les maladies coronariennes.

Voir le séparé Problèmes chez les bébés prématurés article for further information.

Pronostic¹

Les nouveau-nés présentant un retard de croissance intra-utérin sont sujets à des complications après la naissance, notamment l’asphyxie périnatale, l’inhalation de méconium, l’hypertension pulmonaire persistante, l’hypothermie, l’hypoglycémie, l’hyperglycémie, l’hypocalcémie, la polyglobulie, la jaunisse, les difficultés d’alimentation, l’intolérance alimentaire, l’entérocolite nécrosante, le sepsis tardif et l’hémorragie pulmonaire.

Il existe également un risque accru d’anomalies neurocomportementales, de retard de croissance et de susceptibilité accrue aux maladies de l’adulte dès la petite enfance et l’adolescence, notamment l’obésité, le syndrome métabolique, le diabète de type 2 et les maladies cardiovasculaires.

Voir le séparé Problèmes chez les bébés prématurés article for further information.

Prévention des fœtus/nouveau-nés petits pour l’âge gestationnel²

• Les agents antiplaquettaires pourraient être efficaces pour prévenir le RCIU chez les femmes présentant un risque élevé de prééclampsie, bien que l’ampleur de l’effet soit faible.

• Chez les femmes présentant un risque élevé de prééclampsie, un traitement antiplaquettaire doit être instauré à 16 semaines de grossesse ou avant.

• Il n’existe pas de preuves cohérentes indiquant que les modifications alimentaires, la progestérone ou le calcium préviennent le RCIU.

• Les interventions visant à favoriser l’arrêt du tabac peuvent prévenir le RCIU et devraient être proposées à toutes les femmes enceintes qui fument.

• Le traitement antithrombotique semble prometteur pour prévenir le RCIU chez les femmes à haut risque. Cependant, les données sont insuffisantes, notamment concernant les effets indésirables graves, pour en recommander l’utilisation.