Fractures et luxations du genou

Fracture du genou - vue d'ensemble

La fracture du genou désigne les fractures de n'importe quelle partie de l'os impliquée dans l'articulation elle-même. Cela inclut les fractures de :

• Rotule: représente 1% de toutes les fractures, plus fréquente entre 20 et 50 ans.

• Condyles fémoraux: ils se fracturent généralement lorsque le genou est sollicité.

• Éminence tibiale: causée par des accidents, comme un coup sur le tibia proximal lorsque le genou est fléchi, ou si le genou est en hyperextension lors d'un accident. Habituellement observée chez les patients âgés de 8 à 14 ans.

• Tubérosité tibiale: plus fréquente chez les hommes que chez les femmes, et chez les jeunes patients plutôt que chez les adultes ; souvent observée chez les athlètes, en particulier ceux qui pratiquent des sports de saut.

• Plateau tibial: fractures compressives de la surface articulaire, généralement dues à une force extrême telle qu'une chute ou un choc avec un véhicule, bien que chez les patients souffrant d'ostéoporose, une force minimale puisse être nécessaire.

• Fracture de Segond: il s'agit d'une fracture par avulsion du condyle tibial latéral immédiatement au-delà de la surface articulaire avec le genou. Bien qu'elle ne fasse pas directement partie de l'articulation du genou, elle est associée à des ruptures du ligament croisé antérieur (LCA), du ménisque médial et du ligament capsulaire latéral, et est donc incluse dans cette catégorie.

La fracture du genou peut entraîner une atteinte neurovasculaire ou un syndrome de loge. Une infection des tissus mous ou une ostéomyélite peut survenir en cas de fracture ouverte. Les autres complications comprennent la non-union, l'union retardée, l'arthrose, la nécrose avasculaire, l'embolie graisseuse et la thrombophlébite. Voir également l'article séparé sur les complications des fractures.

Les fractures autour du genou sont fréquentes chez les enfants, mais le schéma des fractures du genou diffère. La proportion relativement élevée de cartilage chez les enfants en pleine croissance peut rendre le diagnostic difficile, en particulier sur les radiographies simples, et des radiographies d'effort ou une IRM peuvent s'avérer nécessaires.

Les dislocations - vue d'ensemble

Luxation du genou
Il s'agit d'une blessure relativement rare résultant d'une luxation entre le fémur et le tibia. Il s'agit d'un événement très traumatisant qui peut être associé à des lésions vasculaires graves. Elle présente souvent un traumatisme multisystémique et il s'agit d'une lésion traumatique à haute énergie généralement associée aux accidents de la route et aux chutes graves. Elle entraîne des lésions importantes des tissus mous.

Luxation de la rotule
Elle est fréquente, en particulier chez les jeunes actifs. La plupart des luxations sont latérales et s'accompagnent d'une douleur et d'un gonflement. Les lésions des ligaments médians sont fréquentes. La luxation peut se produire lorsque le pied est posé sur le sol et qu'un changement rapide de direction ou une torsion se produit. Une laxité ligamentaire préexistante est généralement présente, et lorsque la luxation de la rotule s'est produite une fois, elle peut récidiver en raison des lésions ligamentaires qui en résultent. La relocalisation dans la gorge rotulienne est souvent spontanée lorsque la jambe est redressée.¹

Évaluation et enquêtes

Soins préhospitaliers des blessures au genou

• Évaluation complète des blessures associées et réanimation immédiate si nécessaire.

• Continuer à surveiller les signes vitaux jusqu'au transfert aux soins secondaires.

• Évaluation neurovasculaire minutieuse en cas de compromis.

• Appliquer un pansement stérile sur toute plaie ouverte.

• Poser une attelle sur la blessure.

• Fournir un soulagement approprié et adéquat de la douleur.

• Les luxations aiguës du genou se réduisent souvent spontanément, mais la luxation entraîne des lésions intra-articulaires importantes, y compris des lésions neurovasculaires. L'évaluation et la prise en charge initiale doivent être effectuées rapidement afin d'éviter des complications menaçant le membre.

Enquête sur les blessures au genou

• Les règles d'Ottawa sur le genou peuvent être utilisées pour exclure avec précision les fractures du genou après une blessure aiguë du genou.²

• Les règles d'Ottawa sur le genou suggèrent qu'une radiographie du genou n'est nécessaire que si l'une des conditions suivantes est remplie :³

  • Les personnes âgées de 55 ans ou plus.

  • Sensibilité à la tête du péroné.

  • Sensibilité isolée de la rotule.

  • Incapacité de fléchir un genou à 90°.

  • Incapacité à supporter le poids du corps pendant quatre étapes.

• La tomodensitométrie peut être nécessaire pour délimiter complètement l'étendue des fractures du plateau tibial et d'autres fractures complexes du genou.

• Une IRM peut être nécessaire pour évaluer les lésions associées des tissus mous, par exemple les lésions ligamentaires et/ou méniscales.

• L'arthrocentèse peut être utile pour le diagnostic (par exemple, le sang et les globules gras indiquent une fracture intra-articulaire du genou) et pour réduire les épanchements tendus.

Fracture rotulienne⁴

• Peut faire suite à un coup direct sur la rotule, à une flexion soudaine et énergique du genou ou à une contraction du muscle quadriceps.

• Les fractures vont de légères fissures à des cassures multiples.

• Une hémarthrose peut être associée.

• La fracture de la rotule peut être :

  • Stable (toutes les parties osseuses sont alignées).

  • Déplacé (nécessitant une intervention chirurgicale).

  • Comminuté (cassé en trois parties ou plus et donc très instable).

  • Ouverte - les fractures ouvertes entraînent souvent des lésions plus importantes des tissus mous, présentent un risque plus élevé de complications et prennent plus de temps à guérir.

• Elle se manifeste par une douleur, un gonflement, une crépitation et une difficulté à étendre le genou.

• Les fractures transversales déplacées entraînent une incapacité à lever la jambe droite, qui peut également être causée par la rupture d'un tendon du quadriceps ou d'un tendon rotulien.

• Radiographies : elles peuvent être difficiles à interpréter car la rotule recouvre le fémur distal et des fractures subtiles peuvent être masquées.

• La rotule bipartite est une variante rare où la rotule est en deux parties et peut entraîner un diagnostic erroné de fracture de la rotule. Elle est généralement bilatérale, l'os accessoire se trouvant habituellement dans la partie supérieure et latérale de la rotule.

Gestion initiale

• Fractures verticales : analgésie, immobilisation dans un cylindre non porteur en plâtre de Paris (POP), mise à disposition de béquilles et suivi orthopédique.

• Fractures transversales : tendent à se déplacer sous l'effet de la traction du quadriceps. Administrez une analgésie et immobilisez le patient dans une table dorsale POP, mais adressez-le à l'équipe orthopédique pour une probable réduction ouverte et une fixation interne.

• Quel que soit le traitement, une rééducation précoce est recommandée afin d'éviter les contractures de la capsule articulaire du genou et la dégénérescence du cartilage.

Luxation de la rotule⁵

• La rotule se déboîte généralement latéralement.

• L'incidence annuelle est d'environ 6 pour 100 000 dans la population générale, mais de 29 pour 100 000 chez les adolescents.

• Elle est plus fréquente chez les patients âgés de 10 à 17 ans. Le groupe le plus souvent touché n'est pas celui des filles inactives (comme le suggère une grande partie de la littérature), mais celui des adolescents actifs des deux sexes.

• Il peut y avoir des raisons sous-jacentes à l'instabilité (voir "Facteurs" ci-dessous).

• La luxation est généralement causée par une torsion ou un coup direct, avec le genou en légère flexion, et résulte le plus souvent de blessures liées au sport ou à la danse.

• Une fracture ostéochondrale peut être associée, en particulier en cas d'hémarthrose.

• La luxation peut se réduire spontanément et il peut y avoir des antécédents de luxation récurrente.

• La morbidité et le taux de récurrence de cette affection sont importants, mais il existe peu de publications fondées sur des données probantes en faveur d'une approche thérapeutique particulière.

• Plus de 50 % d'entre eux ne parviennent pas à reprendre une activité sportive significative ou font état d'une limitation des activités intenses, ce qui a conduit certains à préconiser une intervention chirurgicale.

L'évaluation

• La luxation de la rotule se manifeste par une douleur au genou, généralement accompagnée d'un épanchement important (il peut s'agir d'une hémarthrose).

• Il y a une sensibilité autour du rétinaculum médial.

• Le genou est maintenu en flexion avec déplacement latéral de la rotule.

• Les patients peuvent décrire une sensation de claquement lorsque la rotule glisse latéralement hors de sa rainure.

• Radiographies : elles ne sont généralement pas nécessaires avant la réduction de la luxation.

Gestion⁶

• La prise en charge d'une première luxation traumatique est normalement non opératoire, sauf en cas de fracture ostéochondrale, de rupture importante des stabilisateurs rotuliens médians ou de subluxation latérale de la rotule avec un alignement normal du genou controlatéral.

• Une réduction peut être obtenue à l'aide d'Entonox®. Debout sur le côté latéral du membre, le genou affecté est tenu délicatement et la rotule est soulevée vers l'intérieur, doucement mais fermement, à l'aide des deux pouces. Il est utile qu'un assistant étende doucement le genou pendant la réduction de la luxation. Une réduction réussie soulage rapidement les symptômes.

• Une fois la réduction effectuée, administrer une analgésie adéquate, organiser des radiographies, immobiliser dans un plâtre cylindrique POP (attelle dorsale en toile en cas de luxation récurrente) et organiser un suivi orthopédique.

• La plupart des cliniciens suggèrent une courte période d'immobilisation (3 à 6 semaines) suivie d'une rééducation avec ou sans orthèse rotulienne.

• Actuellement, il n'existe pas de preuves solides que l'histoire naturelle de la luxation primaire de la rotule soit améliorée par une intervention chirurgicale aiguë, bien qu'après une deuxième luxation, les événements répétés deviennent beaucoup plus probables (49%) et une intervention chirurgicale peut être indiquée.

• Les taux de récidive sont de 15 à 44 % après un traitement conservateur.

Facteurs prédisposant à l'instabilité rotulienne

• Patella alta (rotule anormalement haute).

• Une distance de >20 mm entre la tubérosité tibiale et le sillon trochléen.

• Dysplasie trochléaire.

• Faiblesse relative du vaste médial oblique.

• Déchirure du ligament fémoro-patellaire interne.

Prise en charge
Il s'agit généralement d'une physiothérapie, axée sur le renforcement des fessiers et du vaste médial oblique.

Luxation récurrente

• Ce phénomène se produit plus facilement à chaque épisode de luxation et est souvent bilatéral.

• Traitement conservateur : réduction de la luxation et application d'une plaque de plâtre, suivie d'exercices de renforcement du quadriceps.

• La tendance à la luxation peut se résorber sans intervention supplémentaire, mais une intervention chirurgicale peut s'avérer nécessaire si elle persiste malgré un traitement conservateur.

Réduction spontanée ou subluxation rotulienne

• La sensibilité est généralement plus importante sur la face médiale de la rotule supérieure.

• Une POP ou une attelle peut être utilisée en cas de douleur et de sensibilité intenses ; sinon, il convient de consulter un physiothérapeute et d'organiser un suivi orthopédique.

Luxation du genou⁷

• Les luxations aiguës du genou sont rares. Elles se réduisent souvent spontanément (50 %) avant l'évaluation initiale ; l'incidence réelle est donc inconnue.

• Si elle n'est pas réduite, la réduction nécessite une analgésie opioïde intraveineuse et une sédation ; la réduction est obtenue par traction et correction de la déformation.

• Vérifiez la fonction de l'artère distale et du nerf après la réduction. Une plaque dorsale POP pour jambe longue doit être appliquée et le patient doit être admis à l'hôpital.

• Le genou présente généralement une déformation grossière accompagnée d'un gonflement et d'une immobilité.

• Il peut y avoir des fractures de l'épine tibiale ou de l'extrémité du péroné, dues à l'avulsion du ligament.

• Il peut également y avoir une lésion de l'artère poplitée et du nerf poplité (les pouls distaux et la sensation doivent être vérifiés et surveillés). Les lésions de l'artère poplitée peuvent ne pas être évidentes au départ, mais se développer quelques heures plus tard.

• Cette affection provoque une grave perturbation des ligaments croisés et collatéraux ainsi que d'autres tissus mous du genou, ce qui entraîne une instabilité multidirectionnelle.

• Des lésions méniscales, ostéochondrales et neurovasculaires associées sont souvent présentes et peuvent compliquer la prise en charge.

• Le risque important de lésions vasculaires associées exige que l'intégrité vasculaire soit confirmée par angiographie dans toutes les suspicions de luxation du genou.

• Une évaluation et une prise en charge initiale sont nécessaires rapidement pour éviter des complications menaçant les membres.

• La prise en charge définitive de la luxation aiguë du genou reste un sujet de débat.

• La reconstruction chirurgicale ou la réparation de toutes les lésions ligamentaires peut probablement aider à retrouver une fonction adéquate du genou.

Fractures condyliennes du fémur⁸

• Les fractures du condyle fémoral peuvent être supracondyliennes, intercondyliennes, condyliennes ou (rarement) coronales.

• Elles sont souvent dues à une charge axiale avec un stress en valgus ou en varus.

• La fracture du condyle latéral combinée à une luxation de la rotule est la plus fréquente. Elle se produit généralement lors d'activités à grande vitesse et à fort impact, comme le ski alpin ou le parachutisme.

Présentation

• Le patient est souvent incapable de se mettre en charge et souffre de douleurs au niveau du fémur distal ; il y a souvent une hémarthrose.

• Les structures neurovasculaires sont proches, en particulier l'artère poplitée, et un examen neurovasculaire approfondi est donc essentiel.

Gestion

• Une prise en charge conservatrice peut être suffisante pour les fractures non déplacées.

• Les fractures ouvertes, les fractures déplacées et les fractures associées à une lésion neurovasculaire nécessitent une fixation chirurgicale.

Fractures de l'éminence tibiale⁹

• Les fractures par avulsion de l'éminence tibiale surviennent le plus souvent chez des enfants âgés de 8 à 14 ans.

• Elles résultent de blessures avec ou sans contact. Une énergie plus élevée est nécessaire pour provoquer la blessure chez un adulte.

• Les lésions intra-articulaires associées sont fréquentes.

• Elles peuvent être causées par un coup direct sur le tibia proximal avec le genou fléchi - par exemple, en tombant d'un vélo.

• Elles peuvent également être causées par une hyperextension avec contrainte en varus ou en valgus - par exemple, lors d'accidents de la route ou de blessures sportives.

Présentation

• Peut se présenter avec un épanchement et une douleur au niveau du genou.

• Il peut y avoir une avulsion de l'attache tibiale du LCA.
  L'IRM est généralement nécessaire pour évaluer la lésion.

Gestion¹⁰

• Un traitement non opératoire peut être utilisé pour les fractures non déplacées ou peu déplacées, avec une immobilisation de 4 à 6 semaines.

• Les fractures déplacées nécessitent une réduction et une fixation.

• Le piégeage méniscal est rare et doit être recherché.¹¹

• Une réduction chirurgicale et une fixation interne sont nécessaires pour les fractures déplacées.

• Les conséquences à long terme comprennent une laxité résiduelle du ligament croisé antérieur qui ne se manifeste généralement pas par une instabilité subjective.

Fractures de la tubérosité tibiale¹²

• Il s'agit de blessures peu courantes, complexes et à haute énergie.

• Ils sont particulièrement fréquents chez les adolescents et les femmes.

• Elles surviennent généralement lors de sports impliquant des sauts, comme le basket-ball, la gymnastique et le football.

Présentation

• Douleur sur le tibia antérieur à environ 3 cm de la surface articulaire.

• Dans le cas de fractures graves, le patient peut être incapable d'étendre le genou.

• Le diagnostic se fait généralement par radiographie latérale, bien que cette approche bidimensionnelle puisse sous-estimer le degré de lésion et qu'il soit souvent préférable de recourir à la tomodensitométrie ou à l'IRM.

Gestion

• Un traitement conservateur avec immobilisation du genou peut être utilisé pour les fractures non déplacées.

• Les fractures déplacées nécessitent généralement une réduction ouverte et une fixation interne.

Fractures du plateau tibial¹³

• Les chutes sur une jambe tendue peuvent provoquer des fractures par compression du tibia proximal.

• Elles résultent de l'impaction du condyle fémoral dans le plateau tibial, causée par une charge axiale avec des forces en valgus ou en varus - par exemple, une chute d'une hauteur ou un piéton impliqué dans un accident de la route.

• Elles peuvent être causées par un traumatisme mineur chez les personnes âgées et les patients souffrant d'ostéoporose.

• Elles impliquent généralement une interruption corticale, une dépression ou un déplacement des surfaces articulaires du tibia proximal sans lésion significative de la capsule ou des ligaments.

• Il existe généralement des lésions associées des tissus mous qui affectent le traitement.

• Les symptômes sont les suivants

  • Douleur exacerbée par la mise en charge.

  • Gonflement du genou.

  • Limitation de la flexion.

  • Déformation du genou.

  • Un pied pâle et froid ou des fourmillements dans le pied suggèrent une atteinte neurovasculaire.

• Le plateau tibial est constitué d'os spongieux, qui a un aspect alvéolé et est relativement mou. L'impact fémoral entraîne souvent une compression de l'os spongieux qui reste enfoncé.

• Le plateau tibial latéral est plus souvent fracturé que le plateau médial.

L'évaluation

• Les fractures du plateau tibial se présentent avec une sensibilité sur les bords médial ou latéral du tibia proximal, un gonflement, une hémarthrose et une instabilité ligamentaire. Le patient est incapable de se mettre en charge.

• Les modifications radiographiques peuvent être subtiles : ruptures des surfaces articulaires du tibia proximal, avulsions des attaches ligamentaires ou perte de hauteur des plateaux tibiaux médial et latéral.

• La tomodensitométrie est normalement nécessaire pour déterminer la meilleure approche de la prise en charge.

Gestion¹⁴

• Analgésie, laparoscopie de la jambe longue et l'orientation vers l'équipe orthopédique.

• La réduction ouverte et la fixation interne constituent le traitement de référence.

• Les traitements non chirurgicaux (pour les fractures peu déplacées) comprennent le port d'une attelle articulée et l'absence de port de poids pendant 6 à 8 semaines, suivi d'un port de poids partiel puis complet, si la douleur le permet, jusqu'à la guérison radiographique complète.

• Les fractures ouvertes nécessitent un traitement d'urgence pour nettoyer les surfaces fracturées et minimiser les risques d'infection.

• Une élévation est souvent nécessaire ; parfois, une réduction ouverte et une fixation interne avec greffe osseuse sont nécessaires.

• Si les tissus mous sont gravement endommagés, une fixation externe peut être préférée.

• Dans les cas graves, le syndrome du compartiment dû au gonflement du mollet peut nécessiter une fasciotomie.

• Les conséquences à long terme sont la perte de l'amplitude des mouvements et la perte de stabilité.

• Les complications possibles sont la déformation de l'articulation du genou, la raideur de l'articulation et l'arthrose.

Fracture de Segond ¹⁵

• Fracture avulsion de la pointe du condyle tibial latéral.

• La fracture est une conséquence de la lésion de l'articulation du genou et est donc incluse ici, bien que techniquement la fracture elle-même ne se situe pas dans l'articulation.

• Plus de 75 % d'entre elles sont associées à une rupture du ligament croisé antérieur.

• Une déchirure méniscale associée est fréquente (66-75%).

• Lorsqu'elle est associée à une fracture du plateau tibial, les études suggèrent qu'une avulsion du LCA est probable.

• Elle résulte généralement d'une sollicitation anormale du genou en varus, combinée à une rotation interne du tibia. Ce phénomène est différent de la cause habituelle de la rupture du LCA, qui est une contrainte en valgus, et qui est généralement observée lors de chutes et dans certains sports (en particulier le ski, le basket-ball et le base-ball).

• La radiographie peut montrer un fragment osseux curviligne ou elliptique parallèle à la face latérale du plateau tibial.

• Le fragment d'os peut être très petit et difficile à voir à la radiographie - une IRM peut être nécessaire.

Pronostic des fractures et luxations du genou

• Le pronostic est bon pour les fractures de la rotule et de l'épine tibiale ou de la tubérosité.

• Le pronostic n'est pas aussi favorable pour les fractures du plateau tibial et du condyle fémoral.

• Le pronostic après un dysfonctionnement fémoro-patellaire est variable. Certains patients continuent à souffrir d'instabilité ou de douleurs à long terme après un traitement conservateur des luxations patellaires aiguës.

• Les luxations tibio-fémorales sont rares et généralement associées à des traumatismes à fort impact. Il s'agit de lésions multiligamentaires, impliquant le plus souvent les deux ligaments croisés avec des déchirures du ligament médial et/ou latéral. Il existe un risque associé de lésion de l'artère poplitée et du nerf péronier, même en cas de réduction.¹⁶

Le Dr Mary Lowth est l'auteur ou l'auteur original de cette brochure.