Retard de croissance intra-utérin

Synonyme : retard de croissance fœtale

Qu'est-ce que le retard de croissance intra-utérin ?

Le retard de croissance intra-utérin (RCIU) est un état dans lequel la croissance du fœtus ralentit ou cesse lorsqu'il est dans l'utérus.

Il fait partie d'un groupe plus large : les fœtus petits pour l'âge gestationnel (SGA) - qui comprennent les fœtus qui n'ont pas atteint leur potentiel de croissance et les fœtus qui sont constitutionnellement petits.

Les termes RCIU et SGA sont souvent utilisés comme synonymes. Il existe cependant une différence de signification :¹

• La définition SGA est basée sur l'évaluation transversale (prénatale ou postnatale) et ce terme a été utilisé pour les nouveau-nés dont le poids à la naissance est inférieur au 10e percentile pour cet âge gestationnel particulier ou à deux écarts types en dessous des normes de la population sur les courbes de croissance. La définition ne prend en compte que le poids de naissance, sans tenir compte de la croissance in-utéro et des caractéristiques physiques à la naissance.

• Le RCIU est une définition clinique qui s'applique aux nouveau-nés présentant des caractéristiques cliniques de malnutrition et de retard de croissance in utero, quel que soit leur percentile de poids à la naissance.

Un bébé peut ne pas être SGA mais être considéré comme ayant un RCIU s'il présente des caractéristiques de retard de croissance in-utéro et de malnutrition au moment de la naissance. Par conséquent, les nouveau-nés dont le poids de naissance est inférieur au 10e percentile seront SGA mais ne seront pas considérés comme souffrant de RCIU s'ils ne présentent aucune caractéristique de malnutrition. Un nouveau-né dont le poids de naissance est supérieur au 10e percentile sera considéré comme un RCIU, même s'il n'est pas SGA, s'il présente des signes de malnutrition à la naissance.

Environ 50 à 70 % des fœtus dont le poids de naissance est inférieur au dixième centile pour l'âge gestationnel sont constitutionnellement petits. Plus le centile est bas pour définir le SGA, plus la probabilité de RCIU est élevée.²

Étiologie du retard de croissance intra-utérin¹

Le RCIU est le résultat commun de facteurs maternels, placentaires, fœtaux ou génétiques. Divers facteurs maternels tels que l'âge de la mère, l'intervalle entre les grossesses (moins de 6 mois ou 120 mois ou plus), la santé maternelle, les habitudes comportementales et les infections maternelles affectent la croissance du fœtus et sont à l'origine du RCIU.

Tout décalage entre l'apport de nutriments par le placenta et les besoins du fœtus peut également entraîner un RCIU. Les malformations fœtales, les erreurs innées du métabolisme et les anomalies chromosomiques sont responsables du RCIU dans quelques cas.

L'incidence du RCIU est six fois plus élevée dans les pays sous-développés ou en développement que dans les pays développés.

• Facteurs maternels :

  • Âge maternel (moins de 16 ans ou plus de 35 ans).

  • Faible statut socio-économique.

  • Parité (aucune ou plus de cinq naissances).

  • Intervalle entre les grossesses (moins de 6 mois ou 120 mois ou plus).

  • Accouchement antérieur d'un bébé atteint d'AGS.

  • Abus de substances par la mère (tabagisme, alcool, drogues illicites telles que la marijuana ou la cocaïne).

  • Médicaments maternels (par exemple, warfarine, stéroïdes, anticonvulsivants, antinéoplasiques, antimétabolites et antagonistes de l'acide folique).

  • IMC maternel avant la grossesse inférieur à 20, poids inférieur à 45 kg ou supérieur à 75 kg.

  • Technologies de reproduction assistée.

  • Grossesse : travail physique modéré à lourd, famine maternelle sévère, faible prise de poids, haute altitude et hypoxie maternelle, soins médicaux médiocres.

  • Troubles médicaux maternels - par exemple, asthme, cardiopathie congénitale cyanogène, troubles hypertensifs, pré-éclampsie, diabète associé à une vasculopathie, maladie rénale chronique, lupus érythémateux disséminé, syndrome des antiphospholipides, drépanocytose ; thrombophilie acquise - par exemple, anticorps anti-cardiolipine et lupus anticoagulant.

  • Infection maternelle et infestations parasitaires : syndrome TORCH (= toxoplasmose, autres, rubéole, cytomégalovirus, herpès simplex), paludisme, tuberculose, infections des voies urinaires et vaginose bactérienne).

• Facteurs fœtaux :

  • Anomalies chromosomiques - par exemple, trisomies 13, 18 ou 21, délétions autosomiques, triploïdie, chromosomes en anneau et disomie uniparentale.

  • Syndromes génétiques - par exemple, syndrome de Russell-Silver, syndrome de Rubinstein-Taybi, syndrome de Dubowitz, syndrome de Seckel, syndrome de Fanconi.

  • Anomalies congénitales majeures - par exemple, fistule trachéo-oesophagienne, cardiopathie congénitale, hernie diaphragmatique congénitale, anomalies de la paroi abdominale (omphalocèle ou gastroschisis), anomalie du tube neural (par exemple, anencéphalie), malformation anorectale.

  • Grossesse multiple.

  • Infections congénitales (syndrome TORCH, paludisme, infection congénitale par le VIH, syphilis).

  • Troubles métaboliques - par exemple, lipodystrophie congénitale, galactosémie, gangliosidose généralisée de type I, hypophosphatasie, phénylcétonurie fœtale.

• Facteurs placentaires - par exemple, dysfonctionnement placentaire (y compris pré-éclampsie), décollement placentaire.

• Facteurs génétiques : gènes placentaires, gènes maternels, gènes fœtaux.

Classification¹

Il existe principalement trois types de RCIU : le RCIU asymétrique (bébés souffrant de malnutrition), le RCIU symétrique (SGA hypoplastique) et le RCIU mixte.

RCIU symétrique

• Cause du RCIU au début de la grossesse.

• Scanner prénatal : la circonférence de la tête, la circonférence abdominale, le diamètre bipariétal et la longueur du fœtus sont tous proportionnellement réduits.

• Le poids postnatal, la longueur et la circonférence de la tête ont tous diminué.

• Les caractéristiques de la malnutrition sont moins prononcées, mais le pronostic est relativement mauvais.

RCIU asymétrique

• Cause de RCIU à un stade ultérieur de la grossesse.

• Scanner prénatal : diminution de la circonférence abdominale ; diamètre bipariétal, circonférence de la tête et longueur du fémur normaux.

• Postnatal : réduction du poids ; longueur et circonférence de la tête normales (croissance épargnant le cerveau).

• Les caractéristiques de la malnutrition sont plus prononcées, mais le pronostic est relativement bon.

RCIU mixte

• Résultats lorsque le RCIU précoce est aggravé par des causes placentaires en fin de grossesse.

• Les nouveau-nés atteints présentent à la naissance les caractéristiques cliniques d'un RCIU symétrique et asymétrique.

Diagnostiquer un fœtus petit pour l'âge gestationnel et un retard de croissance fœtale²

• Fetal abdominal circumference (AC) or estimated fetal weight (EFW) <10th centile can be used to diagnose an SGA fetus. Use of a customised fetal weight reference may improve prediction of an SGA neonate and perinatal outcome.

• Lorsque deux mesures de l'AC ou de l'EFW sont utilisées pour estimer la vitesse de croissance, elles doivent être espacées d'au moins trois semaines afin de minimiser les taux de faux positifs pour le diagnostic de RCIU.

• Where the fetal AC or EFW is <10th centile or there is evidence of reduced growth velocity, women should be offered serial assessment of fetal size and umbilical artery Doppler scan.

L'évaluation²

Dans une population à haut risque, il a été démontré que l'utilisation du Doppler de l'artère ombilicale réduisait la morbidité et la mortalité périnatales. Pour plus d'informations sur l'évaluation, les examens et la prise en charge, voir l'article distinct sur les bébés petits pour l'âge gestationnel.

Une admission précoce est recommandée pour les femmes en travail spontané avec un fœtus SGA, afin de mettre en place une surveillance continue du rythme cardiaque fœtal. ³

Complications

Court terme

Les nouveau-nés atteints de RCIU sont sujets à diverses complications après la naissance : asphyxie périnatale, aspiration méconiale, hypertension pulmonaire persistante, hypothermie, hypoglycémie, hyperglycémie, hypocalcémie, polyglobulie, ictère, difficultés d'alimentation, intolérance alimentaire, entérocolite nécrosante, septicémie tardive, hémorragie pulmonaire.

Long terme

Les nourrissons atteints de RCIU sont susceptibles d'avoir une croissance médiocre et un développement neurologique insuffisant lorsqu'ils atteignent l'âge scolaire et l'âge adulte. Les problèmes neurodéveloppementaux comprennent

• Des résultats plus faibles aux tests cognitifs.

• Difficultés d'apprentissage générales et spécifiques : difficultés à l'école ou nécessitant une éducation spéciale ; faibles compétences sociales ; mauvais résultats scolaires ; niveaux d'intelligence inférieurs.

• Infirmité motrice cérébrale, motricité globale et dysfonctionnement neurologique mineur.

• Problèmes de comportement : hyperactivité, trouble déficitaire de l'attention avec hyperactivité.

• Mauvaise performance perceptive, mauvaise perception visuo-motrice.

• Ils sont également plus susceptibles de développer des maladies à l'âge adulte pendant leur enfance et leur adolescence (diabète, hypertension, obésité, syndrome métabolique, maladie coronarienne).

Pour plus d'informations, voir l'article séparé sur les problèmes des petits bébés.

Pronostic¹

Les nouveau-nés atteints de RCIU sont sujets à des complications après la naissance, notamment l'asphyxie périnatale, l'aspiration méconiale, l'hypertension pulmonaire persistante, l'hypothermie, l'hypoglycémie, l'hyperglycémie, l'hypocalcémie, la polyglobulie, l'ictère, les difficultés d'alimentation, l'intolérance alimentaire, l'entérocolite nécrosante, la septicémie tardive et l'hémorragie pulmonaire.

Il existe également un risque accru d'anomalies neurocomportementales, de mauvaise croissance et de susceptibilité accrue aux maladies apparaissant à l'âge adulte pendant l'enfance et l'adolescence, notamment l'obésité, le syndrome métabolique, le diabète de type 2 et les maladies cardiovasculaires.

Pour plus d'informations, voir l'article séparé sur les problèmes des petits bébés.

Prévention de l'insuffisance pondérale des fœtus et des nouveau-nés²

• Les antiplaquettaires peuvent être efficaces pour prévenir l'AGS chez les femmes présentant un risque élevé de pré-éclampsie, bien que l'ampleur de l'effet soit faible.

• Chez les femmes présentant un risque élevé de pré-éclampsie, les antiplaquettaires doivent être mis en place au plus tard à la 16e semaine de grossesse.

• Il n'existe aucune preuve cohérente que la modification du régime alimentaire, la progestérone ou le calcium préviennent l'AGS.

• Les interventions visant à promouvoir le sevrage tabagique peuvent prévenir l'AGS et devraient être proposées à toutes les femmes enceintes qui fument.

• La thérapie antithrombotique semble être une thérapie prometteuse pour prévenir l'AGS chez les femmes à haut risque. Cependant, les preuves sont insuffisantes, notamment en ce qui concerne les effets indésirables graves, pour en recommander l'utilisation.