Complications des fractures

Quelle est la fréquence des complications liées aux fractures ?

Les fractures sont fréquentes : de nombreuses personnes en subiront au moins une au cours de leur vie. Grâce aux soins médicaux et chirurgicaux modernes, la plupart d'entre elles guérissent sans problème ni perte de fonction significative. Cependant, les fractures sont associées à une série de complications.

Les complications aiguës sont généralement celles qui résultent du traumatisme initial et comprennent les lésions neurovasculaires et des tissus mous, la perte de sang, la contamination localisée et l'infection.

Les complications tardives peuvent survenir après le traitement ou à la suite du traitement initial et peuvent inclure un mauvais assemblage, des complications emboliques, une ostéomyélite et une perte de fonction.

Le risque de complications varie en fonction de la fracture, de son site, de ses circonstances et de sa complexité, de la qualité de la prise en charge, des facteurs de risque spécifiques au patient tels que l'âge et les comorbidités, et des activités post-fracturelles telles que les voyages en avion et l'immobilité.

Facteurs de risque

Les complications des fractures sont souvent définies de manière variable et leur évaluation ne fait pas l'objet d'un consensus, ce qui rend leur incidence difficile à estimer. Les complications varient clairement en fonction du site et de la nature de la fracture et de la qualité de l'intervention chirurgicale, mais beaucoup varient également en fonction des caractéristiques du patient, telles que :

• L'âge.

• État nutritionnel.

• Statut tabagique.

• Consommation d'alcool.

• Diabète (type 1 ou type 2).

• Utilisation d'anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) dans les 12 mois.

• Accident de la route récent (un mois ou moins avant la fracture).

• Traitement hormonal à base d'œstrogènes (bien qu'il puisse s'agir d'un substitut à l'ostéoporose).

Cicatrisation normale des fractures

Le processus de guérison normal d'une fracture comprend

• Inflammation - avec gonflement, durant 2 à 3 semaines.

• Formation d'un cal mou - diminution de l'enflure au fur et à mesure que la nouvelle formation osseuse commence, le site de la fracture se raidit. Ce processus s'étend jusqu'à la semaine 4-8 après la blessure et n'est pas visible à la radiographie.

• Formation d'un cal dur au fur et à mesure que l'os nouveau comble le site de la fracture. Ce phénomène est visible aux rayons X et devrait combler la fracture dans les semaines 8 à 12 suivant la blessure.

• Remodelage osseux - l'os se remodèle pour corriger les déformations de la forme et de la résistance à la charge. Cela peut prendre plusieurs années, en fonction du site.

Pour que la cicatrisation se produise, le site a besoin d'une stabilité adéquate, d'un apport sanguin et d'une nutrition suffisante. Les taux de cicatrisation varient d'une personne à l'autre et sont susceptibles d'être compromis par les facteurs de risque susmentionnés ainsi que par l'âge et la comorbidité.

Les complications de la fracture, telles qu'un saignement excessif ou une atteinte des tissus mous, une infection, une lésion neurovasculaire, la présence d'une lésion osseuse complexe, telle qu'un écrasement ou un éclatement, et un traumatisme grave des tissus mous, prolongeront manifestement le processus de guérison, voire l'entraveront ou l'empêcheront.

Complications précoces des fractures

Complications mettant en jeu le pronostic vital

• Il s'agit notamment de lésions vasculaires telles que la rupture de l'artère fémorale ou de ses principales branches à la suite d'une fracture fémorale, ou de lésions des artères pelviennes à la suite d'une fracture pelvienne.

• Les patients souffrant de fractures multiples des côtes peuvent développer un pneumothorax, un ballonnement thoracique et des troubles respiratoires.¹

• Les fractures de la hanche, en particulier chez les patients âgés, entraînent une perte de mobilité qui peut provoquer une pneumonie, une maladie thromboembolique ou une rhabdomyolyse.

Local

• Lésions vasculaires.

• Blessure viscérale causant des dommages à des structures telles que le cerveau, les poumons ou la vessie.

• Dommages aux tissus environnants, aux nerfs ou à la peau.

• Hémarthrose.

• Syndrome des loges (ou ischémie de Volkmann).²

• Infection de la plaie - plus fréquente pour les fractures ouvertes.

• Ampoules de fracture.³

Systémique

• Embolie graisseuse.⁴

• Choc.

• Thromboembolie (pulmonaire ou veineuse).

• Exacerbation de maladies sous-jacentes telles que le diabète ou la maladie coronarienne .

• Pneumonie.

Syndrome du compartiment

Voir l'article séparé sur le syndrome du compartiment.

Embolie graisseuse

Voir l'article séparé sur le syndrome d'embolie graisseuse.

Ampoules de fracture

Il s'agit d'une complication relativement rare des fractures dans les zones où la peau adhère étroitement à l'os et où les tissus mous intermédiaires sont peu nombreux. Les exemples incluent la cheville, le poignet, le coude et le pied.

Les ampoules de fracture se forment sur le site de la fracture et altèrent la prise en charge et la réparation, nécessitant souvent le retrait précoce du plâtre et l'immobilisation au lit avec surélévation du membre. On pense qu'elles résultent de fortes tensions appliquées à la peau lors de la déformation initiale de la fracture et qu'elles ressemblent davantage à des brûlures au second degré qu'à des ampoules de frottement. Elles peuvent être claires ou hémorragiques et conduire à des ulcères chroniques et à une infection, avec cicatrisation en cas de guérison.

La prise en charge consiste à retarder l'intervention chirurgicale et à effectuer un moulage. La sulfadiazine d'argent semble, selon une étude, favoriser la réépithélialisation.

Les facteurs de risque, autres que le site, comprennent toute condition qui prédispose à une mauvaise cicatrisation de la peau, notamment le diabète, l'hypertension, le tabagisme, l'excès d'alcool et les maladies artérielles périphériques.

Complications tardives des fractures

Local

• Retard de consolidation (la fracture met plus de temps que la normale à guérir).

• Malunion (la fracture ne guérit pas dans un alignement normal).

• Non-union (la fracture ne guérit pas).

• Raideur articulaire.

• Contractures.

• Myositis ossificans.⁵

• Nécrose avasculaire.

• Algodystrophie (ou atrophie de Sudeck).

• Ostéomyélite.

• Trouble de la croissance ou déformation.

Systémique

• Gangrène, tétanos, septicémie.

• Peur de la mobilisation.

Problèmes de cicatrisation osseuse (non-union, union retardée et malunion)

Le retard de consolidation est l'incapacité d'une fracture à se consolider dans le délai prévu, qui varie en fonction du site et de la nature de la fracture, ainsi que de facteurs liés au patient, tels que l'âge. Le processus de guérison se poursuit, mais l'issue est incertaine.

On parle de non-union lorsqu'il n'y a pas de signes de guérison après >3-6 mois (en fonction du site de la fracture). La non-union est l'un des critères de l'union retardée. La distinction entre retard de consolidation et absence de consolidation peut être légèrement arbitraire : si l'on peut généralement s'attendre à ce que les fractures guérissent en 3-4 mois, ce délai varie dans le cas des fractures ouvertes et de celles associées à une lésion vasculaire, ainsi qu'en présence des facteurs de risque du patient décrits ci-dessous. Toutefois, on parle généralement de non-union lorsque tous les processus de guérison ont cessé et que l'union ne s'est pas produite.

La malunion se produit lorsque les fragments osseux se rejoignent dans une position insatisfaisante, généralement en raison d'une réduction insuffisante.

Facteurs prédisposant à une union tardive⁶

• Lésions graves des tissus mous.

• Une insuffisance de l'apport sanguin.

• Infection.

• Nombre insuffisant d'épinards.

• Traction excessive.

• L'âge avancé.

• Anémie sévère.

• Le diabète.

• Faible taux de vitamine D.

• Hypothyroïdie.

• Les médicaments, y compris les AINS et les stéroïdes.

• Fracture compliquée/complète.

• Ostéoporose.

Facteurs de non-union
Un retard d'union et une non-union surviennent dans environ 5 à 10 % de toutes les fractures, mais sont plus fréquents dans les fractures ouvertes des os longs (17 % de non-union) ou lorsqu'il y a un mouvement au niveau du site de la fracture.⁷ Les facteurs de risque sont tous ceux mentionnés ci-dessus et également :

• Espace trop grand pour que le remodelage osseux puisse le combler.

• Interposition de périoste, de muscle ou de cartilage.

• Site osseux à irrigation sanguine limitée : certains sites sont plus vulnérables à l'interruption de l'irrigation sanguine par la fracture (par exemple, le scaphoïde, la tête et le col du fémur, et le tibia).

Présentation de la non-union

• Douleur au niveau de la fracture, persistant pendant des mois ou des années.

• Non-utilisation de l'extrémité.

• Sensibilité et gonflement.

• Raideur articulaire (prolongée > 3 mois).

• Mouvement autour du site de la fracture (pseudarthrose).

• Lacune palpable à l'endroit de la fracture.

• L'absence de cal (os remodelé) ou l'absence de changement progressif dans le cal suggère une union tardive.

• Des cavités médullaires fermées suggèrent une absence d'union.

• Radiologiquement, l'os peut sembler inactif, suggérant que la zone est avasculaire (non-union atrophique) ou il peut y avoir une formation osseuse excessive de part et d'autre de la fente (non-union hypertrophique).

Prise en charge de la non-union
Approches non chirurgicales :

• Une mise en charge précoce et un moulage peuvent être utiles en cas de retard de consolidation ou d'absence de consolidation.

• La stimulation osseuse peut parfois être utilisée. Il s'agit d'ondes ultrasoniques ou électromagnétiques pulsées qui stimulent la formation de nouveaux os. Elle doit être utilisée jusqu'à une heure par jour et peut prendre plusieurs semaines avant d'être efficace.

• Des traitements médicaux tels que le tériparatide (utilisation non autorisée au Royaume-Uni) ont également été utilisés pour favoriser la guérison des fractures, en particulier chez les patients atteints d'ostéoporose.⁷

Approches chirurgicales :

• Débridement pour établir une vascularisation saine et exempte d'infection au niveau du site de la fracture.

• Greffe osseuse pour stimuler la formation d'un nouveau cal. L'os peut être prélevé sur le patient ou sur un cadavre.

• Substituts de greffes osseuses/ostéobiologiques.

• Fixation interne pour réduire et stabiliser la fracture. (La greffe osseuse n'apporte aucune stabilité).

• Selon le type de non-union, toute combinaison de ce qui précède.⁶

Myosite ossifiante

La myosite ossifiante se produit lorsque des calcifications et des masses osseuses se développent dans le muscle et peut être une complication des fractures, en particulier des fractures supracondyliennes de l'humérus.⁵

L'affection se manifeste généralement par une douleur, une sensibilité, un gonflement focal et des contractures articulaires/musculaires. Évitez la physiothérapie excessive ; mettez l'articulation au repos jusqu'à ce que la douleur disparaisse ; les AINS peuvent être utiles ; et envisagez l'excision une fois que la lésion s'est stabilisée (généralement 6-24 mois). Il peut être difficile de la distinguer du sarcome ostéogénique.⁵

Algodystrophie

L'algodystrophie, également connue sous le nom de syndrome douloureux régional complexe (SDRC) ou d'atrophie de Sudeck, est une forme de dystrophie sympathique réflexe (ou syndrome douloureux régional complexe de type 1) qui se manifeste généralement au niveau de la main ou du pied. Plus de 40 % des dystrophies sympathiques réflexes sont consécutives à un traumatisme, notamment à une fracture.⁸ Une douleur continue et brûlante apparaît, accompagnée d'abord d'un gonflement, d'une chaleur et d'une rougeur locales, puis d'une pâleur et d'une atrophie. Les mouvements du membre atteint sont très limités. Le traitement est généralement multiple :

• Rééducation - physiothérapie et ergothérapie pour diminuer la sensibilité et augmenter progressivement la tolérance à l'exercice.

• Thérapie psychologique.

• Gestion de la douleur - souvent difficile et avec une base de preuves contestée. Les approches utilisées sont les médicaments contre la douleur neuropathique (par exemple, l'amitriptyline, la gabapentine, les opioïdes), les stéroïdes, la calcitonine, les bisphosphonates intraveineux et les blocs régionaux.

Complications iatrogènes du traitement des fractures

Plâtres
Une mauvaise mise en place du plâtre peut entraîner des problèmes de désunion, soit parce que les os ne sont pas alignés avec précision, soit parce que la fracture n'est pas suffisamment immobilisée.

Une immobilisation plâtrée prolongée, ou "maladie du plâtre", peut entraîner des troubles circulatoires, des inflammations et des maladies osseuses qui se traduisent par une ostéoporose, un œdème chronique, une atrophie des tissus mous et une raideur articulaire. Une bonne physiothérapie permet d'éviter ces problèmes. Les plâtres peuvent également provoquer :

• Les escarres.

• Brûlures thermiques lors du durcissement du plâtre.

• Thrombophlébite.

Les patients ont besoin d'informations claires sur la gestion d'un plâtre - par exemple, sur la manière de le garder sec, de signaler une augmentation de la douleur ou des picotements/engourdissements. Il peut être nécessaire de couper ou de limer les bords tranchants qui frottent sur la peau. Une mauvaise gestion du plâtre entraînant l'humidification de la peau sous le plâtre peut affecter l'intégrité de la peau, ce qui augmente le risque d'infection.

Les plâtres entraînent une perte de densité osseuse dans le membre affecté, un phénomène qui s'observe quel que soit le type de plâtre ou d'habileté utilisé.⁹

Traction
La traction empêche les patients de se mobiliser, ce qui entraîne une atrophie et une faiblesse musculaires supplémentaires. Les autres complications de la traction sont les suivantes

• Les escarres.

• Pneumonie/infections des voies urinaires.

• Contractures permanentes du pied.

• Paralysie du nerf péronier.

• Infection des voies respiratoires.

• Thromboembolie.

Fixation externe
Les problèmes causés par la fixation externe comprennent

• Infection des voies respiratoires.

• Desserrage ou rupture de la goupille.

• Interférence avec le mouvement de l'articulation.

• Lésions neurovasculaires dues à la mise en place d'une broche.

• Désalignement dû à un mauvais positionnement du fixateur.

• Complications psychologiques : la fixation externe peut avoir un impact psychologique considérable sur le patient. L'image du corps peut être altérée et le patient peut avoir le sentiment d'un handicap visible, d'une déformation ou d'une mutilation. Certains patients doivent ajuster leur dispositif et participer aux soins du site de la broche, ce qui peut également être effrayant. La fourniture d'informations adéquates avant la fixation, dans la mesure du possible, ainsi que le soutien et l'information après la procédure constituent une partie essentielle des soins.

Le Dr Mary Lowth est l'auteur ou l'auteur original de cette brochure.