Soulagement de la douleur pendant l'accouchement

La douleur ressentie par les femmes pendant l'accouchement est influencée par de multiples facteurs physiologiques et psychosociaux et son intensité peut varier considérablement. La plupart des femmes en travail ont besoin d'un soulagement de la douleur¹. La plupart des femmes n'ont pas besoin de soulagement de la douleur au début de l'accouchement, mais le recherchent une fois que la phase active du premier stade de l'accouchement commence.

Des techniques non médicamenteuses peuvent être apprises dans le cadre des soins prénatals, notamment des techniques de relaxation. Cependant, comme la douleur augmente avec l'avancée du travail, la femme doit savoir que des médicaments sont disponibles et ne doit pas avoir l'impression d'avoir échoué si elle les utilise.

Les femmes qui bénéficient d'un soutien continu pendant le travail ont plus de chances d'accoucher sans aide et sont moins susceptibles d'avoir recours à l'analgésie, en particulier si le soutien est fourni dès le début du travail.

Stimulation électrique transcutanée des nerfs

La stimulation nerveuse électrique transcutanée (TENS) consiste à appliquer une légère stimulation électrique contrôlée sur la peau au moyen d'électrodes. Cette stimulation des terminaisons nerveuses périphériques semble inhiber la transmission des impulsions douloureuses au niveau de la corne dorsale de la colonne vertébrale et/ou activer certains des systèmes descendants d'inhibition de la douleur situés au-dessus de la colonne vertébrale. La TENS peut également stimuler la production d'endorphines naturelles par l'organisme.

• Les essais contrôlés randomisés ne fournissent aucune preuve convaincante de l'effet analgésique de la TENS pendant l'accouchement.².

• L'Institut national pour la santé et l'excellence des soins (NICE) conseille de ne PAS proposer ce traitement aux femmes en travail établi.³.

Thérapies complémentaires

Une revue Cochrane a examiné des études portant sur l'acupuncture, l'acupression, l'aromathérapie, l'hypnose, les massages et les techniques de relaxation.⁴⁵⁶⁷.

• Les essais d'acupuncture ont montré une diminution du besoin de soulagement de la douleur.

• Les femmes à qui l'on a enseigné l'auto-hypnose ont eu moins besoin d'analgésie pharmacologique, y compris d'analgésie péridurale, et étaient plus satisfaites de leur gestion de la douleur pendant l'accouchement que les femmes témoins.

• Aucune différence n'a été observée pour les femmes recevant une aromathérapie.⁸.

• L'acupuncture et l'hypnose peuvent être bénéfiques pour la gestion de la douleur pendant l'accouchement, mais le nombre de femmes étudiées est faible.

Peu d'autres thérapies complémentaires ont fait l'objet d'études scientifiques appropriées.

Bassin d'eau/de naissance

L'immersion dans l'eau pendant le travail est censée accroître la relaxation maternelle et réduire les besoins en analgésiques. Elle est soutenue par le Royal College of Midwives (RCM) pour les femmes en bonne santé dont la grossesse se déroule sans complication.⁹. Des inquiétudes ont toutefois été soulevées quant aux risques plus importants pour les femmes et/ou leurs bébés - par exemple, un risque perçu associé à l'inhalation néonatale de l'eau et à l'infection maternelle/néonatale.

• Une étude Cochrane a montré que l'immersion dans l'eau pendant la première phase du travail réduit le recours à l'analgésie et la douleur maternelle déclarée, sans effets négatifs sur la durée du travail, l'accouchement chirurgical ou l'issue néonatale.¹⁰.

Oxyde nitreux et oxygène (Entonox®)

Il s'agit d'un mélange 50:50 inhalé pendant les contractions douloureuses au cours de la première et de la deuxième phase de l'accouchement. Il est souvent utilisé en complément de la péthidine.

• Les principaux avantages sont qu'il est sous le contrôle du patient, qu'il agit en quelques secondes et qu'il disparaît rapidement sans effets secondaires.

• L'analgésie inhalée semble être efficace pour réduire l'intensité de la douleur et soulager la douleur pendant le travail.¹¹.

Opiacé intramusculaire

Les opioïdes parentéraux procurent un certain soulagement de la douleur pendant l'accouchement mais sont associés à des effets indésirables - par exemple, nausées, vomissements et somnolence chez la mère.¹². La péthidine est largement utilisée. Elle est efficace dans les 15 minutes et dure 2 à 3 heures. L'efficacité de la péthidine a fait l'objet d'un large débat.

Remifentanil

Il s'agit d'une analgésie contrôlée par la patiente (ACP). Un essai clinique contrôlé, randomisé et en double aveugle a montré qu'un régime intermittent et progressif avec des bolus répétés de rémifentanil à petite dose en ACP fournissait une analgésie efficace et fiable pendant le travail et l'accouchement.¹³. Des études ont montré que l'analgésie péridurale est supérieure au rémifentanil en termes de score d'intensité de la douleur, mais qu'il n'y a pas de différence de satisfaction quant au soulagement de la douleur entre les deux traitements¹⁴.

Analgésie péridurale

L'analgésie péridurale est une technique de blocage des nerfs centraux obtenue par l'injection d'un anesthésique local à proximité des nerfs qui transmettent la douleur. Elle est largement utilisée pour soulager la douleur pendant l'accouchement.

Avantages

C'est le moyen le plus efficace de soulager la douleur pendant l'accouchement - il procure un soulagement complet dans 95 % des cas. Elle présente également l'avantage d'éviter le recours à une plus grande analgésie/anesthésie générale en cas de recours aux forceps, à l'extraction par aspiration ou à la césarienne. Elle n'est pas associée à une augmentation des symptômes liés aux traumatismes périnéaux et à la faiblesse des muscles du plancher pelvien.¹⁵.

Inconvénients

• Des vertiges ou des frissons peuvent survenir.

• Il augmente la durée de la deuxième étape³.

• Le taux d'accouchement opératoire par voie basse est plus élevé.¹⁶. De nombreuses unités d'accouchement interrompent la péridurale pour réduire le taux d'accouchement opératoire. Cependant, il n'y a pas suffisamment de preuves pour étayer cette pratique¹⁷. Il existe des preuves qu'elle augmente le taux de soulagement inadéquat de la douleur au cours de la deuxième phase du travail.

• Une hypotension transitoire survient chez 20 % des femmes.

• Augmentation du nombre de tracés cardiaques fœtaux non rassurants lors de la mise en place et du remplissage de la péridurale - ce phénomène peut être lié au point précédent. Cela nécessite une surveillance accrue de la mère et de l'enfant.

• Le ponctionnement dural se produit chez 1 % des femmes et provoque des céphalées sévères chez 50 % d'entre elles.

Les péridurales ne sont pas disponibles dans la communauté et peuvent orienter la femme vers un environnement plus interventionniste qu'elle ne le souhaite.

Péridurale ambulatoire

Il s'agit d'une péridurale à faible dose qui soulage la douleur, mais qui permet aux femmes de se déplacer pendant l'accouchement.¹⁸. Il n'a pas été démontré que le fait de rester mobile au cours de la première phase du travail pour les femmes bénéficiant d'une analgésie péridurale présentait des avantages pour les résultats de l'accouchement ou la satisfaction à l'égard de l'analgésie, mais il n'y a pas non plus d'inconvénients évidents.¹⁹.

Combinaison de la rachianesthésie et de l'épidurale

La technique combinée rachis-épidurale (CSE) a été introduite pour tenter de réduire les effets indésirables de la péridurale.

• Il a été démontré qu'il soulageait plus rapidement la douleur dès l'injection et qu'il augmentait l'incidence de la satisfaction de la mère.²⁰.

• Cependant, les femmes du CST souffrent davantage de démangeaisons.

• Il n'y a pas de différence entre l'ECS et les techniques péridurales en ce qui concerne l'incidence des accouchements par forceps, les taux de césarienne ou l'admission des bébés dans l'unité néonatale.²¹.

Analgésie locale

Il est utilisé pour les femmes qui n'ont pas eu de péridurale mais qui doivent accoucher par forceps ou par aspiration. Il est également utilisé pour la réparation d'une épisiotomie ou d'une déchirure périnéale. Le bloc pudendal et le bloc paracervical sont les blocs nerveux anesthésiques locaux les plus couramment pratiqués.²².

Bloc du nerf pudendal

• Il s'agit de 10 ml de lidocaïne à 0,5 % injectés derrière chaque épine ischiatique du bassin via le vagin.

• Utiliser 10 ml pour l'infiltration périnéale.

Infiltration du nerf périnéal

• Injecter, en éventail, 20 ml de lidocaïne 0,5-1,0 % à partir de la fourchette postérieure sur la ligne médiane, en trois lignes.

• Test avant la procédure.