Maladie tubulaire rénale

Il existe différents troubles de la fonction tubulaire, à la fois généralisés et spécifiques. Ces troubles peuvent être des défauts isolés, des défauts tubulaires généralisés, comme dans le syndrome de Fanconi, ou associés à des processus pathologiques plus généraux.

Présentation¹

Les caractéristiques cliniques suggérant des troubles tubulaires rénaux sont les suivantes :

• Retard de croissance, incapacité à se développer.

• Polyurie, polydipsie.

• Rachitisme réfractaire.

• Calculs rénaux, néphrocalcinose.

• Hypertension inexpliquée.

Les caractéristiques du laboratoire comprennent

• Acidose métabolique hyperchlorémique.

• Alcalose métabolique avec ou sans hypokaliémie.

• Hyponatrémie avec hyperkaliémie.

• Hypercalciurie avec un taux de calcium sérique normal.

Syndrome de Fanconi

Voir l'article séparé sur le syndrome de Fanconi rénal.

Acidose tubulaire rénale

Acidose tubulaire rénale de type 1 (distale classique)²

• Incapacité à former une urine acide dans le tubule distal³.

• Peut être hérité en tant que trouble primaire ou associé à des troubles auto-immuns (par exemple, syndrome de Sjögren, lupus érythémateux disséminé (LED)).⁴La maladie peut également être associée à d'autres maladies, comme l'hyperparathyroïdie, la néphropathie analgésique, le rejet de greffe rénale, l'uropathie obstructive et les infections chroniques des voies urinaires (IVU).

• En l'absence de traitement, elle entraîne une restriction de la croissance et une insuffisance rénale progressive.

• Présentation :
  

  • Hyperventilation, faiblesse musculaire, arythmie cardiaque (hypokaliémie) et douleurs osseuses (dues au rachitisme ou à l'ostéomalacie).

  • Calculs rénaux, infections urinaires récurrentes, maladies rénales chroniques.

• Enquêtes :
  

  • Hypokaliémie, acidose métabolique hyperchlorémique.

  • pH urinaire supérieur à 6, hypercalciurie.

• Traitement⁵

  • Aiguë : corriger l'hypokaliémie avant l'acidose.

  • Chronique : bicarbonate oral ; des suppléments de potassium à long terme ne sont généralement pas nécessaires, car l'alcalinothérapie prévient la perte excessive de potassium dans l'urine.

Acidose tubulaire rénale de type 2 (proximale)

• Peut se produire isolément, mais est plus souvent associé à d'autres anomalies tubulaires dans le cadre du syndrome de Fanconi.

• Un défaut de réabsorption du bicarbonate dans le tubule proximal entraîne un excès de bicarbonate dans l'urine.⁶.

• Présentation :
  

  • Polyurie, polydipsie, myopathie proximale.

  • Ostéomalacie ou rachitisme.

• Enquêtes :
  

  • Hypokaliémie, acidose métabolique hyperchlorémique.

• Traitement :

  • Des doses élevées de bicarbonate sont nécessaires, mais le pronostic est bon. La correction de l'acidose et des faibles niveaux de potassium permet une croissance normale et prévient les maladies osseuses ; cependant, des suppléments de vitamine D peuvent également être nécessaires.

  • L'hydrochlorothiazide peut être ajouté pour créer une légère déplétion volumique et augmenter la résorption tubulaire proximale si le taux de bicarbonate n'augmente pas ; cependant, dans ce cas, la supplémentation en potassium doit être augmentée.⁵.

Acidose tubulaire rénale de type 3⁷⁸

Il n'est pas clair s'il s'agit d'une entité spécifique en soi ou d'une combinaison des types 1 et 2.

• La résorption proximale des bicarbonates et l'acidification distale sont altérées. Il s'agit d'une entité rare. Une forme héréditaire due à une mutation récessive a également été signalée. Les causes iatrogènes comprennent l'acétazolamide et le topiramate.

• Une ostéopétrose (maladie des os) et une calcification cérébrale peuvent survenir, en association avec une acidose tubulaire rénale. On parle alors de syndrome de Guibaud-Vainsel ou de maladie du cerveau en marbre. Une surdité de transmission et des troubles de la vue peuvent survenir en raison d'une croissance osseuse excessive et d'une pression nerveuse.

• Traitement :

  • Doit être adapté à l'état biochimique du patient, selon que l'acidose tubulaire rénale proximale ou distale prédomine.

Acidose tubulaire rénale de type 4 (hyperkaliémique)⁷

• Apparaît dans les maladies associées à une réduction de l'activité de l'aldostérone ; les causes incluent :
  

  • Maladie d'Addison, erreurs innées du métabolisme des stéroïdes, diabète sucré, LED, amyloïdose, maladie tubulo-interstitielle chronique.

  • Médicaments : inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (ECA), bêta-bloquants, diurétiques d'épargne potassique, anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS).

  • Déficit en minéralocorticoïdes : la réduction de la sécrétion d'hydrogène dans le néphron distal entraîne une réduction de l'excrétion d'ammonium.

• Présentation :
  

  • pH urinaire inférieur à 5,4.

  • Hyperkaliémie⁹Acidose métabolique hyperchlorémique.

• Traitement :
  

  • La fludrocortisone est nécessaire en cas d'acidose ou d'hyperkaliémie.¹⁰.

Glycosurie

Voir l'article séparé sur la glycosurie.

Diabète insipide néphrogénique

Voir aussi l'article séparé sur le diabète insipide.

• Causée par une insensibilité rénale à l'hormone antidiurétique.

• Elle peut être primaire (familiale, liée au chromosome X) ou secondaire à un certain nombre de causes :
  

  • Médicaments - par exemple, lithium, diurétiques.

  • Métabolique : hypokaliémie, hypercalcémie.

  • Maladie tubulo-interstitielle : obstruction partielle, pyélonéphrite, maladies kystiques, maladies granulomateuses, drépanocytose.

• Présente une polyurie, une hypernatrémie et une urémie.

Troubles liés à la manipulation des phosphates¹¹

• Le rein est en grande partie responsable du contrôle des niveaux de phosphate extracellulaire, sous le contrôle de l'hormone parathyroïdienne.

• Il existe plusieurs types d'anomalies du transport du phosphate provoquant une hypophosphatémie et une phosphaturie inappropriée.¹². Les formes les plus courantes sont les suivantes :
  

  • Rachitisme hypophosphatémique héréditaire (rachitisme résistant à la vitamine D).

  • Hypophosphatémie avec rachitisme ou ostéomalacie.

• Présente un retard de croissance et des déformations osseuses précoces.

• Ne répond pas à la vitamine D, mais la résistance à la 1,25-dihydroxyvitamine D ne se produit qu'en cas d'anomalies fonctionnelles du récepteur de la vitamine D.

• Le traitement consiste en l'administration de 1,25-dihydroxyvitamine D, d'amiloride et de thiazide pour réduire la réabsorption du calcium.

• Rachitisme hypophosphatémique lié à l'X :
  

  • Est la cause la plus fréquente d'un défaut isolé de réabsorption tubulaire du phosphate.¹³.

  • La maladie se manifeste par une faible croissance et un rachitisme dans la petite enfance.

  • Il y a un défaut dans le transport tubulaire proximal du phosphate qui entraîne une hypophosphatémie persistante et une phosphaturie inappropriée.

  • De fortes doses de suppléments de phosphate par voie orale sont nécessaires, ainsi que de la 1,25-dihydroxyvitamine D.

  • Hypoparathyroïdie et pseudohypoparathyroïdie (résistance rénale à l'hormone parathyroïdienne) entraînant une réduction de l'excrétion rénale du phosphate.

Troubles de la manipulation du calcium

Troubles relativement courants provoquant une hypercalciurie et, plus rarement, une hypocalciurie :

• Hypercalciurie idiopathique¹⁴:
  

  • Risque élevé de formation de calculs calciques en cas d'hypercalciurie mais de calcémie normale.

  • Elle résulte généralement d'une hyperabsorption du calcium dans l'intestin, l'hypercalciurie étant de type "overspill".

  • L'hypercalciurie est traitée par une restriction alimentaire de l'apport en calcium (et une surveillance attentive de la formation osseuse chez les enfants). Un diurétique thiazidique est utilisé en cas d'échec.

• Néphrolithiase hypercalciurique héréditaire¹⁵:
  

  • Une maladie rare associée à une protéinurie, une néphrocalcinose, des calculs rénaux et souvent une maladie rénale chronique.

• Hypercalcémie hypocalciurique familiale¹⁶:
  

  • Une maladie autosomique dominante, d'évolution généralement bénigne, associée à un récepteur de sens extracellulaire défectueux.

  • L'hypocalciurie et l'hypercalcémie s'accompagnent d'une hypermagnésémie avec des taux d'hormone parathyroïdienne dans la fourchette normale.

  • En général, aucun traitement n'est nécessaire.

Aminoacidurias

Voir l'article séparé sur les Aminoacidurias.

Tubulopathies hypokaliémiques héréditaires¹⁷

Voir également l'article séparé sur l'alcalose hypokaliémique. Exemples :

• Syndrome de Bartter : causé par une mutation génétique affectant le transport du potassium au niveau de la branche ascendante du tubule.

• Syndrome de Gitelman :
  

  • Une maladie rare à transmission autosomique récessive causée par un défaut dans le tubule rénal.

  • Elle provoque l'élimination par les reins d'un excès de sodium, de magnésium, de chlorure et de potassium dans l'urine.

  • Le syndrome de Gitelman est lié à une perte de fonction du cotransporteur de chlorure de sodium sensible aux thiazides.

  • Les personnes atteintes du syndrome de Gitelman présentent une alcalose métabolique hypochlorémique, une hypokaliémie et une hypocalciurie. L'hypomagnésémie est présente dans de nombreux cas, mais pas dans tous.

  • Les porteurs de mutations liées au syndrome de Gitelman sont souvent asymptomatiques, tandis que certains se plaignent de légères crampes musculaires ou de faiblesse et de fatigue.

• Le syndrome de Bartter provoque une hypocalcémie, mais le syndrome de Gitelman provoque une hypercalcémie.

• Dans les cas des syndromes de Bartter et de Gitelman, les AINS associés à des diurétiques d'épargne potassique permettent généralement de ramener la concentration de potassium plasmatique dans la plage normale basse.

Pseudohypoaldostéronisme et syndrome de Liddle¹³¹⁸

• Le pseudo-hypoaldostéronisme et le syndrome de Liddle entraînent une fonction anormale du canal sodique dans le tubule collecteur cortical rénal.

• Pseudohypoaldostéronisme :
  

  • Héritage autosomique récessif ou autosomique.

  • Se présente généralement dans la petite enfance avec une hyponatrémie et une hyperkaliémie.

  • Le canal sodique pulmonaire est également altéré, ce qui entraîne des infections des voies respiratoires inférieures.

  • La prise en charge consiste en un régime riche en sel avec de la fludrocortisone.

• Syndrome de Liddle :
  

  • Affection rare à transmission autosomique dominante provoquant une augmentation de la réabsorption du sodium et souvent une augmentation de l'excrétion du potassium.

  • Elle se manifeste par une hypertension, une hypokaliémie et une alcalose métabolique.

  • La prise en charge comprend la restriction sodique et l'amiloride.